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病案管理流程范文1
隨著信息技術和現代管理學科的發展,病案統計管理模式正急劇地從原來的各自為政的手工運作管理模式向計算機網絡化管理模式轉化,大部分醫院已經利用病案首頁信息作為住院統計信息的來源,實現病案統計信息一體化管理。因技術業務上的客觀需要,國內多數醫院病案與統計在管理體制上為同屬于一個科室,并形成了一套相對固定合理的業務流程。在管理體制上,病案統計的一體化管理,使病案統計科室擁有了臨床醫學、護理學、病案管理、信息技術和衛生統計等多種專業的人員,具備了多專業科室的特征。這樣的科室如果在專業上各自為政、互不相干,很容易造成科室工作流程的斷裂,科室凝聚力的下降。積極思考各專業間的合作,順應工作的需要,組成任務型團隊,則可以發揮各專業的長處,彌補其他專業的不足,實現科室任務的協同提高。
2統計學專業支持作用
在病案質量監控管理和病案流通管理工作中,衛生統計學專業人員可以很自然地加入到管理的團隊中來,發揮統計學專業優勢,促進病案與統計工作的共同提高,形成團隊力量,增強科室的凝聚力和創造力。以資料收集、資料分析和信息反饋為主線的統計學思維融入日常的管理工作流程的嘗試,已經出現在病案歸檔管理[1]、病案質量監控管理[2-3]等實踐過程中,所取得的效果為統計學參與流程的改造優化樹立了典范。同時,衛生統計學方法是眾多先進質量管理理論[4-7]的重要的實施環節之一。病案管理過程中衛生統計學的全面參與,為實施包括PDCA、六西格瑪法等在內的先進質量管理方法奠定了堅實的基礎。在質量管理流程實施過程中,用數據說話始終是流程中的關鍵問題。所以好的病案管理必須有衛生統計學強有力的專業支持。
病案的管理工作是基礎性工作,收集了很多一手資料,但沒有使用合適的方法對這些資料進行整理和解讀的現象普遍存在,這是非?？上У氖虑?。衛生統計方法在病案管理工作中的系統應用,可有效改進工作流程,實現流程的優化。以病案質量監控為例[2-3],病案質量監控從隨意的抽查幾份病案,到規范的隨機化的抽樣方法設計轉變;從簡單的病案甲級率統計,向多指標、多角度的綜合評價體系轉變;從關注個案性的病案書寫缺陷,向關注群體共性特征、揭示共性問題的思路轉變;從單一的與臨床醫生的個案溝通,向與管理層、臨床醫生建立通暢的信息反饋機制轉變。在這一系列的轉變過程中,體現出了流程的改進和質量的提高,體現出了衛生統計學對管理的專業支持作用。統計學在病案質量監控管理流程中的作用如圖所示。
3衛生統計學服務病案管理的途徑
3.1統計設計統計設計包括兩個方面的內容:一是為避免信息偏倚而事先采取的質量控制措施,如隨機化設計[3]。二是為管理過程信息收集而設計的各類表格化記錄方案,以便于后續規范的信息收集、信息分析和信息反饋。統計設計工作至關重要,它直接關系到整個管理任務實施過程的科學性。只有在保證科學性的前提下,以此方案為基礎的后續信息分析和管理措施才有生命力。
3.2統計分析病案管理過程的統計分析包括原始資料收集、整理和分析三個步驟,前兩個步驟為后一個步驟做準備,關鍵的分析階段要做好以下幾個方面:一是做好指標的挖掘,根據原始資料的特點,采用分層、數據轉換等手段進行多角度的數據挖掘分析,以期比較全面地反映真實的情況,有的放矢,有針對性地實施管理措施。二是要在指標的基礎上做好指標的整合和整體信息統計內容的表述,即盡可能形成相對穩定、規范的分析文本,以便管理層以更方便、更容易理解的方式閱讀和獲取真實信息。規范文本的表現形式可以形成日常工作中的“模板”,一方面大幅減輕工作量,另一方面又能提高準確性,提高工作效率和質量。
3.3信息反饋信息反饋是統計分析的目的,是將病案管理的過程信息經過充分分析后反饋給相關的人員和部門,相關人員和部門獲取信息后,做出與管理目的一致的決策。信息反饋也是PDCA、六西格瑪等重要質量管理措施的一個組成部分,為后續的管理效果改變,支持政策的出現等起到一個重要的促進作用。信息反饋的內容不僅來自于統計分析,也包含一部分管理性總結,兩者的有機結合會使信息反饋的效果更好。
