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社會醫療保險比例范文1
一、基本醫療保險和商業醫療保險的內涵
基本醫療保險是為補償社會成員因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項保險制度，由國家和社會根據一定法律法規，向保障范圍內的群體提供患病時的基本醫療需求保障?；?a href="http://www.www-68455.com/haowen/344118.html" target="_blank">醫療保險由國家、企業和個人共同籌資，由專門機構進行社會化管理，并通過這種制度安排下的損失分擔，保證勞動者在健康受到損害時得到基本的醫療保障。在我國，基本醫療保險主要有社會醫療保險、合作醫療保險兩種形式，具體由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險構成，其特點是低水平、廣覆蓋、限額支付、共同負擔。商業醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。商業醫療保險的顯著特點在于它體現一種經濟契約關系，而契約關系也相應地建立在平等互利的基礎上，權利與義務是對等的，投保人繳費越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根據自己的需要及支付能力確定保險金額，最高可達百萬元，而險種也可以面向各種群體，實現多樣化。因此，商業醫療保險能靈活地滿足不同層次的需求。
二、商業醫療保險與基本醫療保險銜接的必要性與可行性
(一)必要性
一方面，我國基本醫療保險的保障機制還不完善，主要表現在三個方面:一是覆蓋面有限;二是設有起付線、封頂線與自付比例;三是對藥品項目、醫療項目有較大限制。起付線(約為當地社會平均工資的10%)以下、封頂線(當地社會平均工資的4倍左右)以上以及一定比例的醫療費用都將由參保人個人承擔，再加上醫保承擔的大多是便于管理的普通醫、藥費用，因而給予參保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商業醫療保險來實現對這部分參保者自擔醫療費用的保障，就既能發揮基本醫療保險的基礎性作用，又能實現商業醫療保險的重要補充。另一方面，與基本醫療保險銜接是商業保險公司發展醫療保險業務的要求。目前，我國商業醫療保險市場主要存在規模小、覆蓋率低、發展慢、盈利能力差等問題。根據統計，雖然我國健康險保費收入呈現逐年穩步上升的態勢，但健康險的地位卻并未得到較大改觀。健康險保費收入占人身險保費收入的比例不僅沒得到顯著提高，還一度出現了下降的趨勢，近兩年情況才有所好轉。這一方面是由于其尚處發展初期，保費收入不穩定;另一方面則是由醫療保險自身的特點決定的，醫療保險損失發生的頻率、數額都十分不穩定，而且統計資料尚不完善，因而保費費率厘定的難度很大，保費的誤差可能很大。因而，只有與基本醫療保險相銜接，借力發展，才能逐步改善我國商業醫療保險的尷尬處境。此外，二者的有效銜接也是實現社會公平與效率的關鍵?；踞t療保險注重公平，但是難以滿足參保人更高層次的保障需求;反之，商業醫療保險盡管非常注重效率，但是其高額的保費又會將不少社會成員排除在外，引起社會兩極分化。因此，要在保障社會成員基本醫療需求的情況下，實現對醫療保險需求的多層次滿足，應該是在保留社會醫療機構基礎作用的前提下，引入市場機制，利用商業保險公司之間的競爭來提供費用最為合理低廉的保險項目作為基本醫療保險的補充。商業醫療保險與基本醫療保險的銜接，也將為效率與公平的兼顧提供可能。
(二)可行性
1.從二者相互關系上看，基本醫療保險與商業醫療保險是相互促進的關系。盡管基本醫療保險與商業醫療保險存在一定程度的競爭，但是二者并不矛盾。在基本醫療保險的制度設計上，起付線、封頂線以及自付比例的存在，使得基本醫療保險在覆蓋面上留有空白，為商業醫療保險的介入開拓了空間，商業醫療保險也得以在此空間內充分發揮其補充作用，實現與基本醫療保險的銜接。
2.從政策取向上，國家政策也為商業醫療保險與基本醫療保險的銜接提供了保障。國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》中明確規定:“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決?！边@就為商業醫療保險與基本醫療保險的銜接指明了方向。所以，有了國家政策作保證，商業醫療保險將在與基本醫療保險的銜接中大有可為。
3.從財力支持上，醫療保險也存在進一步發揮作用的空間。根據國家財政部的資料統計，2007年以來，盡管我國醫療衛生支出增長迅速，截至2013年就提高了近3倍，但醫療衛生支出占國家財政總支出的比例卻并未得到顯著提升。由此可見，國家有充足的財力來支持醫療衛生事業乃至醫療保險的發展。而與此同時，我國個人衛生支出占衛生總費用的比例卻較發達國家高，個人負擔較重?？傊?，群眾有需求，國家有能力，這就極大地支持了商業醫療保險與基本醫療保險的銜接。
三、商業醫療保險與基本醫療保險的銜接思路與主要銜接內容
(一)銜接思路
商業醫療保險與基本醫療保險相銜接，是為了給予社會成員更全面、更充分的醫療保障。銜接的目的首先是把未獲得社會醫療保障的人群覆蓋起來，填補基本醫療保險的“空白”，實現社會成員的全覆蓋;其次是在此基礎上，進一步完善保障水平，一方面要把基本醫療保險不予負責的個人自擔費用負責起來，另一方面要把基本醫療保險作為除外責任的檢查、治療、服務、用藥及病種等項目選擇性地保障起來。讓商業醫療保險與基本醫療保險銜接，其切入點正在于此。根據銜接點的不同，銜接方法理論上可分為三類:保障群體的銜接、保障費用的銜接、保障項目的銜接。其中，左邊部分表示基本醫療保障范圍內的醫療項目，右邊部分表示基本醫療保險范圍外的項目。第一封頂線即基本醫療保險的最高支付限額，第二封頂線是指商業醫療保險的責任限額。從圖中就可以清晰看出，在銜接過程中，商業保險公司應承擔責任的是A、B、C三塊。區域A與B共同構成對保障費用的銜接。其中，區域A是指超出基本醫療保險最高支付限額而又低于商業醫療保險責任限額的部分，這是商業保險公司負責的重點;B是指基本醫療保險封頂線以下，但須由參保者自擔的費用，包括起付線以下的費用以及一定比例的自付費用。區域C是指基本醫療保險不予負責的醫療項目費用，由于這部分費用基本醫療保險不負責，所以也就不存在第一封頂線，這部分將由保險公司以保障項目銜接的形式來承擔。值得一提的是，該圖并未反映保障群體的銜接，原因將在下文作出說明。
(二)主要銜接內容
1.保障群體的銜接
保障群體的銜接，主要由商業保險公司向那些還沒有基本醫療保險的社會成員提供包括基本醫療保險內容的產品，進而由包括基本醫療保險和商業醫療保險在內的社會保障體系對社會成員實現全覆蓋。正如前文所述，盡管我國基本醫療保險覆蓋尚存1億群體的“空白”，但覆蓋率已達到95%，并有望在“十二五”期末實現全覆蓋，因而可以認為，基本醫療保險對社會群體在范圍上已經實現了比較有效的覆蓋，亦或是商業醫療保險與基本醫療保險的銜接已經很好地發揮作用。
2.保障費用的銜接
