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醫保風險管控范文1
關鍵詞：健康保險 醫療費用風險 健康管理
一、我國健康保險市場的發展現狀
隨著經濟的快速發展，人們生活水平得以普遍提高，因而對健康保障的需求日益旺盛。在政府實施的基本醫療保險只能提供基本保障的情形下，巨大的醫療保障需求給商業健康保險提供了非常大的市場空間。然而，現實中商業健康保險業務的發展卻與人們的期望相差很大。2011年全國衛生總費用達24269億元，其中，個人衛生支出的比重為34.9%，政府預算和社會衛生支出的比重分別為30.4%和34.7%。同年度全國健康保險保費收入為691.72億元，保險賠付支出為359.97億元，健康保險的保費收入占衛生總費用的2.85%，健康保險賠付支出占衛生總費用的比例只有1.48%。健康保險市場呈現出如此現狀：一方面，居民的醫療保障需求旺盛，但卻無法獲得切實的保障，另一方面，保險公司在健康保險業務上競爭激烈，但不少健康保險僅作為其他壽險產品的附加險，屬于虧欠賺吆喝的險種。這種現狀與健康保險經營缺乏外部鼓勵性政策支持有關，但更與該險種特殊的經營風險有關--健康保險是保險人通過收取保險費來承保被保險人發生傷病后的醫療費支出、收入損失和護理費用風險，實際的醫療費用給付經常會偏離健康保險精算預期的假設，這就是健康保險經營風險的主要來源，即健康保險經營風險的控制主要表現為對醫療費用風險的控制。
二、健康保險醫療費用風險的成因分析
1.疾病譜的變化
現代生活行為方式的變化、老齡化和城鎮化的推進，我國心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性氣管炎等慢性病患者的人數快速上升，而這些慢性病的共同特點是發病時間長，需要持續、高額的醫療費用支出。
2.醫療技術的進步
隨著當代科技和醫療技術的快速發展，新技術和新材料的不斷推出，這些新技術和新材料的應用大大提高了臨床診治水平，使過去視為不治之癥的病人獲得了治愈或延長了生存時間，同時也擴大了醫療費用支出。
3.藥品價格體系的不合理
藥品費用和醫療檢驗檢查費用不斷增長。許多藥品、耗材和設備在相同性能或性能沒有多大改進的情況下，通過改變包裝申請新的批號上市，但價格往往變為原來的幾倍。這種定價體系的不合理，必將導致醫療費用支出的明顯增加。
4.健康信息的不對稱
保險公司是根據被保險人健康狀況、家庭病史、生活習慣等信息，來確定是否承保和以什么樣的條件承保。保險公司對這些信息的獲得主要依靠投保人的告知，因此，投保人的不實告知（如故意隱瞞健康情況、帶病投保、謊稱保險事故發生），將會導致保險公司未來醫療費用的過多支付。
5.醫療服務信息的不對稱
在健康保險中，醫療機構和醫務人員作為醫療服務的供給者，有權按照所提供的醫療服務收取相應的費用補償。由于醫療行業的高度專業性和技術性，醫務人員在醫療服務中處于絕對支配地位，成為醫療費用高低的最終控制者，保險公司作為保險服務的供給者只是被動的進行醫療費用的補償。因此，在經濟利益的驅動下，醫務人員開"大處方"、降低住院標準、延長住院時間、濫用貴重藥品等行為普遍存在，從而造成醫療費用風險。
三、實施有效健康管理，控制健康保險醫療費用風險
如何有效控制醫療費用風險，是健康保險業務得以順利發展的關鍵。長期以來，保險公司主要通過條款設計（比如設置等待期、免賠額、自付比例、給付限額）和加強核保和理賠環節，減少被保險人的逆選擇和道德風險，來控制醫療費用風險。但從實施的效果來看，保險公司仍然難以掌握被保險人可靠的健康信息；難以有效控制醫療服務過程以防止過度的醫療費用支出。隨著健康管理行業的興起和發展，通過健康管理以實現對醫療費用風險的控制越來越受到保險業界的重視。
（一）健康管理及其主要內容
健康管理是一種對個人及群體的健康危險因素進行全面管理的過程，其目的是希望通過提高個人及群體對健康的重視程度，以期用較少的費用達到最大的健康效果。
健康管理的內容一般由三個部分構成：健康信息管理、健康評價和健康改善。首先，收集個人一般情況、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式、體格檢查和血、尿實驗室檢查等健康信息建立個人健康檔案；其次，根據收集的相關信息對個人進行患病危險性評價（疾病預測）；最后，在健康評估的基礎上給個人提供通過行為糾正以改善健康的建議。
（二）健康保險醫療費用風險控制的有效策略
保險公司在健康保險的經營管理中，應積極引入健康管理機制，以降低被保險人的健康風險，有效防范醫療費用風險。
1.建立完善的客戶健康信息系統，減少投保人的逆選擇和道德風險
完善的客戶健康信息系統是健康管理的技術基礎，它有助于減少投保人、被保險人和醫院之間信息的不對稱現象。在投保時，通過客戶健康信息的查閱，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風險情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，以減少逆選擇和帶病投保等道德風險；在受理理賠申請時，可以有效地對保險事故發生與否、理賠相關資料的真實性予以審查，從而減少保險公司不必要的醫療費用支出。
