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職工基本醫療保險范文1
1、基本醫療制度管理更加規范
義煤集團制定并下發了《義馬煤業（集團）有限責任公司基本醫療保險暫行辦法》等，按照“統一政策、分級管理、大病統籌、分布到位”的原則，實行一級統籌、二級管理，對全集團公司參保職工進行規范管理。后，經過幾年的運行，根據集團公司實際情況，對原有政策進行不斷的完善，又下發了《關于印發＜義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險一級統籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉診轉院病人管理、醫療費用的結算、定點醫療機構管理等等，并在每一款內又做各細項的說明，使醫保工作走向的規范化、程序化。
2、推行信息化建設，全面提升醫療保險管理服務能力
過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫療保險的管理成本，提高了經濟效益。實現醫療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫療保險管理系統的自動化作業，而且管理者能動態收集全整個企業的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，同時對于醫療保險中發生的問題，能及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現了整個企業64家醫保經辦機構與管轄區內73余家定點醫院的和藥店的聯網。參保職工在轄區范圍內所有醫療保險定點醫院住院，可憑職工醫療保險證醫?？ㄞk理醫保住院手續，醫療費在出院時通過計算機網絡直接結算，個人不需再全額墊付醫療費，只需拿自負部分的醫療費，其余部分由所住定點醫院墊付。這項舉措既簡化了醫療費報銷手續，方便參保人員就醫，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫保經辦服務效率。
3、行業跨地域廣而造成的職工就醫難的問題初步得到解決
義煤集團下屬企業分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等?。▍^），擁有生產礦井30多座。針對現階段我國的煤炭行業用工制度多樣和跨地區、跨行業作業等，再加上大部分煤炭企業作業環境較為惡劣，企業內存在許多因工致傷、致殘以及職業病患者等，使煤炭企業醫療保險不堪重負。為了維護企業職工群眾切身利益，義煤集團實行了企業“一級統籌、二級管理”。一級統籌就是基本醫療基金由集團公司社保中心統一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關的業務。實現了集團公司參保職工可在集團公司社保中心定點的任何醫療機構看病就醫、購藥，此舉，使企業外埠職工看病問題得到初步解決。
二、煤炭企業實施基本醫療保險工作的努力方向
醫療保險是關系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關。因此，職工基本醫療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。
1、要配齊配強醫保管理干部和經辦人員
造就一批懂業務、素質高的醫保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進干部的交流。把基層單位的經辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經辦人員時要注重從責任心強、素質較高、有一定計算機操作技能的專業人員中選拔。
2、要提升醫保管理干部和經辦人員的素質
要加大教育培訓力度，既要重視理論培訓，加強政策的學習，進行前瞻性研究；又要通過經驗介紹，相互觀摩，進行業務對流。要堅持理論與實踐相結合，運用多媒體、菜單式培訓等多種形式，提高培訓質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，通過培訓，解讀醫保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫保干部的能力和水平。
3、要進一步增強服務意識
要本著對企業負責、對職工負責的態度，堅持融入中心、服務大局，研究政策、創新手段，牢固樹立服務意識，在服務中實施管理，在管理中體現服務，不斷提高服務質量。要完善職工異地就醫報銷措施，集團社保中心要專人負責，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉金，緩解資金周轉的困難。對行動不便的職工要實行上門服務。要盡量縮短報銷結算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。
4、要加強基礎管理
要健全和完善有效的制約機制和監控機制，加強日常管理，規范流程，嚴格政策，嚴格審核，堵塞漏洞。對本企業外埠職工就醫，要強化委托單位管理主體責任，優化單位間的委托管理程序。根據形勢發展，適時調整完善補充醫保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優化工作流程，提高工作效率。要深入基層調研，對報銷費用發放情況實行跟蹤。對基層單位醫保經辦人員實行季度考評，以競爭促進管理。
5、要繼續推進信息化建設升級換代
醫保信息化建設是管理和經辦服務的基礎性工作。要確保信息動態更新、日常維護、申報審批及時暢通，查詢準確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監控重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，定期通報各基層單位報銷人次、報銷費用、增長率、比例等重點監控指標。嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。依靠及時、規范、準確的數據指導管理工作。要加強數據安全和網絡安全管理，嚴格數據修改審批制度，確保信息數據絕對安全。
職工基本醫療保險范文2
第二條建立職工基本醫療保險制度的原則是：醫療保障水平與生產力發展水平相適應；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。
第三條職工基本醫療保險實行以基本醫療保險統籌和個人賬戶相結合的醫療保險（以下簡稱統賬結合醫療保險）為主，住院醫療保險為輔的多層次醫療保險。
第四條市人力資源和社會保障行政部門負責職工基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督檢查。
市職工醫療保險基金管理中心(以下簡稱經辦機構)負責職工基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，對醫療保險定點單位實行協議管理。
第五條本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應當按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫療保險。
第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調動的，均應在每月25日前攜帶相關資料到經辦機構辦理基本醫療保險參保、登記、變更等相關手續。
第七條不在用人單位生產工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫療保險。
第八條參加統賬結合醫療保險的，醫療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數，按2％的繳費率繳納。
參加住院醫療保險的，住院醫療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數，按5.8%的繳費率繳納。
第九條參保單位應于每年11月向經辦機構申報本單位參保人員的當年度工資總額，由經辦機構審核后確定下年度繳費基數。
職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據市人力資源和社會保障部門統一公布的醫療保險繳費基數確定。
本市上年度在崗職工平均工資和醫療保險繳費基數，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。
隨著社會經濟發展，職工基本醫療保險的繳費率可作相應調整。
第十條自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶根據本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統一公布的繳費基數，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫療保險費。
第十一條基本醫療保險費由市地方稅務部門征繳或由經辦機構代征、財政部門代扣代繳。用人單位應于每月10日前按照核定的繳費標準按月繳納，年終結算。職工（雇工）個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶應于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫療保險費。
第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續后，未按規定及時足額繳納基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費）的，由征繳部門責令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。
