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病案管理質量控制范文1
病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。
2病歷質量管理組織體系
嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。
2.1醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。
2.2質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。
2.3科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。
3我院提高病歷質量的一些措施
3.1加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。
3.2建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案,核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。
3.3針對質控體系的各個層面，落實整改措施。
3.3.1質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發成文文件，由各科室統一落實。我院的醫患溝通記錄，以前采取經治醫師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。
病案管理質量控制范文2
關鍵詞：電子病歷 醫療質量管理 醫療安全管理 策略
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.643
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0383-02
電子病歷集中了所有的臨床信息，在醫療安全管理以及醫療質量監控方面的作用非常的突出。但是怎樣更好的將其作用充分的發揮出來，是很多醫院管理者以及信息技術人員都非常重視的一個問題。
1 數字化的醫療質量監管平臺
電子病歷數字化醫療質量監控管理平臺改變了以往的手工質量控制方式，能夠更好的對病歷質量進行管理，效率非常的高。這個平臺能夠更好的對病歷質量進行多維度的分析；可以根據實際的需要進行病例控制點的制定，保證病例的合理性和完整性；能夠根據需要進行報表的形成，來進行質量走勢以及質控比較的分析；能夠更好的對病歷進行評分，來進行等級的劃分；能夠以不同的圖形來將質量情況展示出來；能夠根據實際的要求來推送消息等等。電子病歷的數字化能夠更好的了解病例中存在的缺陷。
2 單病種臨床路徑管理系統
一般情況下，臨床路徑指的是根據疾病的實際情況來進行質量模式和治療程序的建立，并保證其標準化。這種方式能夠更好的對醫療行為進行規范，避免變異的出現，并且還能夠在降低成本的同時，保證醫療的質量。臨床路徑管理實施是需要醫院信息平臺來進行支撐的。電子病例的使用能夠讓其更加的靈活，其在路徑健康和分析、入徑率和醫療質量提升方面是有非常重要作用的。
3 用藥監測和處方評價系統
進行合理用藥檢測能夠保證用藥的安全性和合理性。而將醫囑嵌入進去的系統在進行合理用藥檢測的時候一般可以進行在線查詢、對處方進行審查、對審查結果進行統計和分析等。這個系統的應用，在一定程度上保證處方點評的實際效率。并且這個系統能夠更好的保證處方點評的實際效率，符合臨床藥師的實際需要。并且這個系統還能夠在臨床藥師點評結束之后，來對處方進行評級，看其合理性，這樣能夠在節約成本的同時更好的提高醫療的實際質量。
4 做好醫療過程和任務管理監控
進行監控能夠更好的提高醫院內部工作的實際效率和工作質量，并對其工作過程進行規范。一般會有三方面的作用和功能。首先是避免出現醫務人員工作過程中出現越權的情況，比如說在進行藥品使用權限以及手術權限管理時，看醫生是否存在越權的情況；其次是控制醫院管理者或者醫務人員在診療的時候出現的錯誤，并對這種威脅到患者安全的情況進行控制，進行遺漏行為的監控能夠讓相關的行為人或者管理人員發現自己存在的錯誤，避免醫療事故的出現。當出現患者安全方面的問題時，系統可以利用聲音、短信等方式來提醒醫務人員，讓其注意；最后則是，避免醫務人員出現工作任務方面的遺漏，做好過程上的提醒以及監控，比如說對門診處方的金額以及天數進行控制等等。
5 醫療安全警示系統
這個系統本身也是一種控制的類型，主要包含了臨床危機值提醒、檢驗危機值提醒以及臨床醫療安全時間警示等等。這個系統能夠更好的保證醫療安全管理的實際效率，對醫療風險進行控制，保證患者的安全。就檢驗危機值而言，系統能夠自動控制危機值，若是檢驗師確認之后，危機值便能夠通過多個途徑傳遞出去，相關的工作人員便能夠及時的進行處理。