保障費用的銜接主要是由商業醫療保險對基本醫療保險中參保者自己承擔的醫療費用進行一定比例的補償，這是商業醫療保險與基本醫療保險銜接的重點。由于基本醫療保險的設計中含有起付線、自付比例以及封頂線，這使得參保者不可避免地要承擔一部分的醫療費用。保障費用的銜接，就是要在發生高額醫療費用時，商業醫療保險能對投保人的這部分自擔費用進行部分或全部的補償，從而與基本醫療保險共同對參保人進行保障，減輕其負擔，使其以較小的成本獲得更加充實的保障。其銜接的費用主要有三部分:基本醫療保險起付線以下費用或門診費用，基本醫療保險起付線與封頂線之間自付部分或門診醫療費用，基本醫療保險最高支付限額以上的住院費用和門診費用。根據銜接渠道的不同，這種銜接方案又可由兩種方式實現:(1)由基本醫療保險機構統一向商業保險公司投保費用型補充醫療保險。銜接后封頂線以上、原本由參保者承擔的高額醫療費用將部分地轉嫁給商業保險公司。這實際上是基本醫療保險機構通過“再保險”的方式將發生高額醫療費用的風險分出給商業保險公司。其優點在于不僅實現了更高層次的保障，而且由社保機構統一辦理投保，更加方便快捷，還可以爭取到更加低廉的保險費用。此外，由社保機構直接對其參保人群進行投保，也突破了商業醫療保險中非健康體、次健康體不予承保的限制。(2)由商業保險公司直接向社會群體提供商業醫療保險。這種銜接方式所提供的險種可以是費用型，即對被保險人發生的醫療費用進行一定比例的報銷，也可以是津貼型，即一定條件下，由保險人承擔按規定給付保險金的義務。由商業保險直接向消費者提品的優點在于以消費者個人為單位，險種的設計比較靈活，能針對不同群體開發出不同產品，滿足不同層次的需要。
3.保障項目的銜接
保障項目的銜接，是指基本醫療保險除外的大部分檢查、服務、藥品等項目由商業醫療保險推出相應險種予以負責。如與癌癥相關的許多用藥都屬于自費用藥，無法得到基本醫療保障，而且這類藥品價格高昂，若完全由患者自己來解決，無疑將使其背上沉重的負擔。倘若患者將承擔這些項目費用的風險轉移給商業保險公司，使基本醫療保險的不足由商業醫療保險予以彌補，就能實現商業醫療保險與基本醫療保險的銜接、互補。滿足此類需求的商業醫療保險產品，既可以是費用型險種，也可以是津貼型險種。目前，費用型的險種還比較少，如中意人壽的一款“樂溫馨”，能夠對基本醫療保險用藥范圍以外的自費藥按80%的比例進行報銷;當前市場上，能對保障項目提供銜接的保險產品以津貼型居多，如國壽重大疾病保險、平安康樂保險等，前者能針對保險合同約定的重大疾病進行保險金的給付，后者則是一款針對癌癥的給付型保險，二者都能在一定程度上解決基本醫療保險一些醫藥服務不予報銷的問題。
四、加快商業醫療保險與基本醫療保險銜接步伐的對策建議
(一)推動商業醫療保險的產品創新
當前商業醫療保險市場上保險產品缺乏創新，同質化現象比較嚴重，主要體現在與基本醫療保險的保障范圍重合，不僅無法有效提供保障，而且導致自身產品的需求不足。所以保險公司應盡快理清基本醫療保險的邊界，加快開發新險種，致力于解決起付線以下及封頂線內個人自付額部分、超出封頂線部分金額、超出基本醫療保險藥品目錄及醫療項目的保障。
(二)加強保險公司與醫療服務機構的合作
醫療保險的運作涉及患者、醫療服務的提供方、醫療保險機構三方，利益關系較為復雜，管理難度較大。一方面，保險公司不易防范患者的逆向選擇;另一方面，患者與醫院勾結，開虛假藥方、倒簽單等情況屢見不鮮，造成醫療資源浪費。保險公司目前只能通過規定賠付比例、責任限額等方法控制風險，但這又可能降低保障水平，反而使商業醫療保險失去了其存在的意義。對此，保險公司可以通過規定醫療服務定點機構等方式與醫院及其他醫療機構開展合作，利用“健康保障+健康管理”的經營理念，提升對客戶的吸引力，加強自身競爭力。
(三)加大對醫療衛生保障體系的財政支出
社會醫療保險比例范文2
第一章總則
第一條為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。
第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。縣級市勞動保障行政部門負責本行政區域醫療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。
第四條衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。
第五條社會保障監督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。衛生、食品藥品監督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。
第二章參保范圍與對象
第六條根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險。
第七條職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。
六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫療保險的，可以按規定享受職工醫療保險優撫政策。
在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規定參加職工醫療保險。
第八條居民醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）具有本市戶籍，未享受職工醫療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮居民（以下簡稱老年居民）。
（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。
（四）按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月領取生活補助費和征地保養金的人員（以下簡稱征地保養人員）。
（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員（以下簡稱失業人員）。
第九條學生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；
（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；
（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。
第十條離休干部醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。
第三章職工醫療保險
第十一條職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。
第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、?？漆t院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ?。（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。
第四章居民醫療保險
