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摘要：工程內部審計作為建設風險管理的一道屏障，發揮著重要作用。目前，我國大型公立醫院基本建立了相對獨立的內部審計機構，然而在實踐中，醫院工程內部審計偏重于工程造價方面的審計，利用審計手段為管理部門決策和管理提供服務的職能未有效發揮。本文分析現階段醫院工程內部審計存在的問題，研究工程內部審計的模式，指出造價審計與管理審計相結合的模式是醫院工程審計走出困境的有效途徑。
關鍵詞：工程內部審計；管理審計；造價審計；公立醫院
隨著醫療衛生事業的不斷發展，醫院工程基建修繕項目隨之增加，項目管理風險日益加大。醫院內部審計作為工程建設風險管理的一道屏障，在保障資金使用安全方面發揮著重要作用。然而在實踐中，我國醫院工程內部審計多數只停留在造價審計方面，在管理審計方面的探索比較欠缺，能夠觸及的范圍十分有限，為工程建設決策和管理提供服務的職能沒有完全發揮出來。
一、醫院工程內部審計的概念與特征
（一）概念
工程內部審計屬于醫院內部審計的范疇，是醫院內部審計的重要組成部分，但學術界目前沒有給出一個統一的定義，針對工程內部審計的研究內容也五花八門。本文認為，醫院工程內部審計是指醫院內部審計部門或審計人員依照國家相關法律法規和醫院內部管理制度，對醫院基建、修繕工程項目開展全程的監督和評價，以提升工程項目管理的效率和效益。
（二）特征
1．審計內容復雜。與傳統財務收支審計相比，工程內部審計對象廣，除工程造價外，還包括預算管理、招標采購、合同管理、財務管理及內部控制等，具有很強的綜合性。2．審計周期長、難度大。工程項目建設周期長，多數需要半年到一年的時間，有的甚至需要數年時間。為降低工程項目管理風險，提升工程管理效率，審計人員需要對工程項目實施全程審計管理，審計工作量和難度都較大。3．審計理念特殊。公立醫院是我國醫療體系的“主力軍”，是政府職能的載體，其承擔的公益職能是政府職能的延伸。因此，與企業不同，醫院工程內部審計不僅要關注工程項目管理的效率，更要關注工程項目給患者帶來的效益，在審計過程中樹立以患者為中心的審計理念。
二、醫院工程內部審計存在的問題
（一）部門職責不清，導致工程內部審計主動或被動越位
近年來，為加強對基建修繕項目的監督力度，提高資金使用效率，內部審計部門（以下簡稱內審部門）不斷創新審計方式，將審計監督“關口”前移，各醫院開始引進全程跟蹤審計的工作模式。全程跟蹤審計要求審計人員以第三者的身份全程跟進，履行對招投標、施工、項目管理等工作的監督職能，對發現的問題及時提出改進建議。然而在實際工作中，為推卸責任或規避風險，建設部門經常邀請審計部門一起參與工程管理和決策，甚至有的讓審計部門直接決策，如材料價格的認定、變更洽商工程量的認定、工程結算金額的認定等。這些權力和義務原本是建設部門應該行使和承擔的，如果內審部門行使了這些權力，很容易偏離其監督和服務職能，一旦審計意見發表不當，就會加大審計風險。案例：為滿足醫療需求，某醫院新建一幢住院樓，之前建設項目暫估價材料認價工作一直由基建部門負責。施工期間，審計部門認為基建部門對幾種暫估價材料的認價較高，予以否定并給出了合理價格。為提高工作效率并節約建設資金，基建部門向醫院領導提議由內審部門直接對暫估價材料進行認價，醫院領導同意，審計部門也未提出異議。上述認價職能的轉移直接導致內審工作越位，出現了審計人員既做裁判員又當運動員的情況，偏離了審計本身的職能。
（二）審計內容單一，制約了審計職能的有效發揮
目前，醫院工程內部審計范圍狹窄，偏重造價審核方面，利用審計手段為建設部門決策和管理提供服務的職能未有效發揮。究其原因，一方面由于工程造價虛報冒報的現象普遍，造價審核可以直接節約建設資金；另一方面醫院工程審計多數由社會審計機構承擔，主要對工程量、綜合單價或定額套用等進行審核，對造價以外的管理方面并不熟悉，很難提供有價值的建議。醫院工程項目涉及審批、規劃、招標采購、施工、合同、洽商變更、驗收評估等諸多環節，風險層出不窮，僅對工程造價進行審核是無法滿足管理要求的。醫院內審部門在工程審計中對管理審計和效益審計重視不足，使其在服務職能方面處于缺位狀態。案例：某腫瘤?？漆t院對病房樓進行改造，由于缺乏專業人員，工程竣工驗收后，醫院內審部門委托社會中介機構開展結算審核，最終審定的工程結算額依據充分、程序合規。后經上級單位審查發現，在工程結算中包含一份金額約20萬元的工程變更款，內容真實、簽字齊全，經分析，是溝通機制不健全導致的，工程前期建設部門與臨床科室未進行充分溝通，為滿足使用需求，后期不得不對圖紙進行變更，最終造成了建設資金的浪費。如果項目伊始就加強對工程項目管理審計，關注工程管理內部控制，就能避免不必要的浪費。
（三）對審計質量缺乏控制，加大了審計風險