對于那種級別最高的危機值，可以利用語音來進行提示，自動的將電話撥打給臨床的醫生，避免出現遺漏的情況。
6 無線移動技術和物聯網技術使用
一般在移動護理、移動查房、移動心電采集以及移動輸液室管理的時候會用到無線移動技術，這種技術的應用在安全管理以及質量控制方面價值非常的大。比如說應用到移動護理系統中去，能夠更好的跟蹤醫囑的實際執行情況，能夠讓護理任務以及醫囑的實際執行更加的規范，能夠讓護理人員在合適的時間、地點對正確的護理對象進行正確的護理，并且其應用改變了以往的方式能夠避免錯誤的出現。移動心電的應用也在一定程度上給患者的救治贏得了時間。
而物聯網技術一般在醫療感知、員工識別、醫患管理、環境管理以及物品管理方面應用比較多，能夠進行遠程持續的健康監測、進行母嬰匹配、進行失智患者管理、對急診患者進行管理、進行血液管理以及法定藥品管理、進行特殊患者定位等等。
7 結語
將電子病歷利用到醫療質量控制和患者安全管理中去的策略還是比較多的，醫院必須不斷的進行應用范圍的拓展，提升自身的實際應用水平，努力的提高醫院進行醫療質量管理的實際水平。而利用電子病例進行質量控制和安全管理的時候，必須將其用到診療流程理順、醫療行為規范中去，并且根據需要進行監控體系以及質量管理的時候必須保證其規范、科學和高效。這樣才能夠更好的幫助醫院進行醫療質量控制，提高安全管理安全的水平，更好的對醫療風險進行降低。幫助醫院更好的發展。
參考文獻
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病案管理質量控制范文3
【關鍵詞】病案管理現狀；方法
【文章編號】1004-7484（2014）07-4809-02
1 醫院病案現狀
1.1我院是一個縣級級二級醫院之一。2000年后病案室配置了幾臺電腦，日常工作基本上由電腦操作，不僅極大減輕和緩解了病案室忙碌的工作狀況，同時也提高了病案的管理質量。工作分工明確：整理、分類、錄入、調閱、質量控制分別由專人負責，目標與責任落實到人頭，增強了工作人員的責任心。
1.2加強其他科室的溝通 ：對病歷內容書寫不完整，不及時回報的化驗單及時通知該科醫生和護士，及時修改和粘貼，與醫生和護士的聯系比較密切，對于一些醫學常識不高的請教專業醫生，避免編碼和分類錯誤的發生。
1.3提高病案管理：病歷質量控制一直是醫院管理的重要目標之一，專門配置了專業的人員對每天病歷進行審核、復查，質量控制，有問題或漏填報的內容及時通知有關人員來修改、補充，爭取在病歷上架前避免一些常識性錯誤的出現和發生。
1.4病案人員素質：病案人員的基本素質逐年提高，大專和或本科畢業的工作人員，每年輪流外出學習，進行繼續醫學教育培訓和病案管理知識培訓。
1.5病歷及時歸檔：由于電子化管理加快了病案的收取流程，病歷歸檔及時，患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地將病歷歸檔。
2 病案的重要地位
病案室對內是為醫務人員提供有效醫療信息的職能科室，對外是為廣大群眾服務的窗口部門。雖然病案管理已從人工向電子化轉變，但有些具體工作還需人工來完成。隨著醫院的建設和發展，醫院管理工作的不斷完善，病案室的工作環境已逐步得到改觀，病案由手工到電子化的轉變是減輕病案工作人員的有效手段，現代化的病案管理改變著傳統的工作方式，體現出病案的開放性和利用價值；病案室可提供有價值的醫療信息，為醫療、教學、科研、醫院管理和社會各界服務，反映出一個醫院的發展水平。我院每年接受各級醫保檢查、審計檢查、單病種檢查、婦幼疾病統計、傳染報表等，應能提供準確數據供醫院領導和上級衛生部門的參考信息；能提供臨床教學和科研需要準確、有效、完整的病歷資料；能提醫療保險、商業保險、工傷、評殘、醫療事故鑒定的重要原始、真實的病歷資料；為出院后患者提供及時就醫，及時治療的資料；城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療是為廣大公民提供醫療保障及新醫改的目標之一；社會的需求和發展，并使得到更廣泛的開發和利用，體現出病案的社會性和需求性。掌握和了解了病案管理發展的新動態，提高病案管理水平，對醫院管理和發展起到了較大的推動作用。所以病案越來越成為醫院重要的信息寶庫，一要保證病歷檔案的存續和發展，二要保證服務意識不打折扣。大大提高了病案工作在醫院管理中的地位和社會地位[1-5]。
3 病案管理的方法