第十八條參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民醫療保險籌資標準由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）蘇州市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業人員由個人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。
各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區制定。
第十九條參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。
第二十條參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付；（二）重癥精神病在門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。
第二十一條參保居民在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。
第五章學生醫療保險
第二十二條參加學生醫療保險的人員統稱參保學生。學生醫療保險基金的來源分別為：
（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。
（二）大學生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。
（三）社保經辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。
第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫療保險待遇。
第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在600元以內享受學生醫療保險基金50%的醫療補助。
第二十五條參保學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由學生醫療保險基金按以下比例結付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。
第二十六條參保學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫療保險基金和參保學生按以下比例結付：
（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不再支付。
第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規定的學生醫療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。
第六章社會醫療救助
第二十八條社會醫療救助對象是指經民政部門、總工會、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉困難人群，包括：
（一）持有民政部門核發的《蘇州市城市（鎮）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有民政部門核發的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有民政部門核發的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。
（四）持有民政部門核發的《蘇州市農村五保戶供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（五）持有總工會核發的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）重癥殘疾人。
（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十九條社會醫療救助資金的來源為：
（一）政府財政每年預算安排。
（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業保障金資助。
（六）其他來源。
第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，嚴禁擠占和挪用。
第三十一條醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會醫療保險，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。
（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和學生醫療保險財政專戶。
（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員，在本市各級各類定點醫療機構就醫時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫療機構就醫時，在享受相應的社會醫療保險待遇的基礎上，自負醫療費用同步享受政府醫療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員（不含享受公務員醫療補助的人員）個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由勞動保障行政部門組織發放。
第三十二條公惠醫療機構由衛生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。
第七章醫療保險基金管理
第三十三條用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。
第三十四條職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。
用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。
企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。
靈活就業人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正?？劾U的，按當月中斷繳費處理。
用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。
第三十五條社區勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫療保險的代辦單位，負責參保登記和醫療保險費的收繳工作。其中社區勞動保障服務站為本社區居民和少兒醫療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫療保險的代辦單位。
