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摘要：醫學教育具有專業性、技術性和實用性強的特點。教學質量與所使用教學方法密切相關，傳統的醫學教學方法形式單一，不利于學生臨床思維和能力的培養。目前，以問題為基礎的學習（PBL）、以團隊為基礎的學習（TBL）、以案例為基礎的學習（CBL）以及開放式課程的學習（MOOC）等新型教學方法的使用正逐步推進醫學教育的變革。本文將結合醫學教育的特點，探討應用混合式教學方法改善醫學教育教學效果的可行性。
關鍵詞：混合式教學方法；PBL；TBL；CBL；MOOC
醫學教育承載著培養時代醫藥衛生人才的重任，相比于其他專業，醫學教育具備如下特點：學科體系復雜龐大，專業名詞種類繁多，課程內容相對獨立又密切相關，知識點識記理解困難等，這些特點無疑給醫學教學效果的提高帶來了困難。而另一方面，隨著“生物-心理-社會”醫學模式的提出，這又給醫學生及醫學教育工作者又提出了更高層次的挑戰[1]。隨著時代的發展，基于網絡、基于多種學習方法的教學模式應運而生，它們各自特點鮮明、優劣并存，如何取長補短并將其綜合實際應用于醫學教育活動受到廣泛關注。因此，探索傳統教學法與多種教學方法的有機融合，將極大地推動醫學教育的發展。
一探索多種教學方法的有機融合
（一）傳統教學模式在醫學教學中的應用
在蘇州大學醫學教育課程體系中，絕大多數的課程仍然采用傳統教學的模式，適合醫學部“師資力量薄弱，學生數量眾多”的現狀。雖然多媒體教學等硬件設施的不斷改善，有效地提高了教學效率。然而，大多數情況下，“教”卻被簡單的定義為“講”，醫學生們被灌輸大量的理論知識，應試教育考試制度的壓力使學生們成為背書的機器，忽視了對理論知識的理解應用，忽視了人文社會及行為準則，更忽視了學生學習的主體地位。據統計表明，蘇大醫學生們普遍反映，考前的死記硬背成為獲得課程通過的主要途徑，對醫學知識的理解十分欠缺，無法整合各章節之間的聯系及各門醫學基礎課程，這成為學習效率低下的主要原因。近年來，隨著醫學事業的發展，疾病譜發生著巨大的變化，人們對醫療衛生領域提出了更高的期待和要求，同時也出現了一系列諸如醫患矛盾等突出的社會問題，這就要求醫師需要具備更強的臨床實踐技能、更準確的臨床思維和判斷能力以及更好的人際溝通和團結協作能力[2]，而這些，在傳統教學模式中根本無法實現，醫學教學模式的發展變革迫在眉睫。
（二）TBL教學輔助傳統教學的兼并模式
在積極探索多種教學模式的相互融合中，TBL（Team-basedleaning,基于團隊的學習）教學具有獨特的優勢，是一種小組討論式的教學方法。在教改班《組織胚胎學》和《系統解剖學》的教學實踐中，蘇大人體組織與胚胎學系將TBL教學有機的融合進傳統教學，取長補短，有效地改善了教學效果，教學反響優異。在教學過程的實施中，首先其將固定的課程定為教學內容，并分成若干單元。在上課之前，學生們需要按照教師提供的提綱進行某單元的獨立預習，并接受針對個人和針對團隊的測驗考核，通過考核暴露出學生自主學習出現的問題和尚沒有掌握的知識點。隨后，教師通過傳統教學模式，進行大班教學，主要進行答疑輔導，有針對性地對知識點，尤其是學生沒有掌握的知識點進行進一步統一解釋，最終使學生理解教學內容，達到預期的教學效果。單元內容結束后，設置緊密結合知識點的相關臨床小型病例予以討論，在鞏固基礎知識的同時，讓學生學會運用本章節掌握的知識點來解決臨床實際問題。傳統教學模式提倡“傳輸-接受”的過程，對于長期經歷基礎教育的大學新生們無疑是最適應和熟悉的一種教學模式，雖然不利于激發學習的主動性和創新性思維的培養，但卻最適合剛剛接觸醫學基礎學科的學生的現狀。