3.1加強病案質控力度 一級質控：一級質控是源頭，科室的病案管理工作中，科主任為本科室病案管理工作領頭人，護士長協助科主任做好病案管理工作?？剖以O兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。二級質控：醫院醫療質量控制組要經常對住院病歷組織人員進行檢查，重點檢查內涵質量及完成情況，發現問題及時反饋相關科室，限時整改。三級質控：為了加強病案質控力度，充分發揮領導的作用，把病案管理委員會成員由主管業務副院長、醫務科長、護理部主任病案室主任、各臨床科室主任等組成。每月隨機抽取各科室不低于25%的病案，進行深入細致的評審， 真正做到對病案的內涵質量檢查，對病案書寫中存在的問題進行總結，及時改進不足。并定期反饋檢查匯總結果；重點是抓病案質量內涵建設。四級質控：繼續重視終末質量監控，病案科質量控制組對所有的終末病歷嚴格按照《病歷書寫基本規范》進行檢查，加強病歷環節和終末質量控制，大大提高了病案質量[1-5]。
3.2設專人分工明確
3.2.1設專門人員收取住院病案：專人員對每天出院病歷進行首頁與住院病歷的匯總，有人負責收取，給病歷及時歸檔提供了極大方便。
3.2.2明確導診人員的責任：門診導診人員應指導入院患者翔實填寫個人資料如姓名、性別、地址、聯系人等，應與身份證或其他有效證件相符合。
3.3.3醫生認知法律：醫生應提高對病案法律性的認識，了解病案的歸檔常識，對自己書寫病歷首頁第一診斷要認真、準確，醫院感染、病理診斷不能漏報，書寫姓名、性別時要與患者進行仔細核對，病歷內容不應有亂畫和涂改的痕跡，以免患者在復印病歷時發生不必要的爭吵。
3.3.4錄入：要求錄入人員對編碼知識有充分的了解和掌握，否則錄入的疾病名稱與編碼不符，會造成報表的差錯，使管理上的失誤。
3.3.5整理：整理人員認真核對每天收取病歷的流水號碼是否與病歷號碼相符，杜絕封面寫錯姓名和性別的現象，及時準確地做好病案的出院銷號工作避免給下一道工序帶來不必要的麻煩。
3.3.6病歷歸檔：病歷整理完整后，有質量控制醫生最后把關，如沒有問題可上架，負責上架的病案人員對病歷排序要一一核對，以便順利查找。
3.3.7病歷復?。耗壳?，復印病歷已成為病案室工作量最大，任務最繁重的一項工作，病歷歸檔的及時與否直接影響復印病歷的及時性。有些患者想要及時復印病歷回去報銷或轉院，心情很急燥，工作人員要耐心細致的服務，有責任讓他們滿意而歸
3.3實行獎懲制度 醫院病案質量控制組和或醫院病案質量管理委員會，質控重心放在病案形成的過程中和病歷的各個環節中去質量檢查；醫務科帶領負責每月對各環節檢查的問題進行收集、匯總，對病案質量進行評估，并按《病案評審標準》對病案質量評定等級，對每月檢查出的乙級病歷、按照相關規定給予個人經濟處罰。對每月檢查出優秀病案，給予表揚和獎勵。掌握和了解了病案管理發展的新動態，提高病案管理水平，對醫院管理和發展起到了較大的推動作用。
參考文獻
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病案管理質量控制范文4
目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫院終末病案質量管理中的應用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機分為對照組和路徑組進行回收、整理、編碼、質控，比較兩組病案的終末質量。結果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫院病案的終末管理質量。結論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統化、規范化、標準化的病案管理模式，可以提高病案的終末質量管理從而提高醫院的全面質量管理。
關鍵詞:
臨床路徑；病案管理；質量控制
醫院質量管理是醫院管理的核心，病案質量管理是保證醫療質量的關鍵，在當前醫患關系日趨緊張的情況下，良好的病案質量也是醫院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質量，使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值和法律價值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。作為一種標準化的治療模式和管理工具，其具體的實施過程在病案中都有體現[2]。相對于指南來說，其內容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫院病案室將CP應用于終末病案質量管理控制中，對病案終末質量實行科學化、標準化和規范化管理，有效提高病案終末管理質量，效果顯著。
1資料與方法
1.1資料來源：收集醫院病案室2014年科內質控病案終末質量登記情況，逐項核對分析，資料真實準確。