3.4統計學咨詢病案檢索的一個重要的目的是進行回顧性的科學研究。基于科研目的的病案檢索中,應注意病案工作人員同檢索申請者,病案查詢者進行交流,應用醫學統計學知識幫助服務對象評估研究設計的科學性,指導其進行準確的病案信息收集記錄;也可以進一步幫助其進行數據管理和統計分析。所以,統計學咨詢應及時地嵌入到病案的檢索環節,以幫助臨床的研究有一個規范的統計設計,規范的資料收集,高效地完成研究任務。
病案管理流程范文2
1資料與方法
1.1一般資料。選取我院15個科室的所有病例，包括手術科室與非手術科室，隨機抽取質控前病例1000分以及質控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進行對比，且總結分析病例書寫中出現的主要問題。
1.2研究方法。根據《住院病案評定標準》進行評分[1]，主要包括六個方面面：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書寫要求。超過95分為甲級病案。超過75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級病案。1.3統計學方法。采用SPSS16.0系統軟件統計分析資料；其中計量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；P<0.05表示有統計學意義。
2結果
質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。在檢查中發現乙級病案中存在的問題主要有：①病案首頁HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫錯誤；②主治醫師首次查房未填寫鑒別診斷；③缺少各種協議書；④缺少患者簽字；⑤缺少術前查房記錄；⑦大病歷缺頁。見表1。
3討論
病例可以反應出一個醫務人員的學術思想、分析能力以及醫學知識，規范合理的病例也是保護醫生合法醫療行為的有力證據。只有使醫院病案管理工作標準化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫院病案的質量，降低因病例書寫問題造成的醫療糾紛[2-4]。
3.1提高醫護人員的法律意識。病案是醫護人員行為與操作的法律支柱，而當下醫院因病案書寫出現錯誤而造成的醫療糾紛屢見不鮮。醫護工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書寫較為繁雜，在書寫病案時多處于頻被或緊張的狀態，無法完全集中注意力，容易出現錯誤，包括書寫不全面、書寫錯誤、漏項或缺少項目等。若發生醫患糾紛，病案是保護醫護人員合法行為的有利證據，一旦病案書寫錯誤，醫護人員就會處于被動地位。為了避免醫療糾紛發生或使醫護人員不處于被動地位，應該加大力度培訓醫護人員你的法律知識，樹立良好的防范意識與法律意識，書寫病案時應條理清晰、主次分明。
3.2采用業務流程重組管理法。業務流程重組法就是將整個業務流程拆分徹底充足和二次設計，從而提高成本、效率和業績。對于病案管理而言，就是充足和重新設計病案的書寫、審核以及存檔環節，尋找既簡單又能反應真是情況的方法，從而提高病案書寫的速度與準確率。通過這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復、浪費，還可以杜絕醫護人員對病案管理的忽視以及拖沓情況。
3.3科室病案的個性化管理。大部分醫院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見的特性與個性，事實上，不同科室的病案管理應按照其特性進行區分管理。因此，在病案管理的質控工作中。應該對其加以重視，尤其是手術室科室與非手術科室病案的質量差異。手術科室的工作節奏較快，醫護人員也經常處于緊張的狀態下，一旦遇到緊急情況，首要的問題應該是搶救患者的生命，無暇顧及書寫病案，所以就會使得手術科室病案的整體質量低于非手術科室。在實際質管理工作中，應該將基礎標準作為前提，根據不同科室的性質，加強個性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環境。在本次研究中，共挑選出15個科室，質控前及質控后分別1000例病例。質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實行質量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書寫質量，值得推廣使用。
