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病案管理規定范文1
[關鍵詞]病案管理；探索；實踐
[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（a）-175-02
我院在60年的發展過程中， 在病案管理方面根據不同時期的實際情況制定并形成了自身相應的制度和規定。本院現有庫存病案40余萬件，其中部分永久保存外，常規可利用最長保存年限的病案為30年，實際開放流通借閱病案年限為15年，每年借閱量約6 000余次，并逐年增加。這些規定和制度對完好保管醫療檔案、提供醫療研究、規范病歷書寫、為醫療糾紛提供科學依據等方面起到了重要的作用。
1 基本經驗和作法
病案管理工作在醫院管理中具有重要意義，尤其在新形勢下越來越顯現出它的價值。本院病案管理工作也隨著醫院的發展，經歷了一個不斷進步和加強的過程。病案管理工作過去一直參照檔案管理的規定執行，但它又不同于一般的檔案，它具有分類的科學性、科目的多樣性、管理的復雜性、利用的常用性、文字的法律性等多種屬性。
本院病案室工作人員少，工作量大，客觀上雖然給工作帶來一定的困難，病案室人員在醫院的領導下，認真學習國家的有關政策、先進的管理方法和現代科學應用技術，從不斷建立和完善各項規章制度入手，對病案書寫、回收、裝訂、編碼、登記、歸檔、借閱及外調服務等工作流程制定了一系列的規章制度，提高了病案管理的工作效率和準確率，取得了良好的效果。
一是嚴格執行出院病案回收制度，認真落實管理責任制。對病案管理實行責任制，明確各自的職責，加強崗位責任制，提高工作責任心。從病案收集、整理、裝訂、編碼、質控、歸檔、借閱、復印等病案管理流程環環相扣。
二是認真把好病案質量關，扎實做好病案編碼工作。病案編碼工作技術性非常強，工作需要非常仔細，同時還要不斷加強學習，及時了解現代國際醫學發展的新動態，特別是計算機新技術在病案管理中的應用，要不斷熟悉和掌握國際疾病的分類標準和方法，確保編碼的準確性。并且同時對首頁是否完整、疾病診斷是否正確、術語是否準確；對診斷不清，主次不分，術語錯誤，無簽字的病案通過質控及時反饋給臨床醫生進行修正。
三是嚴格病案借閱和復印制度，保證病案的安全性。病案室嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》中病案復印、復制、借閱的有關規定進行管理，并以制度公告形式宣傳告知本院醫務人員、外調人員；對外調人員申請復印、復制、借閱病案由醫務科進行審批；外調人員在經同意借閱、復印、復制前必須提供病人授權委托書、病人身份證、所在單位、所需查詢內容、外調人員的姓名、時間等，并進行詳細登記，本院醫務人員申請借閱病案則在病案室進行登記，病案室工作人員才能按規定提供相應的病案資料。
2 適應新的形式 強化制度建設
2002年8月2日根據國家頒發的《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》，衛生部制定并下發了《醫療機構病歷管理規定》。這對社會主義市場經濟新形勢下規范和完善醫療機構管理制度，杜絕、減少和正確處理各類法律糾紛，正確地維護好各方的利益，具有非常重要的指導意義。
同年，國務院和最高人民法院頒發的《醫療事故處理條例》《關于民事訴訟證據的若干規定》中，明確患者將不再承擔對醫療行為與損害結果及醫療過程有無差錯的舉證責任，而由掌握相關的證據材料并具有較強的證據能力的醫療單位承擔，對于醫療行為引起的侵權訴訟確立了舉證責任倒置的分配規則[2]。同時隨著我國不斷推行的社會醫療保險制度，病案作為法律文書的屬性越來越得到強化，社會對于醫療事故處理的法律意識越來越強，病案作為處理醫療事故的原始資料，也無疑是醫院、患者、保險公司、法律公證機關等各方面關注的焦點，雖然這是社會進步的表現，但給醫療單位的管理，特別是病案管理帶來了新的挑戰。所以對醫院而言，應當把病案管理的重點放在規范病案資料的形成、保管、使用上，對醫院和醫務人員在為患者提供醫療服務時，提出了新的更高要求，即依法治檔，科學、規范管理病案，依法維護好各方面的利益。
由于本院過去的《病案管理制度》中的病案借閱制度項規定病案的借閱，凡本院的醫務人員及上級主管單位都可在病案室調閱病案，造成病案的廣泛借閱，病案在外有否修改無法監控，并且時有病案丟失的情況發生；還有因醫務人員的素質參差不濟，有些病人通過醫院的熟人把病案借出后不歸還的情況；醫務人員自身對病案的重要性認識不足，責任心不強，造成病案丟失而無法彌補；部分有學術研究價值的病案，有些醫生借出后不愿歸還等等，雖然我院制定了相關處罰條例，但尚不能根本解決這些問題。
