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［摘要］本文基于“保險＋服務”的理念，提出“中老年人重大疾病精神護理保險”的產品設計構想。該險種以“重大疾病精神護理”和“重大疾病臨終關懷”為主要保險責任，在中老年人因罹患重大疾病，心理狀況波動且有精神護理需求時，將精神護理服務和現金補償兩者結合一起作為保險待遇進行給付，以應對其因罹患重大疾病而導致的心理健康風險。同時，該險種還在參保期間提供基于“健康信息數據庫”的健康管理服務，通過對被保險人身心健康狀況的監測，及時發出健康預警及診療建議，從而實現身心疾病的管理和預防。
［關鍵詞］重大疾病；精神護理；保險產品；產品設計
我國是世界上老齡化速度相對較快的國家之一，伴隨著老齡化趨勢的加劇、中老年人口比例的不斷增多，與中老年人有關的重大疾病發生率也在逐漸提高。根據社會工作中的“peopleinsituation”理論，人的身體狀況和心理狀況相互影響，當中老年人患有重大疾病時，其心理狀況也會出現相應的變化與波動，并產生不良情緒和消極心態。如果不及時緩解這種不良情緒和消極心態，就會對中老年患者產生嚴重的負面效應，輕則影響治療效果，重則導致病情加重甚至縮短預計壽命。然而，這種“因罹患重大疾病而引起的心理健康風險”卻缺乏有效的應對途徑。一方面，社會工作普及程度不高、心理咨詢費用高昂等因素，使得患者難以購買到專業的精神護理服務；另一方面，我國現行的社會保障制度缺乏對其精神需求的關注。而隨著社會發展進步，中老年人的精神需求和心理健康問題必將成為社會關注的熱點之一，同時這也給商業保險發展帶來了契機。因此，本文基于“保險＋服務”的理念，提出了“中老年人重大疾病精神護理保險”的產品設計構想，將“精神護理服務”和“現金補償”作為保險待遇，給付給患有重大疾病，精神受到打擊且需要精神護理服務的中老年人，以應對由重大疾病而帶來的心理健康風險。
一、產品保障內容概述
（一）保險標的
“中老年人重大疾病精神護理保險”的重點，是保障中老年患者的心理健康風險，以被保險人的心理狀態為保險標的。從心理學上看，心理狀態出現波動如心態變得消極、抑郁傾向加重等，即可視為保險標的受損，可通過“被保險人心理彈性變化”“心態的積極程度”、“心理健康程度”來判斷保險標的的受損情況。在實際理賠流程中，患有規定范圍內重大疾病的被保險人只要有“精神護理服務的需要”，并提出服務的申請，便默認其保險標的受損（心理狀態波動），保險人應按保險責任給付相應的精神護理服務。此外，在接受精神護理服務之前，被保險人必須接受保險標的受損程度測量，即通過心理量表和咨詢師的診斷，判斷被保險人的心理狀態波動以及心理健康程度，測量結果不影響保險理賠，但會記入被保險人健康檔案。
（二）主要保險責任
為了體現該險種保障中老年人身心健康的理念，也為了更好、更方便地進行風險管理，在該險種中，被保險人年滿45周歲，進入中年或老年階段后才能享受針對中老年人的精神護理服務和補償金。但所有被保險人不論年齡，均可享受產品提供的健康管理服務。具體來看，該險種保險責任主要包含了“重大疾病精神護理”和“重大疾病臨終關懷”兩大部分。1．重大疾病精神護理責任。被保險人年滿45周歲，在初次患有規定范圍內的某種重大疾病情況下，心理彈性發生變化導致心理健康程度下降，需要心理疏導等精神護理服務時，可獲得保險人提供的“精神撫慰金”和“精神護理服務”。其中，“精神撫慰金”以現金形式給付，且僅給付一次，專門用于補償被保險人初次罹患重大疾?。ūｋU責任規定范圍內）而造成的精神創傷。其次，將“精神護理服務”作為保險待遇進行給付是該險種的創新點之一，在被保險人患有重大疾病后有精神護理需求時，則可以向保險人申請心理疏導服務的賠付。