居民及學生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理醫療保險參保、救助登記手續。
第三十六條用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。居民自按規定參加居民醫療保險后，應當連續不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫療保險待遇；再次續保時，應保未保期間的醫療保險費由個人按規定標準補繳。
第三十七條社會醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫療保險基金與學生醫療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統籌地區本級財政負責承擔。
財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。
第三十八條建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。
風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統籌地區勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。
第三十九條社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。
職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。（二）職工在本市社會保險統籌地區（包括所轄縣級市、吳中區、相城區）與實行公積金制度的蘇州工業園區之間流動時，可以隨養老保險關系一并轉移醫療保險關系，醫療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。（三）從外地轉入本市各統籌地區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。
第四十一條參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養老金或者退休金；（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。
第四十二條參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。失業人員可以以靈活就業人員身份參加職工醫療保險，以靈活就業人員身份繳費確有困難的，可以按規定參加居民醫療保險。
失業人員參加居民醫療保險后，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。
第四十三條各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。
本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。
社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。
勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。
公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十四條任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經費由同級財政安排。
第八章醫療保險定點單位管理
第四十五條社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。
第四十六條勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第四十七條社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。
第四十八條參保人員在定點社區衛生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。
參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所）就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。
參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。
第四十九條定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方，參保職工可以在定點醫療機構配藥或持醫療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。
第五十條醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督管理部門根據有關規定制定《蘇州市社會醫療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。并根據本地定點醫療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。
定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險藥品目錄；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。
第五十一條勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。（一）A級定點單位：可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。
第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章醫療費用結算管理
第五十三條社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。
第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付后，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。
參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病?？漆t院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。
第五十五條門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售藥店劃卡結付。
社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。
第五十七條社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。
