前言：中文期刊網精心挑選了社會醫療保險分類范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
社會醫療保險分類范文1
1 關于醫療保險業務檔案的立卷方式
現階段，我國通行的立卷歸檔方式主要有兩種，即：按卷歸檔和按件歸檔，其中按件歸檔是國家檔案局推薦的歸檔方式?！兑幎ā分刑岢龅摹拔孱惥欧N”（五類即管理類、征繳類、統計報表類、稽核監察類和待遇類；九種是將待遇類分為養老、醫療、失業、工傷、生育后，再加上管理、征繳、統計報表和稽核監察4項）的分類方案就是以按件歸檔為前提確定的。這主要源自檔案事業發展的需要，現代檔案管理的要求是高效、快捷、易于檢索、便于利用，按件歸檔方式簡單、便于查閱，因此為信息技術發達的現代社會所推崇。但是，社會保險檔案不同于其他文書檔案，較之其他檔案，社會保險業務檔案的關聯性和個體化特質更為明顯，按件歸檔雖然也能夠在社會保險檔案中使用，但從醫療保險業務檔案的長遠發展來看，按卷歸檔更加有利。原因有兩點：
一是醫療保險檔案精細化管理的要求。按件歸檔的優勢在于快速查找便于利用，不足之處在于割裂了檔案之間的有機聯系。舉例言之：實行總額預付后，某醫院當年度計劃預分額度為X萬元、實際統籌發生額為Y萬元、審核扣款額度為Z萬元、年度實際支付給該醫院W萬元。依照按件歸檔原則，這四個數字分別對應在醫療保險基金分配（綜合計劃部門制定）、醫療保險報表（定點醫療機構傳輸）、醫療保險待遇審核（醫藥審核部門核定）和醫療保險基金支付（財務結算部門撥付）等四個案卷中，果真如此，則既不能反映出該醫院的醫療服務發展趨勢，亦不能反映醫療保險基金的使用狀況，更加不能體現出付費方式改革對醫療保險基金使用效率的影響。
二是參保群眾更高層次的要求。目前我國的社會保險經辦服務以“五險”分開管理的多，“五險”統一管理的少，這種現狀帶來的結果就是既給參保人員帶來了諸多不便，也造成了重復建檔、資源浪費、管理混亂等現象。前不久，我們就遇見了這樣一件事情：一名參保人員在沒有攜帶領卡憑證的情況下到經辦機構索要3年多以前補辦的社保卡，工作人員在查詢系統后，顯示“已發卡”，但參保人予以否認。無奈之下只得求助檔案管理部門，但是由于現行的業務檔案是按照“年度―部門―業務”分類歸檔的，這就需要查詢當年辦理的為數眾多的參保憑證，費盡周折才在一大批領卡憑證中找到了參保人的領卡憑證，證實了參保人已經領取了社會保障卡。如果實現“一人一檔”的話，那情況就簡單了，查到歸檔號，調出參保人的檔案，只需要一分鐘就可以清楚地看到參保人的所有參保變化了。
因此，從社會保險事業的發展趨勢來看，要想真正實現記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生的長遠目標，“五險合一”是基礎，“一人一檔”是關鍵。所謂的“一人一檔”，指的就是以單個參保人為歸檔對象，改變現行的以業務、部門、時間等為對象的“粗放式”的檔案管理模式，按照參保人員的出生時間、參保形式、參保變更、轉移接續、待遇享受等內容立卷歸檔，實現立體式管理，既方便參保人員辦理業務、接受咨詢，也便于經辦機構研究個體與群體的社會保險需求變化，促進社會保險事業健康可持續發展。
2 關于醫療保險檔案的歸檔分類
《規定》在附件中明確了社會保險業務材料的歸檔范圍和保管期限，這就給我們的工作指明了前進的方向。然而，在實際工作中我們發現，不止一個單位在確定本單位業務檔案分類時直接把歸檔范圍當成了本單位的分類方式，這顯然是一個誤區。
歸檔范圍，顧名思義，是確定需要納入檔案的材料范圍；而分類方法則是指檔案形成單位的歸檔原則。兩者區別在于歸檔范圍具有寬泛的指導意義，而分類方法則因單位而異，各單位可依照實際分別制定。其實，《規定》在第八條中已經給我們明確了分類方式：“社會保險業務檔案分類應當按照社會保險業務經辦的規律和特點，以方便歸檔整理和檢索利用為原則，采用‘年度―業務環節’或‘年度―險種―業務環節’的方法對社會保險業務材料進行分類、整理?！边@種方法既符合社會保險業務經辦的特點和規律，也兼顧到目前大多數經辦機構設置的實際情況和業務檔案管理的實際做法，大家只需要在此基礎上，根據機構設置、業務流程、管理習慣等確定分類方法就行了。凡是有利于反映醫療保險業務檔案的歷史面貌、有利于歸檔管理、有利于查找利用的，無論是單式還是復式分類法都可以大膽應用。
3 關于醫療保險檔案的保管期限
《機關文件材料歸檔范圍和文書檔案保管期限規定》中將檔案保管期限定為永久和定期兩種，其中定期又分為lO年、30年、50年三檔?！兑幎ā吩诙ㄆ谥杏衷黾恿?00年一檔的保管年限，這主要是考慮到社會保險業務檔案涉及參保對象的基礎信息、待遇領取核準材料等，需要較長時間保存。可以說《規定》既兼顧了國家的相關規定，又充分考慮到社會保險檔案的特殊性。但其所確定的檔案保管年限，立足點主要是現有的業務檔案，并沒有考慮到新型社會保障體制和電子檔案的出現，因此，其確定的保管年限仍有值得商榷的地方。比如，“為參保人員辦理社會保險卡（證、手冊）首發、補發、收回等管理的登記表單及相關材料為50年”。此規定在執行上有以下幾個難點：一是經辦機構在社會保障卡制作、發放等環節上實行的是“年度―業務環節”的立卷方法，在紙質檔案中不能有效區分參保群眾具有不規律變化的社會保障卡變更行為。二是社會保障卡發放面廣，業務量大。以鄭州市為例，全市參保人員近300萬人，平均每個工作日的電話掛失、現場掛失和補辦卡業務均在400例左右，這還不包括新參保制卡和社保關系轉移制卡等業務，如果按照50年保管期限計算，考慮到人口增長等因素，僅社會保障卡業務檔案的存放需求就相當驚人。三是社會保障卡業務在很多地方是由信息部門管理的，他們與社會保險經辦機構是平行的兩個機構，其業務檔案分屬不同全宗，難以統一管理、統一存放。存儲空間大、使用率低，保存成本高，其結果只能是單純為了保存而歸檔，失去社會保險業務檔案的原意。
