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醫院病案管理工作制度范文1
[關鍵詞] 醫院；檔案管理；醫療糾紛
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章編號：1004-7484（2014）-03-1703-01
醫院檔案管理歷來是醫院管理工作中的一個重要組成部分，尤其是醫院病歷檔案資料是提高醫療技術，開展科研教學的重要參考資料，是奠定醫院長遠發展的寶貴歷史資料。隨著新的醫療體制的改革不斷深入，我國相關醫療糾紛法律的不斷完善，人們的法律也意識也在提高。醫院檔案管理中的病歷檔案管理已成為處理醫療糾紛、鑒定醫療事故的重要證據和維權依據。如何在新形勢下做好醫藥檔案管理工作，既符合醫院診療法規的要求、又為醫療糾紛提供客觀的病案法律證據，同時為醫院檔案工作做到更加完善[1]。本文就醫院醫療糾紛檔案管理工作探討分析如下。
1 醫院醫療糾紛檔案管理工作的重要性
隨機選取本院自2005年2月至2011年10月發生的各類醫療糾紛事件15例，分析歸來原因，以此探討檔案管理工作在應對醫院醫療糾紛中的重要性。其中經鑒定為手術醫療事故隱患5例，包括骨科手術中應用鋼板、固定螺絲斷裂后查詢醫療器械許可證、有效期及合格證等記錄檔案不全或缺失4例；手術后患者出現并發癥死亡，但病歷記錄中搶救記錄和死亡時間記錄錯誤引發糾紛1例；另外10例醫療糾紛查看病歷檔案顯示：病案管理中病歷患者名字入院前后不一致，出現姓氏或名字錯誤及張冠李戴現象3例；醫生病程記錄與護理病歷記錄不一致，出現自相矛盾現象2例；病案中輔助檢查單丟失或記錄不全，給病案管理留下隱患2例；病案中出現病歷記錄不完整，包括臨床上級醫師查房記錄、患者病情輕重記錄出現前后不一，并且與上次病情記錄相差巨大，埋下醫療糾紛隱患2例；病案內容中出現私自修改及涂改現象，引發醫療糾紛1例。由此，在病案管理中，任何一點差錯記錄、缺失均會引起醫療糾紛，并且不能提供合格地病案作為法律依據均會引起醫療糾紛，給醫院造成不必要的損失。所以，在醫改深化的新形勢下廣大醫務人員及病案管理工作人員對做好病歷檔案管理工作起到關鍵，尤其在面臨醫療糾紛時檔案管理工作的重要性顯得更為突出。
2 醫院檔案管理工作現狀
2.1 法律意識淡薄，醫院檔案管理未得到重視 在當前醫療改革的深化新形勢下，醫務人員不再是單純地診療、救死扶傷的工作，而是既要規范診療措施，同時還要符合相關法律規定。現行的我國法律規定中《關于民事訴訟法證據的若干規定》文件中提到的“醫療事故爭議訴訟無過錯的適用舉證責任倒置”進行判決。明確表明所有醫療機構具有在相關醫療事故爭議中提供自己的診療證據來證明自己在全部醫療活動中的合法化、合理化[2]。而現實具體臨床工作中部分醫護人員法律意識淡薄，缺乏自我保護意識，不能為自己的治療措施提供切實的證據，尤其是醫院檔案管理未得到重視，在病案記錄及保存中缺乏相應的制度保障，沒有按照醫院檔案管理相關法律去建立保存制度，不能為醫療糾紛提供法律依據，給醫院或個人造成不可估量的損失。
2.2 檔案管理工作人員素質有待提高 我國普遍存在檔案管理工作人員不足，尤其在醫院的病案管理人才更加匱乏。目前多數醫院尤其基層醫院的檔案管理人員基本都是醫護人員兼職或其他非醫療專業人員在進行病案管理工作。這些人員相對缺乏醫療專業的檔案管理知識，對病歷等檔案管理的基本整理、錄入及保存等工作專業素質欠缺，知識老化及學歷層次普遍較低。同時在醫院領導層在人才培養中忽視檔案管理人才培養，導致檔案管理審核、歸檔及保存缺失，在很大程度上制約和影響病案管理質量的提高和檔案管理工作長遠發展。在面臨醫療糾紛時提供出不規范的病案檔案，出現對醫療機構不利的法律證據。