作者:于博 單位:鄭州市骨科醫院醫務科
參考文獻
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病案管理流程范文3
【關鍵詞】 病案;復印
病案是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄患者的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，也是醫學科學的檔案資料。它不僅在醫療，科研教學、醫療統計的過程中具有重要作用，也是處理醫療糾紛、傷殘鑒定、健康保險、重癥評定、交通事故及司法辦案等的法律依據。長期以來，病案完成后，直接由醫院保管、儲存，患者不得翻閱和摘抄。隨著醫療衛生改革的不斷深化和信息社會的高速發展,保險行業的興起，患者法律意識的增強，以及醫療糾紛事件的增多，病案作為法律的重要證據，越來越受到人們的關注，社會各方對它的需求越來越大。為了不斷適應信息社會的發展，實現信息社會資源共享，同時也為了讓患者擁有更多的知情權，能更好地維護自身的權益，這也是向文明社會發展的必然趨勢，2000年9月1日《醫療事故處理條例》實施，條例中明確規定:患方可以復印或者復制病案的相關資料，即病案的客觀部分。在這種新的形勢下，對醫療機構的病案復印工作和病案管理工作又提出一個新的課題和要求，怎樣才能順應新形勢，為患者和社會各方提供優質、高效的病案復印服務，現本人就此談一下個人在工作中的體會：
1.首先應做好復印病案的宣傳工作，《條例》中將患者的病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料，客觀性病歷資料是客觀記載患者病情及檢查、治療結果等情況的資料，是可復印的，而主觀性病歷資料是指記錄醫務人員對患者病情及治療進行分析、討論的主觀意識資料，反映醫務人員對患者疾病及其診治情況，實施醫療的主觀動機，是不可復印的。醫院的管理層應組織全院的醫務人員學習該條例，使其對條例規定的內容了然于胸，明確復印內容，這樣，醫生在書寫病歷的過程中，會更加仔細、認真。在醫院的入院處、護士站等醒目位置應設置宣傳欄，讓患者知道自己復印病案的目的，以及需要哪些病案內容，這樣就會減少患者在病案室復印過程中對工作人員的誤解，減少爭執和糾紛。
2.應設置一套規范、科學的復印流程。每家醫院可根據各自醫院的特點設置相應的流程，該流程的設置應遵守國家法律法規的要求，并且最大化的方便患者。復印的流程、需要提交哪些證件都應設置專欄做好宣傳工作，每一位工作人員都應該清楚該流程，避免出現各部門不清楚操作流程錯誤指引，患者或家屬多跑路及跑冤枉路的情形出現，避免給患者造成各部門互相推諉，醫院管理混亂的印象。
3.《醫療事故處理條例》對病歷書寫完成的時間及病案回收的時間均有嚴格的規定，病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都直接影響了復印病案的工作，所以病案人員應嚴格執行回收、借閱和歸檔制度，做到病案準確、及時歸檔。認真做好首頁錄入工作，確保病案首頁信息準確，這樣才能及時地檢索和抽出所需病歷，保證病歷復印工作順利完成。
