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摘要：從醫學職業教育“供需”的視角，采用質性分析的研究方法，對我國醫藥衛生人才輸出端的醫學職業教育和需求端的基層醫療衛生服務現狀進行描述性統計研究。分析我國高等醫學職業教育規模、結構，以及發展區域性特征和階段性特征；研究對比基層醫療衛生人才需求及需求發展變化。在定量測算與定性分析相結合的基礎上，分析三年制專科醫學職業教育在內外環境的趨勢變化中所面臨的突出矛盾和問題。面向未來，分類、分層建立我國醫學教育規范的人才培養體系；從“單一學歷教育”轉向“學歷學位教育與行業準入標準和執業資格認證并軌”；教育觀念從“自我封閉”走向“開放多元”。實現醫學人才培養標準化。
關鍵詞：三年制?？疲会t學職業教育；基層醫療服務；質量；路徑
一、問題的提出
三年制?？茖哟吾t學職業教育主要培養面向城鄉基層醫療衛生服務需求的醫藥衛生技術技能型人才。歷經了改革開放40年的建設，特別是“十三五”時期國家職業教育系列宏觀政策和重大改革舉措，高等醫學職業教育順勢而為取得了驕人成績，成為我國廣大農村基層醫藥衛生服務事業的重要人力資源支撐。但規模的快速增長確難以掩蓋內在的教育困惑和外在的需求尷尬，特別是在面臨重大突發疾病以及疾病多元變化趨勢和醫療服務需求高質量的新挑戰下，使得高等醫學職業教育的發展道路充滿了挑戰和機遇。“?？茖哟蔚尼t學職業教育該往何處去”值得研究與探索。
二、研究的技術路線
（一）研究方法
基于“質性研究”和“調查研究數據的描述性統計分析”，以高等醫學職業教育與醫療行業“供需”為研究考察點，通過對高等醫學職業教育與基層醫療衛生服務需求現狀的描述性統計研究，在定量測算與定性分析相結合的基礎上，剖析三年制?？茖哟吾t學職業教育人才培養內外環境、趨勢變化，以及面臨的突出矛盾和問題，提出發展的路徑與對策建議。
（二）研究對象與指標解釋
1.院?？傄幠０ㄡt藥衛生高職院校，含獨立、綜合、民辦院校及其他（如師范類）；基層醫療機構主要包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮（街道）衛生院、村衛生室和門診部（所）4類機構。2.研究數據來源（數據收集截至2018年12月）：通過對教育部、國家衛生健康委員會官方公布的數據（教育部網站、中國高職高專教育網、中國衛生和計劃生育統計年鑒、中國衛生和計劃生育事業發展統計公報）以及部分高職院校官網數據的比較研究，全面分析醫藥高職院校和基層醫療發展現狀。
三、我國高等醫學職業教育規模、結構與布局
（一）醫類高職院校占比偏低，結構呈現非醫學化現象
截止目前我國開辦醫學及相關醫學技術類高職（?？疲┰盒?76所（公辦225所、民辦51所，東部99所、中部97所、西部80所），在全國1418所高職院校中占19.46%。其中，獨立設置的醫學類高職院校93所（含衛生、醫護，其中公辦84所、民辦9所）占6.55%，綜合類高職院校開辦醫學類專業的181所（公辦139所、民辦42所）、其他2所。涉醫類專業約2/3在綜合性職業院校及其他學校舉辦，高職擴招以后此類現象更加突出。近年來，非醫學院校申報涉醫類專業和設置相關醫學技術類專業趨熱的發展態勢明顯，勢必對醫學學科的獨立性、人才培養的特殊性和醫藥行業特色有一定的影響。
（二）東中西部醫學職業教育發展不均衡
