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醫院病案管理制度及流程范文1
【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經驗，為醫院病案管理工作提供依據。方法:醫院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環節實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監控，有效杜絕了病案差錯事故和醫療糾紛的發生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫院病案管理方式和良好的質量監控模式是提高病案管理質量的重要條件。
我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監控模式，現報告如下:
1病案流程管理
1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。
1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫護人員、法律工作者提供服務，同時達到節約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫院的科學化、現代化管理起著重要的作用。
1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續，并制定一系列適合該院借閱的規章制度。醫院醫護人員(即對患者實施醫療活動的醫務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續借，重新辦理外借手續。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性
病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。
2病案質量監控
2.1完善病案質量控制體系
2.1.1設立完善的病案質量監控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業務的副院長、醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回熑稳?，護士長協助科主任做好病案管理工作，主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作。科室設兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。
2.1.2制定標準，完善制度在衛生部制定的(病歷書寫基本規范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。
2.1.3完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。
2.1.4加大監管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫務科醫療質量控制辦公室，并負責在網上全面監控各科室病歷書寫質量，發現問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫療控制辦公室下科室抽查病歷并對發現的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。
醫院病案管理制度及流程范文2
[關鍵詞] 電子病歷；病案管理；在線編碼
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03
[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.
[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding
傳統的病案管理模式嚴重制約病案管理工作，隨著醫療衛生事業的發展，對醫院信息化的要求越來越高，傳統的醫院信息已經不能滿足醫院管理的需求，電子病歷系統就隨之出現，并且成為醫院信息系統的核心，在優化工作流程、提高工作效率、提高醫療質量等方面都具有重要作用[1]。
我院是一家大型綜合性三甲醫院，近兩年來年均出院人數七萬多。本文以我院實施電子病歷系統管理病案統計工作后，改變了病案統計管理模式為例，實施電子病歷系統后使傳統的病案管理中的病歷回收、編碼錄入、歸檔上架、借閱等工作流程發生了改變，使病案室工作人員擺脫了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和統計工作效率[2]。
1 電子病歷系統對病案管理的積極作用
1.1 完善病歷的簽收管理流程
實施電子病歷示蹤系統前，回收出院病歷首先要帶上出院患者名單到病房逐份核對。目前我國電子病歷與紙質病歷并存，使用電子病歷示蹤系統后，回收出院病歷，病案室工作人員直接用掃描槍掃描首頁的條形碼，掃描后病案首頁信息被推送到病案系統。同時，電子病歷系統實時記錄了病歷的簽收時間，臨床醫護人員可以準確地查看自己哪些病歷已經被簽收、歸檔，哪些病歷還未整理。電子病歷的簽收功能可更好地監督、管理臨床醫生及時書寫病歷，提高病歷7 d歸檔率，加強了病案的管理工作，出院病歷7 d歸檔率由原來的80.8%提高到99.4%，達到原衛生部等級評審出院病案7 d歸檔率≥90%的C級標準[3]。電子病歷的簽收系統能準確統計病歷的簽收、未簽收及遲交病歷，管理部門通過該功能掌握臨床科室或醫生完成病歷的及時性，對于完成病歷不及時的科室或醫生，通過溝通了解，對無理由遲交病歷的科室和醫生給予一定的處罰[4]。