4.目前國內的許多醫院都在推行電子病案管理，但多處于初級階段，很多醫院都不過是將原來的手工完成病案變成了在電腦上完成而已，離真正意義上的電子病案還有很大差距。因為缺乏電子病案的自動糾錯功能，因套用模版而出現的拷貝現象非常嚴重，這樣患者復印病歷時很有可能出現病案內容與自己病情完全不符的情形，嚴重影響了醫務人員的形象，讓患者對病案記錄內容的真實性產生質疑，如果原本醫患關系就緊張的話，這樣矛盾就很有可能升級，甚至導致醫療糾紛的出現。鑒于上述情況，醫院應成立病案質量管理部門，加大對病案的質控、監管力度，發現問題及時反饋,針對普遍性問題舉辦講座,并定期開展病歷競賽活動，對新畢業醫生由病案室進行規范化的病歷書寫培訓和考試，保證病案的高質量，使病案坦然面對來復印的患者及有關部門，發揮病案的信息作用。
參 考 文 獻
病案管理流程范文4
[關鍵詞] 病案;病案借閱;規范化
[中圖分類號] R-1 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(b)-132-01
病案是臨床醫療經驗的積累,是臨床教學科研的信息資源,也是保險理賠、醫療糾紛等的法律依據,可直接客觀地反映醫院經營狀況。病案作為醫療信息的主要載體,蘊含著豐富的寶藏,是醫院的最大信息資源 ,其應用范圍正變得越來越廣,借閱者的范圍和人數也隨之不斷增加,因此目前病案借閱工作規范化已成為病案管理者必須面對的研究課題。為此在實際工作中筆者針對病案借閱工作規范化的問題進行了以下初步的探索:
1 熟悉病案借閱流程,準確及時提供病案
病案借閱是病案管理工作的重要環節,如何做好病案借閱管理工作,做到既管好病案又充分利用病案資源優勢,是病案管理人員共同努力的目標。
病案管理涉及諸多環節,每個環節都與病案借閱工作密切相關,這對病案管理人員的綜合素質、服務技能、服務技巧方面的能力提出了較高的要求。由于病案在每個環節都有可能被使用,這就要求病案借閱管理人員首先明晰自己的工作職責,對整個病案管理流程熟練于心,分清重點,有次序、有步驟、有條理地做好每一個工作環節, 然后針對不同情況分別采取相應措施,切實防止諸如病案錯位歸檔等工作疏漏的發生,并根據病案使用不同的用途,迅速判斷并及時準確地提供所需病案。
2 完善病案借閱制度,保障病案安全
為了做好病案借閱規范化工作,更好地滿足不同層次、不同專業用戶對病案信息的要求,必須進一步充實完善各項病案借閱制度,同時還要修訂完善各項配套制度,例如病案管理制度、病案書寫制度、病案回收、查閱和外調制度以及病案復印制度等,明確規定各類人員借閱的權限和應辦理的相關手續。我們規定病案借閱時要有明確登記,進一步明晰病案去向和使用目的,同時不得泄露患者隱私;嚴格控制每一份病案的去向,并定期催還,確保再次使用病案時,能夠及時返回病案,切實提高病案資料的使用率[1-2]。
實際工作中,本院規定在借閱病案時,借閱者須親自填寫病案借閱登記本,并簽定相關協議書,進一步完善病案室和借閱者雙方的各自權利和義務,嚴格病案借閱期限、程序、責任,事后雙方還要逐一落實核對, 真正做到“病案下架,責任到人”,以防差錯失誤;同時規定復診患者的病案借閱,需主管以上醫師親自到病案室辦理相關借閱手續,限期1周之內歸還;對于死亡病例、疑難病例2～3 d內歸還,本院臨床醫師借閱需醫務處主任和本科主任簽字同意,并簽字備案方可借出;病案借出如逾期不還者進行批評教育,并登記備案。除此以外一般不外借,只能在病案閱覽室進行查閱。
未出院患者病歷或病案室尚未建檔管理的病歷資料,一律不對外借閱;需要復印病歷時,需報醫務處、病案室,經申請批準、登記備案后,交由病案室復印,并在封面及騎縫處加蓋病案室公章;工作中應進一步落實、完善并嚴格執行各項病案借閱制度和管理制度,嚴禁私自涂改、偽造、隱匿、銷毀、竊取病歷,確保病案的真實性、客觀性、有效性、嚴肅性和完整性,保證病案資料信息的安全。
3 加強責任意識,提高服務質量
病案借閱工作者應堅持原則,以人為本,方便患者,牢固樹立“一切為了患者滿意,一切為了借閱者滿意”的服務意識和責任意識,切實加強自身素質修養,不斷提高服務質量。
要提高服務質量,病案室借閱“窗口”應在語言、儀表、態度、行為和服務等方面制定相應規范標準。面對每天來自社會各界不同職業的病案借閱者, 病案室要明確自己的職責,找準自己的定位,充分展示醫院文明窗口的精神風貌和良好形象,工作人員要認真負責地工作,提供準確、快捷、嫻熟的服務,主動引導借閱申請人進入相關借閱工作流程,對其講明相關的借閱制度、手續及費用情況,熱情主動地為借閱者提供所需病案;對于按規定不能借閱的病案資料盡可能耐心解釋,以取得理解;要善于及時化解糾紛、緩解矛盾;做到來者相迎,去者相送,讓借閱者從點滴溫情服務中不斷感受到人性化服務[3]。