2.通過合理的健康危險因素評價，引導客戶自預，以降低疾病發生率
在了解客戶基本健康狀況后，對客戶健康危險因素進行評價，使被評估者準確了解自身的健康狀況和潛在的健康隱患，指導和幫助客戶改變原本不健康的行為和生活方式，可以減少疾病發生的概率和延緩疾病發生的時間，從而改善客戶健康狀況，減少醫療費用支出。
3.建立完善的醫保信息系統，控制醫務人員提供過度醫療服務
實現保險公司和醫療機構網絡的良好對接，將分散的醫療資源進行有效的整合、改善信息和醫療服務的信息協調機制，不僅能及時為醫療機構提供醫學最新進展，分析最佳治療方案，檢測醫療費用；同時，通過該平臺可以實時地介入客戶的醫療管理過程，有效監督醫療服務過程，控制醫務人員提供過度的醫療服務。
4. 改變健康保險運行模式，分步驟地推行管理型醫療
目前，國內大多數健康保險都采用事后付費的方式，這在一定程度上助長了醫務人員過度提供醫療服務的行為。保險公司可以在健康管理的推動下，吸收更多的保險客戶，從而增加和醫療機構談判的話語權，將付費方式更改為預付制方式，如通過按病種付費、按住院日付費等方式，以有效控制醫務人員的道德風險。
在條件成熟的情況下，逐步過渡到管理型醫療的健康管理模式，它是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療模式，特點是保險公司直接參與醫療服務機構的管理。目前，我國保險公司在不具備直接推行管理型醫療的情形下，可以通過與醫療機構之間通過契約的方式建立利益共享、風險共擔機制，以更好地服務客戶、控制風險。伴隨著健康管理工作經驗的積累和醫療衛生體制改革的深入，可以選擇以自建醫院或以股權方式控股醫院，使保險公司即承擔醫療費用風險的提供者，又能為客戶提供健康管理服務，最終實現管理型醫療。
醫保風險管控范文2
關鍵詞：支付革命；結算業務；閉環管理；風險控制
中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03
重慶醫科大學附屬第一醫院是全國首批“三級甲等醫院”和重慶市影響力最大、設備最先進、技術實力最強，融醫療、教學、科研、預防、保健及涉外醫療為一體的重點大型綜合性教學醫院集團（醫聯體）。作為重慶市首家醫院集團（醫聯體）的核心醫院，該院病員結算業務量大，“三長一短”現象嚴重，病員進院車輛經常性阻塞院區附近的交通。隨著“互聯網+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務結算方式，同時引入PDCA質量環模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續改進（act），形成一體化的閉環式風險管理，在優化服務流程、改善患者的就醫體驗的同時有效降低了財務結算風險，提高了“互聯網+”環境下的內控控制水平。
一、新結算方式的風險評估與風險應對
重慶醫科大學附屬第一醫院致力于解決醫院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內到外挖掘潛力，采用了增設結算窗口、分樓層結算收費、增投人力、電話預約、自動機預約及結算、預存卡、床旁結算等傳統結算方式。近年來，隨著“互聯網+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結算（支付寶、微信）、掌上醫院在醫療服務流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫體驗，提升了醫療資源的公平性。
隨著結算模式的多樣化、復雜化、云端化，加之醫療管理上對結算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務質量控制小組邀請財務、信息網絡、審計、醫療方面的質控專家，采用頭腦風暴法，全面梳理了結算業務流程，明確了各業務環節，認識到風險控制的范圍已不僅限于醫院內部，涉及的風險包括操作風險、流動性風險、信用風險、系統風險、欺詐風險、法律風險等[1]，需從內到外開展風險管控，相應的風險應對措施主要為風險規避、風險降低、風險轉移等。
二、風險管控
重慶醫科大學附屬第一醫院充分利用現在基本成熟的HRP平臺，結合結算風險管理需要，通過信息手段設計監控關鍵環節，實現財務內部控制信息化的初步探索。
（一）醫院財務會計核算控制
通過HRP與HIS的接口，業務數據授權專人通過程序命令自動生成財務系統的會計憑證，收入數據在系統接口流程設計中，各流程根據費用狀態進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執行的同時，避免了系統性漏洞，有效控制了漏費風險。結算管理科會計按日在HIS系統提取收費員結算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。計、出納、收費員三數核對一致。網絡中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務、績效管理部門及科室進行對賬，保證數據的一致性與準確性。
