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摘要：目的研究網絡在線互動教學在醫學教學活動中的作用和效果，探索一種有效的在線互動的輔助教學法。方法隨機選擇40名住培醫師分為實驗組和對照組，對照組采用常規教學，實驗組在常規教學的基礎上利用微信等在線互動平臺進行24小時的時時在線管理。3個月后進行病例分析考核和臨床技能考核，比較實驗組和對照組考核成績。結果制訂出消化科常見疾病接診流程的思維導圖和知識點，采用網絡互動平臺輔助教學的實驗組考核成績較對照組高，并存在統計學差異。結論在線互動平臺在臨床實踐中能夠起到輔助課堂教學的作用，并提高教學效果。
關鍵詞：在線互動平臺；臨床教學；輔助教學
住院醫師規范化培訓是臨床醫學教育的重要組成部分，其目的是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和熟練掌握臨床技能、能夠獨立和規范從事診療工作的臨床醫師。為適應這項要求，相關教育工作者在教師和學生面對面交流的基礎上又提出了許多新的網絡教學方式和方法[1-2]，比如慕課、微課、在線直播等，來優化教學過程。但是目前多種網絡形式的教學方法中，教師與學生的互動性尚未充分發揮，學生的疑惑有時不能得到及時解答，因此設計了一種以在線互動平臺為基礎的輔助教學方法，目的是加強對住培醫師臨床培訓中的監督和管理，提升臨床培訓期間住培醫師的臨床工作能力，尋找一種靈活有效的教學形式。以在線互動平臺為基礎的輔助教學法基本過程分為3步，首先制訂消化系統疾病的診治流程和知識點，其次通過網絡互動對住培醫師進行全天不間斷的工作學習管理，并且提升其臨床能力、培養風險意識和服務意識，再次組織評價和考核?，F將具體過程報道如下。
1對象和方法
1.1對象
以2018年1月到2019年11月進入我院消化科輪轉的住培醫師為研究對象。隨機抽取40人，其中男16人，女24人；學歷均為碩士研究生；年齡23～28歲；培訓時間3個月。采取隨機法分為兩組，實驗組20人，對照組20人，兩組住培醫師均按照《規范化培訓手冊》帶教3個月。對照組采用常規教學，實驗組在常規教學的基礎上利用微信等在線互動平臺進行24小時的時時在線管理，內容包括學習消化系統常見疾病的診治流程思維導圖和知識點、臨床工作督促、病例分享和討論等。
1.2方法
（1）制訂培訓內容。根據《規范化培訓手冊》和我科室就診患者的疾病特點選出消化道出血、黃疸、腹痛3個具有代表性的消化科常見病癥，制訂出3種疾病的簡潔接診流程思維導圖。這3個疾病的共同特點是我科常見，并且需要接診醫生快速全面地考慮到諸多方面的因素后才能做出恰當的處置。（2）在理論學習階段，臨床住培醫師接受教務科安排的課程學習。在臨床學習階段，帶教教師主動借助微信等網絡平臺與實驗組住培醫師進行互動，內容包括講解思維導圖和知識點、討論病例、督促和管理臨床工作等。具體做法有：①在每周一次的教學查房中布置思考題，然后在查房結束后利用網絡平臺進行互動，討論與思考題有關的醫學知識，鼓勵提問和查閱資料，督促每一個住培醫師參與互動；②利用網絡平臺進行日常醫療活動的輔助管理，分析、探討、上傳每一個住院患者的病情，隨時完善每一個患者的診斷和治療細節；③安排教師進行在線小講座，強化住培醫師的理論知識，培養住培醫師的臨床思維和實踐能力。小講課的內容包括賁門黏膜撕裂綜合征、幽門螺桿菌感染、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍及其合并癥、肝硬化及其合并癥、急性胰腺炎及其合并癥、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸、炎癥性腸病、胃管置入操作、腹腔穿刺放液術、消化內鏡檢查的適應證和禁忌證等。（3）考核。兩組住培醫師在消化科輪轉3個月后，統一組織考核。從考場一側進入，考試結束后從另一側離開，考場設3名教師作為考官，考核內容包括病例分析和操作技能兩方面。病例分析考核過程為抽簽選取一名患者病歷資料，采用現場口答和評分；操作技能考核內容為腹腔穿刺放液術，邊操作邊口述操作要點。（4）統計學方法。考核成績輸入計算機，數據用（x±s）表示，兩組資料比較采用t檢驗，多組資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1思維導圖和知識點的掌握