國家《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》出臺后，本院領導非常重視，專門組織全院醫務人員學習，并根據這些法律文件的精神，不斷健全和完善病案管理的各項制度，重新制訂了新的《病案管理制度》《病案借閱制度》等。該制度嚴格規范了病案借閱的規定。
對借閱病案詳細規定：凡本院在職的醫務人員、各職能部門相關的管理人員等可在本院病案室借閱病案，借閱時需登記所查病人的姓名、住院號、出院病人單位、身份等，同時登記查閱人姓名、單位、身份、用途、時間等項目。①公安、檢查、法院、法律援助機構及病人相關單位需向本院醫務科提出申請，并出示介紹信和工作證，方可在病案室查閱病案；②各商業保險機構、律師事務所相關人員，需向本院醫務科提出申請，并出示介紹信、工作證、病人授權委托書、病人身份證復印件等可查閱病人病案。③其他人員查閱病人病案時，需出示病人授權委托書、病人身份證或病人身份證復印件、查閱人身份證。④病人本人需查閱自己的病案時，應出示本人身份證。
本院醫務人員、各職能部門相關的管理人員等借閱的病案只能在病案室閱讀。對借出病案詳細規定：本院病案室病案的借出必須符合以下條件：本院在職的醫務人員借出病案，需經所在科科主任同意，并在醫務科科長簽字同意下方可借出；②本院在職的醫務人員，對再次入院住院治療的病人病案，經本院醫務科科長簽字同意，并出示本次的病人入院證方可借出；③本院臨床科室需組織業務學習、醫療研究及學術討論的本科室危重、死亡等疑難雜癥病案，經醫務科科長簽字同意方可借出；④本院臨床科室跨科室借閱病案，需本科室主任簽字，并在醫務科陳述理由后，經醫務科科長簽字并注明歸還時間方可借閱；⑤出現醫療糾紛病案，需在當事人雙方都在場的情況下封存病案，由主管業務院長或者醫務科長簽字，借出需本科室主任簽字，并在醫務科陳述理由后，由醫務科登記借出。
通過采取以上嚴格的管理措施后，杜絕了隨意借出病案、修改病案和病案丟失等情況的發生，從而減少了因病案涂改產生的醫院與病人之間、醫院與商業保險公司之間、醫院與司法機關之間等各種醫療糾紛的發生。
對于本院醫療科研需調閱病案實行：①申報課題：因科研調閱病案數量大、學科復雜，必須把所準備收集的相關方面的資料向醫務科報批，并提前通知病案室；②病案組織：經醫務科批準后到病案室陳述需要調閱的相關系列內容，病案室進行分批查找，由病案室派專人負責抽調并做好專題登記；③時間控制：病案抽調后通知醫生在規定地方、規定時間內完成調閱，并一律在病案閱覽室閱覽，不得外借。以防止積壓、遺忘、損壞，促進病案科研資源正常流動。
3 嚴格制度管理 依法服務社會
病案管理工作是一項專業性、綜合性非常強的工作，它要求管理人員除了要具備病案管理的專業知識外，還要具備一定的臨床醫學知識和經驗，同時還要具備法律知識和對內對外的溝通協調能力，以應對大量復雜的工作。
在醫院內部，僅病案回收流程就繁瑣復雜，從住院部、醫生、護士到病案室，這個過程中存在著醫護人員對病案法律的責任意識不強、病案書寫質量不規范，對病情、手術、查房記錄不及時，內容書寫不完整、隨意涂改；個別醫院為了評估升級，把不符合要求的病案重新修改抄寫，個別醫務人員為了親朋好友醫療保險的索賠，提供虛假病案；或為掩蓋、逃避工作失職的責任或技術事故，修改炮制虛假病歷等問題。病案管理工作人員不僅要參與整個過程，還要在此過程中督促及時上交病歷，做好監督病案質量、編碼、裝訂、保管、借閱等工作，由于目前病案有醫務工作者、患者、律師、保險、司法檢察、公安人員等多個用戶，用途越來越廣泛，在其各個環節中，病案也容易成為矛盾的焦點，因此在工作常出現用戶爭吵，甚至病人家屬吵鬧圍堵辦公室等不良事件，這就需要病案管理工作人員不僅要耐心解釋，同時還要做到冷靜應對，積極勸說當事人，必要時協調報告領導和有關部門等工作。