隨著醫院基建修繕項目的不斷增多，相應的審計任務愈加繁重，社會審計機構憑借其專業優勢和豐富的經驗逐步走進各大醫院，彌補了內部審計專業力量薄弱的缺陷。然而，由于對社會審計機構的過分依賴，多數醫院內審人員僅負責造價資料的收集和傳送，形成了以社會審計機構為核心、內審部門為輔助的工程審計模式，審計質量難以保證，給審計結果帶來了不可低估的風險。案例：某醫院門診樓改造工程，竣工驗收后由審計部門委托社會審計機構開展工程結算審核。工程送審金額3000萬元，社會審計機構審減金額70萬元，審定金額2930萬元。經內審人員測算，該項目單方造價偏高，隨后又委托另外一家專業機構進行審核，審減金額300萬元，審定金額2700萬元。可見，如果內審部門不進行審計把控，以社會審計機構為主，審計質量將難以保證。
三、完善醫院工程內部審計的建議
（一）加強溝通與交流，明確內部審計職能定位
2017年出臺的《衛生計生系統內部審計工作規定》（以下簡稱《內審規定》）明確提出，內部審計以促進單位完善治理、提升管理水平和服務能力為目的。醫院工程內部審計也不例外，應當以降低建設項目風險、提升項目管理水平為目標。因此醫院應通過多種方式加強內審宣傳，擴大內部審計影響力，明確其職能定位。首先，定期對內部審計相關法律法規進行講解，多渠道、多形式、多層次地開展宣傳；其次，加強內審部門與醫院決策者、工程主管部門的溝通，使其真正了解工程內部審計的內涵、職能和目標；第三，內審部門定期與建設部門開展業務交流，征求其意見和建議；最后，時刻強調內部審計的獨立性，積極改善審計環境，避免職能交叉造成的被動越位。
（二）建立管理審計與造價審計相結合的工程審計模式
工程審計貫穿建設項目全程，是一項政策性、專業性較強的系統性工作。為提升審計質量和效率，醫院工程內部審計應跳出造價審核的思維局限，將管理審計與造價審計有機結合在一起，建立以控制投資為主線、完善工程管理為目標的審計模式。
1.造價審計
造價審計是每個建設項目必須具有的環節，主要用于控制建設工程的造價成本。工程建設項目一般分為三個階段：開工前期、施工期間和竣工驗收。每個階段都會涉及不同內容的造價審計。開工前期的造價審計重點關注：投資估算的編制及調整審核、設計概算的審核、工程量清單及招標控制價的審核、招標文件和合同中關于造價條款的審核等。施工期間重點關注：工程變更、洽商和簽證導致的工程費用變更的審核，工程預付款及進度款的支付審核等。工程竣工驗收階段重點關注：工程結算資料的完整性、真實性和準確性審核。
2.管理審計
醫院基建項目不同于其他工程項目，建筑內醫療功能分區、患者細節考量、分期建設節奏、投入運營管理等均與醫院本身整體定位及現存體系存在密切關系。因此，在醫院工程項目建設過程中，工程管理具有十分重要的地位，關系到工程項目的功能和造價。管理審計以內部控制為切入點，能有效促進醫院完善工程項目的管理，包括制度審計、預算管理審計、招投標采購審計、合同管理審計等。與造價審計相似，不同建設階段管理審計的內容也不相同。開工前期重點關注醫院建設項目管理制度、與工程項目相關的決策與授權審批程序、招標采購程序等方面；施工期間重點關注施工合同是否有效執行，工程變更、洽商或簽證是否經過授權審批，建設部門是否對監理單位和施工單位進行有效管理等；竣工驗收階段重點關注驗收程序的合規性、工程結算審核流程的規范性等方面。
3.管理審計與造價審計之間的關系
造價審計與管理審計并非兩條平行的直線，兩者在工程項目實施過程中是相互交叉、脈脈相通的。造價審計以控制工程成本為目標，管理審計則更多關注工程管理的效率和效益。管理審計可以幫助內審人員發現工程管理的問題，從而有效避免資源浪費；造價審計同樣也能利用造價分析找出管理的不足，為管理審計提供依據。內審人員應充分利用兩者之間的內在聯系，挖掘工程管理的漏洞，為完善醫院工程管理提供審計建議。
（三）加強對社會審計機構的監管，提升審計質量
審計質量是內部審計的生命線。目前，醫院工程審計多由社會審計機構承擔，要加強審計業務外包管理，促進質量提升。首先，醫院應提高標準，綜合考慮社會審計機構的信譽、資質、工程師的職業能力及內部質量控制程序等要素，選擇質優價廉的社會審計機構。其次，加強過程監管，建立社會審計機構業績檔案，通過檢查其審計方案、審計跟蹤報告、復核審計結果文件等方式進行考核并建立業績檔案，對考核成績不佳的機構扣減審計費或直接淘汰。最后，加強對社會審計機構的廉政教育，與社會審計機構簽訂廉潔協議書，此外還可邀請社會審計人員參加醫院的廉政教育活動，增強其廉潔意識。
（四）以人為本，加強工程審計人員隊伍建設
《內審規定》對衛生計生系統內部審計職能進行了重新界定，內部審計由以前的監督職能向監督、評價和咨詢轉變，給工程審計人員的專業勝任能力帶來了挑戰。此外，醫院工程內部審計綜合性較強，需要審計人員具備造價、招標采購、法律、審計、內部控制等方面的知識。為此，審計人員必須不斷充實自己的專業知識。一要提升自己的審計專業勝任能力，以適應內部審計發展新常態。二要提升管理能力，增強內部審計機構與社會審計機構的協同性，對社會審計機構進行有效管理。三要提高服務意識，從服務管理的視角開展工程審計工作，為醫院工程項目管理建言獻策，真正發揮內部審計服務職能。四要加強對審計人員的激勵，使其真正獲得崗位滿足感，從而充分發揮自身的價值。
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作者:劉平