2.3 檔案管理制度缺失，病案質量偏低 由于缺乏相關的檔案管理工作人員，缺乏相關病案管理經驗，尤其是醫師及護士忙于診療措施，缺乏對病案重要性的認識，法律意識淡薄，出現病案書寫不規范、記錄不完整、醫囑記錄不詳細等問題，同時檔案管理者保密性不強，病案資料隨意讓患者復印使用，尤其目前還沒統一的病案管理模式歸屬于統一、規范的檔案管理模式，出現對病歷檔案管理缺乏必要的技術指導，容易給醫院檔案管理帶來醫療糾紛法律依據。
3 做好醫院醫療糾紛檔案管理工作的措施
3.1 依法建立完善的檔案管理工作制度 病案管理中的病歷檔案是醫療糾紛中唯一的提供真實、有效及合法的法律依據。隨著我國法制健全，人們的法律意識及維權意識日益增強。因此必須建立完善地檔案管理工作制度，并且依照相關法律及條例依法對病歷等檔案進行管理。其管理內容包括病歷中各種醫囑、記錄、輔助檢查依據及患者病情分析等完整地病案。尤其衛生部、中醫藥管理局于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規范》[3]，全面、系統、具體的就病歷書寫的基本要求、基本格式、基本內容；各級醫師應記錄的內容查房記錄和責任；完成各項記錄的時限規定等做了詳細、明確的規定。臨床醫師及領導階層應在檔案管理部門制定詳細規章制度并嚴格執行。否則在發生醫療糾紛時，就無法舉證以證明自己有無過失。
3.2 加強法律知識培訓，提高檔案館者法律意識 檔案管理著各種相關法律、法規學習與教育，檔案管理人員應該認識到隨著《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》及相關配套文件的頒布，在我國醫療衛生行業形成健全地的法律、法規體系。依法約束廣大醫務人員及檔案管理者，增強保密性[4]。所以在工作中應自覺遵守法律制度，健全檔案管理制度體系，制定適合本單位的檔案管理措施。
3.3 強化醫務人員病案書寫規范及防范醫療糾紛的法律意識 結合本院實際情況，采取不同的學習方式，提高醫務人員法律意識，健全病案管理機構和三級質控體系，制定適合本單位的管理措施，對病歷檔案書寫、保管及使用等各個環節都要嚴密監控，核查管理制度，并防患于未然。同時，充分發揮中、高級職稱的檔案管理人員的業務骨干作用，經常指導下級醫師，不斷提高病歷書寫質量和技術水平，使每位患者的病歷書寫更規范，記錄更完整，能體現本單位的診療水平及檔案管理水平[5]。杜絕因書寫漏洞或管理不善導致醫療糾紛隱患。
4 小 結
醫院檔案管理工作在相關法律法規規定中依法保護就診者的病歷資料，并且具有長期保管的法律義務。因此，在醫院醫療糾紛檔案管理工作中具有雙重性，即是一種科研資料，又是患者病情就診的詳細錄的書面材料，尤其在發生醫療糾紛時，為法庭提供舉證倒置的法律依據。而且這類法律文書不像普通文件一樣，到期了就銷毀。對醫院檔案管理類文件，也均應長期保存，以對醫務人員提供學習資料及科研總結，也有利于醫院醫療糾紛的解決。
參考文獻
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[3] 揭敏娟，王興娟.關于醫院檔案文化建設的若干思考[J].醫院管理，2011，9（18）：150.