第五十九條參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。
第六十條參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。
第十章罰則
第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。
第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第六十四條有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時的。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章附則
第六十五條各統籌地區勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統籌地區實際，對社會醫療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。
第六十六條參保職工因工負傷的醫療費按工傷保險的有關規定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規定結付，圍產期檢查費用按醫療保險有關規定結付。
社會醫療保險比例范文3
第一條 根據國務院同意的國家體改委、財政部、勞動部、衛生部《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 職工醫療保障制度改革的目標是：適應建立社會主義市場經濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的社會醫療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮全體勞動者。
第三條 建立職工社會醫療保險制度的基本原則是：
（一）為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障，以利于形成比較完善的社會保障體系。
（二）基本醫療保障的水平和方式與我省社會生產力發展水平及各方面的承受能力相適應，國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用。
（三）公平與效率相結合，職工享受的基本醫療保障待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調動職工的積極性。
（四）職工醫療保障制度改革要有利于減輕企事業單位的社會負擔，有利于轉換國有企業經營機制，建立現代企業制度。
（五）建立對醫患雙方的制約機制，促進醫療機構深化改革，加強內部管理，提高醫療服務質量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫療機構合理的補償機制。
（六）推進區域衛生規劃、有計劃、有步驟地推進企事業單位醫療機構的社會化，逐步實現衛生資源的優化配置與合理利用。
（七）公費、勞保醫療制度要按照統一的制度和政策同步改革，職工醫療保險基金的籌集方式和基本結構要統一，基金使用可以分別管理，獨立核算。
（八）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規章、標準；職工醫療保險基金的收繳、給付和營運等由相對獨立的社會醫療保險事業機構承擔；加強管理和監督，保證資金的合理使用。
（九）對職工醫療保險基金實行預算內管理，?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。
（十）建立職工社會醫療保險制度實行屬地原則，行政、企業、事業單位都應參加所在地的社會醫療保險，執行當地統一的繳費標準和改革方案。
第二章 試行范圍和對象
第四條 本辦法適用于全省各級行政、事業單位、國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、股份合作企業、聯營企業、外商及港、澳、臺商投資企業、軍隊所屬企業（以下簡稱用人單位）。
上述范圍內各用人單位的在職職工、勞動合同制工人、外商投資企業的中方職工、軍隊所屬企業的無軍籍職工、與用人單位簽訂勞動合同的臨時工、退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人，均為職工社會醫療保險的對象。
第五條 大專院校在校生（不含自費生），仍按原公費醫療管理辦法執行，醫療費用由學校包干管理。
第六條 中央駐青單位都應參加當地職工社會醫療保險。
駐縣武警部隊，暫仍按原公費醫療管理辦法執行。
第七條 職工供養的直系親屬的醫療費用仍按原管理辦法執行，暫不納入職工醫療保障制度改革施行范圍。
第八條 用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會醫療保險。行政、事業單位非在編的臨時用工，農墾企業中非工資在冊人員以及私營企業、鄉鎮企業、個體工商戶中的職工暫不納入社會醫療保險試行范圍，待條件具備后逐步實行。
第三章 醫療保險基金的籌集
第九條 職工醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。
（一）用人單位繳費：用人單位繳費率原則上為本單位上年度實發職工工資總額的10％。在改革起步時，各州、地、市、縣（市），可根據地方財政和用人單位的負擔能力確定征繳比例。今后根據經濟發展和實際醫療費用水平適時調整。
（二）職工個人繳費：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經濟發展和工資增加逐步提高。
退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人不繳納醫療保險費。
第十條 用人單位繳費來源：
（一）行政機關、全額預算管理的事業單位和差額預算管理的全民所有制醫院，按照財政管理體制隸屬關系由財政負擔。
（二）差額預算管理的其它事業單位，由用人單位和同級財政按比例負擔，其負擔比例由同級人民政府核定。
（三）自收自支預算管理和實行企業化管理的事業單位，由單位提取的醫療基金中開支。
（四）企業單位在職職工從職工福利費中開支，退（離）休人員從勞動保險費中開支。
第十一條 凡列入職工社會醫療保險范圍的用人單位，都要向同級醫療保險機構報送《青海省職工社會醫療保險申請表》和《享受職工社會醫療保險人員花名冊》，由各級醫療保險機構核定繳費基數。當用人單位職工人數、工資總額等發生變化時，應及時到醫療保險機構辦理變更手續。
第十二條 用人單位必須按照規定的繳費比例，按時足額向醫療保險機構繳納職工醫療保險費，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個人繳費由用人單位代為扣繳。
第十三條 用人單位在分立、兼并、終止時，必須先清償欠繳的醫療保障費。破產企業在清算財產時，應繳足在職職工當年和退（離）休人員以后10－15年的醫療保險費。