眾所周知，知識的掌握遵循不斷重復的原則，學生基于提綱的自我預習使他們先對知識點進行識記，考核的過程對于知識點進行回憶，教師的講授利于學生們對知識點又一遍的理解，最后病例的討論，更進一步鞏固知識點的應用，真正起到溫故而知新的效果。此兼并的教學模式灌輸給學生自主學習的教學理念[3]，側重于課前預習和團隊討論，更能調動學生學習的主觀能動性；小組教學模式貫穿于大班答疑課堂，能夠更充分和合理的應用各種教學資源，提高學習效率；鼓勵學生的團隊訓練，有助于培養學生的臨床思維和團結協作能力。也有相關研究表明，在知識的掌握程度上，經歷TBL教學模式的學生要優于其他教學模式[4]。然而，由于這種教學模式還處在探索階段，教學經驗尚不充足[5]，學生中也存在一些問題。例如，長期經受傳統教育的學生很難適應這種新型模式；TBL教學模式對于課前的預習準備要求較高，直接影響教學效果；學生參考資料單一，重點難點不夠突出，容易陷入想當然的誤區等。
（三）PBL教學打造醫學學科間的整合模式
隨著學生們對于團隊學習模式的熟悉，以及學習的學科逐漸轉移到內科學、外科學等偏重臨床疾病及基礎的課程，PBL（Problem-basedleaning，基于問題的學習）模式的優勢便逐漸顯現出來。在蘇大醫學部放射醫學與防護學院專業課《放射醫學》以及《核醫學》的教學實踐中，有效采用了PBL教學模式，對于提高教學效果取得了一定的進展。在教學過程的實施中，一般由8-10名學生和1名教師組成一個學習小組，教師提前給出一個基于疾病的相對真實的問題情境，鼓勵學生互相討論并分析出隱含在問題背后的知識點，發現自己對知識點理解的薄弱和欠缺環節，課后通過查找資料自主探究和補充欠缺的知識結構，并通過隨后的學習相互討論發現問題、分析問題和解決問題。其實現模式可以分為兩種：一種為作為TBL教學+傳統教學模式的補充，也就是將TBL教學方法中的小型病例討論替換為PBL病例，病例的設計更趨向于綜合性；另一種為單獨開設輔助型PBL課程，與學科的TBL教學+傳統教學模式相平行，相輔相成。這兩種模式中PBL案例的設計更趨向于臨床綜合性的標準化典型病例，調動病例背后的基礎知識、原理及機制為重點關注對象。增加PBL教學模式的優勢為輔助知識點的理解、促進知識點之間的串聯，促進學科之間的相互融合，有利于提高學生發現問題、分析問題和解決問題能力。該教學模式的融合也體現了“以學生為主體”的先進教育理念，可以有效地構建學習者靈活又扎實的理論基礎，培養學生自主學習和實踐能力[6]。不僅能讓學生牢固的掌握相互滲透的各個學科的知識點，也有助于培養學生的臨床思維和判斷能力；問題場景的設計涉及人文科學知識，將學生置入臨床實際場景，有助于鍛煉醫患溝通技巧和傳輸職業道德思想；學生在課程中，能夠真正做到個體化針對性的自主學習，掌握難懂的知識點；此外，評估體系更科學全面，主觀和客觀相結合，定性和定量相結合，有助于激勵學生學習的積極性和主動性。然而，在實施中也存在許多不可避免的弊端，如：需要配備大量的教師資源；教學案例的設計要源于臨床卻要高于臨床，對教案的編寫要求更高；學生的自主學習能力不一，掌握知識的程度不一，兩級分化更嚴重；更側重于指導教師課堂外的反饋評估，需要占據教師大量的課后時間。有研究表明[7]，雖然PBL學校在多個能力上對學生的培訓更充分，然而PBL和非PBL畢業生的綜合能力都存在著不足。
（四）CBL教學鞏固醫學教育的應用模式