1.2 促進病案借閱管理程序
由于電子病歷可直接在線瀏覽，通過授權即可登錄電子病歷系統方便地在線瀏覽病歷內容，無需到病案室辦理借閱病歷手續借閱病歷，這方便了院內需查看病歷的工作人員，也減輕了病案室工作人員的工作負擔。
實施電子病歷示蹤系統前借閱病案采用的是手工登記，不僅繁瑣而且凌亂，有時因借閱量大而出現病案量與登記數量不符，對未按時歸還的病案不能自動預警，查找也極不方便。實施電子病歷示蹤系統后，病案工作人員登錄病案借閱系統用掃描槍掃描首頁條形碼，系統就生成了借閱信息。歸還借閱病案時，病案工作人員也是登錄病案借閱系統用掃描槍掃描首頁條形碼，系統自動找到相應的信息作出歸還確認[5]。同時，電子病歷的借閱系統可以方便查閱被借閱病歷的詳細信息，如借閱時間、借閱人等，方便了病案室工作人員催還病歷。
1.3 準確定位病案
電子病歷的示蹤系統能隨時查詢病歷所在位置。完全紙質病歷時代查詢某份病歷所在位置，需要知道病歷的出院時間，再推測病歷是否在編碼員手上，如果不在編碼員手上，再進一步查找病歷是否還在病房，還是歸檔上架，但是電子病歷的示蹤系統能準確定位病歷所在位置，進入示蹤系統，通過病案號查詢即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，節省盲目查找病歷所浪費的人力及時間，避免盲目查找病歷的煩躁情緒，大大提高病案管理工作效率。示蹤系統的應用極大地提高了病案科的管理水平和管理質量，由于各個流程環節目標明確，工作重點清晰，也極大地提高了工作人員的作用質量和作用效率。傳統的病案復印和出庫需要花大量的時間來進行病案定位，現在通過電子病歷示蹤系統的流程管理，能迅速定位病案的狀態和位置，有效解決了病案分散、遺失等問題[6]。
1.4 提高病案的歸檔上架和復印效率
傳統的病案管理模式，病案在歸檔上架前，病案室工作人員先將一份病案的住院號、出院時間、科別、患者姓名、住院次數等信息抄寫在病案袋封面，再將該病案裝入病案袋，最后上架[7]。電子病歷系統已改變了該繁瑣的手工抄寫程序，登錄電子病歷的病案管理模塊，通過掃描槍掃描病案首頁條形碼或輸入住院號等方式，即可打印原抄寫內容的條碼，將條碼粘貼在病案袋即可。由原來專門1～2個工作人員抄寫病案袋，轉變為1個工作人員打印和粘貼條碼，并可兼其他工作內容。
傳統的病案管理模式，當患者、保險公司、公檢法等部門需要復印病歷時，出院病歷必須在病案室才能復印，而且復印過程繁瑣，需針對復印者所需找出病歷內容一張張復印。實施電子病歷系統，復印病歷不需要紙質病歷，登陸電子病歷系統通過住院號查詢，按復印者需求直接打印各種套餐，或選擇性打印。與原始的病案復印模式相比，電子病歷系統打印病歷免去查找病歷的時間，節省復印病歷時間，原來需要2～4臺復印機、4～6個工作人員負責復印工作，實施電子病歷系統后，只需1～2個工作人員、2臺電腦和打印機即可?；颊叩却龔陀r間從原來的1～2 h，縮短到0.5 h內，降低了人工成本、提高了工作效率、縮短了復印者的等候時間。
1.5 實現在線編碼
國家原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》中，要求出院記錄應于患者出院24 h內完成，包括病案首頁書寫也應于出院24 h內完成，所以按照傳統的病案管理模式，病歷交至病案室至少在出院2 d后，而實施電子病歷在線編碼，即不需要等收回紙質病歷才編碼，編碼人員能直接在線瀏覽病歷，進行質控和編碼，保證了病案的時效性，能更及時完成住院報表[8]，即由原來傳統的完成出院病歷疾病和手術編碼時間自出院后2～10 d，縮短至2 d內即可完成，從而每月報表完成時間從每月的15日提前至10日，病案統計人員有更多的時間核對報表數據，完善統計工作，更及時地為上級部門、醫院各部門提供更準確的報表數據，加強了病案統計管理工作。
在線編碼確保了電子病歷的完整性，傳統的病案管理模式下，編碼工作是在病案歸檔后進行的，實現在線編碼，編碼信息能在電子病歷體系中體現，保證了電子病歷的全面性。在線編碼提高了信息共享程度和病案質量，通過設置病案首頁信息審核驗證規則以及在線病案首頁填寫反饋系統，加強了病案信息的在線監控，保證了病案質量[9]。
1.6 充分利用醫療信息數據服務醫院的統計分析
傳統的醫院統計需要將門急診數據收集，然后手工錄入系統，將出院病案首頁數據錄入系統，平衡數據，反復核對、修改，直至數據正確再匯總門急診和住院報表。手工錄入門診和住院數據對于大型的綜合醫院是一項繁重而不可執行的工作。
相對傳統的醫院統計方法，電子病歷建立了病案管理的信息網絡，并提供相關數據挖掘與分析功能，根據客戶的需求，制定不同的統計分析報表，滿足管理需要。電子病歷為醫療衛生細心的分析統計提供了實時、準確、全面的第一手數據，使醫療衛生數據分析從終末統計轉為過程統計，可及時預測疾病的發展情況，為醫院各部門和公共衛生應急指揮系統提供實時、準確的決策依據[2]。
2 存在問題
2.1 電子病歷系統數據銜接問題
電子病歷存在多個信息系統，不同系統由不同的軟件開發商負責，各系統之間數據不能完全對接[10]，各類信息系統建設規范和標準的缺乏已嚴重制約了我國電子病歷系統的發展和應用[11]。國家并沒有統一的規范電子病歷的框架結構、技術標準等，造成開發商各行其是，設備之間和系統之間存在集成障礙，形成信息孤島[12]，不能完全實現全部信息共享，從而影響電子病歷的瀏覽、復印、編碼、病案統計功能。
2.2 病案管理人員業務素質和系統開發團隊的水平問題