制訂消化道出血、黃疸、腹痛的思維導圖和知識點，它可以快速規范住培醫師的接診行為。實驗組在網絡平臺的監督和管理下，實現了對思維導圖的深刻記憶和實際應用，能有條理、不急躁地處理消化科3種常見疾病。
2.2病例分析考核成績
診斷與依據25分，病例分析與鑒別診斷20分，深入分析10分，治療原則與具體方案25分，知識拓展（專家提問疾病相關問題）5分，臨床思維與表達能力10分，輔助檢查判讀5分。本次考核結果，實驗組病例分析與鑒別診斷、知識拓展、輔助檢查判讀成績高于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05），見圖2。提示在線互動平臺輔助教學能一定程度提高實驗組的臨床能力。
2.3操作技能考核成績
操作技能考核題目為腹水穿刺放液術，被考核住培醫師面對模擬人，采用邊操作邊敘述形式，現場評分。評分項目為無菌操作30分，基本操作規范30分，操作步驟10分，完成程度10分，應變處理能力20分。本次考核結果，實驗組無菌操作、完成程度、應變處理能力成績高于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05），見圖3。提示在線互動平臺輔助教學能一定程度提高實驗組的動手操作能力。
3討論
3.1網絡教學形式適合醫學院校采用
網絡慕課和微課教學，是利用互聯網手段共享教學資源的典型的兩種教學方法，不僅可以使學生獲得優質的教學資源，而且在學習時間分配上還為教師和學生同時提供了便利。為適應住培醫師的臨床培訓，一些醫學院校將部分醫學課程安排在晚間進行，以網絡課程形式對學生開放，從而充分合理地分配學習和工作時間；同時結合刷卡管理和隨堂考核，實現了住培醫師一邊學習臨床技能，一邊加強理論知識。經過多年嘗試[3]，加強學生管理，使他們早期接觸臨床、適應臨床、積極參加臨床工作。目前，網絡課程不僅講授專業理論性的醫學課程，還普及醫學法律知識、醫學心理、醫患溝通方法、醫學科研方法等。網絡課程涵蓋更加豐富的內容，從多個角度指導住培醫師的理論與實踐，促進學生向臨床醫師的角色轉變。為適應這個形勢，也嘗試利用網絡平臺，24小時對臨床住培醫師進行督促和管理，促進住培醫師綜合能力的提高和角色轉變。研究發現，網絡教學可以應用到臨床實踐教學活動中，把疾病的床旁講授和病情跟蹤緊密結合，督促住培醫師勤接觸患者、獨立分析病情、及時查閱化驗結果、及時處置和記錄。
3.2網絡教學形式適合臨床科室采用
醫學是一門側重臨床實踐的科學[4]，住培醫師在臨床實踐中會隨時遇到問題，這些問題又不能及時解決，因此利用微信等網絡平臺24小時與學生互動，隨時隨地解決學生在工作中遇到的問題，大到一個疾病的PPT講解，小到數秒鐘的一個短視頻，來提高學生的學習效率和學習興趣。同時利用網絡平臺對學生進行管理、督促，學生及時看化驗和檢查結果，及時根據新情況調整治療措施，及時進行治療期間的病情監測等，培養學生嚴于律己、救死扶傷、謹言慎行的品質。經過3個月的在線互動、指導和管理，學生病例分析能力和知識拓展方面有了明顯提高，不再是機械記憶疾病的發生演變過程，而是通過病史、查體、獨立分析疾病的內在聯系，提出診斷和鑒別診斷，擴大思考疾病的范圍，提高臨床動手能力。腹腔穿刺放液術是消化科住院醫師培訓的重要內容之一，以往的授課方法是先給學生講一遍操作步驟，然后帶學生觀摩手術或者做助手，在掌握操作要領后才能獨立操作。這樣培養出的住培醫師往往操作流暢，但缺乏對細節的關注。針對這個情況，依靠網絡平臺，在操作前及時組織訓練，操作中及時給予糾正，操作后進行及時總結，使住培醫師的臨床操作無菌觀念得到迅速加強，有效避免感染、出血、疼痛等并發癥的發生。
4展望
目前我院的住院醫師規范化培訓以研究生為主體[5]，所有參加培訓的醫生需要完全掌握臨床醫學的基本知識、基本理論和基本技能。既重視理論，更著重臨床實際，學以致用[6]。學生在課堂獲得了系統的理論知識后，需要在臨床的規范化培訓中加強，臨床實踐將課堂所學的知識進行縱向和橫向拓展，補充課堂所學的不足，而在正常的學習工作之余，利用網絡對學生進行時時監督、管理、解惑、授課，能夠補充課堂和臨床實踐的銜接盲區，促進醫學生向醫師角色轉變。基于網絡平臺的課外輔助教學，是一個新出現的研究命題，目前尚沒有統一的規范[7]。筆者通過多年臨床教學感到，規范的臨床思維和充足的知識儲備是臨床診治工作的前提，網絡互動教學可以成為醫學課堂教學的輔助教學手段之一。
作者:殷積彬 高善玲 關景明 胡穎 徐睿玲 邵晶 單位:哈爾濱醫科大學附屬第二醫院