經歷了醫學課程的全方位學習，學生們有了一定的知識儲備，教學的基本形式也更趨向臨床實際應用，由于CBL（Case-basedleaning，基于實例的教學）教學模式更側重于疾病的實際解決方法，因此，更適用于學生們的臨床實踐、臨床前培訓等領域。實現模式更趨向于單獨開設輔助型CBL課程，應用于輔助各個臨床科室的見習和實習。相比于PBL的標準化病例，CBL的病例設計更趨向于真實化，關注的重點也轉移至疾病的發病機理、診治過程、預后處理、臨床技能的傳授等方面。在臨床見習、實習以及臨床課程（如內科、外科等）的學習中使用更為常見。CBL教學思路來源于PBL，先讓學生討論典型的病例或者接診標準化病人，在這個過程中，若自己有不同的思路或看法，教師和學生可以隨時叫停，對問題和思路進行補充，重點針對疾病的發病機制、診治方案以及預后處理等方面，若有解決不了的問題，教師可以發表自己的看法并給出自己的處理經驗。該模式有利于將所學理論知識運用于臨床解決實際問題，更側重于知識的運用，在教學過程中，指導教師參與學生的討論，傳授經驗，有利于學生接受到書本上找不到的知識，提升臨床技能和實際解決問題的能力。但是此種教學方法易使學生過分依賴于教師發言，思想上產生惰性，也會認為教師的看法就是真理，對教師的意見權威性不予質疑，不利于批判性思維的形成等。有研究表明[8]，在國外運用PBL和CBL教學的高校，大部分老師和學生更傾向于CBL教學法，認為CBL教學法使重點更明確，縮短了對不相關問題的聚焦，提供了大量運用知識的機會等。
（五）MOOC教學開啟醫學教育的背景模式
隨著互聯網技術和信息化的飛速發展，大型網絡開放式課程（MOOC）及相關平臺迅猛發展，沖擊著傳統教育模式。與PBL課程需要占用大量教師資源相比較，MOOC能夠實現教師資源的最優化，使相關領域內專家的授課及聽課學生達到普及化和規?；Ｍ瑫r，應用互聯網技術，學生的學習不受場地、時間及次數的限制，能夠最大程度地激發學習的自由度。此外，課程評價體系也借助網絡平臺，學生的討論以及與教師的互動更加的方便快捷，學習的效率和靈活度更高。然而，也存在著許多的弊端，如：學生產生“任務式”思維，抱著完成任務的想法去參與課程，缺乏主動思考和探索問題本質的能力；在線答疑占用教師和學生更多的課外時間；在線考核不規范，考核成績不能反映學生本人的綜合能力等。如何揚長避短是MOOC教學應用中關鍵所在，在蘇大《放射醫學概論》開放性課程的教學實踐中，將醫學各個學科中的知識點，尤其是重點和難點內容錄制成視頻，方便學生課余時間有目的的自主多次學習，可將其廣泛的滲透并應用于學生的課前預習、課堂教學和課后復習中。本課程視頻內容也可以更加的機動靈活：如融入最新生命科學研究進展，啟發學生們的創新思維，激發他們對科學研究的興趣。也拓展到模擬臨床實際案例現場，再現知識點相關的臨床真實場景有利于提高學生的學習興趣，進一步激發學生對知識探索的主動性和積極性。
二總結
隨著時代的發展，基于網絡、基于多種學習方法的教學模式應運而生，它們各自特點鮮明、優劣并存，如何取長補短并將其綜合實際應用于醫學教育活動受到廣泛關注。醫學教育應注重理論和實踐并行、知識與技能并存的原則，發揮教師的主導作用，學生的主體作用，促進學生學習興趣，激發創新性和批判性思維，提高臨床實踐技能和職業素養。我們的初步實踐證實混合式教學方法值得借鑒和推廣，我們期待，在多種教學方法的實施下，我國醫學高等教育能不斷發展，培養出醫學精英層出不窮的新時代。
參考文獻
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作者:趙琳 徐加英 劉朝暉 楊再興 單位:蘇州大學