由于長期以來多數醫院對病案統計工作的重視度不高，很多病案管理人員學歷較低，而且并非病案專業人員或臨床醫學專業，缺乏病案管理專業知識，不具備相關專業知識，無法與電子病歷系統開發程序員溝通工作需求，影響病案管理各環節的質量。另外，電子病歷系統的開發團隊技術水平也相當重要，一些醫院的電子病歷系統由于開發團隊水平欠缺、缺乏經驗，導致無法理解使用者所提的需求，以至于只能部分實現系統功能。
2.3 臨床醫務人員配合問題
少部分臨床醫生意識上不夠重視病歷質量的重要性，沒有規范填寫病案首頁內容，不夠認真書寫病歷內容，缺乏計算機知識，從而導致無法配合完善電子病歷，病案首頁和病歷內容質量大大降低，間接影響了病案管理工作和統計工作。
3 改進措施
3.1 建立專業的電子病歷系統開發團隊
由于電子病歷系統貫穿醫院所有醫療信息，對數據信息的準確性、專業性、安全性等要求非常高，必須有專業的、高水平的系統開發團隊才能完成電子病歷系統，才能更好地理解使用者的需求，通過系統的功能實現并提供更完善的功能。
3.2 實現各系統間數據對接，完善電子病歷功能
在醫院內規范并整合各管理系統，建立一個公共平臺，實現電子病歷與各醫療信息共享[13]，不斷開發和完善電子病歷功能，從而為歸檔后的電子病歷各功能提供應用基礎，繼續完善電子病歷首頁條碼功能與病案統計管理系統的數據對接工作，提高病案管理各環節的工作效率與質量[14]。
3.3 嚴格執行病案管理制度
病案科室應有一套病案管理及統計管理制度，病案科人員自身首先應嚴格執行病案管理和統計管理制度，并利用院內信息平臺向全院宣傳病案管理和統計管理制度，多與臨床科室溝通，嚴格執行出院電子病歷的歸檔、回收、修改等制度[15-17]。
3.4 加強各級業務培訓
提高醫務人員病案首頁書寫及病歷內容書寫質量，從而提高出院病歷的7 d歸檔率；加強病案統計工作人員技能培訓及業務學習，尤其是計算機技能和臨床相關知識，注入新生力量，病案統計室是一個專業程度相對較高的業務科室，對于新招聘人員需要嚴格把關，符合病案統計工作條件。
總之，電子病歷的應用促進了病案統計管理工作，改變了整個病案統計管理的模式和流程，提高病案統計管理效率，7 d及時回收率由原來89.8%提高到99.4%，由原來的4臺復印機減少至1臺，患者等待復印時間縮減到0.5 h內，實現在線即時編碼，每月報表由原來的次月15日提前至次月10日前。同時當前電子病歷系統并不夠完善，存在各系統間數據對接問題，需要完善數據對接，完善各功能；提高醫務人員的計算機技能和病案管理人員的專業知識。
電子病歷系統改變了原來的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地為醫院管理和衛生事業發展服務，為查閱病歷者實現在線閱覽，無需到病案室借閱病歷，既方便了借閱者，也減輕了病案管理工作人員的工作負擔。月報表完成時效提高，可及時地為醫院管理層提供決策依據，為上級部門提供本院的衛生統計數據。電子病歷系統可更好地為患者、為社會服務，大大縮短患者、公檢法部門和保險公司等待復印病歷的時間。
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醫院病案管理制度及流程范文3
[關鍵詞] 精細化管理； 質控管理； 病案； 實施
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055
[中圖分類號] R197.32； G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02
病案是醫院醫療機構承載的信息資源，隨著醫院管理制度規范化的，病案管理已走向高質量精細化管理，由單純的病案保管發展成為科學化、規范化和信息化的醫療管理系統，并可產生、提煉出大量的有價值的信息[1]。為滿足向醫院與社會提供服務的優質病案管理，必須努力提高病案內容質量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫院、社會和患者服務。
1 醫院病案精細化管理體系建立的迫切性
最近幾年，根據分析病案質量檢查的相關資料得知，醫院病案具體面臨的問題體現如下：出院記錄、總結相對空洞簡單，患者再一次到醫院接受治療時便可以從醫院總結中發現信息有限的缺陷，對于醫院的形象無法全面展示，無法滿足充當醫院名片的需求；沒有詳細的咨詢患者電話、身份證號、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導致在隨訪患者時有較大的難度；由于患者沒有完整、準確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會出現遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進行診斷時沒有明確的描述，對于患者病情出現的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時對于具有重要診療價值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質量檢查過程中常會出現上述問題，通過分析醫務人員記錄內容、病歷行為得知，醫院沒有充分重視病案質量。現今，我國臨床醫學病案質量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫療糾紛的工作。所以，促進病案質量提高在醫院管理工作中占據非常重要的位置，應該通過構建較強操作性、客觀性、嚴格性的質量控制管理制度規范病案質量檢查工作，使醫院護理質量、醫療質量、醫院病案質量得到明顯提高，給醫護人員、患者自身權益的合法性提供保障。