1.2研究方法：采用回顧性調查方法，將2014年全院10個科室的歸檔病案分成兩組進行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進行管理，對照組仍沿用傳統病案管理法，兩組病案的數量、手術例數基本相同，兩組病案人員的學歷、職稱也基本相同，無統計學意義，兩組具有可比性。傳統病案管理法主要是按日常工作習慣，憑記憶印象對歸檔病案進行管理（流程為病案回收整理裝訂編碼錄入質控上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護理記錄、各種證明資料和輔助檢查報告單等，相關資料在路徑表中都有詳細標明，回收時要逐項雙人核對，主要核對病案有無漏項和各種醫技檢查是否存在有醫囑及收費而無相應的報告，病房和病案負責人均在病案管理路徑表上簽名確認并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據《中醫病歷書寫基本規范(2010版)》出院后病案裝訂順序設計）進行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區別，并在封面顯著位置寫上病案號和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術操作分類方法，將病案首頁中的各項診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質控組科控：質控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進行科控評分并排序上架。路徑中每個人都要對終末病案形成的過程負責，完成本路徑工作后要簽名確認，并檢查前一路徑環節的工作質量，確保路徑流程通暢。
1.3評分標準：參考《中醫病歷書寫基本規范（2010版）》和《醫院管理學病案管理分冊（2011版）》并結合醫院實際情況，制定《××中醫院病案終末管理質量評分標準》：⑴病案完整無漏項，占50分。⑵疾病分類和手術操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項醫技報告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項滿分為100分，科內病案終末質量評分>90分為甲級，80~90分為乙級，<80分為不合格。
2結果
2.1路徑組與對照組兩組在病案數量、手術例數、病案人員學歷、職稱的差異無統計學意義情況下，路徑組病案終末質量甲級率比對照組高17%，經卡方檢驗,χ2=544.8681,P<0.001,有統計學意義。
2.2路徑組與對照組輔助檢查報告缺項、病案資料排序錯誤的情況大幅度減少，經卡方檢驗,χ2=22.63825,P<0.001,有統計學意義，見表2。
3討論
臨床路徑病案管理法實現了基層醫院終末病案管理的程序化、制度化和標準化。應用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計劃有章可循，增強了終末病案管理的系統性，避免病案出現錯、缺、漏項，確保了病案的終末質量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規范化。路徑組回收時根據路徑表內容執行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續，發現問題第一時間與相關科室進行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環互動工作關系，及時發現問題、修正問題，提高工作效率，節省人力物力[3]。同時，回收時雙人核對使責任分明，保證病案能及時、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報告缺項而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個環節都細化并有章可循，每一路徑環節完成后都要簽名確認，落實崗位責任制，增強病案人員的責任感和質量意識，在整理和裝訂時會加倍認真對待，保證終末病案的整理質量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術編碼標準化。路徑組責任明確，編碼員會認真遵守編碼的每一步驟，力求每個編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質控正規化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發生，充分發揮質控人員的主體作用。