對于窗口以外的業務如預付費、自助機、支付寶、微信，開發自動結算功能進行結算。通過每日結算、核對應收實收情況，將復雜的財務核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統一結算時點為每日的24點，發現財務問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產生的原因，便于處理改進對賬系統，統一結算時點是重中之重，也是把控賬務對賬準確的前提。
（二）在途資金風險控制
控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風險。第三方支付采用非交易擔保型賬戶模式。該模式下無須信用擔保，支付平臺扮演純粹的轉賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉到賣方賬戶。目前每24小時提現一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規模逐漸增長，風險會轉高，需要為在途資金開設專戶，除劃撥至醫院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫院的雙重授權方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風險。
（三）票據印章風險控制
從醫院層面建立起票據印章管理制度，加強對票據和印章的管控。票據實行專人、專賬、專柜管理，建立票據臺賬，做好票據的保管和序時登記工作。加強票據使用管理，票據應當按照順序號使用，做好廢舊票據管理。不得違反規定轉讓、出借、代開、買賣財政票據、發票等票據，不得擅自擴大票據適用范圍，不得開具虛假發票。在系統接口流程設計中，各流程根據費用狀態進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執行的同時，避免了系統性漏洞，有效控制了漏費風險。同時，為了防止收費人員利用職務便利不錄、少錄或使用非正規發票，以期達到隱瞞實際收入情況的發生，信息系統做了嚴格限制，規范了發票使用[2]。借助日結報表詳細記錄操作員的結算賬款及發票使用情況，便于財務核查人員核查監督及時發現異常。此外，該院專門建立了票據核銷系統，收費員每日上報票據使用情況，審核員通過提交的數據與HIS中數據進行對比驗證，發現問題及時糾察，有效控制了財務風險的發生[3，4]。
（四）退費控制
針對醫院普遍存在的信用卡和社保卡套現問題，設計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現[5]。為加強退費流程中的財務風險控制，門診結算系統對退費條件進行了嚴格判斷。除對發票、交易流水號、支付憑證等進行嚴格校驗外，與各執行系統進行關聯，判斷項目執行狀態，狀態無誤方可退費[6]。醫院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結算模式下的退費流程及手續。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫保負擔部分退費以及網絡等技術問題引起的退費[7]。
病員只在網上掛號，未到醫院就診的，我們設計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規定的時間內通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發票在收費窗口進行人工退費。醫保病員需進行費用分解，將個人負擔和醫保負擔的部分分別退還。網絡等技術問題引起的退費設計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環節中應把控退費的真實性、準確性，退費應設計有復核制度，復核與退費職責分離。退費通道應是原路退還，即銀行卡支付的應退還原銀行卡，防止洗錢套現風險[8]。
（五）醫保結算控制
全民醫保下醫保政策對醫院經濟有非常大的影響，醫保中心對醫?；颊叩膱箐N比例、范圍等均有明確要求。醫保系統中對違規開藥或申請單并結算的，醫保基金卻拒絕支付，目前很多醫院都是由醫院、科室和開單醫生按比例承擔。醫保政策及規則繁多，變化大，科室、醫生及結算人員三方只憑借經驗或記憶不能完全把握，極易導致醫保拒付，因此，該院醫保辦、網絡中心、結算管理科聯合對HIS系統進行了改造。在系統劃價時對申請科室、診斷、適應癥、藥品劑量、頻率、用藥天數等信息進行校驗，對不符合醫保結算政策的系統將予以提示并限制其使用醫保結算，采用信息化控制規避醫保拒付風險。
（六）操作風險控制
針對不同操作人員設置相應的權限，報批后方可授權修改。對已經成功處理的數據按日進行備份。采用物理隔離、嚴格控制移動存儲介質的使用、登錄系統密碼加密、細化用戶訪問權限等方式進行網絡安全防護，以服務器虛擬化、建設多套SAN架構存儲網絡、核心交換虛擬化集群等措施防范網絡風險，醫院、第三方支付平臺的數據交互可使用特設、加密的數據接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網絡信息知識及操作培訓，全面拓展“互聯網+”時代的知識結構體系。