2 醫院病案精細化管理體系的建立
2.1 制定適合醫院特色的醫院病案質量檢查標準
根據衛生部2010年版病歷書寫規范及他院先進的管理經驗，結合醫院特點，制定了具有自身特色的住院病歷質量檢查標準。具體建立步驟為： ① 由醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會討論制定醫院病歷質量檢查試行標準； ② 各科室科主任、科室環節質控員組織各科醫護人員對試行標準的分值及內容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標準，各科環節質控員及醫院終末質控員對醫院病案試行考核，對試行標準中存在的問題進一步調整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標準，對在架及出院病案醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會與臨床科室就存在的問題進一步溝通、修訂形成正式標準。
2.2 健全醫院病案實施精細化管理的三級質量控制組織
要想病案實施精細化管理得到落實，則應該采取針對性的措施對醫院病案三級質量控制體系進行完善。首先，管床醫師為第一級，醫師應該對檢討、評價、病歷等給予重視，同時明確工作標準以及職責，禁止出現加壓、拖拉的情況?？剖蚁嚓P流程質量控制小組為第二級，病例質量控制工作應該落實在護士長、專科主任中，建立控制病例質量的體系，確保病例質量得到嚴格監控。每個科室派出一名護士、醫師，分別控制病案質量以及病案完成的情況。醫院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫院質量控制專員組成委員會，通過醫務部、病案室負責醫療質量控制工作，分別控制病案終末質量、病案項目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質量。
3 精細化管理體系實施在醫院病案管理中的方式
醫院病案質量管理工作具體包括書寫缺陷、護理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫囑單、感染控制、手術相關記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結、出院總結、病案首頁、基本原則等方面的內容進行檢查。檢查內容中設置26項重度缺陷，19項中度缺陷，對考核注意事項全面細化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨列出，根據缺陷的區別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項嚴重缺陷（3分級）、單項嚴重缺陷（4分級）、單項嚴重缺陷（5分級）等級別構建四級單項缺陷。醫院病案質量管理中單項嚴重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫院病案標準的前提下將醫師查房檢查、患者疾病改變、手術、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準確的精度主要是通過病案質量檢查中存在的缺陷全面體現，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應該根據缺陷的內容全面量化、細化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復制病案項目的質量，如臨床科室中存在單項缺陷的情況，則應該對非臨床科室直接扣除，科室產生的病案中計入總缺陷。對于科室績效工資、病案扣分值、各項缺陷、病案歸檔時間等給予明確，一旦病案中發生單項否定丙級病案、單項否定乙級等重大缺陷時，則應該通過管床醫師、科室質量控制小組對缺陷進行分擔。
4 醫院病案全面實施精細化管理體系的措施
4.1 病案精細化管理培訓工作的持續開展
運行精細化管理體系是基于管理培訓的基礎下運行，對醫院工作人員規范意識、標準進行強化，確保能夠實現零投訴、精細化等需求。護士、實習醫師、進修人員、醫院人員在上崗之前均要參加培訓教育，使醫院醫護人員在職記錄中有培訓學習這一項，并且與醫院質量控制委員會抽查標準互相符合。要求醫院的主任醫師、副主任醫師均在科室質量控制委員會任職過。
4.2 對第二級病案質量控制管理給予強化
通過分析目前醫院質量控制檢查相關資料得知，精細化管理體系要想獲得全面運行，第二級質量控制組織占據非常重要的位置。通常情況下，實施精細化管理具體體現如下：① 根據醫院病案評價方法、醫療質量管理技術的要求培訓科室質量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學科帶頭人、科室主任在職期間的表現進行考核時主要是以評價科室病案質量的結果作為標準，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現醫務工作者的學術水平。③ 醫療質量控制部門不僅要根據相關規定檢查病案的臨床治療，同時對科室病例質量控制情況進行不定期的檢查，抽查并且核實記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎賞懲罰的制度嚴格落實，分別評比婦產科、外科、內科等科室的病案質量。醫院優秀病歷庫中納入優秀病歷，不僅要作為個人職稱評審、經濟獎勵的依據，如科室有著較多的缺陷且長時間排名在后，則應該在每周醫院會議中給予通報批評，并落實到個人給予經濟處罰。
