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（1）購置缺乏計劃性，論證不充分。醫院購置大型醫療設備前缺乏科學、系統的可行性論證，會出現設備到貨后因使用條件不符合而導致無法及時安裝使用的現象，造成財政資金的浪費。
（2）輕管理，成本核算沒有細化到單臺大型醫療設備。目前，很多醫院不同程度地開展了成本核算工作，但規范程度不一，并沒有細化到單臺大型醫療設備，不能全面、準確的反映每臺設備的實際成本，也就很難考核和控制成本支出。
（3）總體使用效率不高，利用不足和利用過度現象并存?，F階段大型醫用設備使用效率低下，從調查數據來看，不同設備能力利用率各省市有所不同，以MRI為例，能力利用率相對較低，平均為40%左右，能力利用率最大和最小的省之間相差40%。
（4）誘導需求、濫用檢查以及不考慮設備檢查之間的可替代性等。醫務人員出于準確判斷病位及病情或避免醫患糾紛等不同的目的，開具大量甚至重復的檢查單據，增加了病人的醫療負擔。
2案例研究
A醫院是醫療、教學、科研和預防為一體的三級甲等醫院。醫院設有近40個專業醫療科室、12個醫技科室、20多個管理及職能處室。編制床位1500多張，年平均開放床位1800多張，年平均在職職工人數計3858人，年診療人次為360.58萬人次。該院大型醫療設備的績效審計工作，從開始探索到得到院領導的認可與支持，到不斷完善，已有約4~5年的時間，其實際管理經驗值得我們學習。A院大型醫療設備的績效審計分為經濟效益和社會效益兩個方面。經濟指標采用包括凈現值、投資回收期、投資報酬率，在這些指標的獲取過程中需采集以下數據：設備價格、設備使用情況、收費標準及年工作量、醫療消耗、年收入、人員工資及其他人員成本、水電費、設備維修、房屋占用、其他耗費，也包括效率指標如使用率和效果性指標如陽性率。社會效益部分目前主要采取各設備使用科室主任的語言描述，包括病位及病情確定更加準確等。
A院大型醫療設備的審計工作還具有事前干預的特點，在設備采購預算編制時也有審計人員參加。審計制度中明確規定大型醫療設備購買前需經過審計，這一制度性保障推動了購買前審計工作的開展。購買后對政府資金購買的設備，采購過程資金的使用情況也進行全面審計，主要包括對科室申請、職能部門審核、設備論證、審批、招標、合同、付款、驗收、領用及使用情況的審計。在設備使用2～3年后進行購置后的績效審計，為保證計算數據的準確性，還會參考購買前科室提供的相關數據。各設備消耗的水電費、實際占用面積及所占人工等都會實地考核，如有的檢查設備除了醫生還有打字員，有的醫生會負責幾臺設備，那么根據平均每臺機器的工作時間及醫生的平均工資來計算單臺設備該醫生的工資成本，也要調取打字員的工資水平，二者加起來才是該臺設備的工資成本。
上述績效審計流程是A醫院通過與各科室及領導逐步溝通完善后形成的，各科室能夠積極配合審計部門的工作，說明他們對這套流程比較認可，有很強的可行性及參考價值。審計最終查看該設備的工作量的預測及實際情況、效益指標實現情況即多長時間能收回成本、陽性率、社會效益等寫入審計報告中，提交給院領導、審批、使用等各個環節存在的問題，以便改進。
3經驗總結
從該三甲公立醫院大型醫療設備的績效審計工作中我們得知，整個審計活動的實施有個前提，那就是主管院長的支持。因為像這個規模的三甲醫院，每天臨床及檢查科室等工作量都很大，醫務人員還要抽時間配合審計人員的各種調查和考核，甚至有可能每次設備的考核要進行幾次的溝通與配合，這是很難的，沒有領導的推動工作很難進行。所以整個過程需要院領導的重視與支持，在醫院按流程推廣后，各科室才會很配合。其次，審計人員要有很強的財務意識及全局管控能力，還需要精通經濟學、工程學、法律、計算機等專業的人才，應該說績效審計對審計人員的職業勝任能力提出了更高的要求。最后，績效審計不能只強調經濟性，這不符合公立醫院的非盈利性特征。目前來看僅是醫院內部審計，很容易偏重經濟性，社會效益的審計還需外部的審計單位還實現。
4結束語
綜上所述，醫院通過使用科學的績效審計方法，加強醫療設備尤其是大型醫療設備的管理及評價是相當必要的，可以達到指導科學投資、改善經營管理、提高綜合效益的目的。買好、管好、用好醫療設備，很大程度上關系著公立醫院經濟效益和社會效益的實現，也是公立醫療機構作為政府職能延伸的微觀層面職責的體現。該院的績效審計工作雖然有的地方不是很完善，但執行力度較同等級別的醫院已強了很多，其推廣方式和方法也有值得各醫院借鑒的。
作者：李平 洪學智 戴力輝 單位：北京中醫藥大學管理學院