三、效果確認
為保證結算風險信息化控制的實施效果，及時發現各種意外因素導致的內部控制失效，該院設計了檢測機制，以期得到合理的效果確認，及時修正控制措施。
（一）報表統計工具檢測
多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫院內部已開發了100多種統計報表，這些報表運用于HRP的商業智能與決策系統（BI），支持財務、預算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監控等。結算管理科負責前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統計的后臺報表疊加核對，保證了結算數據的安全、準確。
（二）預交金檢測
通過賬戶日志，建立數據庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數據庫中。編寫數據庫函數自動計算各個賬戶每日實際余額。設計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。
（三）對賬系統檢測
通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫院、支付寶/微信、銀行在內的四方面的參與者，為防止交易過程中產生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內部報表體系，做好信息數據的多方核對工作[9]。設計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統結算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務清晰明了，及時清理未達賬項[8]。
四、持續改進
財務內部控制體系是一個不斷完善、持續改進的過程。在科技迅猛發展的今天，我們不斷使用新功能、新系統帶來的便捷改善服務，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應對風險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。
五、體會
風險引導內部控制的方向，也是內部控制的核心，借助PDCA質量環模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續改進（act），形成一體化的閉環式內控管理，有效降低了財務結算風險。以質量控制小組形式借助信息化手段設計和監控醫院運營業務的關鍵環節，可實現更加有效的內部管理控制，促進醫院健康發展。
參考文獻：
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醫保風險管控范文3
基金失衡的社會焦慮值得一提的是，2011年10月，有關北京市醫保基金入不敷出的傳聞在網上不脛而走，并在較短時間內被高頻率轉發。這一事件經北京市和國家人力資源社會保障部出面澄清系誤傳才得以漸漸平息，但引起的熱議卻頗有深意。較之于此前人們對醫?；鸬年P注主要集中于結余，突然出現的北京醫?！皼]錢了”，就像一道驚雷，引起了人們的空前擔憂和焦慮。從網友的評論中不難看出，醫?；稹皼]錢了”對于社會信心的打擊超出了預期，說明醫保“沒錢”是萬萬不能的。如何理解社會對基金平衡的焦慮？不同的利益方對基金平衡有不同的認知。醫保基金具有社會性、風險性和權益性的基本屬性。這些基本屬性提示我們，醫?；鹌胶饽繕诵枰獮楣娊邮?，對風險的出現和化解應具有可預見性，并且能夠保障對參保人的權益承諾。緩釋基金的社會風險消除人們對基金平衡的焦慮，至少需要考慮三個方面的因素：一是明確的醫?；鹌胶饽繕?。這個目標應該包含結余率高限和低限的區間目標，而不是單向的高限目標，單向目標很容易導致管理行為失衡。二是公眾的知情與可預見。應該告訴公眾在一定的區間內，醫保基金的運行是健康的，以避免短期赤字引發社會恐慌。三是政策干預的情形限定與選擇。政府在醫?；鸸芾碇袘斢邢喈數倪h見并有政策儲備。當基金運行出現何種情形時，政府需要出臺政策進行干預，包括選取何種政策、政策干預的“節點”、可預期的政策目標等，都需要政府有預見性及相應的政策儲備，在應對突發事件中掌握主動權，為醫?；鸬目沙掷m運行做好周密的部署。
對醫?；痫L險的再認知