通過廣泛征求不同患者及病歷借閱者的意見和建議,真正了解他們的不同需要,以此提供有針對性的個性化服務, 以最大限度地滿足病案使用人員對病案信息的不同需求。同時積極在本部門范圍內查漏補缺,及時總結經驗,吸取教訓,制訂和完善措施,真正地讓病案借閱者開心而來、滿意而歸,從而高效能、多渠道地為病案借閱者提供全方位、多層次的服務。
總之,病案是反映患者病情、診療過程和預后的醫療檔案;它不僅是臨床、教學和科研的寶貴資料 ,也是評價醫療質量、考核醫師業務水平等的重要依據,同時也為醫療保險、醫療糾紛、法律訴訟等提供了有價值的證據,所以完善病案借閱制度,明確規范病案的借閱行為,是醫院管理工作中的重要環節。近年來病案借閱呈現出不斷增長的勢頭,因此要求病案管理人員應堅持原則,切實增強質量服務意識,嚴把質量關,不斷提高自身綜合素質和業務水平,從而保證病案借閱規范化工作有條不紊地順利進行[4-5]。
[參考文獻]
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病案管理流程范文5
[關鍵詞]電子病案；醫院信息管理；管理職能
如今國內經濟在迅猛發展，網絡技術與信息技術也獲得了革命性進步與突破性進展，推動了計算機技術在醫院檔案管理工作中的日益廣泛運用，使得電子檔案作為其病案管理新模式而極大地轉變了病案管理的職能?？偟膩碚f，電子檔案實現了傳統手寫紙質檔案與電子化存貯檔案之間的轉換，其病人的基本信息、臨床發現信息、診療信息、檢查結果等信息都經由計算機進行統一自動化管理，最終實現電子病案管理。
1.電子病案概述
1.1電子病案的定義與功能
所謂電子病案，主要是指將病患基本信息、醫院醫生診斷治療、護理、用藥、檢查以及結果等一系列信息經過醫院自動化系統處理而形成的電子化病案，是對病患的疾病表現、診療情況進行規范記錄的電子化存儲檔案。
電子病案應該包含以下功能模塊：（1）病歷采集模塊；（2）病案存貯模塊；（3）病歷整理與數據再加工模塊；（4）病案檢索功能模塊；（5）病案統計分析功能模塊；（6）病案遠程交換功能模塊等。在病案的信息采集方面，如今一些醫院的住院信息或者門診信息的采集系統比較完善，可以對患者基礎信息進行及時、準確的錄入傳輸，保存在病案室，這也是電子病案信息的基礎來源。電子病案在存貯方面，主要有以下形式：（1）基于區域網的數據庫存貯；（2）打印電子病案后紙張保存的形式；（3）基于網絡連接的信息載體記錄形式，可以進行脫機閱讀。在當下，電子病案各個功能模塊的應用，對病案管理人員的工作能力提出了更高的要求，并且對電子病案關系數據庫的相關數據也提出了更高要求，即要求更加完善的數據分析技術與利用技術，這也是未來電子病案管理者的主要工作。
1.2電子病案具備的優勢
電子病案在信息化時代下發揮的優勢有：（1）有效提升工作效率。電子病案便于醫療人員隨時對患者住院時就診的相關資料進行便利性的調閱，對患者的病情變化進行動態了解，提高了效率。（2）有效增高醫療工作質量。電子化手段可以在進行病歷書寫時，通過復制功能在一定程度上避免某些患者典型的病情癥狀、疾病檢查與治療等內容在轉抄方面的繁瑣性，針對其中出現的筆誤也可以在校對修改后進行重新打印。同時，還便于醫師針對患者相同類型的疾病病歷查閱而制定最好的醫療方案，提高了工作質量。（3）電子病案能實現病案質量管理的有效提高，便于管理人員對醫院每個科室患者的病案進行隨時性且全面性的了解，為其崗位檢查、崗位指導以及崗位監督等一系列功能的充分發揮提供了極大的便利。（4）電子病案有助于建立醫療數據平臺，這不僅是病案存儲的進步，更是體現了遠程會診等信息服務的未來發展方向，便于醫院內部、醫院與醫院之間的醫療資源共享，有效提高醫療診療水平。
2.電子病案對病案管理職能轉變的必然性