再有，就是電子檔案與其對應紙質檔案之間的關系及保管時限問題。我市某經辦機構在檔案資料堆積如山、存放空間嚴重不足時，曾經有這樣一個設想，即在生育保險報銷過程中采用電子掃描的方式收取資料，并建立信息系統進行管理，但在咨詢有關部門后，這個計劃就不得不終止了。原因很簡單，有關部門要求在加強電子檔案管理的同時按照《規定》要求時限保留紙質檔案。經辦部門主要考慮的是實際工作需要，而有關部門則是從國家規定考慮，兩者的出發點都沒有問題，只不過是信息化迅猛發展的時代，眾多計劃趕不上變化的一個縮影罷了。電子檔案的效力問題已經討論了很多年，但至今只有一個簡單到不能行的《國家檔案局6號令》。社會保險檔案是重要的民生檔案，有其本身獨有的特點：一是電子化、信息化水平高，在“金?！惫こ痰耐苿酉?，大多數地區均已實現網絡化辦公。二是業務變更頻繁、數據量大。三是醫療保險關系變更具有可覆蓋性和對應性，一種醫療保險關系對應一種待遇和一個參保人員，一變俱變，而且隨著經濟社會的發展，參保人員的身份和參保類別也會隨之變化。因此，醫療保險電子檔案的保管問題就顯得尤為突出，如果能夠盡快就社會保險電子檔案管理出臺相關規定，并結合電子檔案適當調整紙質檔案保管年限的話，對社會保險業務檔案的發展將非常有利。
4 其他問題
一是業務檔案的管理體制問題。目前檔案管理工作基本上由辦公室或綜合部門牽頭，綜合部門業務相對較多，而業務檔案管理工作牽涉到諸多部門的配合，任務重，難度高，建議增設專門的檔案管理部門負責該項工作。二是檔案管理人才短缺。一方面是絕對人數不足，另一方面則是缺少專業的檔案管理人才。三是庫房不足。隨著參保人數的增加，經辦場地愈發緊張，很多地方仍然靠租房來解決辦公用房，加之業務檔案量增長迅速、鑒定工作滯后等因素，庫房不足問題較為突出。
社會醫療保險分類范文2
一、京津冀醫療保險現狀
（一）北京基本醫療保險現狀北京的社會醫療保險體系按是否屬于就業人員劃分成五個主要部分：城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鄉居民大病醫療保險。其中，就業人員按是否屬于正規就業，分別參加城鎮職工基本醫療保險和靈活就業人員醫療保險。非就業人員根據是否具有城鎮戶口，分別參加城鎮居民社會醫療保險及新型農村合作醫療保險。
（二）天津基本醫療保險現狀天津的社會醫療保險體系按有無接收單位分成四個主要部分：城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病醫療保險。天津的農民工在與用工單位建立穩定勞動關系（1年以上期限）的條件下，納入天津市城鎮職工基本醫療保險的范疇，短期勞動關系，參加農民工醫療保險；天津的城鎮居民及農村居民統一參加城鄉居民基本醫療保險，由勞動保障部門統一管理；天津將靈活就業人員納入城鄉居民基本醫療保險的范疇，并將城鄉居民基本醫療保險分設高、中、低檔及學生兒童檔，城鄉居民可根據自身需要參加不同檔次的醫療保險。
（三）河北基本醫療保險現狀河北省的社會醫療保險體系分為四部分：城鎮職工基本醫療保險、河北省城鎮居民醫保、新型農村合作醫療、城鄉居民大病醫療保險。城鎮職工基本醫療保險，實行屬地管理制度，職工需參加其就業所在市的醫保，除了11個地級市的醫保制度之外，省直單位及員工單獨管理，參加河北省直職工基本醫療保險?？梢哉f河北省城鎮居民醫保，實現了全面覆蓋且統籌層次統一上升至市級。
二、京津冀醫療保險協同發展面臨的障礙
（一）制度一是基本醫療保險的分類上存在差異，二是靈活就業人員參保類型存在差異，三是醫保統籌層次上存在差異，四是基本醫療保險的籌資標準及待遇水平存在較大的差距。
（二）可攜帶性差第一，京津冀省際間異地就醫報銷政策多是采用先由個人全額墊付后回參保地報銷的方式。不能用醫?？ㄖ苯咏Y算或與可報銷目錄不相同，增加了異地就醫的個人負擔。第二，北京和天津的醫療保險待遇高于河北地區，出于對醫?；鸢踩目紤]，兩地的醫療保險轉入門檻都較高，京津兩地醫保轉移接續的限制條件使流動人員，特別是靈活就業人員和非組織調動的接近退休年齡的單位就業人員的參保權很難得到保障。第三，新型農村合作醫療保險參保方式通常是家庭捆綁式參保，絕大部分農民工在進城務工之前就已參加新農合，進城務工時又重復參與不同類型的醫療保險。第四，京津冀地區的轉移接續辦法都規定，城鎮職工醫保關系轉出本地后，只能帶走個人賬戶積累的部分，對于其原單位繳納的進入統籌基金的那部分金額，不得轉出。第五，京津對居民類與職工類醫保的繳費年限并不互認。河北對于居民類醫保和職工類醫保的繳費年限的折算方法依然缺失。
三、京津冀醫療保險協同發展的對策建議
（一）建立京津冀政府間開放性協作機制建立一個“京津冀醫療保險聯合委員會”，該委員會由中央政府機構設立，負責三地政府的醫療保障政策目標制定、推行情況的監督和協調。
