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醫院病案管理范文1
[論文關鍵詞]病案管理重要性問題建議
[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫療糾紛的裁決
當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。
（二）有助于醫療保險的實施
建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
（三）有助于法律監督與保障
病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
（四）有助于提高醫療和科研
病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫務人員病案責任意識不強
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。
（二）病案遺失現象時有發生
有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業務素質不高
隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。
（四）編碼問題
如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利于地方流行病學調查及科研教學等。
三、提高病案管理工作的幾點建議
（一）加強病案管理人員的素質培養
病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。
（二）規范病案管理過程
首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
（三）推進病案管理信息化
醫院病案管理范文2
【關鍵詞】病案；新模式；信息化
【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0170-01
隨著醫院電子病歷的開展，病案管理模式發生了巨大的變化，傳統管理模式已不能滿足新形勢的需要，首先病案管理人員要首先轉變思路、改變傳統舊觀念、重視信息反饋，提高信息服務水平，只有通過服務才能實現病案信息價值。其次是建立病案信息服務的新模式，更好地服務于社會、醫院和臨床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用計算機網絡優勢建立數字化和結構化病案管理系統，統一醫院內部軟件，并做好病案信息的完善檢索系統，實現病案信息資源信息化共享。
1、傳統病案與電子病案的差異
電子病歷的產生、形成、歸檔及傳送、存儲、保存等管理均與傳統的紙質病案所用的技術、方法不同。傳統病案與電子病案的差異主要體現在：①載體形式不同。傳統病案的載體多以紙質材料為主，而電子病案的載體多為磁性材料和光學記錄材料，即以膠片、光盤、軟磁盤、磁帶等形式直觀地表現出來。相比之下，目前使用光盤作為電子病歷歸檔的載體比較合適。因為它有保護層，信息讀出為無接觸式，既不存在讀取磨損，盤片也不易損壞。②保管方式不同。我國現存的病案中，有98%是紙質病案。紙張隨著時間的推移會老化、變黃、發脆乃至粉碎，一些字跡材料也會褪色乃至消失。基本的保管條件是有專門的庫房及病歷、病案架，控制良好的溫、濕度。而電子病歷主要存儲在光盤、磁帶、膠片上，容易磨劃、損壞，其記錄存儲的信息極易改動、刪除、粘連、退磁失效等。所以，電子病歷的保管也并不簡單，它需要有專門的防磁、防光及合理的庫房溫度、濕度，從而使電子病案的原始性和安全性得到保障。
2、綜合運用病案實體與數字化病案
電子病案使用便利，使用時可直接調用，但難于永久保存。相比之下，紙質病歷便于長期永久保存，但利用較不方便。鑒于這種局面，病歷實體的保存利用與數字化資源的產生利用必然是相互依存的。因此，即在保存電子病歷的同時，紙質病案的保存也相當重要。因為只有紙質病案或打印出來的電子病歷具有證據價值，否則無法確認。兩種載體病案并存特別要注意兩種病案的一致性，在電子病歷錄入、編號、簽署、更改、更新時，更應注意保證電子病歷與紙質病歷，對應相符。
但是，電子病案容易改寫、刪除，可見加強電子病歷的安全管理是相當重要的。筆者認為，一是長期保存的磁盤、軟盤需要定期的復制。這是因疏漏造成損失彌補的最好辦法。二是要磁盤病案數據集中統一管理，以防數據的丟失。三是要充分利用現代化工具和現有資源，熟練計算機操作技能和提高網絡管理水平，為病案的利用服務。
3、安全利用局域網與病案數字化