國家在建立職工基本醫療保險制度之初，提出“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。但是，醫保基金作為一個風險基金，在長期運行中，每年都略有結余是不現實的；而在醫?；鹈磕甓加薪Y余的情況下，歷年結余會緩慢增加，同時降低歷年結余也不合邏輯。因此，只有在出現大規模當期基金赤字時，才能短期大量消耗歷年結余。但是，這種大規模的當期赤字并不符合醫保運行的要求。應該看到，作為一個社會基金，醫?；鹦枰莞鞣N利益訴求，適度的、間斷性的當期赤字顯然不能被簡單理解為基金“崩盤”，反而有利于遏制利益訴求過度釋放，增加管理張力，促進管理規范化。化解風險的關鍵是擁有對醫?；痫L險的認知能力、控制手段和化解能力?；踞t療保險基金何以承受高風險壓力？美國聯邦醫療保險從1960年到2004年長期回顧性研究揭示，按可比價格計算，平均每年醫療費用增長為10%，其中因通貨膨脹和人口增長造成的增長為5.6%，醫療系統內部因素造成的支出增長為4.4%；在醫療系統內部因素中，驅動美國醫療費用增長的主要因素有四種，即人口老齡化、個人收入增長、醫療保險對需求的刺激和技術進步，其貢獻分別為0.5%、1%-1.3%、0.5%和2.1%-2.4%。另一項研究顯示，2002年美國醫療費用增長因素中，新診療技術，如MRI（磁共振成像）和心血管介入治療的應用，對住院醫療費用增長的貢獻為19%，門診醫療費用增長的貢獻為18%，專利藥品應用對醫療費用增長的貢獻為17.2%。從美國對社會養老保險（OASI+DI）和聯邦醫療保險(HI+SMI)支出占GDP的比例（SocialSecurityandMedicareCostasaPercentageofGDP）（見圖）的回顧與預測看，醫療費用占GDP的比例總體趨于較快上升態勢。從我國的情況看，醫?；鹞磥砻媾R的壓力更大。人口老齡化是經濟社會發展所面臨的重大問題，未富先老帶來的醫療及各項社會保障支出將出現巨大的壓力；技術進步是人類不懈追求健康目標的主要工具，中國醫療的現代化正處于快速發展時期；基本醫療保險的全覆蓋以及待遇的逐步提高，無疑會進一步刺激醫療需求釋放。統計數據顯示，近10年來，中國衛生費用增長平均每年達到14.2%左右的高位，反映了醫療支出壓力與日俱增。但由于醫療需求的剛性，壓縮醫療費用總量的難度很大，基本醫療保險結余基金將成為社會的稀缺資源，應該倍加珍惜。
醫保風險管控范文4
我街道按照你辦下發的《XX區吸毒人員排查管控工作實施方案的通知》文件精神，針對轄區內的吸毒人員深入開展了排查管控工作，現根據文件要求將2019年10月我街道開展的吸毒人員排查管控工作相關情況報告如下：
一、 領導重視 組織有力
我街道按照文件精神及時成立了由街道政法書記任組長的“XX街道吸毒人員排查管控工作領導小組”，將轄區派出所、平安建設辦、民政和社區事務辦、司法所、勞動就業和社會保障服務所、村（社區）等相關單位的負責人納入了領導小組成員，通過召開專題會議研究制定了本次吸毒人員排查管控工作的實施方案，細化了工作措施，強化了工作保障，明確了相關責任人及牽頭單位。緊密結合我街道實際，緊緊圍繞你辦提出的“清隱”“清庫”“清零”的總體部署，努力實現“防止吸毒人員發生肇事肇禍案事件”的總體目標。
二、深入宣傳發動 積極動員人民群眾參與禁毒斗爭
我街道在8月、9月期間通過組織街頭禁毒宣傳、進家入戶發放禁毒宣傳資料等多種形式，深入廣大群眾大力開展大預防教育宣傳，普及危害、防范方法等相關常識，積極引導廣大人民群眾投身禁毒戰爭，鼓勵他們檢舉揭發涉毒違法犯罪活動。同時對街道黨工委、辦事處和公安部門對吸毒人員的關心、關愛等幫扶救助措施進行廣泛宣傳，教育激勵吸毒人員自覺參與到自愿戒毒、社區戒毒、社區康復、戒毒康復、社區藥物維持治療等戒毒措施中。
三、 嚴格落實排查管控措施 堅決防止吸毒人員發生肇事肇禍案事件
按照文件要求，我街道以現有在冊吸毒人員名單聯合轄區派出所，組織社區民警、網格員、禁毒社工、村（社區）綜治干部等基層工作人員，對轄區內的190名吸毒人員深入到社區、吸毒人員家庭、戒毒場所廣泛開展走訪調查，嚴格按照“見面核查”原則，對吸毒人員基礎信息進行排查比對，重點對吸毒人員身份證號碼、戶籍所在地、居住地、照片、濫用種類、管控狀態等信息與全國禁毒綜合應用系統數據進行了比對，轄區派出所也根據比對信息對全國禁毒綜合應用系統數據也及時進行了信息維護，確保了系統信息與實際情況一致。通過排查走訪，我街道禁毒辦還重點掌握了轄區吸毒人員的婚姻、患病、就業、醫保、社會交往、活動軌跡等情況進行了登記建檔，切實做到了對轄區吸毒人員的“底數清”“情況明”。同時，我街道還將本次排查管控工作與吸毒人員風險評估工作相結合，對我街道所有吸毒人員完成了核查及風險評估。并根據吸毒人員分類管控措施，嚴格落實了風險類別管理，針對轄區1名高風險類吸毒人員研究制定了相應的管控措施，并落實專人進行管控；針對中風險及低風險類吸毒人員，我街道也制定并落實了每月滾動排查，動態調險級別，定期組織社區民警、禁毒社會工作者、村（居）委員會成員、網格員等做好動態信息跟蹤，了解其真實活動情況，積極關注其現實表現，及時調整其風險等級，發現并消除了風險隱患。
我街道根據排查情況，依法對吸毒人員落實了戒治措施，將吸毒人員落實到社區戒毒、強制隔離戒毒、社區康復、社區藥物維持治療、戒毒康復、自愿戒毒等戒毒治療措施中去，最大限度地減少了社會面上吸毒人員。針對不同類型的吸毒人員，我街道分別對其實行了社區戒毒、強制隔離戒毒等相應措施，有效防止吸毒人員肇事肇禍，著力確保轄區安全穩定。
針對我街道人戶分離的吸毒人員，我街道禁毒工作人員在獲取吸毒人員居住信息后及時向其居住地公安機關進行了溝通銜接，嚴格落實了雙向管控機制，同時對流入我街道的外籍吸毒人員，我辦亦切實掌握了其基本情況及動向，并向其戶籍地進行了通報，共同落實了勸返、查處、穩控等相關措施。
醫保風險管控范文5