（二）確立京津冀醫療保險總參保原則1.跨省流動人員參保原則。京津冀跨省流動就業人群可遵循就業地參保原則，參加當地城鎮職工醫保，而跨省流動非就業人群則需遵循戶籍地參保原則，參加戶籍所在居民類醫保。2.統一參保原則。醫療保險的參保類型要統一，北京和河北加快城鄉醫療保險一體化進程，將新農合及城鎮居民醫保納入同一醫保管理歸口，由人力社保部門集中監管。3.參保人員年限累計原則。提高流動人員醫療保險轉移接續水平，承認不同醫保制度的繳費年限，當參保人在不同醫保制度間轉移時，采用合理的折算標準，將繳費年限合并計算。4.按時間比付費原則。流動就業人員在京津冀間轉移時，計算分別在醫保承接兩地的繳費年限的相關比例，根據年限比確定各自應支付的金額。建立京津冀醫保風險調劑基金，由京津冀醫保和中央政府分別按一定比例出資，用以協調政府間利益分配不均的問題。
社會醫療保險分類范文3
1病案首頁電子信息應用
病案首頁歷來是病案管理的重中之重[2],病案首頁存儲和傳輸的電子化,對醫療保險管理的意義非常重大。病案首頁顯示的患者個人身份信息,為準確核實人、證相符提供了客觀依據。入院診斷、出院診斷、其他診斷可確定患者是否屬于醫療保險統籌范圍,可為醫療保險費用審核人員提供可靠依據,同時方便患者出院后辦理門診慢性大病申請。ICD-10編碼準確性與診斷名稱填寫的規范性密切相關,并為單病種費用管理、疾病診斷相關分類等醫療保險費用支付提供客觀依據[3]。
2醫療環節的醫療保險質控
規范入院登記手續,雙重標識患者身份?！度朐旱怯洷怼飞?要求必須填寫患者身份證號,以此作為重點標識,避免因姓名標識中出現的同音異體字造成的誤解。在為患者辦理醫療保險入院登記時,設置掃描儀,掃描醫療保險證、將患者照片傳輸到病區工作站,由醫師對照是否人、證相符,并將情況發回到醫院醫療保險辦,符合條件的人員,在住院信息系統上標識患者的醫療保險類別,住院期內,醫療保險患者的頭像顯示在醫生和護士工作站,以便隨時核查。標識院內藥品、診療項目醫療保險類別,控制自費項目使用。通過藥品、診療項目收費字典,將每一條收費項目都標注了醫療保險類別。在電子病案醫囑系統中,醫師開具的每一條醫囑、記錄的每一條費用,在用戶界面都可顯示醫療保險類別,有利于醫師在病情允許的情況下,盡量選擇目錄內項目?！?010版醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》[4]中,乙類限病種用藥品種繁多,給醫生選擇用藥造成很大障礙。為破解這一難題,我們將《藥品目錄》中適應癥規定明確,不能起主要治療作用,藥品價格較高、注射劑型的品種挑選出來,在藥品名稱上標識“申報”類別,要求醫師使用時慎重選擇,患者使用后系統自動取出《限病種用藥申報表》,病情確實需要的,由醫師在申報表上注明相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據,才可納入醫療保險統籌范圍。以醫囑為關鍵質控點,自動規范醫療行為。隨著電子信息系統的不斷發展與完善,電子病案系統融合了實驗室、影像、手術信息,為最自動化控制提供了可行性。醫療保險要求,醫囑、收費、治療、報告單一致,否則,認定為不合理收費項目。為此,設置醫囑為醫療項目收費的前提,無醫囑的治療無法記錄費用。為避免報告單缺失的現象,電子病歷系統可以直接閱讀和打印各種檢查結果,未經打印的病案,無法完成科室一級病歷質控。醫療保險與電子病案信息系統的嵌合應用,強化了醫療環節的控制,提高了自動化控制能力,使醫生從繁雜的工作狀態下解脫出來,較好的避免了醫療保險違規現象的發生,為醫護人員做好醫療保險管理工作增強了信心。
3簡化程序并提高效率
社會醫療保險分類范文4
【關鍵詞】醫保檔案；規范化；檔案分類
一、三明市醫保檔案的現狀與特點
自2012年以來，三明醫保事業在不斷探索中前行，通過“三醫聯動”，醫保事業迎來了新格局。截至目前，三明市醫?；厩闆r如下：全市共有參保人數263.52萬人，其中城鎮職工42.27萬人，城鄉居民221.25萬人，生育保險參保人數22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業務檔案330卷。全市檔案從業人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。
（一）醫保檔案涉及人員范圍廣。醫保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險。醫療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫、異地安置、特殊用藥備案等。醫療保險稽核類有現場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。
（二）醫保檔案的組成類型多。組成醫保檔案的有醫保中心形成的文書檔案及相關的合同協議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫院、藥店、診所等定點醫療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫院服務站辦理業務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫申請表等；醫療保險稽核科到定點醫療機構現場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發生所在地和就醫地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。