自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應按辦理補繳手續之年繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，繳費年限連續計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
用人單位未按規定為其職工（雇工）辦理醫療保險參保繳費手續的，應由征繳部門按實際辦理參保繳費手續之年的繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳應參保而未參保期間基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第十三條參保人員自參保之日起必須連續繳納基本醫療保險費至退休，方可享受退休人員醫療保險待遇。參保人員享受退休人員醫療保險待遇的最低連續繳費年限暫定為20年。
經市人力資源和社會保障部門批準退休并按月領取基本養老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫療保險待遇時，醫療保險連續繳費年限不足20年的，按規定繳費基數及繳費率一次性躉繳不足年限的醫療保險費。參加統賬結合醫療保險的人員，按躉繳當年繳費基數的8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的8%逐年繳納。參加住院醫療保險的人員按躉繳當年繳費基數的5.8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領取基本養老金（生活費）或退休金，但繼續逐年繳納養老保險費的，可繼續逐年繳納醫療保險費，享受在職人員醫療保險待遇。
參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應及時到經辦機構辦理醫療保險變更登記手續，從辦理變更登記手續的次月起享受退休人員醫療保險待遇。
原參加住院醫療保險的可轉辦統賬結合醫療保險，并按規定繳納統賬結合醫療保險費，從辦理變更手續次月起享受統賬結合醫療保險待遇。轉辦時，應根據參加住院醫療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫療保險的繳費年限合并計算為統賬結合醫療保險繳費年限。補繳金額按補繳當年繳費基數的2.2%計算，一次性補繳的醫療保險費全部并入統籌基金。
第十四條參保人員醫療保險關系變更時，用人單位或參保人員個人應在當月25日前到經辦機構按規定辦理相關手續。
參保人員在本市范圍內工作調動的，應及時辦理醫療保險關系續接手續。參保人員因工作變動調離本市的，應憑有關調動（流動）證明辦理醫療保險關系轉移手續，其個人賬戶結余資金隨同轉移或一次性發給本人。
外地參保人員調入本市的，憑外地醫療保險經辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到經辦機構辦理醫療保險續接手續。原統籌地區的繳費基數和繳費率低于本市對應年度規定的繳費基數和繳費率的差額部分，由本人在辦理續接手續時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫療保險的年限合并計算。辦理醫療保險續接手續后，須連續繳費至退休。最低連續繳費年限滿20年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫療保險待遇。
參保人員因其他原因終止醫療保險關系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應及時到經辦機構結清欠繳的醫療保險費，辦理醫療保險注銷手續，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續的人員，原參加基本醫療保險的繳費年限不再連續計算。
第十五條參保單位發生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納基本醫療保險費。參保單位破產時應當按規定優先清償欠繳的基本醫療保險費。
第十六條用人單位繳納的基本醫療保險費，國家機關和事業單位在各單位預算資金中列支，企業在稅前列支。
參保人員個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第十七條經辦機構為參加統賬結合醫療保險的參保人員建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據參保人員的繳費基數和不同的年齡段按比例計入：
35周歲（含）以下按繳費基數的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數的4.5％計入；退休后按繳費基數的5%計入。
個人賬戶由經辦機構于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經辦機構辦理醫療保險轉退休變更登記手續的次月起計入。中斷繳費后續保補繳往年醫療保險費、轉險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數和人數經稽核后補繳的，不補計個人賬戶。
第十八條個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門診醫療費用。個人賬戶歷年結余資金，可用于支付住院醫療費用統籌基金起付標準以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標準以上應由個人按比例自付的費用。
長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫療費補助或門診統籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現金方式支取。
第十九條建立基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統籌基金，統籌基金由經辦機構集中管理。
統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的參保人員的住院醫療費用及部分門診醫療費用。
第二十條建立風險調節基金，每年從統籌基金中提取3%作為風險調節基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災害等不可抗力而發生的醫療費用及調劑統籌基金收不抵支。風險調節基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第二十一條確定統籌基金起付標準和最高支付限額
統籌基金起付標準按照定點醫療機構的不同等級設置：二級及二級以上醫療機構600元，一級醫療機構500元，社區醫療服務站（所）和家庭病床300元。同一結算年度內多次住院的，從第二次起，按當次入住醫療機構起付標準依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續住院的，統籌基金起付標準每90天計算一次。
統籌基金最高支付限額暫定為40000元。
統籌基金起付標準以上的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用，在統籌基金最高支付限額內，由統籌基金分段按比例結付：超過起付標準10000元（含）以內，統籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結付；10000元以上至最高支付限額，統籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結付。
參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用累加計算。
因病情需要轉市外三級定點醫療機構或二級?？贫c醫療機構就診，應由本市二級或?？贫c醫療機構提出意見，報經辦機構核準后辦理轉院登記手續（危急病人可先轉院，并在轉院后15日內補辦登記手續）。所發生的醫療費用，符合基本醫療保險服務范圍和支付標準的，參保人員個人先自付8％，再按規定報支。經批準轉上述范圍以外的其他定點醫療機構所發生的基本醫療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉外就診規定報支。未經經辦機構核準登記，擅自到市外醫療機構就診發生的醫療費用由參保人員個人負擔。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉折率。
第二十二條建立門診醫療統籌制度
一、參加統賬結合醫療保險的參保人員，個人賬戶當年計入資金用完后，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付600元后，再在規定的限額內，由統籌基金按比例結付。
（一）在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續。
（二）已辦理慢性病專項門診登記手續的參保人員，在定點醫療機構或定點零售藥店發生的與申報疾病相對應的檢查、治療等專項門診醫療費用，在2000元限額內按在職職工50%、退休人員60%的比例結付。上述兩項門診醫療待遇不重復享受，已辦理慢性病專項門診登記手續的人員，可根據自愿原則選擇上述兩項門診醫療待遇的其中一項。
