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【摘要】目的:探討常規口腔衛生宣教結合菌斑控制的個性化指導在牙周維護中的臨床效果。方法:將納入的61例患者區組隨機化分組，對照組(n=31)行常規口腔衛生宣教，實驗組(n=30)行常規口腔衛生宣教+菌斑控制的個性化指導，于基線、治療后2、5、8個月行牙周臨床指標、口腔衛生行為、主觀癥狀的記錄。結果:在隨訪期2組牙周臨床指標較基線均顯著下降(均P＜0．05)，實驗組較對照組、前牙相對后牙下降更明顯。2組口腔衛生行為、主觀癥狀較基線顯著改善，試驗組優于對照組(均P＜0．05)。結論:常規口腔衛生宣教結合菌斑控制的個性化指導對牙周維護療效肯定。
【關鍵詞】口腔衛生宣教;菌斑控制;牙周維護;牙周臨床指標
牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病，是導致我國成年人牙齒喪失的首位原因，與全身健康有著密切的關系［1－2］。臨床上主要通過齦上潔治術、齦下刮治術和根面平整術(subgingivalscalingandrootplaning，SRP)清除菌斑達到控制炎癥目的，但長期療效的維持還有賴于高質量的菌斑控制，尤其是患者自我口腔清潔的效率，包括牙刷、牙縫刷、牙線等潔具的規范使用以及良好口腔衛生習慣的養成［3－5］。需要醫患雙方的共同努力和堅持，需要患者對疾病的發生、發展、維護等有正確的認知，需要有效的口腔衛生措施來保證，需要患者樹立終身牙周維護的信念，也需要醫生的科學指導、鼓勵和督促。在第三次、第四次全國口腔健康流行病學調查資料中顯示35～44歲年齡組的牙石檢出率分別高達94．15%、97．3%，牙齦出血的檢出率為77．3%，87．4%，牙周病發病率達70%～85%，多數患者對粗略的口頭表述或牙列模型演示未能確切理解［6］，應用于口腔環境時，常因不能正確操作而使得口腔狀況不容樂觀，影響牙周療效的保持。本研究旨在從臨床實際問題出發，通過嚴格單盲隨機對照試驗探討常規口腔衛生宣教結合菌斑控制的個性化指導在牙周維護中的臨床療效。以探尋一種合適的口腔衛生宣教模式。
1對象與方法
1．1研究對象
選取就診于重慶醫科大學附屬口腔醫院牙周科被診斷為慢性牙周炎(chronicperiodontitis，CP)的患者61例，其診斷標準嚴格遵循1999年牙周病分類國際研討會所制定的標準［7］。納入標準:①初次就診菌斑指數(plaqueindex，PLI，Turesky改良Quigley-Hein，1970)≥3;②口內剩余牙數不少于16顆，每個象限至少有1顆磨牙，且有1個位點探診深度≥5mm，附著喪失≥1mm，全景片證實有鄰間牙槽骨吸收;③就診前1年未進行牙周治療，3個月未服用抗生素;④無明顯錯頜畸形、局部無明顯菌斑滯留因素(如不良修復體、懸突、解剖異常如釉突);⑤不吸煙;⑥無全身系統性疾病疾病，無影響手部動作靈活性的疾病或弱智的患者。所有的受試者均簽署知情同意書，本研究獲得重慶醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會批準。
1．2研究設計
1．2．1試驗設計
將61例慢性牙周炎患者區組隨機化分組為實驗組(30例)和對照組(31例)，又按牙位分布細分為實驗組前牙和實驗組后牙，對照組前牙和對照組后牙，所有患者齦上潔治1周后的探診深度(probingdepth，PD)、附著喪失(attachmentloss，AL)、探診出血(bleedingonprobing，BOP)、菌斑指數(plaqueindex，PLI)、出血指數(BleedingIndex，BI，Mazza，1981)、口腔衛生行為(每天刷牙次數、每次刷牙平均時間、每周使用牙線次數)、主觀癥狀(刷牙出血、口臭)作為基線，隨后行牙周基礎治療，主要包括齦下刮治術和根面平整術(subgingivalscalingandrootplanning，SRP)。
1．2．2質量控制
2名牙周?？漆t師分別實施所有患者檢查和治療，其不知曉分組與干預情況。所有檢查者自身一致性檢驗Kappa值均在0．9以上。
1．2．3試驗方法
齦上潔治后1周，對照組行常規口腔衛生宣教，內容包括講解牙菌斑的形成、危害、牙齒模型演示刷牙、牙線、牙間隙刷的正確使用，實驗組行常規口腔衛生宣教+結合菌斑顯示劑的個性化指導，結合菌斑顯示劑個性化指導步驟:①患者自帶牙刷，牙線、牙間隙刷并于口內教會其使用方法;②全口牙齒涂布菌斑顯示劑(批號:7P131，日本松風株式會社)，面對鏡子，讓患者認識菌斑，強調菌斑滯留位置;③患者按前面所教方法立即刷牙直至顯示劑完全去除，操作過程中給予糾錯和正面強化，再次面對鏡子對比前后衛生狀況，留下印象;④電話1周2次監督和鼓勵口腔清潔，每天早晚各1次，每次時間不少于3min;⑤參考小西浩二的訓練方法［8］，1周復診1次，連續5周重復上述步驟直至復診染色菌斑百分率在10%以下且形成習慣。