（三）醫保政策的不斷深入。醫保政策的制定是隨著經濟社會的發展與參保人員的需要而不斷發展變化的，因此，不同時期的醫保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業人員的繳費基數基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉居民醫療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業務所提供的材料也在不斷發生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫保檔案材料在不同時期有不同的側重點。
二、三明市醫保檔案存在的問題
（一）對醫保檔案規范化管理工作重視程度不夠。醫療保障部門的檔案承載著與醫保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫療機構、醫保中心關系密切，也是地方政府制訂醫保政策依托的基礎數據與材料的主要來源。從醫保檔案業務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫療保障部門的業務檔案與三明醫改差距較大。
（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統、防盜監控系統等。
（三）檔案從業人員素質不高。沒有檔案專業的人從事醫保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。
三、三明市醫保檔案管理規范化路徑
針對三明市醫保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫保檔案的統一性與可持續性，必須制定統一規范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業務檔案管理流程制度、業務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現檔案管理的專業特點，又要保持醫保業務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。
（一）建立統一的醫保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據《福建省社會保險業務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫療保險業務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫療保險管理中心業務材料歸檔工作流程操作規程》，規定由業務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。
（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫保檔案有借有還，防止醫保檔案的遺失及損壞。
（三）加強醫保檔案的電子信息化建設。醫療保障部門需不斷提升醫保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉居民醫保繳費”平臺，利用“閩政通”網上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業務。
（四）提升檔案從業人員素質。應加強檔案從業人員的檔案管理知識培訓及檔案專業知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養培養，促使其認真學習醫學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫療保障部門的工作人員充分認識到醫保檔案工作的保密性、重要性，確保醫保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫保檔案工作有序進行。醫療保障部門要形成醫保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫保檔案管理效率。
（五）加強檔案庫房建設。建立醫保檔案專用庫房，嚴格檔案室庫房的建設標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。
四、三明市醫保檔案分類的探討