醫院病案管理工作制度范文2
醫院管理的病案是記錄病人健康狀況和在疾病發生、發展、診療過程中形成的具有參考、利用價值的各種診療資料，記錄著醫院的發展過程，是醫院管理中最重要的信息資料，醫院管理者通過病案信息分析醫院現狀，檢查和監督全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性。
1 病案質量監控
部分青年住院醫師基礎訓練較差，主要表現在病歷書寫質量上，如診斷名稱術語不規范，字跡潦草無法辨認，病案首頁中確診日期、藥物過敏、搶救情況、住院醫師簽名漏填，外部損傷和中毒原因不明，化驗單不標記，病案內容記錄不完整等，嚴重影響了病案信息的準確性和作為法律依據的可靠性，同時也會帶來一些不必要的糾紛。
2 病案信息利用
從完整的病案信息取得統計原始數據，充分發揮統計信息的主渠道作用。保證了統計數據的原始性、真實性和準確性。我院病案信息采用計算機錄入，根據主要的統計報表：《醫院住院病人疾病分類報表》、《醫療質量各項指標對比表》、《各科每月工作量統計表》、《每月醫療工作月報表》及21種監控指標等，可為醫院的醫療管理及主管部門的決策提供前瞻性資料。目前病案除作為教學示范和科研的依據外，大部分用作醫學論文撰寫的參考資料，尤其是病案信息的完整性和準確性為醫務人員撰寫文章提供了大量的科學數據，從而使論文數據的可靠性大大提高。
3 討論
3.1 建立健全病案委員會組織和各項規章制度：結合我院實際情況，除常規完善病案管理委員會職責及制度、病案工作制度、病案歸檔制度、病案借閱制度外，還建立了病案質量定期檢查制度和獎懲制度，這樣才能有章可循，才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進行。
3.2 提高病案管理監控人員素質：病案室人員均參加ICD-9，ICD-10編碼知識培訓，提高編碼工作的效率和準確性，減少誤差率。組織相關人員學習《疾病診斷和手術操作名稱與代碼標準用藥指南》與《醫療護理技術操作常規》，熟練掌握病案書寫規則，才能對病案的內容進行檢查和監控。
3.3 抓環節質量控制，嚴格把關：病案管理委員會專家每月定時檢查環節及終末病案，出院病歷在出科前要求科主任、副主任醫師、主治醫師、護士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時再進行監控，這樣層層把關，能夠及時發現問題，及時更改，使甲級病歷率達90％以上，杜絕了丙級病歷。
3.4 制定有效可行的獎懲制度：制定實施病案質量的獎懲辦法，把病案質量的好壞與醫療質量評估、科室管理、個人業務考核、科室獎金發放、人員晉升均掛鉤起來。
3.5 及時反饋信息，更改錯誤：每月病案質量檢查情況及各項指標完成情況及時在醫院簡報上通報，公布獎懲結果，并將問題反饋各科室整改，各科室分析原因，提出改進措施并實施，最后將整改情況上報醫教部備案。在每季度的委員會工作總結會上，表揚病案完成質量好的科室及個人，批評差的科室及個人，從而使病案質量不斷提高。
醫院病案管理工作制度范文3
[關鍵詞]病案統計；醫院管理；價值
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.135
[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）18-0-02
1 病案、統計的概念和相互關系
通過分析醫院統計和病案管理了解到，二者的概念體現出獨立性，但是也不能忽略其中存在的聯系性，可以將二者的關系總結為說明、應用和監督，它們都是醫院管理不可缺少的重要內容。
病案具體是指醫務人員對診療疾病過程進行記錄產生的醫療性文件，同時不間斷、客觀地描述了病情產生、發展、診療過程及結果和最終的轉歸情況，其為醫療、教學、教研工作的開展奠定了基礎，屬于醫學科學原始性資料。醫院統計則是指收集、整理、加工與記錄原始病案相關數據，從而形成各類統計報表。統計是全面表述病案的措施，其通過科學整理病案提供的沒有任何規律、分散的原始數據，使其成為有用的信息，在醫院的運營過程中體現出了監督和咨詢功能。對醫院住院、疾病分類管理工作來講統計報表所提供的規范、詳細的病案記錄起到了巨大的作用，亦會直接影響統計報表的質量。