（三）惡性腫瘤患者在定點醫療機構或定點零售藥店發生的門診復查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付，最高支付限額為5000元。
二、參加住院醫療保險的參保人員，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內，由統籌基金按比例結付。在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。
第二十三條建立特殊病專項門診醫療補助制度
參加統賬結合醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫療費用參照住院費用管理辦法結算。
參照住院費用管理辦法結算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內障超聲乳化手術等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內設一個起付段，起付標準為600元；白內障超聲乳化手術治療費用不設起付段。
參加住院醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統籌基金限額補助。
參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結算年度內設一個起付段，起付標準為600元。起付標準以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內，統籌基金補助50%。
上述特殊病患者應憑二級以上（含二級）醫院的病歷、出院小結及相關資料及時向經辦機構申報，由經辦機構確認后享受專項門診醫療費補助待遇。
第二十四條參保人員同一結算年度內，既發生住院醫療費用，又發生門診醫療統籌費用及特殊病專項門診醫療補助費用的，其符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的醫療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統籌基金不再支付。
第二十五條下列費用，醫療保險基金不予支付：
一、工傷事故（含職業?。┌l生的醫療費用；
二、交事故發生的醫療費用；
三、醫療事故費用；
四、各類鑒定費用；
五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規行為所發生的醫療費用；
六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發生的醫療費用；
七、參保人員在境外發生的醫療費用；
八、參加本統籌地區以外的社會醫療保險已報支部分的醫療費用；
九、其他不符合基本醫療保險報支范圍的費用。
第二十六條首次參加基本醫療保險的人員，于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應的醫療保險待遇。
自謀職業者和靈活就業人員（原市屬國有、集體改制破產企業失業人員除外），首次參加基本醫療保險的，實行基本醫療保險待遇過渡期制度，基本醫療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應醫療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應醫療保險待遇。
第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫療保險費的，經辦機構從中斷繳費的次月起凍結中斷繳費人員的醫保IC卡，暫停其醫療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續保、補繳手續的次月起繼續享受相應醫療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續保、補繳手續的次月起六個月后享受相應醫療保險待遇。
第二十八條統籌基金起付標準和最高支付限額、門診醫療統籌支付標準及特殊病專項門診醫療補助的范圍和標準，可根據我市社會經濟發展及醫療保險基金的運行情況作適當調整。
第二十九條基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理制度。
第三十條人力資源和社會保障行政部門應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫療保險定點單位設置規劃。
第三十一條經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行協議管理，明確雙方權利、義務、責任和服務權限，并根據各定點單位的醫療保險管理水平和定點服務信譽等級等實行分級管理。
第三十二條定點醫療機構和定點零售藥店應根據基本醫療保險有關規定規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。同時配備專兼職管理人員，與經辦機構共同做好醫療保險管理服務工作。
第三十三條參保人員應憑本人身份證和基本醫療保險IC卡到本市定點醫療機構和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應在其工作或居住地選擇1~3所醫療保險定點醫療機構，報經辦機構審核、登記后作為本人就醫的定點醫療機構；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當地一級及一級以上醫療保險定點醫療機構就診。
第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續的，應由定點醫療機構提出申請，報經辦機構審核批準。
第三十五條定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法另行制定。
第三十六條符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準的醫療費用，按下列規定結算支付。
一、參保人員在本市定點醫療機構或定點零售藥店發生的醫療費用，過基本醫療保險IC卡刷卡結算，應由參保人員個人負擔的費用，由個人現金支付，應由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經辦機構與定點醫療機構結算。
二、參保人員轉外就診及異地就醫發生的醫療費用，先由個人墊付后，憑有效票據、病歷資料、費用清單及相關證明等在規定時間內到經辦機構按規定結報。
三、基本醫療費用按年度結算，以當年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第三十七條基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據國家和省、市的有關規定制訂。
第三十八條經辦機構對本市定點醫療機構實行“定額結算、按月預結、年終考核”的結算辦法，對定點零售藥店實行“按月預結、年終考核”，具體結算考核辦法另行制定。
第三十九條基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。
基本醫療保險基金的銀行存款利率按照國家有關規定執行，利息收入并入基本醫療保險基金。
第四十條經辦機構要建立健全基本醫療保險的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
經辦機構的人員工資和醫療保險的事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應加強對基本醫療保險基金收支的監督管理。審計部門應定期對經辦機構的基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛生、藥監、物價、審計、監察等部門組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支、管理情況，加強社會監督。
第四十三條基本醫療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關規定執行。
第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店違反定點服務協議，造成醫療保險基金損失的，由市醫療保險經辦機構根據國家、省、市相關政策規定及服務協議約定，按情節輕重責令改正，追回經濟損失和違約金，暫停醫保服務，終止醫保服務協議；情節嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十五條國家工作人員、、致使醫療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條參保人員騙取、套取醫療保險基金的，由市醫療保險經辦機構依法追回違規費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法訴訟。
第四十八條建立大病補充醫療保險制度，作為基本醫療保險的補充。所有參加職工基本醫療保險的人員均須參加大病補充醫療保險，并及時足額繳納大病補充醫療保險費。大病補充醫療保險費由參保人員個人繳納，繳費標準暫定為每人每年60元。應由個人繳納的大病補充醫療保險費，在職職工統一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養老金（生活費）發放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫療保險費全部納入大病補充醫療保險基金。同時基本醫療保險統籌基金按每人每月5元的標準劃入大病補充醫療保險基金，大病補充醫療保險基金主要用于支付參保人員超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。