西部地區醫學職業教育發展滯后。而處于我國經濟社會發展較好的東中部地區，無論辦學規模、辦學層次和改革開放發展的步伐均走在前列。表1顯示，東中西部在校生數和年招生規模有一定差距。東中部地區60%的學校在校生總數均在5000~10000之內，年招生數控制在4000以內，反映出東部發達地區職業教育已經由規模增長轉向更加關注質量的內涵式發展道路。
四、我國基層醫藥衛生人才需求與現狀
（一）基層醫療機構衛生人才總量、分布
1.基層衛生人員總量與衛生機構數不相匹配。2014—2018年5年間，我國基層醫療衛生人員增加了42.8萬人，至2018年達396.5萬人，占全國醫療衛生人員總數的32.2%。但與我國基層醫療機構占全國醫療機構94.6%相比，很顯然基層醫療機構人員總量與基層醫療機構數及衛生服務發展極不匹配。2.基層衛生人員分布不均衡，村衛生室衛生人員極度短缺。在基層4類機構中，鄉鎮衛生院和村衛生室人員占比更低，僅占全國衛生人員數的21.3%，平均每個村衛生室不足1.8人，并呈現逐年下降的趨勢。
（二）基層衛生隊伍人員層次、結構、服務能力亟待優化
1.低層次學歷衛生人員是農村基層醫療機構的主體。調查顯示：鄉鎮衛生院一級醫療機構?？茖W歷衛生人員占41.5%，中專占42.3%，高中及以下占3.8%，本科及以上僅占12.4%［1］；村衛生室中專學歷及以下占91.7%。?？苾H占7.8%，本科占0.5%?；鶎俞t療衛生人員低學歷結構現狀與人民群眾對健康服務高質量需求不相適應，也與人民群眾對美好生活的向往相距甚遠，更進一步拉大我國醫療服務水平地區之間、城鄉之間的差距。2.全國每千人口比地區差異顯著，全科醫生短缺尤為突出。全國每千人口執業醫生（助理）和執業護士逐年有所增長。2018年全國每千人口執業醫生（助理）2.59。其中，東部地區每千人口執業（助理）醫師2.7，中西部地區每千人口執業（助理）醫師均為2.3，高于全世界的平均水平每千人口1.55，低于歐美發達國家（德國、奧地利等國家超過4人）；全國每千人口執業護士2.94，東部每千人口注冊護士2.9，中西部每千人口注冊護士2.5~2.8。與國家“十三五”發展規劃每千人口3.14尚有差距；每萬人口全科醫生僅有2.22，占我國衛生技術人員的2.81%。全科醫生短缺問題將隨著健康中國建設推進和分級診療制度的進一步完善更加凸顯。3.基層每千人口比總體偏低，且東中西部差距凸顯。我國基層每千人口執業（助理）醫師1.7。東部基層每千人口執業（助理）醫師1.9，每千人口注冊護士1.7；中西部地區每千人口執業（助理）醫師1.5~1.6，每千人口注冊護士1.4~1.7；均與國家“十三五”末每千口人執業（助理）醫師2.5、每千人口注冊護士3.14的指標要求相差甚遠。
五、問題討論與建議
（一）問題分析
1.醫學教育輸出與醫療行業需求端“供需矛盾”依然存在。醫療行業“人才荒”現象仍然十分嚴峻，西部農村尤為突出，“缺醫少藥”仍然是廣大農村基層醫療衛生服務亟待解決的現實矛盾。一是從醫學人才總量看：我國衛生人員總數達1230.0萬，執業（助理）醫師360.0萬，鄉村醫生90.0萬。每千人口執業（助理）醫師2.59，城市每千人口醫師4.0，農村1.6，每萬人口全科醫生2.2。距離《“健康中國2030”規劃綱要》提出到2030年每千常住人口擁有醫師數3人，還有很長的路要走。二是從醫學人才結構看：我國360萬執業（助理）醫生中，公共衛生占3.2%，全科醫生占8.6%，兒科、精神科、婦產科占比不到15%。