2 病案統計在醫院管理中的作用
2.1 病案統計為醫院經營管理服務
病案統計信息直接體現出了醫院經營管理的情況。病案信息經過計算機的輸入與整理，形成了醫療衛生統計報表，通過綜合對比信息分析以及病人來源等，使醫院體現出數字化管理特點，更加準確了解醫療市場中醫院的整體競爭能力以及綜合經營狀況、醫療服務具體涵蓋范圍和病種收治效率等。借此科學調節經營管理策略，提升醫院工作水平。
2.2 病案統計信息反饋為臨床管理、科研教學服務
形成病案統計信息的重要媒介是臨床，通過計算、加工與整理這些信息使其更好地為臨床服務，當前的醫療制度需要醫院采取目標責任制管理，與此同時醫院還必須向各個臨床科室下達責任量化指標。這樣臨床科室便成為醫院的基本組成單位和參加醫療活動的直接主體，在醫院經營過程中其發揮了極大的作用。為了獲得更大的醫療市場，必須對臨床科室采取成本核算，需要臨床科室根據相關規定，在合理范圍內安排病患，確保住院天數、醫療救治和收費。最后向臨床科室及時呈報各個科室指標完成的相關情況。
病案記錄人員對疾病科學分析、準確判斷與深入研究。伴隨著醫院的迅速發展，醫院開始大規模推廣采用新的設施、藥品與技術，這樣也無形之中增加了病案的內容，極大擴充了其信息量。此外，病案資料還需要為醫院文獻報道和有關的學術交流提供大量數據。
2.3 病案統計為醫療治療的監督評估提供了根據
病案準確記錄了疾病的轉歸和診治過程，較大程度上彰顯了醫院職工的工作能力、醫療制度和貫徹落實相關政策的狀況。我國的醫院管理主要是從檢查病案著手，將病案作為監督和評估醫療質量的主要根據，通過對病案內容檢查，編制相應的措施，充分保證醫療安全，降低醫療糾紛出現的概率。
2.4 通過網絡系統傳輸病案統計信息
在醫院現代化管理中互聯網已經成為重要發展趨勢，各個部門可以借助網絡共享病案統計資源；臨床醫師采用計算機實現了迅速檢索病種，促使科研論文完成了相關的統計工作；功能醫技檢查科室能夠檢查相關設施以及檢索臨床與診治疾病的符合狀況，進一步認真分析設備應用成本、效果等。
2.5 轉變服務理念、擴展信息資源
由于信息技術的不斷發展，在信息需求與傳遞方式上也產生了較高的要求，傳統工作方法逐步被高科技取代。因此，病案統計人員應當培養管理意識，不斷提高自身的服務質量，優化知識結構，掌握信息加工技術，全面展開社會調查。醫療市場對病案信息的要求，迫切需要對病案資源開發應用，實施更加深入的病案統計分析工作。比如當前醫療投訴最多的便是醫療費用問題，社會對其的關注也很多，通過分類整理病案資料構建關于醫療費用的各類參數，編制科學的醫療收費方案，同時結合政策調控，使醫療市場競爭健康化。
2.6 為醫院考核提供核算根據
一是對醫院的成本核算管理帶來了一定的影響。病案統計報表中相應的指標分別代表了科室成本核算、醫療服務項目成本核算。單病種成本核算等，其有效節省了醫療成本，增加了經濟收益。二是對醫院人員采取績效考核發揮了決定作用。利用病案信息系統可以了解各個科室各項指標的完成情況以及每位醫生在工作過程中管理患者與實施手術的情況，綜合這些條件制定分配績效工資、年終考核評比以及醫務人員晉升的具體標準。
3 病案統計工作存在的問題
3.1 病案統計人員隊伍建設落后
部分醫院認為病案統計工作并不重要，不肯投入較多的人、財、物，簡單的理解病案統計只是普通報表以及統計病人出入醫院的情況。病案統計科室缺少系統化、專業化的管理手段和人才。
3.2 統計方法程式化
醫院病案管理工作過程通常都是由各個科室把報表傳送到病案室，再通過病案室人員實施統計與分類。資料錄入與報表人員沒有及時核對信息，病案統計人員沒有及時認真檢查病案統計出現的問題，也沒有及時反饋主要信息，從而阻礙了醫療工作的發展。