參保人員在一個結算年度內，符合基本醫療保險支付規定的，累計超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，在大病補充醫療保險基金最高支付限額內，由大病補充醫療保險基金分段按比例支付，統籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。
大病補充醫療保險費的繳費標準及大病補充醫療保險基金支付標準，可根據我市社會經濟發展及大病補充醫療保險基金運行情況作適當調整。
第四十九條分別建立國家公務員醫療補助基金、企業補充醫療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫療專項基金。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助待遇，公務員醫療補助經費由市、鎮（鄉）財政安排。
有條件的企業，可以按照國家有關規定建立企業補充醫療保險基金。企業職工在享受基本醫療保險待遇的基礎上，享受企業補充醫療保險待遇，企業補充醫療保險費控制在職工工資總額4％以內，從企業職工福利費中列支。
離休干部、一至六級殘疾軍人醫療費用實行社會統籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用由專項基金按規定支付。
國家公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫療管理等具體辦法另行制訂。
第五十條職工因工傷和女職工生育發生的醫療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規定支付。
第五十一條原在市屬國有、集體企業在企業產權制度改革實施基準日前或人民法院宣告企業破產關閉之日前，經勞動保障行政部門批準退休和按省政府139號令規定領取生活費并在改制破產時領取一次性醫藥費的人員及企業改制破產時符合托管條件的人員，享受基本醫療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮的鎮屬企業改制（破產）前退休的人員參照執行，所需資金由兩鎮財政承擔。
第五十二條建立社會醫療救助機制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫療救助資金，對因醫療費用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當救助。
職工基本醫療保險范文3
乙方：××定點醫療機構
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。
第六條 乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章 就診
第七條 乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。
第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。
第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。
第十二條 乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條 乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。
第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。
第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。
乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。
第十七條 實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。
第三章 診療項目管理
第十九條 乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。
第二十條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。
第二十一條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條 在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；
（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。
第四章 藥品管理
第二十三條 乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。
第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。
第二十七條 乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條 報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條 甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條 乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。
第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。
第三十四條 參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。
第三十六條 甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。
第三十八條 實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。
第六章 爭議處理
第四十條 本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附則
第四十一條 本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二條 協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。
第四十四條 協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：統籌地區社會 乙方：定點醫療機構
保險經辦機構
職工基本醫療保險范文4
一、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制要求，根據自治區財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平要與自治區生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、覆蓋范圍和統籌層次
自治區境內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、行政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，應積極創造條件，逐步納入基本醫療保險。
基本醫療保險統籌層次原則上以盟市為統籌單位，也可以旗縣為統籌單位，呼和浩特市、包頭市、烏海市原則上在全市范圍內實行統籌。呼市境內的中直、區直單位的醫療保險，目前可按“統一政策、統一領導、先分別起步、條件成熟后統一管理”的原則，由呼市政府與自治區主管部門研究協調并組織實施。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一的政策和標準。
三、基本醫療保險費用的籌集
基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率作相應調整。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心以統籌地區上年度職工平均工資的60％為基數；按規定比例為其繳納。
各地要按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》規定，強化收繳工作，確?；踞t療保險基金按時、足額征繳到位。基本醫療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳基本醫療保險費。
四、基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立
基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體劃入比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定，一般可按45歲以下（含45歲）、45歲以上至退休及退休人員3個檔次劃分。退休人員個人帳戶從單位繳費部分劃轉記入，記入金額要給予適當照顧。醫療保險經辦機構要建立監測統計系統，加強對個人賬戶的監督和管理。
五、基本醫療保險基金的支付
統籌基金和個人帳戶要劃分各自的支付范圍，分開管理，分別核算，不得互相擠占。統籌基金和個人帳戶的支付范圍可按門診和住院劃分，也可按病種、發生醫療費用數額等劃分。具體劃分方式由統籌地區根據當地實際情況確定。