摘 要：本文立足于新醫改以來我國實施的一系列寬松的制度政策，探討了我國醫保合作的幾種新模式，并對影響新模式推進的障礙因素進行了簡單的分析。然后總結了我國醫保合作的具體實踐，提出應該加強政府部門、保險機構、醫療機構的通力合作，同時參照國外的成熟發展經驗，推動我國醫保合作新模式的發展完善。
關鍵詞：健康險；醫保合作；新模式
商業健康險作為社會醫療保險的補充，有利于避免被保險人出現“災難性”經濟危機的風險。雖然商業健康險具有巨大的發展潛力，但近年來，我國的健康保險市場發展并不盡如人意。從中國保監會網站公布的統計數據看，2015年前5個月，健康險業務保費收入1006.64億元，只占到同期人身險業務保費收入的12%，健康險還處在一個附屬的地位。這樣一個有著良好社會效益的險種，發展一直以來卻并不順利，仍面臨著“外熱內冷”的尷尬局面。究其原因，目前大部分壽險公司只是將醫療保險定位為壽險的從屬，利用市場接受度比較高的醫療保險作為其開展壽險業務的敲門磚。令醫療保險成為壽險發展的工具，以達到擴大壽險業務規模、增加客戶積累以及提高總保費規模的目的。這樣的做法，使得保險公司在經營過程中容易忽視醫療保險自身存在的風險特點和管理規律，無形之中削弱了保險公司對商業醫療保險的風險控制能力，從而造成商業醫療保險的賠付率較高。個別地方的醫療保險賠付率曾高達300%，這就極大的影響了保險公司經營的積極性。因此商業健康保險要發展，必須要進行醫療風險控制。而醫療保險市場上三方（投保方、醫院、保險機構）關系復雜，醫療保險風險不僅包括投保方的逆向選擇風險和道德風險，還包括來自醫療機構醫生的大處方風險和道德風險。因此要想從根本上解決這些問題，加強醫院與保險公司之間的合作是關鍵。
一、新醫改背景下保險公司與醫療機構合作的新模式
在醫院和保險公司之間建立互利共贏、風險共擔的合作機制，有利于防范和解決逆向選擇、道德風險問題，但是顯然從現實情況看，傳統模式下的醫保合作機制未能從根本上解決問題。新醫改以來我國實施了一系列寬松的制度政策，醫保合作出現了新的模式，形成了保險公司介入醫院的新路徑。
（一）保險公司參股或控股醫院
具體而言，就是依據新醫改方案的規定，鼓勵保險公司以參股或控股的方式參與醫院股份制改革，與各種不同類別的醫院結成利益聯盟，實現醫、保利益一體化目標。傳統的委托模式和協議合作模式由于合作雙方地位不平等，醫院處于絕對的強勢地位，保險公司很難掌握醫療費用的具體支出，導致醫院出現過度醫療、“大處方”以及被保險人伙同醫院隱瞞病情、騙保騙賠等事件。而相對于傳統的模式來講，新的合作模式使得保險公司親自參與到醫院的管理中來，醫保雙方結成利益共同體，有一致的利益目標，更有利于控制醫療費用，防范醫療服務中的逆向選擇和道德風險問題。但因為保險公司只是參股或控股，所以風險管控還是必須的，其控制力是有限的，權利的大小要看參股和控股比例的大小來定。
（二）保險公司投資或并購醫院
該模式是指保險公司自己或者與同地區的其他保險公司合作，運用自身雄厚的資金，籌資建立屬于自身的附屬醫療機構。整個醫院的經營由保險公司自己或者其指定的人員來操作，保險公司享有完全的控制權；或者堅持風險可控的原則，有選擇性的并購一些與其有長期合作關系且規模適度、聲譽良好的定點醫院。這種模式與傳統的合作模式相比，保險公司能掌握醫療服務的全過程，可以全面介入醫療機構的決策機制。這種模式有助于保險機構有效控制經營風險、進行醫療費用控制，改善醫療機構“大處方”“人情方”等道德風險。但是保險公司自身籌資建立醫院的成本比較高，會加大其經營成本，而且被保險人能選擇的就診地點有限。這些問題可以選擇通過采用合作聯盟的方式，組建專門的健康保險風險管理公司來解決。
二、新模式存在的障礙因素
（一）地方政府方面
我們都知道，地方政府的財政收入主要來源稅收，而地方醫院是所屬地區政府的納稅大戶。一旦保險公司并購或控股地方醫療機構，勢必會影響地方政府的稅收，政府的財政收入也就會受到影響，這不是政府愿意看到的。所以保險公司投資或并購醫院，可能會遭遇到來自政府方面的壓力。地方政府出于自身利益考慮，可能會對此設置政策障礙。比如2010年平安改組深圳龍崗區中醫院，由于一直沒有拿到營業執照，最后改組中斷，保險資金首度試水公立醫院宣告失敗。
（二）醫療機構方面
長期以來，我國的醫療機構實行的是“醫藥合業”制度。就是醫藥不分家，醫院既擁有處方權，開門治病，又擁有藥品專賣權，以藥養醫。由于目前藥品管理流通體制不規范，所以藥品價位虛高、回扣促銷等情況時有發生。一些大型的醫院因為其自身實力雄厚，并不缺乏發展資金，所以與保險公司建立合作的意愿并不是很大。況且傳統的合作模式中，醫院是處于強勢主導地位的，但是新模式中，無論是保險公司控股醫院還是保險公司并購醫院，醫院的地位較之以前都有所降低，所以從自身利益考慮，醫院內部缺乏動力進行這種合作。
（三）保險公司方面
一方面，規模比較小的保險公司不具備參股醫療機構的實力。醫保合作既看中保險公司雄厚的資金，還關注其銷售和客戶網絡。如果保險公司規模比較小、資金和客戶渠道又有限，那在與醫療機構的談判中肯定會處于被動劣勢地位，不享有話語權，那這種合作最終意義就不大。另一方面，也可能會出現這種現象，一旦保險公司掌握了醫院的經營權，可能就會過度使用這種經營權?？赡軙榱司S護自身的利益，過度限制醫療過程，耽誤患者的治療。所以保險公司的這種過度管理也是新模式推進過程中需要注意的問題。