因此，要依法做好病案管理工作，嚴格制度管理。嚴格制度、依法治檔是病案管理的內在要求，依法治檔不僅要維護法規的規范性，還要建立完善的制度來規范行為，所有醫護人員和病案管理人員是實施法規的主體，所以，醫務人員與病案管理人員要認真學習國家有關政策、法律法規的原則和要求，提高對法律法規重要性的認識，做到懂法、守法。目前，面對病案的公開化以及醫患糾紛增多的現狀，醫務人員不僅應具有豐富的臨床醫學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一個環節上的法律責任，只有這樣，才能牢牢依法規范自己的行為，有效杜絕敷衍、涂改、隱匿病案的現象。要充分認識病案作為醫療訴訟中司法鑒定的原始法律依據的重要性，醫護人員肩負著對醫院及自身的維權責任和對患者利益的維護責任的雙重責任身份。加強病案管理，防范醫療風險是一個系統的管理過程，而完善的制度、明確的職責，可以規范人們的行為，保證病案管理系統正常運轉。對此，在病案管理中后依照有關法規的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫務人員與患者查閱以及復印和復制病歷等一系列可行性的規章制度和相關的管理程序。同時應建立醫務人員與病案管理人員的工作職責。只有這樣，醫務人員才會有法可依、有章可循。
病案作為特殊檔案的應用，最終目的是要服務社會、服務醫療事業、服務患者。隨著社會的發展和進步，人們對自身生命和健康更加關注，患者的維權意識也在不斷增強。新的醫患關系應當是以尊重病人知情權和決定權，讓病人主動參與醫療有關決定，這是一種新型的指導――合作或共同參與的現代醫患模式，也是構建和諧的醫患關系的必然趨勢。所以提高醫務人員的法律觀念和以制度規范行為日趨緊迫和重要，必須加大有關法律法規的宣傳力度，經常性地組織醫務人員認真學習《中華人民共和國檔案法》《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等法律法規文件，結合本院有關規定，以典型案例作為示范，吸取經驗教訓，警鐘長鳴，使病案法規、制度化建設工作具體化、形象化、常態化、規范化，不斷培養醫務人員盡職盡責、愛崗敬業的職業素質和職業道德，以及較高的法律素質，才能收到良好的效果。
[參考文獻]
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病案管理規定范文2
關鍵詞：病案管理；信息化；持續改進
近年來，隨著醫療改革制度和醫療衛生事業的不斷發展，病案管理者使用現代化的管理模式，增強了主動服務意識，減輕了工作壓力，為醫院管理提供了有力的保證。本文將基層醫院病案管理中出現的問題進行分析并提出持續改進思路，為病案管理的進一步發展奠定了基礎，取得了良好的效果，現報告如下 。
1病案管理的問題
1.1病案回收的現狀 醫院臨床科室在病案提交前，先打印出每日出院患者信息報表，隨同出院病案一并報送核算室進行病案審核，核算后報送病案室，病案管理員對每份病案逐份進行人工核對，核對無誤后方可簽字確認，這項工作流程費時間又費人力，而且對歸檔情況無法掌控，病案三日歸檔延期現象明顯。
1.2病案復印工作現狀 隨著醫療保障體系的不斷完善，社會醫療保險的普及，及患者法律意識的增強，人們對病案資料需求量與日俱增，因臨床醫生工作任務繁重，以醫療為中心，存在"重臨床、輕病案"的思想[1]，病案未及時提交歸檔，不能及時提供；患者對復印范圍不清楚，復印工作繁瑣、單調枯燥，長年累月，病案復印員容易出現職業倦怠，缺乏工作熱情，主動服務意識不強，使患者等待復印時間過長，這些情況容易產生醫患矛盾，造成患者的不滿情緒。
1.3信息化程度不夠，工作效率不高 病案管理系統配備錄入系統、查詢系統、檢索系統、流通系統等，基本工作模式為傳統的紙質病案保管模式，缺少對病案信息的利用，僅限于看管病案，這種單純的手工操作模式造成了工作效率不高，影響醫院服務形象。
2病案管理改進措施
2.1病案回收的改進 在采用新的醫院HIS系統電子簽收模塊中配置病案查詢系統，能夠清楚地體現病案所處的位置，如果是未歸檔病案，則顯示為在科狀態，病案管理員對未按時歸檔病案及時催繳；在電子簽收模塊添加群簽設置，將條形碼嵌入到電子病案首頁右上角打印出來，病案管理員用掃描槍對準病案首頁的條形碼進行掃描，即可完成病案的簽收，也可完成病案的批量簽收[2]，加強病案歸檔管理，將病案歸檔率與科室人員的晉職晉級掛鉤，杜絕了病案延期歸檔的現象。
2.2病案復印的改進 根據《醫療機構病歷管理規定（2013版）》修訂醫院病歷復印管理規定，對患者進行宣教，了解復印的流程和范圍，以及出具的證件說明等，并在醒目的地方公示告知患者，減少了醫患之間因語言交流而產生的誤解；在已復印的病案右上角做標記，注明復印日期并蓋章，盡量簡化復印手續，方便患者。采用數碼縮微技術和無盤存儲技術，對紙質病案進行掃描，數字化處理，病案數字資料存儲在服務器中，根據復印者的需求，對復印類型進行設置，就能輕松地完成復印工作，大幅度地提高了工作效率，增加了患者的滿意度。