要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。統籌基金的起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分支付范圍的，可以設定每次住院的起付標準，在一個年度內多次住院的，可依次降低起付標準。采取按病種或發生醫療費用數額劃分支付范圍的，起付標準可按年度累計發生醫療費用的一定金額制定。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，退休人員個人負擔比例應低于在職職工。統籌基金的最高支付限額是指一個年度內統籌基金所能支付的醫療費用最高限額。最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。超過最高支付限額的醫療費用，可通過補充醫療保險或商業醫療保險、社會醫療救助等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。
六、有關人員的醫療待遇
離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
中致殘并持有全殘證人員的醫療待遇比照離休人員的規定執行。基殘人員在參加基本醫療保險的基礎上體現照顧。具體辦法由統籌地區根據當地實際制定。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。
在校大中專院校學生的醫療費用，不納入基本醫療保險范圍，仍按原辦法執行。
職工因工傷、生育支出的醫療費用，仍按有關規定由原渠道解決，不列入基本醫療保險范圍。
為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
七、基本醫療保險基金的管理和監督
基本醫療保險基金的管理和支付，由統籌地區醫療保險經辦機構負責?；踞t療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構的事業經費由各級財政 預算解決，不得從基金中提取。各級醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。要積極推廣和完善現代化管理手段，提高基本醫療保險基金的管理水平。要建立基本醫療保險統籌基金超支預警報告制度。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，不能低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨地區流動時，個人帳戶基金隨同轉移。
各級勞動保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
八、加強醫療服務管理
自治區勞動保障部門要會同衛生、財政等部門，根據國家基本醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務設施標準和定點醫療機構、定點藥店管理辦法及醫療保險費用結算辦法等制定相應的實施標準和辦法。
各級醫療保險經辦機構要按照中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。定點醫療機構和定點藥店要規范服務和經營行為，保證醫療服務和藥品質量。自治區藥品監督管理部門要會同有關部門根據國家定點藥店購藥藥事事故處理辦法制定相應實施辦法，及時解決和處理職工購藥過程中出現的問題。自治區和統籌地區勞動保障部門及醫療保險經辦機構要組織有關部門定期或不定期對定點醫療機構和定點藥店的收費、醫療服務、藥品質量等進行監督檢查，發現違反政策規定和合同內容的情況，要追究有關人員責任，并取消定點資格。
自治區衛生部門要會同有關部門盡快制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理、降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。
九、加強組織領導
醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各級政府要高度重視，切實加強領導，精心組織，周密部署。要努力做好宣傳發動和思想政治工作，使廣大職工和社會各個方面都積極支持和參與這項改革。
職工基本醫療保險范文5
第一條 為建立健全城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進社會主義市場經濟發展，根據《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合本市實際，制定本規定。
第二條 本規定適用于廈門市轄區內的下列用人單位及其職工。
（一）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工；
（二）國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工；
（三）社會團體及其專職人員、民辦非企業單位及其職工；
（四）境外企業駐廈代表機構及其中方職工；
（五）依據本規定參加基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休人員。
辦理了《暫住證》和《廈門市外來人員就業證》的外來從業人員，其社會醫療保險辦法另行制定。
離休人員、老的醫療保障按本市有關規定執行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療保障辦法另行制定。
第三條 城鎮個體勞動者可自愿參加基本醫療保險，具體辦法按本市有關規定執行。
第四條 職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的水平與本市生產力發展水平相適應的原則；堅持城鎮所有用人單位及其職工都參加基本醫療保險，實行屬地管理的原則；堅持基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。
第五條 市勞動保障行政部門負責本規定的組織實施。社會保險經辦機構具體承辦基本醫療保險業務，負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付。
第二章 基本醫療保險費的征繳
第六條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工上年度工資總額作為基數，按8％的比例繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為基數，按2％的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。
基本醫療保險費不得減免。
第七條 職工個人工資總額超過上年度全市職工平均工資300％以上的，以300％作為繳費基數，低于60％的，以60％作為繳費基數。
本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資推算得出繳費基數；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。
第八條 1998年7月1日以前退休的人員參加基本醫療保險，個人不再繳納基本醫療保險費。
1998年7月1日以后退休的參保職工，退休時繳納基本醫療保險費的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫療保險費；不足年限的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人的繳費比例一次性繳足基本醫療保險費，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
1998年7月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。
第九條 國有企業下崗職工在領取基本生活保障費期間，由再就業服務中心以上年度全市職工平均工資的60％作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
第十條 企事業單位因破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性清繳兩年的基本醫療保險費。
依照上款規定清繳基本醫療保險費的企事業單位，其退休人員納入全市職工基本醫療保險統一管理，在職職工享受兩年的基本醫療保險待遇。
第十一條 失業人員可繼續參加基本醫療保險，由社會保險經辦機構委托社會化管理機構統一辦理。在領取失業救濟金期間，由個人以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費基數，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費；領取失業救濟金期滿后尚未就業的，以上年度全市職工平均工資作為基數繳納基本醫療保險費。
第十二條 用人單位繳納的基本醫療保險費依現行財政體制和現有資金渠道按下列規定列支∶（一）機關、事業單位，在單位的“社會保障費”中列支；
（二）企業繳納的基本醫療保險費按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。
第十三條 用人單位繳納基本醫療保險費確有困難的，應提前1個月向市勞動保障行政部門提出申請，經批準可以緩繳，緩繳期最長為3個月，緩繳期內免收滯納金，期滿后補繳基本醫療保險費，并按城鄉居民活期存款利率繳納利息。
第十四條 用人單位取得營業執照或獲準設立之日起30日內，必須辦理基本醫療保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內必須辦理基本醫療保險。