第十四條 用人單位應將醫療保險費的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監督。
第四章 職工個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金的建立
第十五條 職工個人醫療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫療保險費的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費）為計算基數，按職工年齡段確定不同的比例記入個人醫療帳戶。年齡分段及比例由各地根據本地情況自行確定。職工個人繳納的醫療保險費全部記入個人醫療帳戶。
個人醫療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金或挪作它用，職工工作變動，個人醫療帳戶隨人轉移。調省外工作的也可一次性支付給職工本人。
職工個人醫療帳戶由醫療保險機構負責管理，也可由醫療保險機構委托用人單位代管，具體辦法由各級醫療保險機構決定。
第十六條 離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫療費用參照上年支出數的一定比例專項安排，單獨核算，單獨管理，專款專用，結余結轉，若有超支，由原資金渠道解決。
第十七條 社會統籌醫療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫療保險費計入個人帳戶以外的其余部分進入社會統籌醫療基金，由醫療保險機構集中調劑使用。
第十八條 用人單位和職工個人繳納的醫療保險費轉入醫療保險機構在銀行開設的專戶儲存，按照人民銀行規定的同期城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息分別并入個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金。
職工醫療保險基金及其利息免征稅費。
第五章 醫療保險待遇
第十九條 凡列入醫療保險范圍并按規定繳納醫療保險費的單位，其人員依照本辦法的規定享受醫療保險待遇。
第二十條 參加醫療保險的職工患病，必須持醫療保險機構統一制發的《職工醫療保險手冊》到定點醫院就醫。《職工醫療保險手冊》不得轉借他人和冒名使用。
第二十一條 職工醫療費用先從個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶不足支付時，先由職工自付。按年度計算，自付的醫療費超過本人年工資收入5％以上部分，由社會統籌醫療基金支付，但個人仍要負擔一定比例，采取分段累加計算的辦法，由各地根據本地情況確定個人負擔比例。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。
第二十二條 按照保障基本醫療的原則，特殊檢查和治療以及轉外地醫院診療等，需經醫療保險機構審批，個人負擔比例適當提高。
第二十三條 各級人民政府可按照當地年社會平均工資五倍確定社會統籌醫療基金所能支付的醫療費用限額，超過限額的醫療費用由醫療保險機構、醫院、用人單位、職工個人合理負擔。各地也可探索其它解決辦法。
第二十四條 離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的基本醫療費用由專項安排的醫療基金支付。各地也可實行建立個人專用醫療帳戶的辦法。建立個人專用醫療帳戶的離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，醫療費用先由個人專用醫療帳戶支付，節約歸已，其具體辦法由各地確定。
第二十五條 患有國家認定的特殊病種的職工，符合規定的醫療費用全部由社會統籌醫療基金支付。
第六章 醫療機構的配套改革與管理
第二十六條 各級人民政府應重視醫療事業，搞好區域衛生規劃，調整結構，合理布局，充分利用和合理配置衛生資源。公辦醫療機構屬于非營利性公益事業，應由當地人民政府規劃建設。醫療機構的基本建設及大型醫療設備的購置、維修，要納入同級人民政府的基本建設計劃和財政預算，統籌安排。各級人民政府應隨著財政收入的增長，增加對醫療機構的投入。要合理調整醫療機構的收入結構，適當增設體現醫務人員技術勞務價值的醫療收費項目并調整這類項目的收費標準，降低大型設備檢查收費標準，在合理用藥的基礎上，降低藥品收入在醫療業務總收入中所占的比重。
第二十七條 實行定點醫療和定點購藥制度。凡是參加社會醫療保險的職工，可根據所屬醫療保險機構的規定，在若干定點醫院選擇就醫，可以持處方到定點零售藥店購藥。以促使醫療機構提高醫療服務質量。
醫療保險行政管理部門會同衛生部門負責定點醫院的審定，會同醫藥主管部門進行定點藥店的審定。
第二十八條 為明確責任、權利和義務；醫療保險機構應與定點醫院和定點藥店的單位簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同。超出規定的醫療服務和用藥，其費用不能在個人醫療帳戶中開支，醫療保險機構也不予支付。
第二十九條 參照上年度公費醫療和勞保醫療人員平均門診人次費用、平均住院日、平均住院床日費用制訂定額標準，試行醫療服務平均費用定額結算支付辦法。
第三十條 由衛生、財政、物價等部門與醫療保險行政管理部門制定診療技術規范、醫療保險用藥報銷范圍、醫療保險基金管理辦法、費用結算辦法、分檔次的醫療收費標準以及就診、轉診、轉院等項規定。
第三十一條 定點醫院要建立健全各項管理制度，加強醫務人員的醫德、醫風教育和內部管理，規范與引導醫療行為，做到合理診療、優質服務。醫院的藥品銷售收支與醫療服務收支實行分開核算。醫院的收費標準要公開明碼標價，接受物價部門的檢查和群眾的監督。
第三十二條 政府有關部門和醫療保險機構定期對定點醫院在診斷、檢查、治療等過程中執行醫療保險規定的情況進行考核檢查，對違反醫療保險各項管理制度的要追究單位和有關人員責任，造成嚴重后果的要取消定點醫院資格。
第七章 醫療保險基金管理與監督
第三十三條 根據政事分開的原則，醫療保險行政管理部門要和經辦機構分開。職工醫療保險基金分別由各級行政、事業單位醫療保險機構和社會保險事業管理局負責經辦。各地醫療保險行政管理部門的機構設置由各級政府根據本地實際情況確定。
成立青海省職工醫療保險管理局（隸屬省衛生廳），負責全省行政事業單位職工醫療保險制度改革工作。組建青海省省級行政事業單位職工醫療保險基金管理辦公室，經辦省級行政事業單位職工醫療保險基金。
第三十四條 職工醫療保險基金管理要堅持以收定支，收支平衡、略有結余的原則，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，確保基金的安全，實現保值增值。
第三十五條 醫療保險機構要建立科學的運行機制，不斷提高社會化服務水平，簡化費用報銷、帳戶結算等手續，為職工提供方便。
第三十六條 各級醫療保險機構都要建立健全預決算審批制度，財務會計制度和審計制度，醫療保險機構管理服務費經主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預算，由財政撥款。