2.3轉變管理理念，提高信息化程度 醫院采用新的HIS系統后，患者入院掛號建立就診卡，病案首頁患者個人信息會自動生成，每位住院患者配戴條形碼，通過條形碼自動識別技術準確地對病案進行管理，確保了病案歸檔的準確性[3]。
3病案管理改進效果
隨著醫院病案管理系統的不斷完善，通過應用信息技術提高病案的利用效果，持續地改進病案管理流程，使患者的滿意率明顯提高，將每份病案最大限度地服務于臨床、科研、教學、醫療中去，實現病案信息資源共享，病案管理在醫院管理中的地位正在逐漸回歸，并為提升醫院管理質量和醫療水平起到重要的作用[4]。
參考文獻：
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病案管理規定范文3
【摘要】利用病歷復印申請登記本，對我院2013年1月~12月7 920份病歷復印情況進行統計分析，了解我院病歷復印的原因與目的，從而進一步加強病歷質量的監管，加強病案歸檔管理，嚴把病歷復印審核，規范病歷復印流程，為患者及社會提供更優質的醫療服務。
【關鍵詞】病歷 醫療質量 管理
【Abstract】
By registration of a copy of the medical records， we analysis 7920 medical records copying case in Our hospital in January -Decembe 2013， and find out the reason and purpose that Copy hospital medical records， so as to further strengthen the supervision of the quality of medical records. We strengthen the medical record archive management， and Standardize medical audit Photocopying Standardized medical record copying process， and Provide better care for patients and society.【Key words】Medical records， Medical quality management
【Author′s address】Department of Quality Control， Affiliated RuiKang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， 530011， PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.065
病歷作為重要的醫療文書，其功能也隨著衛生體制改革及國家醫保、新農合和城鎮職工醫保政策的不斷發展而延升，它不僅僅用于臨床、科研及教學，其作為法律證據和醫療保險的憑證等作用也逐漸突顯，復印病歷的需求也隨之增加，病歷也日益受到人們的重視［1］。為了解我院病歷復印的原因與目的，對我院2013年全年7920份病歷的復印情況進行了分析。
1資料與方法
資料來源于我院2013年1月~12月病歷復印室病歷復印申請登記本中病歷復印的數據及復印原因，逐項統計分析，數據準確。
2結果
2013年1月~12月復印病歷共7 920份，其中復印出院歸檔病歷6 219份，占78.52%，運行病歷1 694份，占21.39%，院前急救病歷文書7份。由患者親屬前來復印的有3 936份，占比率為49.70%；由患者本人前來復印的有2 571份，占比率為32.46%；由保險公司、公檢法等機構前來復印的有1 413份，占比率為17.84%。