通過院內網絡系統，就可以查閱共享數據庫上的病案信息，讀者用戶通過點擊相關的鏈接，就可以方便地查詢到所需資料，甚至可以查看到某些原件圖象。使用局域網傳遞數據資料，既快速又安全，滿足大容量的信息傳輸要求，又便于各病案部門之間數據的共享和用戶之間的溝通。這項技術的應用，不僅需要病案工作業務人員有過硬的專業素質，還要有較高的安全意識和法律意識。不論紙質病案還是電子病案都有一定的密級限制，很少有能夠完全向公眾開放的病案，更多的內容只能由具備一定資格或本單位人員查閱，甚至有些病案內容不可以開放。于是，提供網上查閱病案就要十分慎重，應該嚴格按照病案鑒定的要求適時開放。病案的數字化過程也應注意對隱私權的保護?，F代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特別注意對病案資料的保護。在技術防范方面，要建立病歷數據的備份，電子病歷的加密，訪問的控制，加強病案管理人員的職業道德和責任心，確保病案數據在輸入、存儲、傳輸和提供利用全過程中的安全。
4、加強病案社會化服務與信息化管理
傳統的病案社會化服務是指滿足利用者需求的一種經常性、重要性的服務方式。而目前的數字病案管理是蘊涵著十分豐富的數字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系統將每頁紙張病案通過掃描和拍照設備以圖像形式存儲于醫院計算機室的存儲介質中，醫師可通過工作站瀏覽和查閱就診患者以往的所有病歷信息。此系統提供了數據加工、窗口復印接待、病案查閱和質量評分等功能，實現了同一份病案可以在同一時間、多人同時閱覽。系統授權人員可以隨時查看病案，有效的提高病案信息的利用率，為醫療的信息化管理提供了必備條件。而且病案的服務從單純地為臨床診斷、治療服務，轉向臨床、醫技、護理、科研、教學、社會保險和公檢法等不同層次的服務，給患者和社會提供更加豐富、完善的增值服務。
醫院病案管理范文3
目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫院終末病案質量管理中的應用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機分為對照組和路徑組進行回收、整理、編碼、質控，比較兩組病案的終末質量。結果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫院病案的終末管理質量。結論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統化、規范化、標準化的病案管理模式，可以提高病案的終末質量管理從而提高醫院的全面質量管理。
關鍵詞:
臨床路徑；病案管理；質量控制
醫院質量管理是醫院管理的核心，病案質量管理是保證醫療質量的關鍵，在當前醫患關系日趨緊張的情況下，良好的病案質量也是醫院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質量，使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值和法律價值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。作為一種標準化的治療模式和管理工具，其具體的實施過程在病案中都有體現[2]。相對于指南來說，其內容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫院病案室將CP應用于終末病案質量管理控制中，對病案終末質量實行科學化、標準化和規范化管理，有效提高病案終末管理質量，效果顯著。
1資料與方法
1.1資料來源：收集醫院病案室2014年科內質控病案終末質量登記情況，逐項核對分析，資料真實準確。
1.2研究方法：采用回顧性調查方法，將2014年全院10個科室的歸檔病案分成兩組進行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進行管理，對照組仍沿用傳統病案管理法，兩組病案的數量、手術例數基本相同，兩組病案人員的學歷、職稱也基本相同，無統計學意義，兩組具有可比性。傳統病案管理法主要是按日常工作習慣，憑記憶印象對歸檔病案進行管理（流程為病案回收整理裝訂編碼錄入質控上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護理記錄、各種證明資料和輔助檢查報告單等，相關資料在路徑表中都有詳細標明，回收時要逐項雙人核對，主要核對病案有無漏項和各種醫技檢查是否存在有醫囑及收費而無相應的報告，病房和病案負責人均在病案管理路徑表上簽名確認并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據《中醫病歷書寫基本規范(2010版)》出院后病案裝訂順序設計）進行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區別，并在封面顯著位置寫上病案號和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術操作分類方法，將病案首頁中的各項診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質控組科控：質控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進行科控評分并排序上架。路徑中每個人都要對終末病案形成的過程負責，完成本路徑工作后要簽名確認，并檢查前一路徑環節的工作質量，確保路徑流程通暢。