3.3 病案統計部門形同虛設
一些單位不夠重視統計工作，病案統計部門如同虛設，只是簡單歸類了報表與各種醫療信息，沒有深入開發與應用病案信息，導致病案統計工作喪失了本身的作用。
4 病案統計工作問題的解決對策
4.1 建立專業化團隊
病案統計并非是簡單的記錄與統計病案首頁信息，還需要利用統計分析方法監督、掌握醫院的醫療、教學、科研等活動，整體評價全院工作，為醫院科學管理提供主要根據。因此，需要培養與訓練對統計專業知識與醫學知識非常精通且熟練利用計算的人才。鼓勵病案信息統計人員積極更新自身的知識結構，進一步構建一支知識全面、技術較強的專業團隊。
4.2 加強業務學習與培訓
統計人員自身的業務水平與統計工作質量高低關系密切，統計人員在統計所有信息的過程中，應當對這些信息科學評價與應用，同時通過這些信息及時掌握醫療服務的質量，從而有效提升醫院管理水平。此外，還可以定期組織病案統計學習活動，通過開展業務培訓，強化統計人員的工作能力。
4.3 完善統計規章制度
為了保證數據的精準度和及時完成統計報表，應制定病案統計工作制度，對統計管理工作給予極高的重視，定期進行檢查、評估數據質量，找出并解決問題。認真遵守有關統計的法律規定，確保獲得完整、精準的統計數據。對反復產生問題的人員給予一定的懲戒。
5 結 語
伴隨著社會的進步和發展，醫院也初步完成了現代化管理，在這樣的背景下，病案統計工作體現出較大的價值，病案統計在臨床、科研以及教學管理過程中體現出了巨大的作用，其也被認為是醫院現代化管理的重要內容。為了很好地適應時代的發展需求，需要準確理解病案統計工作的巨大意義，積極解決存在的問題，推動醫院信息化建設。
主要參考文獻
醫院病案管理工作制度范文4
關鍵詞:衛計系統；檔案管理；成績問題；策略建議
檔案工作是一項服務性的工作，通過提供檔案信息為社會實踐服務，更好地適應社會的利用需要。檔案工作也是一項政治性的工作，為一定階級的經濟、政治和文化服務，且具有保密性。近年來，基層檔案工作雖取得顯著成績，基本實現制度化、規范化，但就衛生和計劃生育專業的檔案管理在實際工作中存在的問題有如下思考：
一、檔案管理工作具有深遠的歷史意義和現實意義
（一）檔案鑒證的是歷史，反應的是事實，對社會具有不可替代的作用。大到國家《檔案》節目播出，和部分解密內容的公布與世，無不具有深遠的歷史意義。小到社會組成部分的各單位各部門也對檔案工作有不同的要求和制度，根據行業不同，檔案發揮著舉足輕重的作用。公檢法司系統檔案的規范管理，是為了維護社會安定，對社會負責。醫療衛生系統病案的規范管理，是為了維護醫患關系，對病人、醫生和醫院負責。人事部門檔案的規范管理，是為了維護各部門公務人員的考核、晉升、提拔，是對公務人員負責，對社會人才的利用負責，更具有現實意義。
（二）檔案工作對衛生和計劃生育事業意義重大。計劃生育文書檔案、聲像檔案均詳細記錄了我國計劃生育事業從早期的法制不健全、群眾生育觀念陳舊落后、依靠行政干預、實行強制手段，到現如今的夫妻自主選擇避孕方法、全面二孩政策的實施、各項獎勵扶助政策的貫徹落實，處處彰顯新時期計劃生育以人為本、優質服務理念的發展過程，見證了計劃生育發展史。計劃生育電子信息檔案通過全面使用《獎勵扶助信息平臺》《人口信息核查系統》《人口宏觀管理與決策信息系統》，《MIS人口信息系統》《出生人口信息綜合服務平臺》和《計劃生育技術服務病案管理數據庫》等各種數據系統，得以彰顯計劃生育工作的科學化和現代化管理水平。計劃生育科學技術服務的各種病歷檔案，詳細記錄了宮內節育器由惰性發展到活性，品種由單一發展到多元；詳細記錄了各種劑型的避孕藥由第一展到第三代，由功效簡單的避孕，發展到寓防病與治病于一體，大大降低各種不良反應；詳細記錄了規范的手術流程和無菌控感操作過程；免費孕前優生健康檢查檔案針對每一對擬孕參檢夫妻實行一人一檔，詳細記錄了服務內容、檢查結果、風險評估、和優生指導，全面展示了計劃生育科學技術發展的新風貌!