1．3評價方法
基線、牙周基礎治療結束后第2月、5月和8月再次檢查和記錄PD、AL、BOP、PLI、BI，統計時選用基線PD≥4mm位點，于基線和8月記錄口腔衛生行為和主觀癥狀。
1．4統計學方法
本研究應用SPSS24．0對數據進行統計分析。選擇重復測量的方差分析研究實驗組、對照組的前牙和后牙在PD、AL、BI、BOP、PLI等指標上的差異和走勢，并根據運算結果在GraphPadPrism7軟件中繪制時序折線圖，進而比較實驗組和對照組的差異、前牙和后牙的牙周指標各個時段變化量上的差異，服從正態分布，選擇配對樣本t檢驗比較差異;不服從正態分布，則選擇配對樣本的非參數檢驗比較差異;口腔衛生行為選擇獨立樣本t檢驗;主觀癥狀組間和組內比較分別采用卡方和配對卡方檢驗;一般資料的計量資料選擇獨立樣本t檢驗，計數資料選擇卡方檢驗，等級資料選擇獨立樣本秩和檢驗，顯著性水平為0．05。
2結果
研究過程中對照組中1例失訪，實驗組2例各因工作調動和手術治療而排除，最后納入統計的患者61例，位點2006個，年齡26～61歲。實驗組與對照組在基線、2個月時PD、AL、BOP、PLI、BI均無統計學差異(均P＞0．05)，8個月時均有差異顯著(均P＜0．05)，2、5、8個月相比基線均明顯下降(均P＜0．05)，2個月時下降量達最大(表2)。PD在2、5、8個月的實驗組前牙與實驗組后牙，5、8個月對照組前牙與對照組后牙、5月實驗組后牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P＜0．01);BI在5月實驗組后牙與對照組后牙，8個月對照組前牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P＜0．05);BOP在5月時實驗組前牙與實驗組后牙、對照組前牙與對照組后牙、實驗組前牙與對照組前牙、實驗組后牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P＜0．05);PLI在5月實驗組后牙與對照組后牙存在顯著差異(P＜0．05)。2組口腔衛生行為8個月時較基線均有統計學意義(P＜0．05)，組間比較(P＜0．05)，2組主觀癥狀8個月時相比(P＜0．05)，對照組口臭改善情況與基線比較改善不明顯(P＞0．05)(表3～4)。
3討論
本實驗采用單盲隨機對照研究，探討常規口腔衛生宣教結合菌斑控制的個性化指導在牙周維護中的臨床療效，結果顯示:2組在治療后的2個月各牙周臨床指標相比基線明顯下降(P=0)，炎癥得到良好的控制，各組別無顯著差異(P＞0．05)，這主要取決于SRP去除菌斑的效應，但隨著時間的推移，實驗組療效的維持明顯優于對照組，實驗組各牙周指標在觀察期內持續緩慢下降，但對照組在后期有輕度的反彈，表明積極治療后的效果如果沒有嚴格的菌斑控制容易再度復發，但若能堅持有效的菌斑控制，病情將會保持穩定，有關研究證實經過有效的治療和維護，4到6周病情會發生明顯改善，其牙周組織的改建和修復可以持續到8個月～1年，與本研究結果較為相似［9－10］。刷牙出血:2組與治療前比，8個月組間比P＜0．05;口臭:實驗組8個月與基線、與對照組比P＜0．05，對照組8個月與基線比P＞0．05。前牙的解剖形態和在口腔所處位置較后牙更有利于菌斑的去除和口腔衛生措施的干預，而后牙根分叉區窄，影響齦下刮治器械工作刃進入，因此，后牙對基礎治療的反應常不如前牙。趙溪達等［11］的研究認為前牙組的改善較前磨牙組和磨牙組更明顯。同時，后牙視野和位置受限，患者掌握有效菌斑控制方法顯得更為重要，否則牙菌斑的堆積將會引起炎癥的復發［12－14］，本研究發現對照組前牙AL、對照組后牙的AL、BI、BOP、PLI在2、5、8個月、對照組前牙的BOP、PLI在5、8個月、對照組后牙PD在5個月開始回彈。良好的口腔衛生習慣養成和堅持是維持牙周療效的關鍵，有效的菌斑控制會降低炎癥的復發，減輕刷牙出血和伴隨的口腔異味，維持牙周健康［15］。本研究結合菌斑顯示劑在患者口內行個性化的口腔衛生宣教，比常規宣教更具針對性，繼而患者利用所給予的指導立即實施菌斑清除［16］，并通過強化和督促以及清潔前后對比加深患者對控制菌斑重要性的認識，提高菌斑去除效率［17］，以利于牙周療效的長期維持，同時，也可減少復診次數和延長間隔時間，避免反復的刮治引起焦慮感［18－19］，改善患者的就醫體驗。
作者:李靜 李永凱 張奕 劉秋月 張芷瑋 向學熔 單位:重慶醫科大學口腔醫學院 口腔疾病與生物醫學重慶市重點實驗室 重慶市高校市級口腔生物醫學工程重點實驗室