第十五條 用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內向社會保險經辦機構辦理變更或者注銷登記手續。
用人單位發生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內向社會保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。
第十六條 用人單位應按照社會保險經辦機構的統一安排申報上年度繳費工資、養老金或退休金總額，經社會保險經辦機構核定后，于每年7月1日執行。
第十七條 開元區、思明區、湖里區、鼓浪嶼區范圍內的用人單位向市社會保險經辦機構辦理基本醫療保險手續；杏林區（含海滄）、集美區和同安區范圍內的用人單位向所在轄區的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險手續。
第十八條 基本醫療保險費的收繳由社會保險經辦機構委托銀行代辦，用人單位須于每月15日前將本月單位應繳納部分和職工個人應繳納部分一并繳納。
第十九條 用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，社會保險經辦機構從次月起暫停該單位參保人員享受社會統籌醫療基金支付醫療費用的待遇，暫停期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。
第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶
第二十條 用人單位和職工繳納的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃為社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶。
第二十一條 個人醫療帳戶按下列規定于每年7月1日由社會保險經辦機構一次性劃入全年額度：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人醫療帳戶；
（二）用人單位為職工個人繳納的基本醫療保險費，按年齡段劃入個人醫療帳戶：35歲以下的按單位為個人全年繳費的20％劃入；36歲至49歲的，按30％劃入；50歲以上的，按40％劃入；
退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的8％劃入個人醫療帳戶。
第二十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費按第二十一條規定的比例劃入個人醫療帳戶后，其余的部分進入社會統籌醫療基金。
按本規定收取的滯納金以及其它收入納入社會統籌醫療基金。
第二十三條 社會保險經辦機構為每一參保人員建立個人醫療帳戶，設立醫療保險號碼，制發醫療保險IC卡。醫療保險IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。
第二十四條 個人醫療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫療支出，可以結轉下年度使用、轉移和繼承，但不得提取現金或挪作他用。
第二十五條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人醫療帳戶轉移和醫療保險IC卡注銷手續，其個人醫療帳戶結余資金隨同轉移，無法轉移的，經社會保險經辦機構核準，可一次性支付給本人。
從外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并轉入其個人醫療帳戶資金。
第二十六條 參保人員死亡時，其個人醫療帳戶和醫療保險IC卡注銷，個人醫療帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶結余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人醫療帳戶結余資金劃入社會統籌醫療基金。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十七條 依照本規定參加基本醫療保險的人員，享受本規定的基本醫療保險待遇。
第二十八條 每年7月1日至次年6月30日為職工基本醫療費用計算年度。在年度內參保人員發生的醫療費用，先從個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶金額3000元以下的，用完為止；超過3000元的，用到3000元為止，然后由個人現金自付。按年度計算，自付金額在職職工為上年度全市職工平均工資的8％，退休人員為3％。個人醫療帳戶金額超過3000元以上的部分，可用于抵付個人現金自付部分的醫療費用。個人現金自付后的醫療費用，由社會統籌醫療基金支付，但個人仍要負擔一定的比例：
（一）醫療費用在5000元以下的部分，在職職工個人負擔15％，退休人員個人負擔7.5％；
（二）醫療費用在5000元以上10000元以下的部分，在職職工個人負擔8％，退休人員個人負擔4％；
（三）醫療費用在10000元以上的部分，在職職工個人負擔5％，退休人員個人負擔2.5％。
第二十九條 在一個職工基本醫療費用計算年度內，每一參保人員由社會統籌醫療基金支付的醫療費用最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍左右，具體數額每年由市人民政府公布。超過最高限額的醫療費用，按本市有關規定執行。
第三十條 異地工作人員、長期居住外地的退休人員應在所在地定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。
出差人員在出差期間患急性病時應就近就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。
第三十一條 參保人員患有國家認定的特殊病種、實施計劃生育手術及經鑒定為手術后遺癥、見義勇為負傷所需的醫療費，由社會統籌醫療基金全額支付。
第三十二條 參保人員確因病情需要轉移到市外就醫的，須由定點醫療機構中的三級醫院或?？漆t院簽署轉院建議書，經本人申請，社會保險經辦機構批準后，方可轉診。因病情危急，來不及辦理手續的，須于就醫之日起7日內補辦。
轉外就醫所發生的醫療費用，于治療終結后，持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算，其醫療費用先由個人負擔10％后，再按第二十八條的規定支付。
第三十三條 參保人員發生的醫療費用按照本市職工基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險用藥目錄、基本醫療保險服務項目的有關規定執行。
第五章 基本醫療保險服務與管理
第三十四條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。參保人員憑本人醫療保險IC卡自主選擇定點醫療機構就醫，并可憑定點醫療機構開具的處方到定點藥店購藥。
第三十五條 本市轄區內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經審查批準，頒發定點醫療機構和定點藥店資格證書。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。定點醫療機構和定點藥店資格實行年檢制度。
第三十六條 社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店應簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十七條 定點醫療機構和定點藥店應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，提供優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受市勞動保障行政部門和有關部門的檢查和監督。
第三十八條 定點醫療機構應執行國家、省、市衛生行政部門制定的診療技術規范。定點醫療機構必須執行國家、省、市物價等行政部門制定的醫療服務項目的收費標準。
第三十九條 定點醫療機構和定點藥店必須配置醫療保險電腦管理系統終端，同社會保險經辦機構聯網運行。
第四十條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；
（二）不核驗醫療保險IC卡，將非參保對象的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫療機構收治范圍內的病人，或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院費用；
（五）采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫療保險基金；
（六）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費造成基本醫療保險基金損失。
第四十一條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）將處方用藥換成本市職工基本醫療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品；
（三）不執行規定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關規定收費造成基本醫療保險基金損失。