第三十七條 建立由政府代表、用人單位代表、工會和職工代表、專家代表參加的醫療保險監督組織，監督檢查醫療保險基金的收支、營運及管理工作，并向社會公布。審計部門定期對醫療保險基金和醫療保險機構的收支情況進行審計。
第八章 附則
第三十八條 省職工醫療制度改革領導小組（下設辦公室）統一領導全省職工醫療保障制度改革工作并負責制定政策和綜合協調。
第三十九條 鼓勵企事業單位發展職工醫療互助保險和商業性醫療保險，以滿足基本醫療保障之外的醫療需求，但要堅持自愿參加、自主選擇的原則。
第四十條 對暴發性、流行性傳染病、自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫療費用，由各級人民政府綜合協調解決。
第四十一條 本辦法實施前的醫療費欠帳實行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。
第四十二條 本辦法由省人民政府頒布實施。由省衛生廳、省勞動人事廳、省財政廳會同有關部門根據本辦法制定有關配套文件，經省人民政府批準后與本辦法一并實施，或經省人民政府授權，由有關部門施行。
由省衛生廳、省勞動人事廳分別制定行政、事業和企業單位職工醫療保障制度改革實施細則，報省人民政府批準后施行。
第四十三條 各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫療保障制度改革實施方案，報省人民政府批準后實施，其實施細則及配套文件亦應報省職工醫療制度改革領導小組備案。
社會醫療保險比例范文4
一、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據我省財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我省生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、改革的主要政策
（一）覆蓋范圍。全省城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員原則上暫不納入基本醫療保險，待條件成熟后逐步納入。
（二）統籌層次?；踞t療保險原則上以地（市）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位（以下統稱統籌地區）。以縣（市）為單位統籌的，將來應逐步過渡到以地（市）為單位統籌，在沒有實行地（市）統籌前必須執行地（市）統一方案。省轄市所轄的區要納入全市區統籌范圍，不能以區為統籌單位。
（三）屬地管理。在我省行政區域范圍內的所有用人單位及其職工，按照屬地管理的原則，參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。南昌鐵路局、省電力局所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加南昌統籌地區的基本醫療保險。鐵道大橋局五橋處、鐵道四局五處、鐵道大橋局船管處所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加九江統籌地區的基本醫療保險。郵電、金融、工商、稅務等實行條條管理為主的單位，其分支機構參加所在地的基本醫療保險。其他生產流動性大的企業及其職工參加其法人所在地的基本醫療保險。
（四）繳費辦法?；踞t療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右。各地根據本地實際，在認真測算的基礎上確定繳費率。實際測算低于6％的按實際水平確定；實際測算高于6％的要從嚴控制；職工個人繳費比例為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。今后，隨著經濟的發展和職工工資收入的提高，經省政府批準后，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
職工月平均工資高于統籌地區上年度職工月平均工資300％的，個人和單位均以所在統籌地區職工月平均工資300％為基數繳納基本醫療保險費；職工月平均工資低于所在統籌地區上年度職工月平均工資60％的，個人和單位均以所在統籌地區職工月平均工資60％為基數繳納基本醫療保險費。
用人單位繳納的基本醫療保險費，行政機關由各級財政安排，財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支，企業在職工福利費中列支。
基本醫療保險費的征繳工作按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》有關規定執行。
（五）建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶?；踞t療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分。一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡結構等因素確定。職工年齡越大，劃入個人帳戶的比例越高。退休人員以本人基本養老金為基數，單位繳費劃入部分按不低于職工最高劃入比例劃入，同時按職工個人繳費比例從單位繳費中再劃入其個人帳戶。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在統籌地區上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額控制在統籌地區上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，個人負擔比例隨醫療費用的增加，逐步下降。退休人員個人負擔比例要低于在職職工。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
（六）基金管理?；踞t療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
基本醫療保險基金的籌集、管理和支付由社會保險經辦機構負責。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
各級勞動和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
（七）有關人員的醫療待遇。離休人員、老醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療費用也要加強管理，具體辦法另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法由省人民政府根據國家有關規定另行制定。
職工現有醫療消費水平較高的特定行業，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照所在地市上年度職工平均工資的60％為基數繳納，除此之外，下崗職工應享受在職職工同等的基本醫療保險政策。
工傷醫療費用、生育醫療費用按原渠道解決。