心理疏導服務由與保險人合作的專業心理咨詢或社會工作機構提供，旨在緩解被保險人因患有重大疾病而導致的消極心理，增強其心理彈性，使其能夠勇敢面對疾病，積極配合治療，增強治療的效果。心理疏導服務主要包括：情緒疏導、壓力緩解、家庭關系協調、環境支持系統建立等，被保險人及其家屬會在心理醫生、醫務社工的建議下選擇對應服務。2．重大疾病臨終關懷責任。如果被保險人年滿45周歲初次患有某種重大疾病，發現時病情處于晚期、治療期間病情惡化，生命進入倒計時（剩余壽命少于10個月），或收到醫院下達的病危通知書，則可獲得保險人提供的“臨終關懷服務”和“遺愿基金”。其中，“臨終關懷服務”由與保險人合作的專業社會工作機構提供，主要通過減輕身體疼痛、減輕心理恐懼、幫助患者完成遺愿等，使病?；颊吣軌蛘_面對死亡，減輕患者離世前的痛苦。此外，“臨終關懷服務”還包括對被保險人家屬的心理疏導服務，通過心理咨詢、家庭社會工作等方法，來緩解被保險人家屬的負面情緒。保險責任中的“遺愿基金”則以現金形式進行給付時，用于鼓勵被保險人在臨終前完成自己未盡的遺愿，并改善其最后生命期限的生活質量。此外，遺愿基金還設有除被保險人之外的其他受益人，若被保險人離世時未獲得遺愿基金賠付，則遺愿基金將給付給規定的其他受益人。
（三）健康管理服務
在該險種中，被保險人不論年齡、不論是否患有重大疾病，均可享受由保險人提供的健康管理服務。該服務貫徹了“互聯網＋”以及“保險＋預防”的理念，線下依托醫療服務機構，線上依托健康信息數據庫，主要負責參保人生理及心理健康信息的收集、分析、反饋，以及健康狀況的監測、預警，并及時向參保人提供保健、診療及心理疏導建議。首先，所有被保險人，不論年齡，每人均能享受定期的全面體檢和心理測試服務。其次，體檢和測試結果將計入保險人建立的健康數據庫，保險人對數據庫中的健康數據進行分析，生成被保險人的健康報告（包括生理及心理狀況），有針對性地向其推送診療建議、醫療資源鏈接，使被保險人可隨時掌握自己的健康動態，最終實現健康管理和疾病預防的目的。
二、待遇給付流程
該保險產品的待遇給付貫穿了中老年人從參保到患病，再到病重離世的整個過程。因此，其待遇給付流程主要可分為以下兩個階段：
（一）初次患病階段
雖然被保險人在年滿45周歲前，僅可享受產品提供的“健康管理服務”，但在其年滿45周歲后，若初次發生規定范圍內的重大疾病且有心理疏導需要，便可申請保險理賠。在被保險人理賠通過后，保險人及時支付精神撫慰金。與此同時，保險人會立即通知心理咨詢機構或社會工作派出服務人為被保險人提供一定時間的免費心理疏導服務。倘若在保險期間內，被保險人享受服務的總時間超過了保險合同所規定的最大限額，則限額之外的服務費用需由被保險人承擔。此外，該險種包含“終身限額內保證續保條款”，被保險人在患有重大疾病后，仍有繳費續保的權利，仍可在繳費續保后繼續享受保險待遇，其保費會根據之前的繳費年限、待遇給付情況和被保險人身體狀況等因素進行調整。
（二）生命倒計時階段
倘若被保險人因病情惡化、病情復發等原因，處于重大疾病晚期或收到病危通知書，則可申請遺愿基金和臨終關懷服務的理賠，至此同時免除直到被保險人死亡期間內的所有保費。保險人通過理賠申請后，會立即向被保險人支付遺愿基金，并通知社會工作機構派出社工，為被保險人提供臨終關懷服務。被保險人的家屬若有心理疏導需要，亦可向保險公司申請心理疏導服務的理賠，其服務時間將會從被保險人的服務時間限額中扣除。被保險人病逝后，保險人對被保險人家屬進行精神慰問，至此保險責任終止。此外，若被保險人初次患病便處于重大疾病晚期或收到病危通知書，則精神撫慰金和遺愿基金可同時申領，至此保險責任立即終止。
三、產品優勢及可行性分析
該險種作為保障心理健康風險的保險產品，滿足被保險人的“特殊需求”即精神護理需求是其最大的創新點。此外，該險種在待遇給付、市場需求等方面也有著獨特的優勢。而科技的進步，社會工作與心理咨詢行業的蓬勃發展也為該險種的創新模式提供了實現的可能。