1.3評分標準：參考《中醫病歷書寫基本規范（2010版）》和《醫院管理學病案管理分冊（2011版）》并結合醫院實際情況，制定《××中醫院病案終末管理質量評分標準》：⑴病案完整無漏項，占50分。⑵疾病分類和手術操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項醫技報告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項滿分為100分，科內病案終末質量評分>90分為甲級，80~90分為乙級，<80分為不合格。
2結果
2.1路徑組與對照組兩組在病案數量、手術例數、病案人員學歷、職稱的差異無統計學意義情況下，路徑組病案終末質量甲級率比對照組高17%，經卡方檢驗,χ2=544.8681,P<0.001,有統計學意義。
2.2路徑組與對照組輔助檢查報告缺項、病案資料排序錯誤的情況大幅度減少，經卡方檢驗,χ2=22.63825,P<0.001,有統計學意義，見表2。
3討論
臨床路徑病案管理法實現了基層醫院終末病案管理的程序化、制度化和標準化。應用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計劃有章可循，增強了終末病案管理的系統性，避免病案出現錯、缺、漏項，確保了病案的終末質量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規范化。路徑組回收時根據路徑表內容執行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續，發現問題第一時間與相關科室進行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環互動工作關系，及時發現問題、修正問題，提高工作效率，節省人力物力[3]。同時，回收時雙人核對使責任分明，保證病案能及時、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報告缺項而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個環節都細化并有章可循，每一路徑環節完成后都要簽名確認，落實崗位責任制，增強病案人員的責任感和質量意識，在整理和裝訂時會加倍認真對待，保證終末病案的整理質量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術編碼標準化。路徑組責任明確，編碼員會認真遵守編碼的每一步驟，力求每個編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質控正規化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發生，充分發揮質控人員的主體作用。
4結論
在病案管理中，要不斷探索和改變病案質量管理的模式，一成不變的管理模式是不會提高病案質量的，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，是全面提高病案質量的關鍵所在[4]。病案終末質量控制指標、方法、標準、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進和帶動了科室質量意識的提高[5]。通過科學的管理方法，為病案人員提供一種系統化、規范化、標準化的病案管理模式，增強病案人員的法律意識，提高病案人員的責任心，提高病案終末管理質量。
參考文獻
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醫院病案管理范文4
隨著醫療體制改革的不斷發展，醫院作為社會醫療保險制度實施的重點單位，其優劣直接影響著醫院的整體社會效益。新的《醫療事故處理條例》明確規定患者對病案信息資料的使用權利，只要患者本人及監護人出示有關身份證明，進行登記后，就應為病人提供病案的查詢、復印有關病案資料的客觀部分等服務。病案信息作為醫?；颊叩淖罨踞t療保證的最原始憑證，不僅為社保監督醫院對患者進行合理醫治提供重要依據，也為商業保險機構進行核實和理賠提供重要依據。所以，病案信息做為為醫療保險提供依據的重要資源，醫院不僅應重視其管理和建設，保證其真實性、法律性，也為切實履行醫保責任提高醫院管理水平祖負其相關的社會責任，促進社會的和諧。
二、病案信息資源為醫院管理經營和決策提供服務