（八）基本醫療保險的服務范圍和標準。省勞動廳會同省衛生廳、省財政廳、省藥品監督管理局等有關部門根據國家有關規定制定基本醫療服務的范圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。在上述辦法沒有出臺前，各統籌地區可暫沿用現行公費、勞保醫療管理的標準和辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。省勞動廳會同省衛生廳、省財政廳、省藥品監督管理局等有關部門，根據國家有關規定，制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。
統籌地區要制定科學合理的、操作性強的醫療保險費用結算辦法。
（九）積極推進醫藥衛生體制改革。在進行醫療保險制度改革的同時，必須認真做好醫藥衛生體制改革工作，總的要求是：要建立醫藥分開核算、分別管理制度；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要努力提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療范圍。省衛生廳根據國家有關規定會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。省經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。
三、改革的步驟
我省城鎮職工基本醫療保險制度改革按照精心組織、分類指導、分步實施、年內完成的工作部署組織實施。各地（市）要根據本規劃的要求，做好本地醫療保險的調查、測算和研究工作。
九江市、新余市、鷹潭市、萍鄉市、宜春地區、上饒地區第三季度要完成實施方案的研制，并報省政府審批，9月出臺實施方案。
南昌市、景德鎮市、贛州市、撫州地區、吉安地區9月完成實施方案的研制，并報省政府審批，年底前出臺實施方案。
為了加強對各地醫療保險制度改革工作的檢查、督促和指導，確定南昌市、鷹潭市、宜春地區、上饒地區為省基本醫療保險制度改革重點聯系地（市）。
四、改革的組織領導
城鎮職工基本醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工切身利益，關系到改革、發展、穩定的大局，且時間緊，任務重，要求高，各級政府要把醫療保險制度改革工作列入重要議事日程，切實加強組織領導。決定成立“江西省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組”，領導小組下設辦公室，辦公室設在省勞動廳。各地也要建立相應的領導小組及組建相應的辦事機構，切實加強對本地醫療保險制度改革工作的組織領導。
社會醫療保險比例范文5
【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。
2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。
3.重視職工大病醫療保險制度的建立。與養老補充保險的遠期效益不同，職工的大病醫療保險應是企業補充保險中最為迫切的。一般來說企業補充保險應該是由企業根據自己經濟條件自愿進行的，但考慮到職工大病醫療保險在多層次醫療保險體系中是不可缺少的一環，是醫療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫療費用無法解決。所以，職工大病醫療保險不能由企業完全自愿，應實行半強制性。國家可以通過立法規定退休職工大病醫療保險的實施條件、補充水平，并且給予一定的優惠政策。企業根據自身的條件選擇不同的繳費檔次和經辦機構。只有這樣才能保證大多數企業建立職工大病醫療保險。在經辦機構的選擇上應充分發揮商業保險機構的作用。
社會醫療保險比例范文6
一、繳費標準方面
一般成人居民每年個人只需繳納120元即可參加居民醫療保險費,而參加職工醫療保險以2009年為例需繳納1 104元(其中醫療保險費1 044元,大額補助醫療費60元),扣去劃入個人賬戶部分,繳納的統籌部分(有的參保人員理解為沒病白交的錢)也有700元左右,繳費金額隨繳費基數的提高還要不斷提高,這對于有些低收入人員也是不小的支出。
二、待遇支付標準方面
參保是為了在患病時能得到較高的待遇,這是參保人員最為關心的因素,這個問題就比較復雜了,從兩個方面考慮。
(一)從患病概率和支出額方面
以2009年筆者所在轄區實際住院情況為例。2009年參保人員691人次住院,住院人數為483人,住院醫療費共4 270 878元,人均花費8 842元,見下表:
通過上表可以初步得出以下結論:
1.住院人數:40歲以下的只有4人;41～50歲的有80人;51～60歲的有107人;61～70歲94人;70歲以上的有198人。住院人數即發病概率隨著年齡的增加呈上升趨勢,是正相關關系。這符合人老病多的自然規律。
2.住院費:40歲以下人均3 171元,41～50歲人均5 168元,51～60歲的為11 736元,61～70歲6 290元,70歲以上10 090元。住院費隨著年齡的增加呈上升趨勢,是正相關關系。
3.51～60歲是個較為特殊的時期,這期間人從壯年要過渡到晚年,即所謂的更年期,住院人數107人,人均住院費11 736元,比70 歲以上人員平均數10 090元還要高1 646元。
(二)從居民醫療及職工醫療報銷待遇方面
按現行醫療保險政策,職工醫療保險報銷起付線為500元,報銷比例分別為:40周歲(含40周歲)以下報65%,滿41不滿51歲報75%,滿51不滿61歲報80%,滿61不滿70歲報85%,滿70周歲以上報90%。最高限額為26 000元,同時超過限額的部分可享受大額醫療保險補助待遇,其最高限額15萬。
按居民醫療保險政策,成人居民醫療保險報銷起付線為200元,在一、二、三級醫院的報銷比例分別為70%、60%、55%,為簡便計算以一級醫院70%為例。計算結果見下表:
通過計算比較可以得出以下結論:
1.40周歲以下的,按職工報銷比例低。假如果報銷額同為1 500元,按職工可報650元,按居民可報910元,兩者相差260元,報銷額越多差額越大。
2.41周歲以上人員職工醫療保險報銷待遇隨年齡增加待遇也梯次增加。當報銷票據額為2 000元時,61～70歲的職工報1 275元,居民報1 260元,職工比居民多15元;當報銷票據額為3 000元時,51～61歲的職工報2 000元,居民報1 960元,職工比居民多40元;當報銷票據額為5 000元時,41～51歲的職工報3 375元,居民報3 360元,職工比居民多15元?？傊?年齡越大,可報銷票據額越大,職工報捎的醫療費比居民越多。
三、綜合繳費和待遇支付因素
大致可以認為:
1.成人在40周歲以下時參加居民醫療保險比較合適。
2.成人滿41周歲以上的,特別是51周歲以上時由于發病概率高、醫療費發生額大,要盡可能參加職工醫療保險,享受更高層次的醫療保障。當然,這要根據具體的家庭條件而定。
四、幾點建議
1.職工是社會財富的創造者,是社會和家庭的中堅力量,保證他們的待遇也就穩定了社會。他們繳費比居民醫療比例高,起付線比居民醫療高,可40周歲以下人員報銷比例比居民醫療低,40歲以上人員也是在發生5 000元以上醫療費時才比居民醫療高,不太符合多繳得的原則。所以職工醫療保險的報銷比例可以定在75%以上。