三明市醫療保障部門的業務檔案分類是在國家、省有關社會保險業務檔案管理要求的基礎上，根據三明市醫保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫療保險單位登記材料期限為永久、基本醫療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯網申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協議、合同協議審批單期限為10年。二是醫療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫療保險稽核監管類，保管期限為30年，其中定點醫療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫療機構退出或暫停醫保定點申請材料期限為永久、定點醫療機構開通全省聯網定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫療機構第四批醫用耗材采購現場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯合限價采購品規調整登記表期限為30年。七是醫療保險業務統計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險年報表期限為永久、城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險季報、月報表期限為10年。
【參考文獻】
[1]朱秀紅.創新醫保檔案管理的幾點看法[J].辦公室業務,2020(13):106-107.
[2]解恒學.醫保檔案管理信息化建設幾個要點探究[J].蘭臺內外,2020(30):56-57.
社會醫療保險分類范文5
一、商業健康保險的定義問題
目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統一，是在健康保險專業化經營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應該納入健康保險專業化管理，有的認為重大疾病保險的精算和形態與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進行專業化管理；有的認為健康保險與財產保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認為健康保險只包括可單獨銷售的主險，附加醫療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統計數據的嚴重混亂。（見表1）
從表1可以看出，不同途徑的統計數據相差甚遠，而且同一途徑的數據亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監督管理委員會網站提供的2001年的保險費收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業務各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。
為什么不同渠道獲得的數據與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業健康保險的定義及分類沒有一個統一的認識，保監會亦沒有嚴格定義的商業健康保險的統計報送制度。
為了準確客觀地反映我國商業健康保險的現狀，為學術研究和領導決策提供準確信息，本文在對部分國家商業健康保險的定義及分類進行分析的基礎上，提出了我國商業健康保險的定義及分類建議。
二、部分國家健康保險定義及分類分析
1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類
德國健康保險股份公司是一家專業經營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導致的經濟損失的險種”，分為醫療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償的性質上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫療費用支出，而收入損失補償保險補償的則是被保險人因健康受損帶來的間接經濟損失。
醫療費用保險是根據被保險人在門診、住院時發生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫療費用綜合保險和補充性醫療保險。
住院日額津貼保險則是當被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。
收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。
2.美國健康保險學會（HIAA）對健康保險的定義及分類
在美國健康保險學會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫療服務需求提供經濟補償的保險，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經濟補償的失能保險”，分為醫療費用保險、補充醫療保險、長期看護醫療保險、傷殘失能保險和管理式醫療保險五類。
醫療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫療支出。
補充醫療保險是為醫療費用保險所設置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫療保險中。