以醫保報賬為目的要求復印病歷的有3 868份，占比率為48.84%。我院地處省會城市，較多異地醫保、新農合住院患者在出院后復印病歷回當地作為報銷醫療費的憑據。病歷復印目的位于第2位的是申請特殊慢性病醫療保險卡的需要，有2 017份，占比率為25.47%。由于基本醫療保險制度不斷完善，對于特殊慢性病患者進行門診治療醫療費補貼，較多符合條件的患者需要相關疾病證明材料進行申辦。病歷復印目的位于第3位的是商業保險理賠，有1 375份，占比率為17.36%。保險機構為了解投保人健康及住院情況，通過病歷資料作為投保人理賠的重要依據，并核保賠付［2］。復印病歷作為疾病治療參考的占第4位，有447份，占比率5.64%。部分病人住院期間轉院需要檢驗互認，或者因慢性疾病需要反復多次住院留存上一次住院資料作為參考等情況。排序位于后面幾位是辦理病退42份，處理醫療糾紛17份及辦理出生證明、辦理遺產、公檢法部門因案件需要等復印病歷共計213份，占比率為2.69%。
3討論
按照《侵權責任法》的要求，患者具有病歷知情權，醫療機構負有書寫、保管并提供病歷的義務［3］。由于病歷功能的擴展，病歷復印要求日益增加，對病歷的準確性、及時性、真實性及完整性也提出了要求。
3.1加強病歷書寫質量的監管
病歷作為具有法律效應的文書，其法律地位決定了對病歷質量的高標準及高要求。我院病歷質量監管實施三級質控管理，分別由主管醫生、科室質控小組、醫院質控部組成。主管醫生是病歷質量的直接責任人，科室主任是科室病歷質量第一責任人，要對每份病歷質量進行把關，即使患者提出復印運行病歷，也能確保病歷內容的完整性、準確性及病歷復印的及時性。質控部設立病歷質控專家小組，每月抽查運行病歷質量及全部出院病歷質量，發現問題及時反饋到臨床科室進行糾正，并對檢查結果予以獎懲［4］。每年組織病歷質量評比，并加強病歷書寫及安全的培訓，提高醫生病歷質量及安全意識。到我院復印急診院前急救病歷的主要是遺產辦理、交通意外及死亡證明等本身涉及法律因素的事由，故我院對于急診病歷及相關登記文書也加強了監管，確保急診病人每個環節有登記有記錄。通過質量監管，不僅做到病歷中病人基本信息的準確性，更保證病歷質量，有效發揮其信息作用［5］。
3.2加強病案歸檔管理［6］
從統計數據來看，復印歸檔病歷占主要數量，所以病案室制訂了《病案管理制度》，對病案歸檔、病案借閱等做出了詳細要求。醫院規定出院病歷3天內必須歸檔，其中死亡病歷7內歸檔，要求臨床醫生及時完成病歷書寫，科室及時整理病歷資料，病案室每天前往病房收集出院病歷，與護士當面交接并登記，確保病歷資料的完整性。對病歷遲歸檔的主管醫生予以通報批評及經濟處罰。對于病案借閱，要求借閱人通過申請、審核、登記等程序方能借出病案，并規定借閱者身份、借閱數量及借閱期限，未按時歸還者不能繼續借閱。嚴格病案管理，杜絕病案資料遺失，保證患方及時完整的復印所需的病歷資料。
3.3嚴把病歷復印審核，規范復印流程
隨著病歷復印需求的增加，病歷復印室工作量也大量增加，我院嚴格按照國家《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》及《侵權責任法》中的規定， 對前來辦理復印病歷的申請人證件進行嚴格審核［7］。為讓醫務人員及患者知曉病歷復印相關信息，醫務部通過多種渠道告知相關要求，印發病歷復印制度，張貼國家病歷復印管理規定、辦理醫保報銷或特殊慢性病辦理所需要的病歷要求及病歷復印收費標準等，讓醫務人員及患方及時全面的知曉，以免患方因信息不對稱而來回奔走，避免不必要的糾紛發生［8-9］。復印病歷申請者身份審核之后，還須填寫病歷復印申請表，提出具體復印內容，前來復印者簽名確認。復印工作人員將患者或親屬或人的身份證明與申請表一同復印歸入病案中存檔，工作人員再進行登記以統計備查，病歷復印件逐頁加蓋醫院病歷復印鮮章，最后按規定收取費用。由于我院已實施電子病歷系統，在患方復印申請審核通過后，復印室及時通知病案室查找紙質病歷檔案，在患方等待過程中即打印電子部分病歷資料，盡量縮短患方等候時間。若遇患方要求復印運行病歷，則通知相關科室派專人及時將紙質病歷送達病歷復印室，以滿足患方復印的需求。對于證件不符合要求或者運行病歷部份資料尚未完成的時候， 特別是涉及糾紛的病歷復印，我們都耐心的向對方解釋，爭取得到對方理解與配合。
病歷復印是病案管理工作中一項重要內容，我們必須遵守一切以病人為中心的服務宗旨，嚴把質量關，提高服務意識，提高病歷管理的法律意識，使病歷復印規范化，充分發揮病歷資料的功能，為患者提供優質服務，為社會提供更全面的服務。
參考文獻
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病案管理規定范文4
一、病案管理工作的重要性
1、病案是臨床科、教、研最基礎的原始資料