電子病案已經實現了傳統紙質病案的完全電子化，而電子病案管理也是一種超越了傳統紙質病案管理模式的先進模式，在日后醫院信息化建設過程中，電子病案將貫徹于整個過程的始終，并成為信息化建設最終目標，這是現代信息化科學技術帶來的一種革命性的進步。電子病案無疑在很大程度上擴展了醫院病案管理工作的內涵，也就必然使得這項工作的管理理念、服務范疇、管理模式、管理職能以及病案信息價值等眾多方面都產生極大轉變。尤其是病案管理工作人員職能轉變方面，病案管理工作人員將逐步從大量耗費精力的繁瑣工作中被放出來，實現其職能的極大轉變，并且適應當下現代化的醫療管理工作環境，做好電子病案管理工作。
3.電子病案在病案管理職能轉變中的作用
3.1組織結構的改變作用
電子病案在醫院病案管理組織結構轉變中的作用，主要體現在兩大方面：首先是組織結構歸屬的統一，其次是組織結構趨向合理與完善，具體如下：
3.1.1組織結構歸屬的統一 當下大部分醫院病案科在其組織結構上一般是歸屬于醫務處（科），對日常的紙質病案收集工作、整理工作、司法鑒定工作以及病案保管與利用工作等等進行處理。傳統的病案管理存在病案和統計相分離的問題，并且和其他科室間的業務存在相對獨立的特點，所以醫療數據口徑并不具備唯一性，病案的基本數據也很容易出現采集不一致的問題。而電子病案的運用，對各個醫療機構病案科室的組織結構歸屬進行了統一。電子病案注重對科室間業務的良好協調，通過信息管理技術實現科W便捷的信息加工處理。在電子病案和信息化建設日益發展的環境下，病案科在日后主要采取開放式廣域網絡集成化的信息管理模式，與科學先進的管理方法、管理思想相融合，借助科學的數據管理技術，對電子病案實施科學管理。
3.1.2電子病案管理組織結構趨向合理與完善 電子病案要實現科學化管理，其基礎就是構建合理的病案管理組織結構。在臨床中，電子病案的運用將是不斷完善與發展的系統化過程，將會不斷適應與滿足未來不斷增長的信息服務需求，以患者為本，實現電子病案的人性化、科學化以及智能化的新型管理模式。與此同時，病案科與醫院信息科、醫技科室與醫務處（科）等科室組成互相交融合作的組織結構，具有多元化的特點，使得病案科可以更好地推動部門與部門之間的交流配合與分工協作。另外，在廣域網絡技術下，醫院、醫療人員、護理人員、病患等重要組成部分都會相互連接進入系統化的虛擬數字化醫療環境中，最終為病患提供良好的信息化服務。
3.2工作流程的改變作用
電子病案對病案管理工作流程帶來的轉變主要涵括工作程序的轉變、病案還原功能與資源共享的轉變以及疾病分類工作的轉變、電子病案質量控制模式的轉變，具體如下。
3.2.1工作程序的轉變 電子病案的應用，實現了對病案管理職能的工作流程優化，表現在推動了病案管理工作程序的極大轉變，在很大程度上實現了病案管理實際工作中效果的改善。電子病案中具有便利的編輯工具和病歷模板，可以提高病歷書寫效率，節省了醫療人員與護士的時間，也減少了轉抄的失誤。醫生可以隨時查閱病案資料，制定合適的醫療方案，及時掌握患者病情變化，也在一定程度上避免傳統借閱資料室進行資料借閱時忘記歸還病人病案的問題。
3.2.2病案還原功能與資源共享的轉變 醫院各科室患者的基本信息、檢查與治療信息等經由網絡技術傳送到由醫院病案科負責的電子病案數據存儲中心，根據相關標準進行歸檔與數據庫存儲。在歸檔與存儲方面，不但可以節省空間，安全性也得到了極大提高，比如硬件密鑰技術、權限控制技術的應用等。電子病案的現代化技術可以實現其病案的還原功能，并且實現病案信息共享功能，還能為醫療人員對信息的打印與調取提供便利，在很大程度上減少了時間和精力的投入。其中，病案信息共享功能可以加強不同科室間的交流與合作。而病案管理者隨著電子病案的不斷運用，也可以促進自身專業素質和業務能力的不斷提高。另外，全部歸檔文件都有具備法律效力的電子簽名。
3.2.3疾病分類工作的轉變與電子病案質量控制 電子病案的不斷廣泛運用實現了患者疾病診斷數據庫的日益更新及完善，推動了患者疾病分類工作的極大轉變，即實現了手工分類向自動化生成診斷編碼的轉變，極大地減少了疾病分類工作人員的工作量，且疾病編碼的正確率也可以得到最大化的提升，為臨床研究、病種研究、費用控制研究等提供準確的診斷信息。