4.3 終末質控以及病案環節PDCA循環的全面落實
醫院病案管理質量主要是根據PDCA循環的標準實施精細化質量管理，分別對病案終末質量、環節質量等實施計劃、執行、檢查、行動等操作。循環主要是為了使預期的目標得到實現，對活動實施處置、檢查、實施、計劃等操作。通常是以院級質控、科室自查等方式檢查病案環節質量，科室的獎罰以及懲罰在很大程度上受到院級質量控制結果的影響。通過院級質量控制人員抽查歸檔病案，根據相關要求嚴格懲罰不符合要求的病案。對循環出現的問題進行分析，制定針對性的措施進行應對。
5 醫院病案質量管理實施精細化管理的效果
根據相關標準嚴格執行實施精細化管理體系，有著分明的獎賞以及懲罰，使醫院病案質量管理工作得到明顯的推動，從根本上提高臨床科室重視病案質量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結果得知，實施精細化管理體系后，病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗資料，數據對比差異明顯，具有統計學意義（P < 0.01）。
6 討 論
精細化管理在醫院管理方式、管理文化中具有先進性，使醫院管理工作的執行力得到強化，對護理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現醫療質量，同時對醫療風險還能啟到防范的目的，醫患糾紛處理、等級審評、檢查醫療質量等工作與病案的質量有著較大的關系。醫院經費、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫療質量的影響，對醫院發展的聲譽也會產生影響。因此，醫院應該在質量檢查傳統制度的基礎上全方面應用精細化質量管理措施，確保醫療質量管理工作得到推動，從根本上促進醫療管理水平提高，與醫療事業發展的需求互相適應。醫院病案管理應該基于嚴格獎罰、重視改進、重視細節的基礎上實施精細化管理。確保精細化管理制度的建立與醫院發展實際情況互相符合，有著較強的操作性，有針對性的細則被全方位地貫徹到相關管理環節。通過分析相關數據統計結果得知，逐漸降低病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況，不但提高病案的質量，同時消除醫療隱患的作用明顯提高。
7 結 論
綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念，能對醫院病區檔案管理過程進行質控和主動管理，病案管理嚴格依照規范標準，各環節互相制約，互相協調，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應用精細化管理能有效提高病案管理的質量，增強醫務人員的法律意識，降低不良事端的發生率，大大提高了病案監管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。
主要參考文獻
醫院病案管理制度及流程范文4
【關鍵詞】 病案回收； 管理流程； 歸檔率
中圖分類號 R19 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）21-0157-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086
病案歸檔在病案管理工作中存在兩層定義，其一是指將醫師書寫完成的病歷由病房歸至病案室；其二指回收后的病歷通過病案室工作人員的整理裝訂、質控、錄入等環節后形成一份完整的病案上架儲存。本文旨在淺談前期的回收工作。病歷回收工作作為整個病案管理流程的基礎環節，關系到病歷的整理、質控、掃描、編碼、歸檔等后續工作的及時性，同時影響到病案復印、醫保調取、衛生部信息上報等病案的再利用，而歸檔工作一直是病案室管理難點[1]。自2013年至今，筆者所在醫院針對病歷回收工作中存在的問題進行分析，采取了一些行之有效的改進措施，現與大家共同探討。
1 臨床資料
數據來源于某院HIS系統，通過HIS系統中“病歷歸檔匯總表”設定每季度出院病歷的起止日期，及時歸檔天數分別設4日和8日為條件，此天數需扣除國定假日及雙休日，查詢得出2013年和2014年每季度各科3日歸檔率和7日歸檔率，運用Excel表格通過對2013年每季度和2014年同期的各科出院病歷回收歸檔情況進行統計分析。對實施改進措施前后的歸檔情況進行對比分析，了解措施改進后的效果[2]。
2 結果
2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日歸檔率平均85.51%，7日歸檔率平均98.96%，歸檔率均偏低，但總體呈上升趨勢；2014年全年出院病案總數增至133 260份，每季度三日歸檔率平均98.48%，7日歸檔率平均100%。可見，在2014年比2013年出院總數增加13 591份的情況下，歸檔率卻有了明顯的提高，達到三級綜合醫院三級評審標準的要求，見表1。
3 討論
3.1 問題分析
3.1.1 病歷回收流程墨守陳規 近年病案出院數量逐年遞增，而病案回收工作長期以來采用不變的管理模式，由病案室工作人員下科室回收，而整個回收過程常常因為與臨床工作銜接不暢而費時費力，又難以保證病歷歸檔的及時性及準確性，同時影響回收人員后續的整理，裝訂工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病歷119 669份，月均9972份，全院科室共
74個，分布于綜合樓、外科樓、兒科樓及腦科院區四處，科室分散，同時手術科室醫師不定時上手術，為病歷回收工作增加了難度，而病案室僅3名工作人員進行回收、整理工作，工作量與工作人員數量不能成正比趨勢發展，嚴重影響了病案管理流程的正常運行。