長期看護醫療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導致的費用支出。
傷殘失能保險保障的內容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。
管理式醫療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內容。該類計劃的提供者主要通過聯合眾多醫院形成醫院網絡，與保險公司合作或自身經營健康保險來為其參加者進行醫療管理。
3.日本對健康保險的定義及分類
日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業法》中“第三領域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據該定義，常規意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。
顧名思義，門診保險和住院保險是根據就診方式的不同進行區分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學會所稱的長期看護醫療保險、傷殘失能保險是同一概念。
4.我國對健康保險的定義及分類
《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險”。
中國保險監督管理委員會2000年所發的42號文則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險?！?/p>
不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應的直接和間接的經濟損失。而產品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據住院天數補償住院支出的定額型保險、以發生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區根據其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。
從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準；至于主附險之說，則更無根據。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。
三、我國商業健康保險定義及分類的建議
1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素
首先，從健康保險術語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當然應與人身健康可能受到的損害相關。遭遇意外或染上疾病，得去醫院就診，醫療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。
其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫學知識。不僅需要關注與死亡風險相關的醫學知識，還需要了解更多的與各種疾病相關的醫學知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫學概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區別等。這些需更專業的醫療知識的保險歸為一類，由更專業的管理人員管理，將更有利于保險公司的風險控制。
第三，從產生風險的來源來看，健康保險的經營風險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫療服務的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據，一般不需與額外的第三方發生聯系，而健康保險還需根據醫療服務機構提供的一些單證和票據處理賠案，在這其中，醫療機構的誠信經營、配合程度等都將直接影響保險人的風險控制方法及結果。將需與第三方發生聯系的險種統一管理，由專門的人員來協調公司與醫療服務提供者之間的合作關系，能有效地控制來自于第三方的風險。
第四，從風險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風險控制，而應該采用過程管理的風險控制方法。應在被保險人發生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應該對客戶的住院過程全程監控，既幫助客戶配合醫院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務，也在此過程中監控了醫院的醫療處理的合理性，降低了公司的經營風險。
2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現狀與發展