而對于電子病案質量控制方面，從傳統的終末監控模式向著全過程立體監控模式轉變，可以對任一醫療環節進行實時監控或控制，充分地發揮了電子病案對醫療過程的監督與協調作用，利于對醫療與護理人員的行為進行有效規范，增強其職業道德感，嚴格遵守相關職業醫師法律規范。另外，病案圖書一體化的專家智能體系在實踐中利于提高疾病診斷治療的準確率，極大地減少病人住院時間，對患者的就診與治療壓力進行了緩解。
3.3管理者工作方式的改變作用
對于病案管理者而言，電子病案的運用促使其主要工作內容、工作方式發生了極大轉變，而且電子病案存檔的工作方式也發生了變化，適應了新時代的醫院病案管理工作方式新需求。
3.3.1管理者主要工作內容及工作方式的轉變 傳統病案管理比較繁雜，消耗的精力和體力都比較大，電子病案管理可以將管理者從中解脫，轉變了管理者的工作方式，其管理工作內容主要包括以下幾點：（1）對實時監控的網絡數據信息進行錄入與合理備份，保障病案信息的準確性及安全性；（2）對網絡醫療信息進行深入分析，以實現醫療質量的良好提升；（3）對醫療保險信息進行審核，并且在進行確認后進行及時的賠付，為病人提供便捷與貼心的信息服務。在云計算技術的運用下，電子病案管理職能獲得了極大的轉變，也轉變了病案管理模式，管理者要不斷地參與到各種培訓中去，不斷提高自身專業知識水平與技能水平。
3.3.2管理者在電子病案存檔上的工作方式轉變 病案管理者在電子病案存檔方面的工作方式也獲得了轉變。與傳統病案相比，電子病案在存檔上要求及時填寫病案內容，醫師的簽字也要及時，病案的存檔更要及時。也就是說，管理者在這一環節的工作包括：（1）及r存取病案資料；（2）核對病案內容填寫，確認其是否填寫及時；（3）確認醫師簽字是否及時，或者是否存在代簽的問題，并及時處理。
病案管理流程范文6
【關鍵詞】復印 病案管理 人性化服務
隨著醫療改革的不斷深化和醫療保險制度的完善，社會對病案的利用率越來越高，病案復印的需求量也隨之增加。自2002年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》以來。病案管理不僅是簡單的整理，裝訂歸檔，服務于教研及臨床工作，而且涉及到醫院管理的重要環節，同時也是醫院對外服務的重要窗口之一。
1 復印工作基本情況
《醫療事故處理條例》自2002年9月1日起實施醫療機構為社會提供病案復印服務開始，至今已七年多，我院2009年月平均復印病案288份，2010年月平均復印病案392份，增長率為27%。
1.1 病案復印目的，保險理賠，由于社會醫療保險的普及，“新農合”制度的完善使病案成為最重要最直接的原始資料和醫療費用的理賠依據。
1.2 進一步治療 許多患者為了轉院就診及日后復診而復印。
1.3 醫學證明 因保管不善出生證明丟失較多，需要醫院開具證明及復印出生病案。
1.4 司法鑒定 主要是交通事故，刑事案件，工傷等需要相關部門對其傷勢的鑒定責任的認定需要出具病案作為證據。
1.5 醫療糾紛 患者家屬對醫療過程提出異議，為尋找證據而要求復印病案。
1.6 病案復印時間 主要是住院期間和復印后復印 我院2010年共完成份病案復印4700份，其中病人在住院期間辦理復印1264份，占6.4%，出院后辦理復印份4704，占23.4% 。
1.7 病案復印內容 復印最多的是出院記錄，入院記錄，醫學影像資料，化驗單及病例報告單。特別是保險公司為了理賠，公檢法為了取證，或是對復印內容不明確的病人，為了避免遺漏而再次復印，要求復印全部病案資料，大大增加了復印量。
2 復印工作存在問題
2.1 部分患者對病案復印管理制度不清楚，認為是自己住院期間的資料，可以任意復印或是提交的證件不符合要求，或手續不全因而不能按規定給予辦理復印，常引發醫患矛盾。
2.2 一部分患者不了解復印收費，對復印收費不接受，理由是患者住院期間已經花費， 醫院應該義務免費提供此項服務，對收費有抵觸情緒，影響正常工作的運行。
2.3 人員配置不到位，目前病案復印需求越來越大根據病案質量基本標準病床與病案管理人員的合理配比是40-50：1而我院人員配置不到位，病案管理人員在具體操作過稱中，要注意堅持原則，決不復印規定以外的內容。