3.1.2 臨床醫師重技術輕記錄 醫師是客觀記錄病歷的主體，對病歷書寫的態度很大程度上影響了病歷的完成質量。部分醫師重醫療技術、輕病歷書寫，法律意識差，未認識到病案作為法律文書的重要性，以擔負著繁忙的診療和手術工作為客觀因素，而將病歷記錄作為附加工作，時常拖延[3]。
3.1.3 病案監管制度落實不到位 長期以來由于臨床工作繁忙，科主任的袒護不重視，實施扣罰的相關機構礙于面子及人情未予以執行，而形成了病案室空喊扣罰口號，臨床醫師也習慣了聽而未動，使病案歸檔管理有制度而得不到有效實施。
3.2 改進措施
3.2.1 革新病歷回收方式優化管理流程 自2013年開始，為了保證病案歸檔的及時性、準確性和三甲評審能夠達標，通過多方努力，病歷回收工作由外包公司工作人員進行回收。外包人員回收病歷的過程筆者通過反復思考及實踐，病歷的安全問題是重點。外包人員與臨床醫師每天要有回收病歷的交接簽字，每個科室要有單獨的工作包分裝歸檔病歷，回收的病歷交接裝包后用磁扣封存運回病案室，再由病案管理室工作人員與之進行開鎖交接，病案管理室工作人員將收回的各科病歷通過條碼掃描槍存入HIS系統，打印當日歸檔病歷名細單雙方核對簽字。整個過程中，外包人員每天按規定轉完所有臨床科室，歸檔病歷當天全部錄入HIS系統，為病案監督制度的落實提供準確的數據支持。病歷回收組的工作人員也能全身心的著手于病歷的整理、裝訂等工作中。病歷回收方式的改變，提升了病案管理水平。
3.2.2 病歷回收電子化管理為病歷監管提供準確數據信息 條形碼、掃描槍及HIS系統的使用，為病歷的督促和制度的落實提供客觀真實的數據。住院處建每份病歷時在首頁左上角順序編排條形碼，病歷回收至病案管理室后通過條形碼掃描槍對條形碼進行掃描存入HIS系統，通過HIS系統可隨時查詢病案的歸檔情況，同時HIS系統與醫生工作站對接，每天定時在醫生工作站中彈出相關科室三日未及時歸檔病歷信息，以警示其盡快完成及時歸檔，直至此病歷歸檔后提示信息會自動消失。條形碼技術的應用避免了錯誤信息的錄入，同時將病案歸檔及時率納入全院綜合質量考評系統。
3.2.3 實行“承包責任制”督促跟進 對少數未建病歷而因電子病歷誤操作，致使病歷出院信息長期顯示未歸狀態的；對科主任外出不能及時簽字影響歸檔等特殊情況，為了加強溝通，避免影響歸檔率的準確性，在不影響病案管理室各組工作的前提下，將全院74個臨床科室交工作人員分別“承包”管理，負責每月病歷歸檔率的統計、病歷的督促，追蹤、溝通等相關工作，加大病歷回收監管力度，時時掌握病歷歸檔動態，步步跟進。
3.2.4 嚴格落實病案歸檔監管制度 根據相關法律法規的規定和醫院管理的需要，重新制定符合本院實際情況的病案管理制度，建立完善的病歷回收監管機制，加強監管[4]。每月通過HIS系統對病歷3日及7日歸檔率進行統計，統計結果排名匯總后經內網通報，考慮到臨床工作中的實際情況，扣罰以7日歸檔率為基準，扣罰與個人獎金、職稱晉升掛勾，并納入科室年終考核?？哿P只是達到目的的經濟手段，為了讓醫師認識到此點，改變觀念，將病歷書寫變被動為主動并形成習慣，以季度為時間段匯總各臨床科室的歸檔情況，將扣罰所得金額獎勵歸檔情況優秀的科室。同時病案管理室每月對歸檔不達標的科室下發“未及時歸檔病歷情況反饋單”告知科主任，反饋單中標注科室、過期歸檔病歷的住院號、出院日期、歸檔日期、主管醫師、未及時歸檔原因及整改意見、簽字等項，反饋單由科主任查明過期原因后注明，并提出整改方案。反饋單作為考核資料進行保存并重點追蹤這些科室后期的歸檔情況。對于歸檔率過低或屢次不見成效的科室，由主管院領導進行誡勉談話直接溝通，找出問題所在以便及時解決。
科學的回收管理流程、合理的人員配備、信息系統模塊的建立、監管制度的嚴格落實為病歷的及時回收提供了保障，保證了病案的有效利用，提升了臨床對病歷書寫的積極性，杜絕歸檔病案不及時帶來的不良后果，使病案管理日趨規范化、科學化，優化了病案歸檔流程，提升病案管理水平[5]。
參考文獻
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醫院病案管理制度及流程范文5
關鍵詞：醫院檔案 醫療檔案 檔案體制 檔案制度
1.醫院檔案管理
醫院檔案管理是用科學的方法管理醫院檔案，同時為醫療機構和患者提供服務的工作。作為醫療機構中的一個重要部分，發揮著無法代替的作用。所以，明確醫院檔案管理工作相關問題就顯得尤為重要。
傳統的醫院檔案管理工作主要有：醫院檔案的收集和整理工作；醫院檔案的保管工作；醫院檔案的質控工作；醫院檔案的統計分析工作；建立規章制度、集中管理的工作。隨著醫療工作的進步，傳統的醫院檔案管理原則、理念、方法等都需要適應新時展的要求，樹立新的管理意識，變革陳舊的管理理念，采取先進的管理技術和方法，為醫療事業進步和諧發展提供有效的服務已經成為必須。
1.1醫院檔案的前端控制
醫院檔案管理的前端控制即在醫院檔案形成之前采取有效行動，控制與醫院檔案形成密切相關的各種要素，為醫院檔案形成的標準化、規范化作準備，是確保醫院檔案真實、完整的有效策略。把醫院檔案文件可靠、安全、完整的措施附加于文件形成過程中，可以有效防止其他環節對醫院檔案的破壞。醫院檔案的前端控制是文檔全程管理和一體化控制思想的具體體現，能夠以更科學、有效、合理的原則對以往的檔案進行流程重鑄，前端控制的有效開展是醫院檔案實體管理和信息開發利用的基礎。
1.2醫院檔案的實體和信息管理
醫院檔案的實體管理要求管理人員在做好前端控制的前提下，開展醫院檔案的接收、整理、統計、保管、檢索等工作。實體管理是整個醫院檔案管理的基礎性工作。其管理質量將直接影響到醫院檔案信息服務工作的質量。