三、結論與建議
（一）政府部門、保險機構、醫療機構三方協作配合
新醫改以來，我國的政策法律環境對保險資金參股醫療機構的限制逐步放寬，對保險公司參股醫療機構采取鼓勵措施。借力新醫改，保險資金參股和建立醫療機構面臨著難得的機遇。新醫改背景下，構建醫保合作新模式不是一蹴而就的，是一項長期復雜的工程。為了完成這一系統工程，需要政府相關部門、保險機構、醫療機構合作配合、齊心協力才能完成。
（二）借鑒國外成熟發展經驗
我國的醫保合作還處于初步探索階段，面臨許多新問題新挑戰，這就需要我們結合自身實際，充分借鑒國外成熟的健康險發展經驗。比如在保險集團參股或建立醫療機構方面，英國的保柏集團、德國健康保險公司以及美國聯合健康集團等都是十分成功的例子，值得我們學習借鑒。我國的商業健康險市場潛力巨大，相信通過新醫改醫保合作新模式的發展，以及不斷的探索創新，我國的健康險一定能迎來新的春天。
（作者單位：河南大學經濟學院）
參考文獻：
醫保風險管控范文6
一、醫?；鸢踩u估的目標和原則
（一）評估目標
科學設置反映醫?；鸢踩珷顩r的評估結構、評估方式、評估指標，動態監測醫?；鸢踩珷顩r，增強政策制定、經辦管理和基金監督的預見性和針對性，防范和化解基金風險，促進醫療保險制度平穩、健康和可持續發展。
（二）評估原則
1、全面性。全面分析醫?；鸹I集、支付、管理、監督過程中存在的各類風險，形成科學的評估結構、指標體系。
2、重要性。區分不同指標性質，加大重要指標評估分值，充分體現關鍵指標在基金安全中的作用。
3、預防性。通過收支趨勢，預測基金面臨的風險，既要關注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態和動態相結合、定量和定性相結合。
4、實效性。注重抓好對醫?；痫L險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監管措施，化解基金風險。
二、醫?；鸢踩u估的結構和方式
醫?；鸢踩u估結構分為四個模塊，一是醫療保險基金籌集環節的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預算等年度工作目標任務完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫療保險基金支付環節的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫療保險基金管理環節的安全評估，主要評估醫療保險經辦機構的內部控制制度建立、執行情況及基金資產管理狀況。四是醫療保險基金監督環節的安全評估，主要評估當地醫療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規及查處情況等。評估工作由醫療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監察等相關部門共同參與。根據評估工作需要，可以聘請會計師事務所、社會保險研究機構等有關專業機構和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復評相結合的方式，由本級經辦機構進行自評、上級組織復評。評估采取百分制，醫?；鸹I集、支付、管理及監督四個環節分值均為100分。四項內容各自評分，并按評分劃定相應等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫保基金安全評估得分、評估類別、評估排序等形成評估結果后，由醫療保險行政部門在本轄區系統內進行通報，并報上級主管部門。醫療保險經辦機構要建立基金安全定期分析制度，依據安全評估結果，深入分析影響基金安全的主要因素及風險動態走向，找準問題癥結，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規范經辦管理，有效化解基金風險。醫療保險主管部門要推行以風險為導向的基金監督模式，對不同評估類別的地區采取有針對性的差異化監管措施，合理配置監督資源，將評估分值較低的地區、險種列為重點監管對象，加大監督檢查的頻度和力度。
三、醫保基金安全評估指標設置
醫?；鸢踩u估指標采取定量指標與定性指標相結合的方式設置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結合指標評估，基金監督采取定性指標評估。
（一）醫?；鸹I集環節
1、醫療保險覆蓋面：期末參保人數/應參保人數任務×100%。三項保險的應參保人數=本地區人口數+應在本地區參保的流動人口數，期末參保人數即為評估期末實際參保人員數量。該項指標不僅可以評價醫療保險的覆蓋程度，從各期數據對比還可以顯示醫療保險擴面參保的發展趨勢。
2、醫療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數/期末參保人數×100%。醫?；鹫骼U過程中，會出現參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業關閉破產等原因不能持續繳費的情況,因此有必要統計分析實際繳費狀況，評價醫療保險覆蓋面的有效程度。在統計期末實際繳費人數時，要注意剔除在三個險種之間重復參保的人數。