我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發展的，經營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經營中摸索經驗。因為健康保險經營中的巨大風險，各保險公司在新險種開發上更是抱著謹慎又謹慎的態度，最初基本只提供附加形式的住院醫療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎上又逐步開發出一系列作為主險銷售的住院醫療保險產品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等。
隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經營經驗，目前已有同業在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現這樣的產品。
3.健康保險的定義及分類建議
關于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準確地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統一認識。
在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標準。
建議將以疾病的發生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發生聯系。
醫療保險，是與醫療過程有密切聯系的相關險種。目前保監會的提法是“以約定的醫療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫療費用的比例給付保險金的費用型險種，應考慮把按定額補償醫療費用的保險以及保障手術等涉及醫療保險的其它險種包括進去，建議把“約定的醫療費用”換成“約定醫療的發生”應可較全面地表達該意思。
收入保障保險，保障的不是為恢復健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應單獨作為一類險種。
社會醫療保險分類范文6
[關鍵詞] 醫療費用;支付方式;經驗借鑒
控制醫療費用上漲的關鍵在于醫療費用支付方式，同時也是決定我國醫療改革成功的關鍵因素，醫療費用支付方式改革還有利于推進建設健康中國。目前，我國醫療費用支付方式還處于探索階段，而國外一些國家已經有了豐富的經驗，通過對比分析國外典型國家的醫療費用支付方式，從中得出一些值得借鑒的經驗。
一、醫療費用支付方式的類型
目前，世界各國通行的醫療費用支付方式主要分為下五種類型：
按醫療服務項目后付費方式。該方式指參保人在醫院接受醫療服務時自己墊付醫藥費用，憑借繳費單據向社會保險經辦機構申請報銷。該種模式的優點在于支付方便，易于操作。但是容易造成醫院誘導需求，過度治療。
按醫療服務單元付費方式。它是指醫療保險方與醫療服務方預先協商規定每日平均住院費用的標準或者每次平均門診費用標準來支付醫療費用的支付方式。這種方式可以有效的控制醫療費用提高工作效率，但是醫生會誘導輕病患者以擴大收入推諉重癥患者以減少成本，所以出現小病大治，大病外推的現象。
按人頭預付費方式。該支付方式是指醫療保險方先確定人均支付費用的標準，然后根據醫療服務方所簽約的注冊人頭數向醫療服務方支付費用。也就是說醫療保險方按照預先簽約的人頭數支付費用，而不是按照實際看病的人數付費。
所以醫院會增加注冊人頭數以擴大收入，讓人不得病、少得病、不得大病，對大病患者及時有效轉診以降低成本。
按病種預付費方式，全稱為“診斷分類定額預付制”（diagnosis-related groups，DRGs）。該支付方式根據國際疾病診斷分類標準（ICD-10）將疾病分為不同組別，每組又根據病種病情輕重程度及有無合并癥、并發癥進行分類，測算不同類別的醫療費用標準，并預先支付給醫療服務方。這種支付方式使醫療機構改善服務態度，吸引人看病以擴大收入;提高醫療服務質量，快點治好病人以降低成本。但是按病種付費方式對實施條件的要求極高，需要突破疾病分類和成本測算的技術性難題，管理成本較高。
按總額預付費方式。該支付方式是指醫療保險方與醫療服務方協商談判年度預算總額，保險方根據年度預算總額向醫療服務方支付醫療費用的支付制度。這種支付方式使醫療服務方形成超支自負和結余歸己的激勵模式。但是這樣就會造成醫療服務方在還沒有達到預算總額前誘導患者看病以擴大收入在已經達到年度預算指標后推諉病人看病以減少成本的現象。
二、國外典型國家的醫療費用支付方式
由于政治、經濟、文化等存在著差異，世界各國建立的醫療保險制度也不相同，各個國家根據自己的醫療保險制度而設計醫療保險支付方式，但是每個國家所選擇的支付方式其目的都在于有效的控制醫療費用和改善醫療服務質量。通過比較分析德國、美國、英國這三個國家不同的醫療保險模式，我國醫療保險支付方式可以從中獲得值得借鑒的寶貴經驗。
（一）德國的醫療費用支付方式
德國是屬于社會醫療保險模式，醫療保險是國家立法強制實施的，并由雇主雇員承擔一定比例繳納醫療保險費用，我國與該模式極其相似。醫療費用實行總額預算制。同時，醫生實行“積分”付費制度，各醫學會在總費用移交醫學會后，按“積分”付費給醫生。按照這樣的方式，每一單項服務被規定為若干“分數”，每一“分數”的數值由某一類醫療費用預算和某一協會的所有醫生在一年中的“分數”的總和的比值來確定。醫生如果為了追求“分數”而提供過量的醫療服務，等到年終的時候，他們的“分數”就會下降，其“分數”服務的增加與其收入增加不成正比。