醫院檔案的信息管理工作要求管理人員以信息管理思想為指導，用現代信息技術開展有效的組織和利用服務工作。在信息管理工作的開展過程中，醫院檔案管理機構及其人員必須按照醫院檔案信息發揮作用的特點和規律行事。
2.現狀和問題
我國的醫院檔案管理機構是上世紀八十年才逐漸建立起來的。管理制度和檔案室的建立、檔案管理人員的出現均是近些年逐漸形成的，醫院檔案管理體制和流程仍然不夠科學和完善。但隨著醫療體制改革以及對醫院檔案利用范圍的擴大，醫院檔案管理中存在的弊病日漸突出。目前管理部門無法對醫院檔案產生的過程實行全流程監控，醫院檔案管理中的監管和專業指導工作力度不夠。
2.1人員配置方面
到目前為止，在我國只有二十幾所有醫院檔案管理專業的中專，管理人員的學歷層次、專業素質普遍有待提高。“在辦好中等專業教育基礎上創辦了高等專業教育及繼續教育”，但這仍遠無法滿足新時代醫院檔案管理的需求，管理人員的素質不高對醫院檔案的發展和轉型是一大障礙。同時，在醫院檔案管理人員的編制方面，人員編配普遍不足。按《全國醫院管理學會病案統計專題學術會議》中的規定：一般300床配4位檔案人員，每超過100床位遞增一人的編制，已經大大低于國外的發展水平。我國醫院檔案管理人員的編制少，工作任務重，職稱無法晉升，很難調動管理人員的積極性，也難以保持管理人員的相對穩定。
2.2管理體制方面
首先，醫院檔案管理的體制已經無法適應醫療機構體制的變化。隨著我國市場經濟的發展，全國范圍內醫療體制開始市場化改革，醫療機構管理體制的變化給醫院檔案管理工作帶來新的要求。
其次，醫院檔案管理的體制已經難以應對新型醫療機構的出現。伴隨著醫療機構體制的改革，醫療衛生事業發展得到長足發展，多種新型醫療機構的出現，民營醫療機構、農村合作醫療機構和合資醫院等的出現，也給醫療檔案管理提出了新的挑戰。
①新型農村合作醫療(簡稱“合作醫療”)是近些年來國家為改善農村就醫條件，讓農民看得上病，看得好病，看得起病的一項重要的工程。同樣，隨著農村合作醫療工作的逐步開展，參保人數的增加，檔案的數量也會快速增長。農村合作醫療檔案工作是農村合作醫療工作規范化建設的基礎工作，加強農村合作醫療檔案的管理科學化，盡快步入管理高效的良性發展軌道，將成為合作醫療制度穩步發展的必要條件。
②民營醫院作為市場經濟的必然產物是公立醫院的有效補充。然而由于資本的逐利性，民營醫院與公立醫院的檔案工作相比仍滯后太多。許多民營醫院管理的隨意性過大，醫院檔案的管理工作相對來說更加薄弱。民營醫院的醫院檔案也是經營過程中形成的重要信息資源，是維護民營醫院合法權益的重要憑證。因此，加強對民營醫院的檔案規范管理力度成為迫切需要解決的問題。
2.3實體管理方面
首先，醫院檔案實體管理規范化程度低。醫院檔案的形成涉及醫院業務的任何一個環節，目前造成檔案規范化程度低的表現要有涂改現象嚴重、丟失和損缺現象頻繁發生等。按照規定，上級醫師可以修改下級醫師記錄的內容，醫師因筆誤或上級醫師審查需對內容做出修改時應保持原記錄清楚可辨認。但當前醫療檔案被任意涂改的現象時有發生。一是為了經濟利益私自改動欺騙患者；二是發生醫療糾紛或事故時，為逃避責任而要求檔案管理人員涂改、偽造醫療檔案。同時，醫療檔案的丟失和損缺現象亦很嚴重，醫療檔案的缺損是造成目前醫院在糾紛中敗訴的重要原因之一。由于醫療檔案管理部門權限限制，醫師重醫療、輕檔案的意識一直存在，醫務人員通常會因為各種原因而來不及寫病歷，或者因醫生或者患者外借而致使有些醫療檔案被丟失。這些行為對醫患雙方來說都是很大的損失。
其次，醫院檔案實體管理制度建設不健全。雖然《醫療事故處理條例》對醫院醫療檔案的書寫、保管等作了具體規定，但一此具體問題的處理無據可查。特別是保管期限問題，保管期限及分類鑒定規定模糊。比如，衛生部規定住院病歷保管期限是30年，但對于30年以上病歷如何管理并沒有規定。事實上全國各家醫院，各地政策規定的標準均不統一，有的保管期限甚至低于30年，有的地方保管期限可能是永久保存。這樣使得醫療檔案實體數量繁重，具有科研教學價值和反映不同時期醫療業務、醫療管理水平的原始文本的醫療檔案得不到有效保存，醫院成為堆積醫療檔案的倉庫。
2.4電子醫療檔案管理方面
隨著醫院檔案管理的現代化，電子醫療檔案出現在醫院檔案管理的領域，成為醫院檔案管理發展的必然趨勢。電子檔案以其網絡傳輸、信息共享、資料完整、快捷方便等特點，實現患者信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務。它包括患者的個人一般信息、醫生對患者下的醫囑、患者的檢查結果以及醫療過程的全面信息。同時，需要解決的問題也隨之增多。比如電子檔案中的身份識別問題，影像資料如何處理的問題，網絡現代化中的檔案保管安全隱私問題等，最突出的問題就是電子檔案的信息如何保障其法律效力。我國目前對于電子檔案的數據文件尚未納入民法和刑法的法定證據形式范疇，也就是說電子醫療檔案不能作為獨立的證據，其效力值得懷疑。
電子醫療檔案是醫院檔案發展的一種全新模式，但是真正做到完全的電子醫療檔案應用和管理，其管理體系亟待完善。如何建設電子檔案是一個問題，同時還要求在立法上有所配合從而使得電子醫療檔案的擁有合法化的途徑，提高其證據效力。
3.加強醫院檔案管理的思考
在醫療機構管理體制改革的新形勢下，醫院檔案管理面臨著越來越多的挑戰。如何從管理體制和模式上對醫療檔案管理進行改革和突破，意義重大。