肺炎疫情，已經暴露出公共衛生從業人員數量與質量尚不足以應對嚴重威脅人民生命安全和身心健康的重大突發公共衛生事件；三是從學歷層次看：執業醫師（助理醫師）中占47.4%的為本科及以下學歷；基層醫療衛生隊伍“學歷低、層次低、職稱低”。鄉鎮衛生院本科層次衛生人員不足12%，?？坪椭袑７謩e占41.5%、42.3%，村衛生所本科層次衛生人員僅占0.5%、中專學歷及以下占91.7%。我國廣大農村基層醫療衛生隊伍低水平徘徊現狀，讓我們更加清醒認識到醫學職業教育改革任務的艱巨性、提高質量的緊迫性。2.不同學制下醫學人才培養的規格化、標準化問題。我國是全世界為數較少的?？茖哟慰梢詮尼t的國家，擁有全球最復雜的多學制（3年、5年、7年、8年）并存的人才培養體系，畢業后通過考試獲得醫師執照，從事相同的臨床工作。但不同學制在其培養目標、培養標準、培養規格、知識能力水平等方面有較大差距，這就使得醫學人才培養難以規范并達到統一的標準，人才質量也很難達到“同質化”。以三年制?？茖哟吾t學生為例，與本科相比生源質量較差、學制短，造成醫學人才培養質量“先天不足”和知識能力培養的“后天欠缺”；而現有政策下僅有5%左右的高職（專科）學生有“專升本”的機會，導致后續學歷教育、知識能力的提升難以為繼；同時?？漆t學生臨床實踐教學薄弱且時間短，醫療臨床崗位職業能力距患者健康期望值較大。隨著醫學教育的國際化，三年制?？茖哟吾t學職業教育亟待改革，醫學教育長學制和終身制也必將成為我國醫學教育改革發展的關鍵。3.醫學職業教育縱向貫通與橫向融合的機制問題。我國的醫學人才培養歸屬“高等醫學教育（普通本科-碩士-博士）”和“醫學職業教育（中職、高職）”兩大體系，目前兩者間學歷縱向貫通與橫向融合的機制尚未建立，也使得?？茖哟蔚尼t學職業教育成為事實上的“斷頭教育”。且兩者在人才培養規格、畢業生就業面向、社會待遇等方面顯示巨大差異。普通院校培養的學生就業主崗位定位于大城市、大醫院，而高職?？茖哟吾t學生則定位于基層社區和廣大農村基層醫療機構，這就更加深社會用人對職業教育的“歧視”。經濟文化落后的邊遠地區和農村基層，成為醫學高職專科生的“專屬”。醫學教育兩大體系分離的現狀，已經導致我國區域間、發達地區與邊遠貧困地區、城市與農村醫療衛生服務水平的較大落差。不改變這種現狀，就無法從根本上解決醫療服務水平上難以彌合的地區差異。
（二）對策建議
1.分類、分層建立我國醫學教育規范的人才培養體系。醫學教育與醫療服務行業同向而行。我國廣大農村基層低水平醫療服務現狀，迫使醫學教育到了必須改變的時候。高等醫學職業教育必須擔當起服務基層衛生事業優質發展和“健康中國建設”的重任，加強醫學教育統籌規劃和前瞻部署。歐美發達國家的醫學教育發展已經證明，醫學教育的均衡發展并不是要同一種模式、同一個層次、同一種類型沒有區別的教育，而是同一水平不同類型、不同層次、不同模式的教育。為此，分類、分層建立我國高等醫學職業教育人才培養的規范體系：建好以學科型人才培養為主體的普通高等醫學院校教育的人才培養體系；建立“?？?應用技術本科-專業碩士”的醫學高等職業教育人才培養體系，形成與普通醫學院校教育同等重要的地位和相同的學歷學位教育的培養路徑；暢通醫學高等本科教育與醫學?？坡殬I教育相互銜接的人才培養通道，促進醫學本科院校優質教育資源向高職專科人才培養開放。