病案內容來源于臨床，是臨床工作最原始、最基礎的真實記錄。它不僅記載著疾病轉歸、治療的全過程，為臨床醫療提供詳細信息;還是一本活生生的寶貴教材，為臨床科、教、研提供客觀、真實的基礎性材料。
2、病案是解決醫療糾紛的法律文書
病案做為醫療活動的原始記錄，是發生醫療糾紛時進行醫學鑒定、法院及第三方協調的主要依據，是重要的法律文書。。
3、病案為社會各界需求病案提供原始證據
病案記載了醫療診治的全過程，為醫療保險、商業保險、慢性病鑒定等需求提供原始證據，使病人的合法權益得到保障。
4、加強病案管理，科學發揮病案作用
衛生部對2002年版《醫療機構病歷管理規定》的重要內容進行了保留和完善，修改的新版內容其中有一點就是增加電子病案管理相關內容，按照新規定，電子病案與紙質病案具有同等效力。建立科學、合理、符合現代化管理要求的病案管理流程，充分發揮病案信息的寶貴作用。
二、我院病案管理工作不斷改進的幾個方面
1、加強醫務人員、病案管理人員相關知識的培訓
為了適應新形勢的要求，我院自2011年以來，每年都會選派病案管理人員去北京進修、學習，考取疾病分類編碼員資格證?？剖叶ㄆ诮M織全科人員進行業務學習、交流，不斷提高專業技術水平。另外醫院還通過繼續教育項目對全院醫務人員進行病案書寫質量、病案首頁規范化填寫等相關內容培訓，使病案書寫質量得到有效保障。
2、不斷完善病案管理制度
我院是三級甲等綜合醫院，按照河北省三甲醫院相關規定要求，建立、修訂、完善了病案管理相關制度，制定了各專業組崗位職責、技術標準和工作流程，使我院病案管理工作更加標準化、制度化和規范化。
3、建立病案全流程管理機制
病案全流程管理機制是指以工作流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優化，流程執行固化，結合自身的管理目標而形成的管理機制。它是病案送達病案科后在工作流通過程中所有環節的流轉管理，是在明確每個環節的工作重點、界定每個環節的工作范圍后，形成的一整套病案全流程管理機制。通過全流程管理機制，在病案的接收、整理、質控、編目、翻拍、上架、借閱以及示蹤等流通環節中，實施有效地質量監控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理質量，促進了病案信（下轉第31頁）（上接第51頁）息的分析統計和開發利用。
4、定期召開病案管理委員會工作會議
在主管院長的領導下，定期對病案管理工作進行督促、檢查，征詢各臨床科室對病案管理工作的意見和建議，聽取病案科關于病案管理方面的情況匯報，不斷完善病案信息開發利用和現代化管理工作。
5、質控科定期對病案書寫質量進行抽查審閱
質控科定期隨機抽取各臨床科室醫生病歷，對病案書寫質量進行抽查審閱，并將抽查結果上報月質控簡報，全院通報，對書寫質量好的醫生進行表揚獎勵，對不達標的醫生進行批評處罰，通過有效地質量監控，不斷提升病案的書寫質量，進一步促進病案管理工作的不斷提高。
6、使用數字化病案翻拍系統
病案管理規定范文5
[關鍵詞]病案管理；內容；方法；分析
一、目前的病案管理現狀
目前的病案管理就貯存方法上講，省級醫院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院號為順序的上架貯存法，而地縣級有些醫院則采用以疾病分類的辦法，分各種疾病打捆上架的貯存方式。就其兩種方法之利弊而言，前者有利于單份病案的查詢，而后者則有利于疾病分類，也就是病種病案的查詢，如今計算機技術普遍運用于醫院的病案管理，加之對今后醫院信息高速公路的需要，筆者認為，病案貯存法比前者為好。
二、病案的收集
病案的收集是指將在門診或病房分散形成的門診或住院病歷，按照國家有關規定，在規定的時間內歸檔。病案收集應注意以下幾點：
（一）加強病案收集前的管理和指導
醫院應建立健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。完善院、科兩級病歷質量缺陷管理機制，科室內設專業醫師負責運行病歷檢查，科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽；主管業務院長主持督檢，定期檢查質量管理部門工作。在收集病歷時，病案室工作人員應對病歷進行逐份登記、簽名，履行嚴格的交接手續后歸檔。
（二）積極推進病案室的標準化建設
病案收集是確保入病案室質量的首要環節。病案室工作人員應根據衛生部《病歷書寫規范》及《醫療機構病歷管理規定》等有關規定和標準，對入室病案進行認真檢查，減少不合標準要求的病案的產生。