首先，要從理順管理體制入手，實現醫院檔案的集中管理。在醫院檔案質量控制上，應對檔案的形成者提出具體性要求的同時運用科學的管理方法，將醫院工作中的大量信息進行全面系統收集和整理，從源頭控制醫院檔案質量從而達到標準化和規范化的要求。在醫院檔案真實性控制上，通過制定相應的質量檢查制度等方式保證其證據價值的存在，保證醫院檔案的客觀性，不能有捏造和虛構。在檔案全程控制上，將文件的形成、整理、歸檔等各個業務工作內容進行統一設計，合理地進行資源配置，醫院檔案管理人員對檔案的形成和歸檔過程進行監控，以便達到醫院檔案整體優化的目標。在人員培訓上，醫院檔案管理人員不僅需要具有檔案管理的專業知識，也需要醫療方面的相關知識，因此，建立醫院檔案管理人員培訓體系，提高醫院檔案管理人員素質，從多方面發展各種形式的醫院檔案管理教育成為必需；同時加強醫務人員對醫院檔案內容規范化重要性的認識，完善醫院檔案文件的內在質量。
其次，要從完善管理制度入手。近年來，我國醫療檔案管理制度也在不斷的完善過程中，相關的法律法規也陸續出臺。但這些法規中除了一些醫療檔案管理方面的基礎內容外，均沒有相關醫療電子檔案等專章專節論述。醫療檔案的法制化管理，就是在現有法律的基礎上，制定新的制度以規范醫療檔案管理的機構建設，建立有效的醫療檔案管理質量監督、檢查體系和約束機制，保證醫療檔案內容真實有效，保證醫療檔案得以妥善保存和充分利用。制定醫院檔案管理制度，是醫療機構和檔案部門的重要職責。醫院檔案制度的設計，應充分考慮彼此之間的銜接，完善管理制度就是要使醫院檔案的管理能夠相互協調從而提高整體的管理成效。在人們法律意識不斷增強的今天，醫院也越來越認識到患者權利的重要性。所以，醫院檔案管理工作必須納入到法治的軌道上來，制定相應的法律來依法管理，做到醫院檔案管理工作可以“有法可依”，逐步達到醫院檔案管理法制化的要求。
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醫院病案管理制度及流程范文6
關鍵詞：醫院 電子病案 管理系統
目前隨著醫療糾紛，保險糾紛，交通事故糾紛的日益增多，人們對病案的需求量與日俱增，利用率的增高，以及醫院規模的不斷擴大，電子病案越來越彰顯出其重要的地位，它是隨著醫院計算機管理網絡化，信息儲存介質――光盤、IC卡等的應用及Internet的全球化而產生的。在不久的將來，紙質病史必然會失去其存在的意義。病案管理正朝著病案文獻縮微化，病案儲存與檢索磁性化和電子化方向發展。
1.醫院病案發展趨勢
據歷史記載，病案形成已有兩千多年的歷史，病史管理作為一門學科出現是在本世紀20年代，目前我國采用的是紙質病案，部分有條件的醫院從20世紀80年代進行了病案的膠片縮微。采用膠片來代替案架。其工作流程為 病案整理――拍照――膠片沖洗――每份病案分裝封套――保存――在閱讀機上閱讀。我院也是少數幾家病案縮微單位之一，但費用高，又未購閱讀機，無法對所有病史都縮微。20世紀90年代各家醫院開始對病案首頁實行計算機管理，病案首頁記載了病人的基本星系和簡單的記錄信息，可以通過計算機進行檢索，統計，分析。
2.何謂電子病案
電子病案的概念也叫計算機病案，是應用計算機儲存管理，傳輸和重現病人的醫療記錄，是對個人醫療信息及相應處理過程綜合化的體現其資料完整，數據處理，網絡傳輸，診療支援，統計分析等。是紙張病案無法比擬的，該系統提供用戶訪問完整準確的數據技術和臨床決策支持的能力，電子病案是21世紀醫院信息系統的核心。
3.電子病案與傳統病案的優劣
3.1電子病案的優勢
3.1.1易儲存，方便管理，電子病案儲存于光盤，硬盤和網絡中，節省人 ，物資源，占用空間小，保存容量大，時間儲存久
3.1.2易檢索，實現共享，打破了時空的阻隔，避免了重復檢查，有利于遠程會診，為病人得到及時診治取得了時間。
3.1.3更安全，提高質量。增強了病案的安全性，杜絕了丟失。規范化的模板提供了規范化的病歷書寫，從而實現了病案的標準化。
3.1.4資源消耗小，僅需要硬盤和服務器的支持便可存儲相當可觀的病史數量，占用空間小
3.2傳統病案所缺乏的
3.2.1存放空間大，時間一久，紙質病案會蟲蛀，霉變等其他原因損壞，難以長期保存。
3.2.2檢索難，翻閱慢，利用費時費力，不易進行分析對比。
3.2.3普通信息和醫療信息填寫不完整，字跡潦草，格式不規范。
3.2.4能源消耗大，紙張在管理上造成其原料的消耗和浪費，不利于環保
4.電子病歷的瓶頸
4.1電子病案的法律認定不明確。
病案是法律性文書，涉及到法律方向的問題，紙張病案是有形的，電子病案是由計算機處理生成的，是無形的，閱讀時必須依賴計算機設備。其儲存信息有虛擬性，活動性及載體與信息相分離的特點。電子病案具有許多的紙張病案不具備的優越性，但目前并未被國家相關法律認可。
4.2電子病案管理的真實性難以確認
在醫療糾紛過程中，醫方所提供的證據就是病歷，患方經常因為病歷的真實性提出質疑，電子病案有易復制，修改，刪除等特點，它的原始記錄難以確認。修改病史已成為激化醫患糾紛的重要因素。
4.3電子病歷的安全性得不到保障
電子病案是患者就診過程中的完整記錄，所有病人信息都存放在電腦系統中，涉及患者的隱私，其保密性要求高，是否有完善的系統安全措施，是否有高可靠的軟件系統及硬件設備來保證系統無故障運行至關重要。計算機病毒，硬件故障也是令病案管理人員較為頭疼的問題之一更容易引起電子病案系統癱瘓，程序和數據遭到嚴重破壞。
5.實現電子病案的最終解決方案
5.1制定相關的法律來適應病案電子化的發展，是目前急需要解決的問題，電子病案從技術上說：存在著修改容易的優點，但這也是它最致命的缺陷 電子病案不同于紙張病案，容易給人便于造假的印象，這可能會直接影響到患者的根本利益。實際上，紙質病案也存在這造假的可能性，只不過人們從心理的角度更能接受紙張這個看得見的東西而已，從政策和法律上來制定相關的電子病案發展規劃和技術要求，規范電子病案的管理制度，打消人們對電子病案的疑惑和不信任是電子病案發展的根本基礎和條件。