病案信息是醫護人員在整個醫療活動中為自己的醫療護理行為所記錄的文字、符號、影像等資料總和，通過病案信息不僅能檢索出各科室各項檢查、用藥、治療等各項指標的完成情況，還能對每位醫生所管轄的患者及治療進行量化，為其工作效率和工作指標程度進行評價。另外，病案信息也為醫院管理經營和決策提供情報和服務，在促進醫院經營管理和順利發展中具有不可替代的價值意義。病案信息能真實的反映出醫院經營管理的現狀和水平。通過病案資料如患者來源情況、職業特點、疾病病種、病種療程、費用等產生的醫療衛生統計報表及數據進行綜合對比分析，為醫院管理者能及時掌握醫院各科室工作量大小及效益情況，并與上月或上年同期產生的效益進行比較，為其實施和調整進一步醫院經營和發展策略提供科學依據，保證醫院健康、持續發展。
三、病案信息資源為減少和防范糾紛提供條件
“、病案信息作為發生糾紛時重要的法律文件，不僅記錄了疾病的分析、判斷、診療、實施過程，同時也是醫護人員業務水平、對醫療制度、政策執行情況的真實體現，尤其是在面對醫療糾紛時，病案信息的不完善、遺漏記錄、含糊不清等都可使醫療機構處于被動地位，而完整的詳盡的病案信息，特別是患者本人或家屬簽署的文字記錄信息，如手術同意書、病危通知書等，都可作為醫院“無過錯”的證據。因此，病案信息作為減少和防范糾紛發生的重要條件，在病案書寫和審查過程中要不斷檢查內容、發現問題、尋找根源、提出意見、進行改進，以保證病案的真實性、嚴謹性、科學性，提高病案內在質量，保證醫療安全和質量，減少和防范糾紛發生。
醫院病案管理范文5
隨著醫學的飛速發展和信息技術在醫學領域的廣泛應用,病案資料的需求也發生了很大的變化,由過去單純的量化數據、單病種、單系統轉變為回顧性統計數據、多病種、多系統的綜合要求;由過去單純為復查病人疾病、臨床病種統計、醫院科研調查轉變為醫療質量指標分析、設備資源評價、醫院效益監控、新藥物及尖端科技論證;由單純為滿足醫院及相關科室的需要服務轉變為面向社會提供全方位、多層次的需要服務。從目前的病案管理現狀來看,不管是科研課題的資料統計,還是臨床經驗的總結,以及新技術、新藥物的鑒定等,都是由需要病案資料的臨床科研人員提出申請,由病案管理人員抽調病案,這既無法使病案管理工作做到有計劃、有步驟的管理,同時也使病案管理工作缺乏主動性,病案資源供需矛盾日益突出,而解決這一問題的有效方法是必須擴大信息的提供,實施科間、院間和院外協作服務,最大限度發揮信息資源優勢,實現資源共享,這對促進醫院病案學科建設具有重要意義。
1病案的最大價值是實現有效的資源利用
由于傳統的病案管理服務只限于醫院內部利用,只求保管病案,不求病案信息開發和利用,“重藏輕用”的思想嚴重,被動式服務,缺乏主動服務的精神和提供多種服務功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統的病案管理理念和原則,使原來的組織結構、工作流程、作業方式進行相應的改變,提高創新服務的意識和觀念。從以往的“保管型”向“開發利用型”轉變,而病案管理人員也要順應這種轉變。近年來,我院病案管理工作的環境有所改善,尤其是計算機等現代化技術的普及和網絡化技術的深入應用,為病案管理與服務帶來強大的技術支持。近年來,病案信息采集實現快速、準確,病案信息量有逐年上升趨勢,因此應加強病案信息資源管理,有效快捷的利用病案信息資源,是病案管理人員面臨新時期的工作要求,用現代化技術和手段,讓封存的病案活躍,實現病案信息資源最佳利用效果,為醫學事業、社會科學發展服務,顯示病案信息的真正價值。
2拓展了病案信息服務功能
當前病案信息服務對象發生了變化,過去只為醫護人員服務,主要用于了解既往病情,進行科研、撰寫論文及教學。而現在服務對象已延伸至社保商保、公安局、檢察院、司法領域、辦理出國或繼承財產等,病案室已成為醫院對外服務的窗口之一。每天必須面對各類不同需求的人員,做好接待、審查、調閱、復印、歸檔等工作。目前,復印病案的服務工作已占到病案室日常工作的1/3。
因此對于提取醫院數據庫資料的相關機構或部門,在征得醫院領導同意的前提下,必須告知“保護患者隱私權”后,方可進行有關服務。
3實現了病案信息資源共享
由于計算機的廣泛應用,使傳統的病案管理轉向病案信息管理,由單純為醫療、科研和教學服務,拓展為衛生經濟、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財產糾紛等方面形成資源平臺,特別是利用網絡技術可以快速準確地把病案信息傳遞給相關部門,實現各部門對病案信息資源共享的服務。如:我院開設的“遠程醫療會診”,通過網絡,聘請全國各大醫院的專家會診,并能快捷、方便地為病人提供遠程醫療服務,為病人贏得時間,得到及時的救治,挽救病人的生命。
4為醫院管理決策提供服務
醫院病案管理范文6
【關鍵詞】 醫院電子病案管理；現狀；應用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章編號：1004-7484（2014）-03-1699-02