（一）保障內容全面，滿足多樣需求
對于罹患重大疾病的老年人而言，他們所需要的不僅是經濟上的幫助，還有精神上的支持。而本險種“保險金＋服務”的待遇給付方式，不僅為患病的中老年人提供經濟補償，還直接向患者及其家屬提供精神護理服務，幫助他們重新樹立起對生活的希望和信心，實現生理和心理的雙重保障。對于消費者而言，通過購買保險的形式來獲得精神護理服務，比直接向心理咨詢機構和社會工作機構購買服務更加實惠便捷，也更安全可靠，并減少了經濟成本以及購買過程中的交易成本。而該險種提供的“健康管理服務”則可起到疾病預防的作用，實現疾病的早發現、早治療，并提供診療建議以及醫療資源鏈接，為被保險人就醫提供便捷。
（二）替代產品稀缺，潛在需求較大
在當前商業保險市場，開辦類似業務的保險公司不多。有部分保險公司先后推出了各種涵蓋護理服務費用的重大疾病保險產品，如“人保壽險無憂一生重大疾病保險”、“平安癌癥保險”等。但這些險種僅是對患者醫療護理費用的經濟補償，并為考慮患者患病后甚至臨終時在精神護理需求。此外，部分產品雖將精神疾病納入到保障范圍內，但僅限于需要住院治療的嚴重精神疾病（如精神分裂癥），患者的心理疏導需求并未考慮在內。另一方面，我國社會保障體系中目前試點的長期護理保險制度僅包含了對機構護理費用的補償，保障內容并未涵蓋針對中老年人的精神護理服務。由此可見，市場上替代品的稀缺，以及社會保障制度的不完善，使得中老人的精神護理需求難以滿足，而這也給相關服務和產品的發展帶來了巨大的契機。
（三）社會效益廣泛，政策支持具備
目前我國社會保障制度未能較好滿足中老年群體的精神護理需求，因此從保障內容來看，“中老年人重大疾病精神護理保險”有效彌補了社會保障的不足，具有較為廣泛的社會效益。此外，國家相關政策的支持也為該類健康保險產品的開發推廣提供了大力支持，例如2013年國務院印發的《關于促進健康服務業發展的若干意見》中明確提出要“鼓勵發展作為基本醫療保險有效補充的商業健康保險”，而2014年頒布的“新國十條”也明確強調要“鼓勵保險公司大力開發商業健康保險產品，并與基本醫療保險相銜接”。另一方面，隨著國家對心理咨詢行業和社會工作的大力扶持，心理咨詢機構和社會工作機構的數量日益增加，服務人員專業化程度和服務質量不斷提高；政府也大力鼓勵社會工作機構與醫院、企業等部門合作，實現社會工作的推廣普及，這些都為“保險＋服務”的待遇給付方式提供了較大的可能性。
四、面臨挑戰及未來展望
在政府政策的大力倡導和扶持下，保險市場不斷完善、規范化，商業保險在社會保障體系中的“補充保障”角色也變得愈加重要。就“中老年人重大疾病精神護理保險”而言，為充分發揮其社會效益，如何在保證盈利的前提下盡可能多的給目標群體提供物美價廉的服務，是該險種未來面臨的主要難題。此外，在“保險＋服務”的待遇給付方式下，如何協調保險人與第三方機構即醫院、心理咨詢機構和社會工作機構之間的關系，亦是該險種面臨的挑戰之一。而隨著政府與市場在福利提供方面的合作日益密切，公私合作的“PPP”模式為該險種未來面臨的挑戰提供了解決途徑。“PPP”模式強調保險人和政府合作，共同開發、推廣和運營保險項目。一方面，政府可通過補貼服務提供方的方式，來降低保險人購買服務的成本，從而使產品價格能被大多數中老年人接受，進一步擴大險種覆蓋面；同時，政府對服務提供機構的扶持和監管還能保證保險人購買服務的質量。另一方面，保險人可與政府合作采用“政策保險”的運營方式，由政府通過制定相應政策對險種進行宣傳和推廣，從而實現目標群體需求與險種的精準對接，進一步發揮險種的保障功能和社會效益。
［參考文獻］
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作者:闕川棋 單位:吉林大學