二、目前計劃生育檔案管理受大局影響，工作有待加強
（一）近年來，基層檔案部門在機構改革中享受到了集體參照公務員管理辦法的福利待遇。安逸的生活和工作條件一定程度上影響了人們積極進取的熱情，努力晉升職稱追求上進的人員少了，業務人員積極探索專業技能的工作熱情也不比當年，對各部門的業務培訓也有所減少，精益求精的工作態度有所欠缺，專業知識的傳播不太廣泛，檔案收集、整理、鑒定、保管的專業技術水平提升幅度不大，一定程度上影響了檔案事業的發展。
（二）基層各單位各部門的檔案管理工作受單位領導重視程度不一。檔案工作人員待遇低，沒有參公政策；地位低，比不得各部門的重要業務科室；機會少，檔案工作者的作用只有在特殊情況下才能得以體現。單位對檔案工作重視不夠，人員崗位調整頻繁，檔案主管部門業務知識培訓少，基層工作人員業務不熟，理論和實踐知識更新慢，工作態度應付了事，沒有成就感，缺乏責任心。
（三）基層計劃生育檔案工作受機構改革影響，與衛生系統合并后，新的衛生和計劃生育委員會對社會的服務面更廣，服務人群更多，服務水平要求也更高，各塊工作不容滯后。人事檔案關系到全系統醫療專業技術人員的進修學習、業務考核、職稱晉升、人才選拔等，事關重大，得以繼續實行專人專管，及時歸檔、規范查閱和借用，管理的非?？茖W規范。但文書檔案由于種種原因未能及時指定專人負責，未能及時進行業務培訓，受專業影響各塊資料暫時保管在各業務科室，綜合檔案室未能及時進行收集整理。短期內衛計系統的文書、科技、會計、影像四大門類檔案的完整性和延續性受到了一定的影響。
三、應對基層衛生計生系統檔案工作現狀的策略和建議
（一）領導要加強檔案保護意識。充分認識到檔案資料的完整性、真實性、歷史性、現實性和延續性。重視檔案管理工作，給予人力、物力等大力支持，建立領導小組，明確分管領導和責任人，并將檔案管理工作納入年終對各科室的業務考核范圍，創造一個良好的內部環境，解決好檔案工作人員的實際問題，為他們提供良好的發展平臺，使他們能安心本職工作，從而促進檔案工作的持續穩定發展。
（二）建立健全檔案管理機制。建立健全《檔案管理員的職責》《保密工作制度》《檔案查閱利用制度》《檔案接收制度》《檔案保管制度》《檔案整理制度》《檔案登記制度》《檔案資料征集制度》《檔案鑒定工作制度》《檔案檢查工作制度》《檔案管理工作程序》《檔案管理目標任務獎懲辦法》等一系列制度，確保檔案管理工作向法制化、制度化、規范化方向推進。
醫院病案管理工作制度范文5
關鍵詞：基層醫院 病案收集 病案管理
【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0430-02
我院是一所擁有556張床位的縣市級綜合醫院，每年出院病案近21000份，并呈逐年增長，由此而產生的歸檔病案材料也是大量的，隨著國家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據的機會越來越多，它被大量地不斷應用于科學、教學、衛生管理、醫療管理、社會咨詢等方面，因而病案資料收集的完整性、管理的規范性就越來越重要。
1 病案收集
病歷檔案是病人在就醫過程中有關病人健康情況的文件資料，是由醫務人員對其疾病診療情況的系統記載，它是病人在醫院就醫期間所形成的全部醫療檔案，包括各種診治文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等資料。病歷檔案不僅是記載病人就診、住院期間病情變化及診斷過程的原始資料，也是評價和衡量醫院管理、醫療文書和技術水平的重要依據。
1.1 加強病房工作人員的責任心，強化病案回收的重要性。完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格查閱審核病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。保證每一份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。
1.2 每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前3天出院的病案，設立《病案回收登記本》，與科室責任護士做好簽收交接制度，確保每出院1例患者就要有一份出院病案。
1.3 病案資料回收后，由病案室工作人員按照整理要求排列順序，在整理過程中發現有缺陷的病案資料，及時通知臨床醫生護士補漏改正，從而提高病案質量的管理。并按規定做好國家ICD-10編碼、編序、裝訂工作。