（三）確保入室病案的齊全完整
根據衛生部《醫院管理評價實施細則》的要求，把病案管理列入“醫療質量管理與持續改進”的內容，把病案歸檔工作列入醫院質控考核范圍，從組織上、制度上保證病案歸檔的及時、齊全、完整。同時，對于國家規定不得歸檔的材料，不應擅自歸檔。
三、病案的保管
病案保管的任務有兩條：一是維護秩序，即維護病案實體的秩序狀態，使病案在存放和使用中始終有序；二是保護實體，即保護病案實體的理化性狀，使其在存放和使用中不受或少受人為或自然因素的損害，并盡量延長其物質狀態的自然壽命。可見，病案的保管是做好病案管理工作的基礎。
（一）完善庫房設施，努力做到“八防”
病案絕大部分時間是存放在庫房里，病案管理工作的主要內容也在庫房中進行。病案庫房管理不僅指對庫房空間場所的維護和管理，而是指在庫房中進行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好庫房的管理工作。
1.病案庫房的建筑要求 病案庫房應符合檔案保管的專業要求，在建筑方面，應做到專用，不存放其他無關物品；應遠離水源、火源和污染源；木質房屋和地下室不宜作庫房。
2.病案庫房的設施要求 應配備密集架、溫濕度計、去濕機、加濕器、空調、通風設備及裝訂機、復印機、滅火器等。
3.病案庫房的防護措施 應做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防蟲、防塵、防盜。防火，要在燈具、電器及線路方面消除隱患，配足消防器材，必要時安裝報警器和自動滅火裝置。防水，庫房位置不能過低，遠離水源，處于有利防洪的位置。防潮，嚴格控制庫房的溫濕度，較為適宜的溫度為14℃—20℃，相對濕度50%—65%之間。庫房應有精確的溫濕度劑，隨時監控并調節溫濕度。防霉與防蟲，和防潮密切相關，要定期檢查并放置防霉防蟲藥品。防光，庫房內宜用磨砂白熾燈，不要用日光燈。防塵，庫房的密封性要好，定期擦拭除塵，保持清潔。防盜，要求庫房門堅固，安裝防盜報警裝置，出入庫房隨手關門。
（二）嚴格進出入庫管理
要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）閱制度》、 《出院病歷交接和簽收制度》、《病歷復印與封存制度》等相關規章制度。對出入病案庫房人員、方式、時間進行限制。重點注意以下3方面：1.非病案室工作人員原則上不允許進入庫房；2.非病案管理人員確需進入庫房應由病案工作人員全程陪同并始終相伴；3.病案工作人員也應限制進入庫房的時間，嚴禁在庫房內吸煙、飲水、吃東西。庫房內無人時應關窗、關燈、上鎖。
（三）病案的編號
病案編號的目的是確保病案的系統性和完整性，便于對病案進行核對、檢查、鑒定和提供利用。目前常用的編號方法有3種：一號制、兩號集中制和兩號分開制。
一號制，即門診病案和住院病案使用一個編號系統。其優點在于有利于醫療實踐和科研，便于記憶和識別，避免多種編號造成的差錯，便于檢索等。其缺點在于因住院病歷較多，易增加查找門診病案的工作量，不利于對住院病案長期保管及鑒定、核對工作，易造成病案錯置等。
兩號集中制，即門診和住院病案分別編號，門診病人住院時另給一個病案號，門診病案按門診方法管理，住院病案按住院順序號排列上架，兩種病案的編號由病案科統一掌握，集中管理。其優點在于有利于對住院病人的治療工作和對住院病案的科研總結，有利于對住院病案管理，有利于對門診病案的鑒定和銷毀。其缺點在于難以保證門診工作和科研、教學雙方的共同需要，易造成住院病案的破損和散失，不利于門診病案的管理等。
兩號分開制，即門診住院病案分別編號，分開管理。病人住院時門診病案帶回病房作為參考。其優點在于能同時滿足門診和科研工作的需要，有利于對住院病案的保管。其缺點在于不能保持一份病案的完整性和系統性，易造成門診和住院病案號的錯亂等。
以上3種編號方法各有優缺點。各醫院可結合實際情況選用，同時應積極充實、完善、研制更加科學合理的編號方法。
四、病案的利用
病案管理的最終目的是提供利用，為醫療、科研、教學、醫院管理和醫療糾紛等各方面提供服務。病案利用工作的基本內容有：了解并熟悉病案室保管的基本情況，編制各類檢索工具和參考資料，根據各方面不同需要按規定提供病案，研究和總結病案利用工作的經驗和效果，不斷改進病案管理方法，提高管理水平。
參考文獻：
[1]孟蕾青，金巖，馬洪.病案環節質量管理內容與方法的探討[J].河北醫學，2001（12）.