4結論
在病案管理中，要不斷探索和改變病案質量管理的模式，一成不變的管理模式是不會提高病案質量的，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，是全面提高病案質量的關鍵所在[4]。病案終末質量控制指標、方法、標準、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進和帶動了科室質量意識的提高[5]。通過科學的管理方法，為病案人員提供一種系統化、規范化、標準化的病案管理模式，增強病案人員的法律意識，提高病案人員的責任心，提高病案終末管理質量。
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病案管理質量控制范文5
關鍵詞：病案質量；病案管理；問題；對策
病案是醫學信息的最重要來源之一，其對提高醫院醫療水平、管理水平具有重要的意義[1]。隨著社會的不斷發展，病案的記錄、管理也朝著信息化、網絡化的方向發展，這樣大大提高醫務人員的工作效率，節省了患者就診等候的時間。但是無論是電子病案還是手工病案，都不能忽略其質量管理。進入21世紀，我國社會主義市場經濟快速發展，法制建設日趨完善，全民法律意識逐步提高，病案除了在醫教研過程中繼續發揮著重要作用外，病案還是醫療糾紛、醫療事故判定、傷殘鑒定、司法鑒定等責任判定的重要法律依據。一些醫務人員對病案質量的重要性認識不足，以致在出現醫療糾紛時，醫院 經常因患方提出病案記錄中的缺陷問題而處于被動地位?，F就從分析我院病案質量缺陷問題，提出改進措施。
1提高病案質量的重要性
1.1有利于提供正確的診療信息 病案作為醫生的診斷參考資料，其正確性、完整性有助于醫生做出準確的病情診斷，尤其是不同醫院、不同醫生間，病案是一種交流、信息傳遞的載體[2]。高質量的病案，可以使不同的醫生一目了然地了解到患者之前的病情，既簡化了看病程序，也節省了醫生的時間，這樣就使得優質醫生資源最大化，從而使更多的患者受益。
1.2有利于規范醫療保險的實施 隨著社會的不斷發展，社會保險制度也逐漸深入及改善，醫保對患者看病都有嚴格的實施細則，醫院醫保協議的執行情況也經常被檢查。病案是醫保的憑證之一，倘若病案中出現不符合規定的操作，醫院已付給患者的醫保費用可能得不到醫保機構的認可。另外，醫保中有很多單一病種的保障金額，超過此金額由醫院自負，可見醫院的經濟效益與病案質量的高低息息相關，強化病案的管理，提高病案質量對提高醫院經濟效益具有現實的意義。
1.3有利于醫學信息的統計分析 病案中記錄了各類醫學信息，其可為醫療機構提供原始數據。病案質量決定了這些原始數據的真實性、可靠性。提高病案質量，可以使醫療機構對疾病進行全面的分析與評估，為疾病的進一步研究奠定基礎。醫學信息的統計結果是無數個病案的集合，是無數醫務人員辛勤勞動的結晶，其為疾病預防、診斷、治療以及醫學的發展提供了寶貴的經驗。
1.4有利于解決醫療糾紛 隨著患者維權意識的不斷增強，以及相關醫療事故條例的出臺，醫療糾結的發生也愈來愈多[3]。患者從診斷、治療、護理整個過程的詳細情況都記錄于病案中。法律規定醫務人員在為患者治療的過程中承擔著一定的責任，所以病案也是一項具有法律效力的文件，病案的完整性可以為醫務人員提供有效的法律依據。因此，提高病案的質量，醫務人員可以更好的保護自己的利益，也有助于化解醫療糾紛。
2病案管理中存在的問題
2.1醫務人員法律意識薄弱 醫生對病案的法律效力認識不夠，認為病歷的填寫增加了自身的工作量，因此在病歷填寫時只打鉤，或者文字極其簡單、模糊。另外醫生一般都有重療效輕表達的思想，馬虎應付病案了事，甚至在病歷回收時才匆忙填寫，但是由于患者診斷治療時間已過一陣，記憶模糊導致病案的不準確性。還有很多醫生對待病案的形成很隨意，用簽名記錄簽名，拿透明膠等任意修改病歷。
2.2管理不嚴 很多醫生由于事務忙碌，而醫院對醫生的監管力度不足，患者出院時病歷還未能簽名和審核，甚至患者還未簽名相關知情同意書就已出院，這就為日后可能的醫療糾紛埋下伏筆。另外案例質量控制員把關不嚴，檢查控制工作流于形式，馬虎掃過病歷就簽名，導致病案缺漏項的發生，造成病案的不完整性。
3提高病案質量的對策
加強病案書寫質量重要性與必要性的宣教工作 組織醫務人員學習《醫療事故處理條例》、《醫療事故管理條例》等法規，論述病案在處理醫療糾紛"舉證責任倒置"中的重要作用，明確病案質量不僅對患者、醫院負責， 是對自己負責，使醫務人員對提高病案質量的認識由被動轉為自覺。
3.1加強對醫務人員的培訓 設立嚴格的準入標準，培訓醫務人員填寫、管理病案的使用技巧，深化病案重要性的意識，使醫務人員了解病案管理過程中的各種注意事項[4]。同時培訓過程需建立嚴格的考核制度，只有合格完成一定數量的病案填寫任務才能通過培訓。通過培訓提升醫務人員的業務能力，從而提高病案質量。