對于盡快解決農村基層醫療衛生人才短缺，緩解因病致貧、因病返貧具有重要現實意義，也為破解三年制醫學教育“斷頭教育”和困擾?？茖哟吾t學生知識、能力結構失衡等問題提供解決的途徑與方法，更為推進我國醫學人才培養規范化、標準化、同質化，全面提升醫學人才培養質量提供可行性解決方案。2.人才培養從“單一學歷教育”轉向“學歷學位教育與行業準入標準和執業資格認證并軌”培養，推進醫學教育的標準化。2017年7月，國務院辦公廳印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》提出：逐步縮減中職層次農村醫學、中醫專業招收初中畢業生規模，控制高職臨床醫學專業招生數量。到2020年，以“5+3”為主體、“3+2”為補充的臨床醫學人才培養體系基本建立，緊缺人才培養得到加強，各類人才培養協調發展，培養質量顯著提升，對衛生與健康事業的支撐作用明顯增強。“全面提升人才培養質量”成為國家戰略目標實現的重要支撐，成為醫學教育改革從外延到內涵質量全面轉軌的重要舉措。因此，試點開展“專本貫通”+“院校教育、畢業后教育、繼續教育”有機銜接的實踐探索，探索學歷學位教育與行業準入標準和執業資格認證兩種不同人才培養體系的無縫銜接，推動學歷學位培養與行業準入有機銜接，引領我國醫學職業教育創新發展，真正使職業教育與普通高等教育這兩種不同類型的教育具有同等重要的社會地位，使接受職業教育的對象在精神上得到升華、社會上得到認同、專業技術上得到教育品質的保障，為我國人才選拔多樣化、多層級的教育體制機制改革，為建設一個更加公平、開放、貫穿終身并與其他層次教育相銜接的職業教育體系提供理論研究與實戰經驗。3.借鑒國際醫學教育先進經驗，探索醫學教育學制改革。醫學是一個集綜合性、系統性、特殊性于一體的多學科融合的復合交叉學科，既需要理科培養醫學生理性思維和嚴謹的邏輯推理，也需要人文科學培養醫學生大醫精誠、甘于奉獻的人文情懷。每個醫生的成長都需要經過嚴格的“院校醫學教育+規范化的畢業后醫學教育+終身的繼續醫學教育”。以美國為代表，首先是高起點，4年理學本科畢業方能報考醫學院校，實行“4+4”的學制，通過8年完成規定學業獲博士學位，期間需完成醫師執照考試的第一、二兩部分的執業資格考試，畢業獲醫學博士后再經過一年的培訓，通過醫師執照第三部分執業資格考試后獲得行醫執照。而成長為專科醫生則要長達12~16年。因此，醫學教育必須遵循周期長、分段細、連續性強等醫學教育規律和人才成長規律，在借鑒發達國家醫學教育精英化、長學制的辦學經驗基礎上，按照我國醫學職業教育與基層醫療衛生服務需求發展趨勢，逐漸縮減?？茖哟蔚尼t學教育，提高本科層次醫學職業教育規模，建立更加公平、開放、貫穿終身并與其他層次教育相銜接的現代醫學職業教育體系，從而提高職業教育的吸引力，提升醫學職業教育服務醫藥衛生事業發展的能力，形成具有中國特色的醫學人才培養規范化、標準化的培養路徑，使人才培養達到同一規格和標準質量。積極探索建立與國際醫學教育標準實質等效、適應國情的本科層次醫學職業教育標準體系和醫學專業認證體系，推動國際醫學教育標準的本土化，建立健全適應行業特點的人才培養的標準與制度，為我國醫藥衛生事業建設培養數以萬計的高端技術技能型人才，助理健康中國建設。
參考文獻
［1］國家衛生健康委員會.中國衛生健康統計年鑒［M］.北京:中國協和醫科大學出版社,2018:45-48.
作者:孫萍 高燕飛 羅紅柳 陳地龍