第四十二條 參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，不得有下列行為∶（一）將本人的醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥；
（二）冒用他人的醫療保險IC卡就醫和購藥；
（三）偽造、涂改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費。
第六章 基本醫療保險基金管理和監督
第四十三條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理和統一支付?；踞t療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶分開核算、各自平衡。
第四十四條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理、?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用。市財政部門、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對社會保險經辦機構的基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。
第四十五條 社會保險經辦機構與定點醫療機構實行醫療費用平均定額結算為主、其他結算方式作為補充的結算辦法，井按月結算醫療費用。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生部門制訂。
第四十六條 社會保險經辦機構按月向定點藥店結算藥品費用。定點藥店應于每月5日前將上月發生的基本醫療保險藥品銷售結算清單提交社會保險經辦機構審核結算。
第四十七條 基本醫療保險基金不計征稅費。
第四十八條 設立由人大代表、政協委員、市政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、職工代表和有關專家組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支管理情況。
第四十九條 社會保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構應在規定的時間內向市財政部門和市勞動保障行政部門報送基本醫療保險基金財務報表。
社會保險經辦機構的經費由同級財政全額撥付。
第五十條 用人單位和職工有權向社會保險經辦機構查詢職工基本醫療保險費的繳交及個人醫療帳戶資金收支情況。
社會保險經辦機構在每一職工基本醫療費用計算年度開始后，應向參保單位發送載有每一參保人員繳費和個人醫療帳戶情況的清冊。
第五十一條 勞動保障行政部門有權稽核用人單位的有關帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數和養老金或退休金。社會保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可進行與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。
第五十二條 用人單位應主動配合社會保險經辦機構做好基本醫療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，并定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳交情況，接受職工的監督。
用人單位對患病職工應給予關心照顧，對低收入家庭和生活困難的職工因醫療費用負擔過多影響基本生活時，應給予適當補助。
第五十三條 用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，不得有下列行為：
（一）將不屬于基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍；
（二）少報工資總額、多報養老金或退休金；
（三）將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫療保險；
（四）向社會保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失。
第五十四條 市勞動保障行政部門可根據社會經濟發展及職工基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療帳戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批準后實施。
第七章 罰 則
第五十五條 用人單位未按本規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，責令限期改正，按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。
第五十六條 拒繳、拖欠或少繳等遲延繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。
第五十七條 定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消定點醫療機構資格。
定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十條第一項至第五項情形之一，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十八條 定點藥店及其工作人員有本規定第四十一條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消定點藥店資格。
定點藥店及其工作人員有本規定第四十一條第二項情形的，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十九條 參保人員有本規定第四十二條規定情形之一，暫停其基本醫療保險待遇2個月以上6個月以下；造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，并可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十條 用人單位有本規定第五十三條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失。
用人單位有本規定第五十三條第一、三、四項情形之一，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十一條 在基本醫療服務過程中，定點醫療機構和定點藥店工作人員與參保人員相互串通，利用醫療保險IC卡套取本市職工基本醫療保險用藥目錄以外的藥品或其它物品，以及利用醫療保險IC卡獲取本市基本醫療保險支付范圍以外的醫療服務項目的，追回經濟損失，對定點醫療機構和定點藥店工作人員及參保人員可分別處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十二條 社會保險經辦機構及其工作人員在征繳基本醫療保險費及審核醫療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，對直接負責的主管人員及其它直接責任人給予行政處分，并可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十三條 違反本規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十四條 本規定的行政處罰，由市勞動保障行政部門作出。
第六十五條 有本規定第四十條第六項、第四十一條第一項、第三項、第五十三條第二項情形的，由有關部門按有關規定處罰。
第六十六條 當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，市勞動保障行政部門向人民法院申請強制執行。
第八章 附 則
第六十七條 用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、社會保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，可提請市勞動保障行政部門裁決。
第六十八條 本規定所稱工資總額按國家統計局的規定執行。
職工基本醫療保險范文6
繳費年限作為城鎮職工基本醫療保險制度建設和管理的一項重要內容，根據《社會保險法》規定，繳費年限的含義是：參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。
一、 退休人員適當繳費的理論基礎
1. 醫療保險實行現收現付制。醫療保險基金的籌集模式一般實行現收現付制，以橫向平衡為原則籌集資金，本期醫療保險基金收入僅僅滿足本期基金支出的需要，每年籌集的基金收入和當年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用現在的錢看現在的病，不為以后年度的醫療保險支出儲備資金，是當年收支即期平衡的財務制度。
疾病風險不同于老年風險，老年風險是確定的，集中于職工退休之后，疾病風險隨時可能發生，無論在職還是退休階段。疾病的發生是隨機的，不容易預測的，任何年齡段都有疾病風險。醫療保險主要是對參保人患病提供基本醫療保障，參保人會不會得病，得什么病，什么時間得病，得病后如何進行診斷和治療，疾病的預后和花費，都是很難確定的。醫療保險對于因疾病產生的醫療費用的補償也是短期的、經常性的，不像其他社會保險項目如養老保險是長期的，可預測的。通常認為，醫療保險是短期保險制度，建立在非壽險精算科學的基礎上。從基金安全性和制度的可持續性考慮，需要降低基金支付破產的風險，也要提高基金的使用效率，適度結余。