3.2增強醫務人員的法律意識 現今的醫務人員一般都非法律出身，其更多關注的是療效，往往忽略其中的法律責任。開設關于醫療糾結的相關講座，利用現實的例子強化醫生病案的法律效益觀念，讓醫務人員明白病案質量關乎的不僅僅是患者的安危，也涉及到自身的利益[5]。這樣無形中給醫務人員增加病案須認真謹慎對待的壓力，促使他們仔細按要求填寫、記錄患者各類信息，從而提高病案質量。
3.3建立健全的監管制度 從病案的形成、病案質量控制、病案納入病案室等各個環節都須嚴加監管。在病案的形成階段，同一科室醫師設立上級對下級負責制，病歷形成之后需要逐級檢查并簽字確認，爭取在病案形成的源頭就達到標準。在病案質量控制階段相關人員要不定期檢查病房，糾正不合格病歷，并通知負責醫師病案中出現的錯誤或者遺漏之處，限期改正，否則通報批評甚至取消其準入資格。強化病歷書寫過程的環節質量管理，實行三級查房制度，各科主任負責本科病案質量管理，對臨床醫師書寫的病案進行嚴格檢查，不合格的要及時指正更改。出院病案由主治醫師、科主任、護士長層層把關，每份病案質量都要有主治醫師、科主任簽名。在病案納入病案室階段，檢查人員作為最后一道關卡，需嚴格把關，逐一檢查、整理、歸類、入檔，及時發現問題及時上報并修正。通過建立一套健全的監管機制，從各個環節杜絕錯誤，提高病案質量。
總而言之，病案的質量與醫院的經濟效益、醫務人員的法律責任息息相關。提高病案質量對醫療保險的實施、醫療糾紛的化解、醫生的正確診斷、醫學信息的統計分析具有重要的意義。病案管理中存在的問題還有很多，醫院及醫務人員應高度重視，做好層層把關工作，保證病案的質量，從而提高醫療水平。
參考文獻：
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病案管理質量控制范文6
[關鍵詞]病案管理；新形勢
病案是醫院及醫務人員醫療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫患雙方構成的醫療契約與合同，具有醫療、教學、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質量的高低，反映著醫院的醫療技術水平和醫療服務質量。
醫院病案信息資源不僅是醫院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應的法律證據文件。我國等級醫院評審中把醫院的病案質量做為等級醫院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫院的甲級病案率要大于或等于90%）?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定，因醫療行為不引起的侵權訴訟，將由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在的因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這種舉證責任倒置，醫院應有證據意識，而醫療證據最根本體現在病案及病案質量上。因此。必須加強對病案質量的管理。
隨著人們法律意識、健康意識、自我保護意識的逐步增強，如何在醫療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質量控制，提高病案管理人員素質，保護醫患雙方的權利，是醫院管理的重要任務。
一、做好醫療管理工作，加強信息管理工作。
要做好醫療管理工作，首先必須做好醫院信息系統管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關健在領導重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準確化、規范化、科學化。病案工作環節甚多，如果沒有科學化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準確化、標準化與規范化。隨著計算機網絡的不斷發展，病案管理已進入了高科技時代，病案、信息與利用，應實現網絡化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫學基礎知識，還需要具備有檔案學、信息學、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質勢在必行。加
二、加強病案人員業務學習，提高從業人員自身素質。