病案管理規定范文6
關鍵詞：病案管理；問題；對策
病案是由醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質量是評價一所醫院醫療質量、管理水平的一個重要依據。基層縣醫院作為一個縣的醫療衛生中心和業務指導中心，多數都是二級甲等醫院，國家在二甲醫院的評審標準中對病案管理的要求也都作了詳細的規定，多數縣醫院在二甲醫院創建期間都通按照評審標準要求進行管理，但在平時的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對目前基層縣醫院病案管理工作存在的問題與對策進行探討。
1 基層縣醫院病案管理存在問題
1.1領導重視程度不夠目前基層縣醫院作為一個縣的醫療中心，承擔著全縣人口的醫療服務工作，特別是開展新型農村合作醫療工作后，門診量和住院人數不斷增加，所以縣醫院領導往往把主要精力放在醫療質量、醫療安全、經濟創收等方面，對病案管理的重要性認識不足，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動，沒有認識到它在醫療、教學、科研以及醫療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫院病案管理質量不高的一個主要原因。
1.2病歷書寫質量有欠缺由于基層醫院部分醫生工作責任心不強，對病歷質量的重要性認識不足，也有部分醫生重醫療，輕病歷書寫，加上部分科主任業務繁忙，無暇顧及病歷質量，醫務科對病歷質量的抽查也流于形式，從而導致部分病歷項目填寫不全、對疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫學用語不規范、部分病歷記錄不及時等，影響了病歷質量。
1.3病案室工作人員素質有待提高在縣醫院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質也較雜，大多是由行政、后勤、護理等崗位轉崗過來的，學歷低，年齡偏大，未經過病案管理的專業培訓，且流動性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎知識都不掌握，更談不上科學管理病案、發揮病案管理為醫療、教學、科研服務的功能，這些人員不能適應新形勢下加強病案科學管理的需求。
1.4病案管理手段跟不上形勢發展現階段縣醫院病案管理手段落后是導致病案管理質量不高、利用率低的又一個重要原因。目前多數縣醫院都未采用電子病歷進行病案管理，部分縣醫院引進了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質病歷送病案室進行分類、歸檔，對于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進行病案收集、分類、歸檔，病人需要復印病歷時，仍需要到病案庫中查找紙質病案再進行復印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當今飛速發展的信息技術來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質量提高的一個重要因素。同時，由于紙質病案占空間比較大，又需要保存30年，多數縣醫院的病案庫房不夠用，導致了部分醫院只能將年代較長的病歷進行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調節設備，加上通風不良，導致病案受潮、霉變、蟲蛀的現象時有發生，這些因素都制約著病案管理工作的發展。
2 提高病案管理質量的對策
2.1統一思想，提高認識領導重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質量，首先要提高醫院領導對這項工作的重視程度。院領導要加強對原衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》2013版的學習，充分認識病案在醫療、教學、科研以及醫療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫院管理的一個重要組成部分，一方面要重視醫技科室對病歷的書寫質量，另一方面要重視病案管理科室的管理質量，要加大人、財、物的投入，讓病案管理工作隨著醫院其他管理工作一起發展，更好地服務于醫院的醫療、教學、科研工作。
2.2加強督查，提高病歷書寫質量一份病案的質量首先取決于病歷的書寫質量，要提高病歷的書寫質量可以從病區和醫院二個層面進行督查。首先是各病區要把好病歷書寫關。要增強醫護人員法制意識，加強責任心，組織醫護人員認真學習原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》（2010版），嚴格按照《規范》規定的內容、時限進行病歷書寫，要定期對病歷書寫質量進行抽查，及時發現病歷書寫中存在的問題，特別是對新分配的醫生和進修醫生要進行崗前培訓，讓所有的醫護人員都能熟練掌握病歷書寫規范，及時、準確地記錄醫療過程中的各項資料，內容要完整，重點要突出，要規范使用醫學術語。其次是醫院的醫務科要加強對病案質量檢查評比，每月對各病區抽查一定比例的病歷，進行評比分級，并建立獎懲制度，對出現乙級、丙級病歷的醫生給予一定的經濟處罰，以促進病歷質量的提高。
2.3注重人才引進與培養，提高人員素質病案管理工作是一項涉及到醫學和檔案學的邊緣學科，要想提高病案管理工作質量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫學知識，也要掌握一定的檔案學知識。這就要求醫院在對病案室進行配備人員時，要注重人員的學歷和專業，不要把病案室當著一個非專業科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時還要加強病案管理人員的繼續教育工作，要像臨床醫生一樣定期讓他們外出進修、培訓，及時掌握病案管理的新技術、新方法，特別是醫院信息化不斷發展的新形勢下的病案管理新手段和方法，以適應形勢的發展。
2.4加大軟、硬件設施的投入與更新，提升病案管理質量目前病案不僅只用于醫院的醫療、教學、科研等工作，隨著社會保障體系的不斷發展，病案利用范圍也越來越廣，如商業保險的賠償、農村合作醫療費用的報銷、交通事故處理、評殘、醫療事故的處理等都需要調閱、復印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統的紙質病案管理方式已不能適應當今社會發展的需求，急需引進電子病歷管理系統，與已有醫院管理系統（HIS）進行對接，充分利用醫院信息化發展的成果，發揮醫院信息化的功能，擺脫醫院對紙質病案的依賴，病人需要病歷復印件時，可以從電子病歷系統中查詢后進行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時，對已有的紙質病案也應該改善庫房條件，增加通風、除濕設施，改善病案保存條件。采用移動密集架系統，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達到提升病案管理質量的目標。
參考文獻
[1]吳燕.基層醫院病案管理存在的問題與對策.中國農村衛生事業管理.2008，28（7）：523-524.