同時，醫療保險的現收現付與養老保險的現收現付有所差異。從分配角度看，養老保險的現收現付制是代際分配制度，由在職這代人繳費，退休那代人消費的下一代人養上一代人的制度。而醫療保險的現收現付制度，不是代際撫養，而是運用大數法則，健康的參保人員幫助生病的參保人員，基金的原則是短期平衡。
2. 醫療保險遵循大數法則，是分散風險的機制。保險是風險分散的機制。生病接受醫學治療是概率事件，符合保險的理念，體現小概率事件靠保險分擔的機制來解決?；踞t療保險制度借用商業保險運行的原理，即大數法則，它集合眾多數同質風險，將少數人的意外損失分散于社會。同時，基本醫療保險作為社會保險，兼具保險性和社會性，核心是大數法則下的風險分擔、互助共濟。醫療保險制度的參保人通過繳納一定的醫療保險費，可以換取對不確定的疾病風險發生后的一定程度的經濟補償。通過在一定范圍內實現醫療保險基金的統籌調劑，均衡參保人的醫療費用負擔。
基本醫療保險的風險分擔機制，決定了該制度不是福利制度，也不是救助制度。參保者的疾病經濟風險，由一定統籌區域內的全部參保者共同分擔，利用所有參保人繳納的保費建立的醫保基金，對少數遭受因疾病造成醫療費用損失的被保人提供補償。參保人越多，損失被分得越小，每個人的損失分擔即保費越少，所累積的保險金額也就越大。通過風險分散機制，使健康狀況良好的參保人對健康狀況較差的人進行了補貼，體現了社會保障的再分配功能。
3. 醫療保險一定程度上強調權利與義務對應。城鎮職工基本醫療保險制度作為社會保險制度，在一定程度上強調權利與義務的對應。制度設計之初，該制度是與就業相關聯的，它保障的對象享受醫療保險權益的資格和保障的水平，直接或間接的與參保者的工資水平、工齡長短等因素相聯系。參保人對城鎮職工基本醫療保險的權利很大程度上取決于他對該制度供款的多寡。
基本醫療保險制度能分攤參保人的疾病風險，無論勞動者在職或退休，生病后都能即時、隨時獲得醫療保險基金的補償。根據保險原則強調的權利與義務相對應，參加了某種保險，履行了該保險的繳費義務，就擁有享受該保險待遇的權利。
4. 社會保險具有法定強制性，不能選擇退出。社會醫療保險利用強制性限制人們自由選擇參保的權利來消除逆向選擇?；踞t療保險制度由國家通過立法強制參保和籌集基金，它的法定強制性能排除部分消費者“自我保險”的短視行為，還因要求高風險人群和低風險人群都必須參保，從而很好地克服了商業醫療保險市場上的逆選擇和風險選擇問題，實現了疾病風險在不同人群間的分散。
強制參保表意味著沒有退出機制。法律規定在職時必須繳費，沒有退出權利，一旦退出不再繳費就不享受待遇?！渡鐣ｋU法》等法律、法規、規定就基本醫療保險的保障項目、對象、內容、形式、應盡的義務、享受標準及運作程序等進行明確規定，并要求符合條件者必須參加。只有強制的社會保險制度才能做到應保盡保，當社會成員發生某種風險時才能受到保護；同時強制保險也有利于社會保險稅費的有效征集，對制度的可持續發展意義重大。雖然強制性是對個人選擇自由的一種限制，但好的制度設計能促進公平與效率，有利于整體上更好的實現公民健康權利。
二、 退休人員適當繳費的現實意義
1. 制度可持續發展和基金自我平衡的要求?？沙掷m發展的基本醫療保險制度，不僅需要滿足當代人的醫療需求，而且不能損害下一代人滿足醫療需求的權益，確保下一代人的權利不受當代人侵犯，實現制度可持續發展的良性循環?；踞t療保險基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力決定。但基金平衡的“度”需要被公眾認可和接受，確保能實現對參保人的權益承諾，同時能對風險的出現和防范有預見性。
在人口平均預期壽命提高、人口老齡化、醫療產業新藥新技術快速發展、疾病譜改變的眾多挑戰面前，醫療費用快速上漲是不爭的事實，醫療保險基金面臨巨大的支付壓力，無限的健康需求無法被有限的醫療資源滿足，且矛盾會越來越突出。近10年的數據顯示，中國衛生費用增長每年約到14.2%左右，但醫療需求的剛性導致壓縮醫療費用總量很有難度，于是醫療支出的壓力越來越大，醫?；鸾Y余率將出現一個加速下降的過程，基金高結余即將成為過去，基本醫療保險結余基金將成為社會的稀缺資源。數據顯示老年人口的健康支出是全部人口平均數的大約3倍。有研究表明，在醫療費用快速上漲以及人口老齡化加劇的雙重壓力下，現行的基本醫療保障體系將逐漸出現較大債務。若仍然堅持退休年齡不變、退休職工不繳費的現狀，必然面臨醫療保險“系統老齡化”。為維持醫?；鹌胶猓刹扇∠鄳岣呃U費率，延長退休年齡，實行老年人繳費等措施。
2. 增進制度的公平性，緩解代際矛盾?；踞t療保險屬于社會保險，這意味著該制度不是政府承擔無限責任的全民福利，參保人必須履行一定的繳費義務，才能擁有醫療保障的權利，權利和義務的基本對等也是基本醫療保險制度能夠持續穩定運行的基礎之一?；踞t療保險制度作為國家社會保障政策的重要組成，從制度公平性角度看，一是體現在待遇享受資格的公平性上，即確保所有的參保者都具有平等享受醫療保障的資格；二是體現在籌資環節的公平性上，籌資環節的不公平也會給制度帶來瑕疵?；I資環節中，作為社會保險的參保者，部分被保險人繳費不足，會同時影響橫向公平和縱向公平：繳費不足的參保者與依法履行繳費義務的參保者享受相同的醫療保險待遇，占用了他們的資源，造成了同代參保者間的不公平，即橫向不公平；而繳費不足的參保者導致基金籌資減少，引起基金支付能力不足，這會影響統籌基金的長期平衡和制度的可持續發展，引發對下一代參保者的不公平，即縱向不公平。
退休不繳費政策，使得在職一代成為醫療保障籌資的主要對象和費用的主要承擔者，退休一代則是享有者，但老年群體規模龐大，很多地方占到參保人數的1/3左右，而他們花費的醫療保險基金卻占到一半以上。為了更好的明晰基本醫療保險制度中參保人的權利與義務，以及更好的保證制度的公平性，公平起見，老人應量力而行，以便平衡在職一代的負擔。
3. 有利于解決基本醫療保險關系跨統籌地區的轉移接續?；踞t療保險制度參保人因地域流動導致的異地就醫問題，實質上是醫療服務和醫保服務的異地轉移，而不同醫療保險制度間的保險關系跨統籌地區接續困難，已經成為制度瓶頸?；踞t療保險關系轉移接續的關鍵是繳費年限的接續，而現行制度并沒有在這方面做出統一規定，各統籌地區對于基本醫療保險的具體繳費率、繳費年限、待遇標準等規定多種多樣，國家也無統一的指導意見。跨統籌區域流動的勞動者，其基本醫療保險的繳費年限不能簡單的合并計算或折算，導致很難有效銜接，給基本醫療保險關系的轉移接續造成困難，使得勞動者的基本醫療保險權益，尤其是退休后的基本醫療保險待遇，受到一定損失。因此，基本醫療保險關系的轉移接續，在破除戶籍限制和城鄉分割的基礎上，跟隨勞動關系轉移而轉移，才能實現權益累計、待遇分擔、終身保障。統籌區域間特別是不同省之間需要銜接好服務接口；中央政府統籌規劃，明晰流入地與流出地間各自的權利義務，建立調劑金機制和協商監管機制，探索繳費年限合并計算及基本醫療保險關系轉移接續。
三、 關于退休人員適當繳費的政策建議
1. 設置最低繳費年限。若退休人員終身繳費短期不能實現，設置一個全國統一的最低繳費年限則是權宜之計。最低繳費年限不是一個退出機制，并不意味著在職時繳夠一定年限就可以停止繳費而等待退休后享受醫療保險待遇，在職時依法繳納社會保險費是必須遵循的義務。若退休時仍未繳夠年限，則退休后也應繳費。最低繳費年限是作為社會保險待遇享受的資格條件的約束機制，確保參保人員有足夠的繳費年限，是計算社會保險待遇的重要依據。要維持醫療保險基金的收支平衡，根據現收現付制的特點，就需要確保參保者與待遇享受者保持適當的比例，且參保者的繳費水平與待遇享受者的待遇水平要達成平衡。影響醫療保險基金籌資的直接因素有：繳費基數、繳費費率、繳費年限，以及在職退休人員比例。因為繳費基數與繳費費率在同一統籌地區是相同的，這意味著最低繳費年限這個指標具有重要作用了。最低繳費年限設置的長短與統籌地區的醫療保險費率有密切關系。同一統籌地區內，若醫療保險費率較低，基金收入較少，則需設置較長的最低繳費年限，相反則最低繳費年限可設置較短。最低繳費年限的設置還需綜合考慮如下因素：一是統籌區域內參保人員中退休人員所占比例及變化趨勢；二是參保者中退休人員的醫療費用支出情況及變化趨勢；三是平均期望壽命變化趨勢；四是單位和個人經濟承受能力如何等。一旦設置了最低繳費年限，就可以更好的明確在職參保者繳費時間長短的預期，以及繳費人數和籌資總額，能更準確的測算和控制醫療保險基金的長期平衡。
最低繳費年限設置的初衷是增進社會保險公平性，使參保人權利和義務基本對應，彌補現行籌資機制的缺陷。醫療保險基金能否平衡的關鍵還是在于繳費水平與待遇水平的均衡，這也是最低繳費年限能發揮作用的基礎。最低繳費年限的設置只能一定程度改善醫療保險基金的收支狀況，但并不是維持基金收支短期平衡與長期平衡的主要辦法，基金的長期平衡需要完善籌資與補償環節的政策。
2. 對退休老人設計門診統籌，更方便的滿足老齡人口的就醫需求?，F行醫療保險制度的實踐中，實行社會統籌與個人賬戶相結合的費用分擔方式。個人賬戶的設置有以兩江（江蘇鎮江、江西九江）為代表的“通道式”和大部分城市起步階段采用的“板塊式”兩種模式。目前醫療保險個人賬戶支付模式主要是采取板塊式?！鞍鍓K式”中個人賬戶主要用于支付門診費用，統籌基金主要支付住院費用，同時規定某些慢性病病種可由統籌基金支付一定比例?！鞍鍓K式”的支付模式，為減少統籌基金的支出，門診費用主要由個人負擔，參保者患病后經濟負擔較重。且該模式重在保大不保小，存在誘導住院需求的道德風險，占用原本緊張的醫療資源?！巴ǖ朗健敝嗅t療費用首先由個人賬戶支付，無論大病小病、門診或住院，在個人賬戶支付完后，參保人需要先支付年工資的一定比例，仍有超出部分的醫療費用就進入社會統籌，由社會統籌醫療基金負擔大部分比例，個人負擔小部分。該模式受詬病的地方主要在于刺激了醫療服務過度利用，造成了統籌基金的嚴重超支。