病案管理人員的業務水平高低，直接關系著管理質量的提高。故需要加強對病案管理人員專業知識的培訓，建立病案管理專業體系，采取多形式多渠道學習途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術、新方法，提高自身素質。多看書，積極參加臨床課的學習，對疾病的新動態、新發展有著更快、更深、更細心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。
定期進行《病歷書寫規范》、《三級醫師查房規定》、《醫療機構病歷管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療事故處理條例》培訓，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質和自身修養。
同時要培養病案人員的愛崗敬業精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結）加強專業知識教育，掌握現代病案管理，不斷提高管理質量，更好地為臨床、科研、教學及社會服務。
三、建設高素質的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度
《醫療事故處理條例》明確規定：患者有權復印或復制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內容；發生醫療事故爭議時，應在醫患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現了病案作為法律依據的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴肅性的重要。醫務人員要以高度的責任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重視病案管理人員的崗前培訓，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓工作和頒發上崗證才能上崗的方法，加強職業道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務意識、法律意識，提高服務質量，建立職業道德教育制度，考核評價標準及辦法；增加病案管理人員的培訓、進修與學習機會，提高病案人員隊伍的整體素質和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩定性。
四、完善網絡管理，明確職責
醫院應形成由院領導、醫務處、病案科的三級病案管理網絡。院領導宏觀調控，關系重大的條文以醫院文件的方式下達；醫務處負責病案管理制度的起早及協調，如《病案書寫規定》、《病房病案動態管理條例》、《病案回收規定》、《病案借閱流通管理規定》、《病案對外復制管理規定》等。病案科負責病案的裝訂、錄入、保管、外借、復制等。通過網絡的管理模式，使醫院的病案管理進入嚴肅、有序、高級的運行軌道。
五、強化病案質量控制
成立病案質控專家組，定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學性、邏輯性和嚴謹性，不斷提高病案管理質量。
變終末控制為事前、事中控制。病案質控人員要積極探討質控方法的改革，把質控之眼盯在病人身上，把質控之腳邁向臨床一線，把質控之手伸到醫療現場，看在現場，聽在現場，問在現場，查在現場，抓在現場，及時發現問題，及時解決問題。要注意事前預防，跟蹤質控，適當限制返修。
抓好全程、全員質量教育。質量意識在于經常性的教育和引導，質量行為在于平時的逐步養成，質量活動貫穿于工作的全過程和全體醫務人員之中。病案質控工作要想有所作為，有所成效，醫院管理者就必須要有大質量意識，對質量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經常性的質量教育中，應盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標兵，運用反面教材敲警鐘，運用質量實例講道理。只有這樣，才能激發醫務人員的質量責任感，以質量成績共識，形成質量共鳴，造成質量共進，收到整體提高的質量效果。
六、環境適宜，設備完善
為使病案的完整性和安全性，醫院應該為病案室創造一個良好的環境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關準備，如計算機、打印機、復印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。
參考文獻：
[1]王麗.新形勢下醫院病案管理與法律關系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.