對于醫院電子病案管理而言，其為一個系統工程，較為復雜和龐大，進行開發建設時，需要大量人力，大量物力，其資金投資通常較高，對于現行體制醫院[1]，其具有較大的負擔。對于醫院醫務人員來說，在進行計算機的使用時，其使用水平通常不高，需要提高過程。因此，對于有條件的醫院，應根據醫院自身條件，引用醫院電子病案管理系統，以摸索其成功模式。
1 醫院電子病案管理現狀
電子病案管理系統在應用時，為面向醫護人員，對于醫生書寫病歷，其可全面實現其書寫要求。對于病人在院期間，所有的醫療信息，其可經計算機管理。在醫生臨床工作中，也可提供有益幫助，其為真正意義上的，臨床信息系統。根據相關統計，臨床科研基礎數據，來自于住院病歷，占80%[2]。而醫院電子病案管理，其可為臨床教學，科研等，提供信息檢索，且方式多較快捷。如疾病記錄檢索，疾病分類統計，隨機查詢等，因此在醫院病案管理中，形成了現代化管理。
醫院的信息系統，隨著應用不斷深入，醫院電子病案管理質量，出現了下降，其在醫院各級管理部門中，引起高度重視。質量意識的淺薄，導致隨意調用，復制，書寫格式不規范等，進而產生雷同化現象，且情況較為嚴重。病歷的保密性能，法律效應，均不強，質量下降問題，十分突出，其失去了真實性，準確性，較易發生醫療糾紛，進而造成經濟損失，損害醫院形象，同時，對醫院電子病案管理發展，推廣應用，均造成直接影響。
病歷包含的內容較多，如首頁、病程記錄，檢查檢驗的結果，醫師囑咐，手術的記錄，護理的記錄等。其記錄了患者醫院診斷，患者治療全過程，病歷為原始記錄。而醫院電子病案管理，則為計算機化病歷。相關研究對其進行了定義，即醫院電子病案管理為基于待定系統，電子化患者記錄，在用戶進行訪問使，此系統將提供多種能力，如數據、警示即提示等，其也提供臨床決策支持系統，并且保證提供完整準確。醫院電子病案管理具有可靠運行，包括了醫院電子病案管理，醫囑自動監視，PACS，RIS和LIS，等多種系統，并包括醫囑應用模板。
2 醫院電子病案管理的特點
對于醫院電子病案管理而言，其為計算機技術所實現，屬于信息化病歷。與傳統手寫病歷相較，其錄入速度快，內涵質量高，可提高工作效率。不僅包括傳統手寫所有功能，且可將傳統醫學影像進行整合，包括動態影像、X光平片和超聲，CT和血管造影等，可與病歷整合至一起，進行傳輸及保存，進而為患者提高更安全，規范化，有效就醫記錄。醫院電子病案管理的存儲和復制較為便捷，其在保持醫院電子病案管理時，具有多種方式，醫院電子病案管理對存儲的環境，存儲額空間，均要求較低，其保存容量較大且時間較長，在進行管理時較為簡單便捷，進而可節省人力資源。
應用醫院電子病案管理可提高工作效率。在進行檢驗檢測回報時，包括申請、預約及結果，其可通過網絡實現，所有的影像，所有的圖像資料，均可以適時發送，及時發送至醫生工作站，進而可減少患者等候時間，并對醫生進行協助，使其在較短的時間內，可進行正確的診斷。
醫院電子病案管理可實現患者資料共享，進而在了解患者病史，相關檢查結果時，可更為詳細準確，以提高檢查結果準確度。醫院電子病案管理有多種應用系統，如醫囑自動監視、醫生PDA等[3]，其可使醫生隨時隨地下達醫囑，或者更改醫囑，如在病床前，在診室內，在醫院任何地方等，通過醫囑監視系統，可接收護理人員執行醫囑，提醒護理人員執行醫囑。在患者進行治療時，可減少其等候時間，并提高護理人員工資效率。
計算機技術在不斷發展，對容易檢索，且結構良好的病人數據，要求容易增長，作為描述患者信息時，完整的記錄載體，醫院電子病案管理逐漸受到重視。目前，我國的醫院電子病案管理系統的應用中，大部分為數據處理，如診斷，化驗結果數據，藥物治療數據等，其并未實行醫院電子病案管理主要功能。醫院的信息系統，在應用醫院電子病案管理時，主要集中在以下部門，如門診醫生站，護士醫生站，住院醫生站等，其尚屬起步階段，僅為計算機管理化。
3 醫院電子病案管理方法
首先，應增強醫院電子病案管理認可性。應用醫院電子病案管理時，能否起到較好效果，關鍵在于醫生，即是否積極應用。一般情況下，醫院最具發言權者，為醫生、老專家及老教授。但由于某些原因，其對新事物，如計算機等，有不同的認識，導致消極對待，因此，在醫院電子病案管理應用時，為順利、有效的開展，應提高醫生對其的認可程度。
增強技術研究，如醫院電子病案管理軟件環境等，以增強其內在質量。對于醫院電子病案管理而言，其在醫院信息化建設中，始終為期瓶頸。醫院電子病案管理涉及范圍較廣，包括技術架構，數據交換，資金投入等，多種局部因素，且與衛生信息標準，相關法律法規保障的支持，均密切相關，對于其中每個環節，如未得到妥善解決，均難以順利實施。因此，需完善醫院接口，建設立業務系統平臺，制定醫院電子病案管理標準模板，且不斷進行完善、拓展。相關權威機構，可制定關于醫院電子病案管理的，基本條件規范。使其有章可循，以便于檢查督導。
參考文獻
[1] 柳淑芹.電子病案是醫院病案管理發展的必然趨勢[J].中國民康醫學，2009，21（20）：封底.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2009.20.141.