2.4 有一部分的患者對所需病案的內容不清楚，有些患者提出不合理的要求如復印條例中未規定的內容時，工作人員應做好解釋工作，講清在法律規定范圍內所復印或復制的病案是能夠滿足保險理賠工作需要[1]。
2.5 如辦理新農和醫保保銷的人員對要求提交的內容不了解，導致再次復印，或是過度復印造成不必要的浪費，也無形中增加了工作人員的工作量。
2.6 病案提供不及時，由于各種原因不能保證病案及時歸檔，病房工作人員不能及時將病歷送至病案室，導致不能及時提供需要復印病案，拖延復印時間，不但影響了工作效率還會造成不良影響。
3 改變服務理念，提出有效整改措施
3.1加強服務與溝通
病案復印工作的開展標志著病案室由單純保管型，成為醫院對外服務的一個重要窗口[2]對病案使用者應主動，熱情，友善，尊重，及安慰，解釋可化解患者疑問，避免不必要的醫患糾紛，要求病案管理者在堅持復印原則的前提下善于運用溝通技巧，更要注意服務態度，對一些誤會進行必要的解釋，避免患者及其家屬 某些不滿情緒再度升級，積極構建和諧的醫患關系。
3.2加強對病人及家屬的宣教
制定完善的“病案復印規定及申請流程”印刷成冊，對每位出院病人進行宣教，讓病人及家屬了解病例復印的相關規定及要求，免去不必要的解釋和減少矛盾的發生。
3.3加強病案的管理
舉辦《醫療事故處理條例》培訓班，使醫務人員掌握患者病案管理的重要性，明確病案復印的流程和內容，請各臨床科室及部門配合，及時完善病案資料，落實病案歸檔制度和病案借閱制度，使病案在規定的時間內歸檔。同時病案管理人員要加強工作責任心，杜絕粗心，筆誤造成病案排架錯位而找不到病歷，避免拖延病例復印時間而導致一些不良的后果。
3.4人性化服務理念的轉變 把病歷資料復印者當成我們的客戶，一切為了客戶，變被動服務為主動服務，多問多幫，如：針對許多農村家屬并不清楚復印的內容，我們根據其目的提供準確的最少復印量，即滿足了家屬的要求又減少了復印者的負擔[4]。同時以宣傳板的形式告知患者及家屬：各種參保病例復印的內容、要求及流程等。在我們人員配置不到位的情況下，既能有力的開展工作，也留住了客源，實現了醫院的可持續發展。
3.4.1工作態度決定一切 病歷資料作為文字資料為公眾提供可靠的第一手資料，體現其社會化價值。復印病歷資料代表著此次醫療活動的結束，所以作為最后一個與患方直接接觸的醫院窗口，必須樹立一個熱情、負責的工作形象。主動詢問患者有沒有手續沒有辦完，告知患者在什么部門準備什么手續，備齊后到哪里報銷。簽字處準備簽字筆、老花鏡、印油等。體弱、年老、行動不便者，主動給予幫助代辦。從每一個細節著手，使患者滿意離院。
3.4.2尊重和維護病人的隱私權和知情權 杜絕人情復印、隨意查閱患者病歷資料的泄露隱私行為。提高工作人員法律意識、增強責任心，做好登記備查工作。
3.4.3溝通醫患關系，減少醫療糾紛 患方復印病歷資料都是事出有因，能妥善處置復印過程，已成為彌補醫患之間分歧，減少醫療糾紛的關鍵之一，從患方提出申請到復印完成，這一過程中主動與患方交流，仔細觀察病人有無不滿情緒或敏感問題，及時溝通化解，使服務全過程充滿關愛和信任，減少沖突發生。
3.4.4工作及時迅速，方便快捷 醫生在規定時間完成病歷資料后，極為患者提供復印病歷資料服務，增加周末服務，使外地患者可以在出院時就將復印的病歷帶走，為患者節省了時間，節省了路費。在患者時間不方便時還可以預約復印。對于轉院或到外院會診患者，將有意義的診療資料復印，可以避免重復檢查，減少醫療浪費。
4 小結
隨著經濟社會的發展，社會各方面對醫療信息的需求不斷擴大，群眾對醫療服務的要求日益提高。病案復印是病人住院后的終末服務，作為病案管理者應該了解患者的總體需求，充分認識到“以人為本”實行人性化管理的必要性，不斷提高自身素質，認真從點滴做起，更新觀念，轉變服務模式，變被動為主動服務，將人性化理念運用于整個病案管理的全過程中。
參 考 文 獻
[1] 陳銀珍.患者及家屬復印病歷1645例次分析[J]中國誤診學雜志，2007，7（7）：1561.
[2] 謝玉英.復合型人才是當代病案管理的迫切需求[J].中國病案，2008，9（10）：4.