1.4 病歷首頁是一份病案最集中、最重要、最核心的部分，無論是統計報表、醫院管理、病案檢索等到都離不開病案首頁提供的信息。首頁反映的病人基本情況，在實際工作中經常會遇到查找、詢問等情況，因此由病案工作人員將已回收整理、編序的病案首頁錄入計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案。
1.5 病案資料經整理、輸入計算機、裝訂后就要上架歸檔。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。我院建立完善的病案庫房制度，用九種顏色（白、紅、黃、藍、黑、粉、淺藍、粉、棕、橙、綠）色卡顯示病案號百位數的0～9號，按顏色分類收藏，由專人通過計算機的檢索，能快速地提取病案原始資料提供給所需人員閱讀。
2 病案管理
病案工作的價值，是通過服務來實現的。近年來，病案利用范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，使用對象除本醫院醫護人員及醫療服務質量臨控人員外，更是擴大到公安、檢察等司法領域。由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據。因此，完善病案管理在現今社會新形勢下更顯重要。
2.1 加強病案管理人員的素質培養。病案管理工作者必須更新傳統的病案管理理念和原則，不再是一個單純的保管員，而應該是隨著科學技術的發展來研究病案管理新技術，不斷提高管理水平的病案管理研究員。因此，病案管理人員不僅要有一定的工作能力和文化水平，還要掌握比較全面的醫學科學知識，管理科學知識，電子計算機等；此外還要加強法律法規的學習，嚴格遵守政府制定的安全和保密制度，不斷增強自我保護意識，提高對預防醫療差錯與醫療事故的警覺性和責任感。
2.2 加強病案資料管理。病案資料一旦入庫保存，無論任何人任何理由查閱病案都必須履行一定的手續。以確保歸檔病案的真實性、完整性、科學性、時效性。我院制定了一系列適合本院的借閱制度：本院相關臨床醫護人員如教學、科研、了解患者病史等需要閱該患者的病案時，必須在病案閱覽室查閱，查閱時可以摘抄，但不得拍照、復印，借閱必須以胸牌為標識，其他本院非臨床醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。如因對患者實施醫療活動而需要病案外借時，必須憑由本科主任簽名同意的《借閱申請單》外借，并由病案工作人員做好外借登記等工作，并叮囑其妥善保管，病案資料借閱時間一般為7天，如需要可重新辦理手續續借。在外借的過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
2.3 病案既是醫療教學、科研的基礎資料，亦是確定醫療保險報銷及保險索賠的基本憑證，更是司法部門和解決醫療事故的重要依據。隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。復印病案資料的申請人必須經過醫務科嚴格的審核，復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明（身份證或居民戶籍證明等）。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、手術及麻醉記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，再由醫務科對復印件加蓋證明印章。
3 結束語
病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，我院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。
參考文獻
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醫院病案管理工作制度范文6
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫囑制度
⑹會診制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業務學習制度
⑿查對制度等
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