（二）美國的醫療費用支付方式
美國雖然是以商業保險為主，但是分別為65歲以上的老年人以及需要照顧的特殊群體提供了專門的Medicare和Medicaid公共醫療保險，其主要的醫療保險支付方式還是以預付費方式為主。美國最早在醫療保健計劃中，于1983年和1992年分別采取DRGs（Diagnosis-related groups）和RBRVS（Resources-based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是將國際上疾病診斷分類標準中所列的疾病診斷名稱分為467組，按照醫院費用相關資料算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院，標準費用隨物價指數、醫療技術進步等因素每年變化調整;RBRVS是用“按資源投入為基礎的相對價值費用率”制訂的價目表預先支付給醫生，由此制定醫師服務及工資標準，規范醫生的服務收費。
（三）英國的醫療費用支付方式
英國是典型的國家醫療保險模式。醫療保險事業直接由英國政府舉辦，全體英國公民可以享受免費或者低收費的醫療服務。英國的醫療服務體系是分為三個級別，醫療保險付費方式主要分為對初級衛生保健全科醫生進行支付和對二級衛生服務機構的支付。對于初級衛生保健全科醫生費用支付主要是按人頭收費方式來進行分配，二級衛生服務機構主要提供高質量的衛生保健服務，多數是按結果付費、采取按服務單元付費的方式來支付。所以英國醫生的薪酬主要來源于三個方面：一是采取按人數付費的補償機制，全科診所的總額預付費用由注冊居民的人數決定。二是開展一些特色的政府購買服務項目，如外科手術、兒童健康、康復指導等;三是通過QOF（Quality and Outcomes Framework，質量與結果框架）考核后的額外獎勵費用。QOF考核獎勵約占全科醫生平均年收入的20%。
三、不同支付方式之間的比較
（一）德國醫療費用支付方式有效約束供方
如今，醫生靠掌握著醫療技術，控制著醫療的主動權，使他們在整個醫療服務市場里占據了主要地位，甚至是達到了壟斷的地步。疾病的發生有著不確定性，同時人們在疾病發生時尋求治療又存在著迫切性。在醫療服務市場上由醫生決定需求，并不是病人決定。通過制定相應的機制和政策，對醫療服務方產生一定的影響，可以使衛生費用得到控制，這樣的效果極為顯著。德國的支付方式與美國的支付方式不同，德國實行總額預算和按點付費，同時醫生與病人之間不產生現金流通，注重從供方入手，控制醫療費用的增長，而美國主要采取加強需方約束的支付方式。
（二）美國醫療費用支付方式控制了醫院總支出同時規范醫生的服務收費
在美國，根據疾病類型預付醫療費用，通過醫院提供的費用資料，計算出每組疾病的標準費用，然后以此標準預先支付給醫院相關費用。醫療機構可以通過這種方式，努力提高醫療質量和減少不必要的開支，實現醫療成本的降低，控制醫院的總支出。同時美國根據醫療費用的支付方式設置了醫生的薪酬機制，這樣避免了醫療費用的支付方式影響醫生的工作效率，規范醫生的服務收費。
（三）英國實行人頭付費制的同時設置了醫生的激勵機制
按人頭進行付費的支付方式會促使醫生希望注冊人數越多越好，看病人數越少越好，容易造成醫生推諉病人的現象，醫療服務質量的降低，所以英國設置了對醫生的激勵考核機制，醫生除了從人頭費中獲取薪酬之外還可以通過考核獲得額外的獎勵費用，這樣能夠有效的規避這種付費方式的弊端。
四、對我國醫療費用支付方式改革的經驗借鑒
（一）實行總額控制下的多種混合支付方式
根據對各個國家的支付方式進行比較，單一的支付方式并沒有被大多數國家采用。大部分國家采用的是多種混合型支付方式，同時把控制總額預算作為前提。以收定支可以有效的防止醫?；鸬睦速M，提高醫療保險基金的使用效率。所以一定要實行總額預算，同時再配以多種混合支付方式，每種支付方式都有其利弊，因此要加以結合起來。
（二）實行預付制的同時要考慮對醫生的激勵設置
實行預付制的支付方式可以有效地控制醫療費用的增長，但是其弊端就在于會降低醫院的服務質量，許多醫生會因為固定的開支所以減少相應的服務，我國進行醫療保險支付方式改革可以借鑒英國的醫生激勵機制，拿出一部分獎金在考核后的作為附加獎勵，激勵醫生的工作積極性，讓醫院的服務質量得到提高。
（三）結合我國國情建立DRGs
目前很多國家根據自己的國情推行了按疾病診斷相關分類付費（DRGs），國外實施DRGs付費制度在控制醫療費用的合理增長、規范臨床診療、提高醫療服務質量這三個方面效果比較顯著。DRGs付費制度值得我國醫療保險費用支付方式改革探索和研究。但是每個國家引用DRGs都是根據自身經濟發展、技術水平來制定的，我國應在借鑒國外經驗同時，要立足我過國情，建立健全一套完備、牢靠、精確的住院患者電子信息系統，規范臨床診療常規和明確診斷標準，做好常見病、治療程序相對穩定、治療方法相對一致的疾病分組工作，加快建立我國的DRGs系統。
[參 考 文 獻]
[1]陳暉，劉宗龍.世界各國醫療保險支付方式之比較分析[J].天津社會保險，2012（5）：42-44
[2]汪丹梅，王靜.中美醫療保險支付方式的比較分析及啟示[J].中國經貿導刊，2013（8）：23-26