3、醫療保險費征繳收入預算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預算×100%。該指標評估政府批復的醫療保險征繳預算完成狀況。
4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年上級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當地政府將上級補助資金挪作他用或平衡財政收支。
5、本級財政補助醫療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年本級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估按照新型農村合作醫療保險、城鄉居民醫療保險補助政策，本級財政應當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。6、在職職工人均繳費基數占上年度城鎮在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數/上年度城鎮在崗職工平均工資×100%。該指標評估職工醫療保險繳費基數審核工作的成效。
（二）醫?；鹬Ц董h節
1、醫?；鸾Y余可支付月數：基金滾存結余/基金本年度預算月均支出額。指醫療保險基金滾存結余資金靜態支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮職工基本醫療保險基金結余是指統籌基金結余，不包括個人賬戶結余。
2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫保收支額是指統籌基金收支數；其他基金收支數指基金收支總額數。
3、個人支付醫療費用比率：年度個人支付醫療費用金額/年度定點醫療機構發生醫療費用總額×100%。個人支付醫療費用是指除醫保基金支付以外，患者個人自付的醫療費用。用以衡量定點醫療機構提供的醫療服務中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫療機構提供醫保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫療保險統籌原則的程度越大。
4、職工醫保贍養系數：退休的參保人員人數/在職參保人員人數。用以評估醫療保險參保人員結構狀況，贍養系數越高，顯示現有繳費人員供養的不繳費人員越多，是影響醫保基金支付能力的重要因素。
（三）醫?；鸸芾憝h節
1、定性指標。醫?；鸸芾憝h節的定性指標主要指醫保經辦機構的內部控制制度建立、執行情況,包括以下四個部分的內容。一是組織機構內部控制：崗位設置、授權管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設置是否體現不相容職務的相互分離，授權是否符合集權與分權相結合、執行與監督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業務運行內部控制：業務操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數核定、費率確定、賬戶管理、定點服務機構管理、待遇領取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監督等。三是財務收支內部控制：會計制度、預決算管理、基金收支管理等。四是信息系統內部控制：規范業務系統和數據庫，制定與業務流程相匹配的信息系統操作流程，建立信息系統和網絡安全防護系統，信息系統處理事項應具有可復核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。
2、定量指標。醫?；鸸芾憝h節的定量指標主要是醫?；鸸芾硇?、管理效益，包括以下三項指標。一是醫保基金當年結存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫保收支額是指統籌基金收支數，其他醫?；鹗罩抵富鹗罩Э傤~數。二是醫?；鹄塾嫿Y存率：醫?；鹌谀┙Y存數/年度基金收入×100%。醫?；鹄塾嫿Y存率過高，說明醫?；饹]有充分運用到參保人員的醫療統籌中；醫保基金累計結存率過低，說明醫保基金可持續發展能力不足。三是醫保結存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結余季度平均值，其中年度基金利息收入應按權責發生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結余基金投資結構的合理性。
（四）醫?；鸨O督環節
1、醫療保險經辦機構、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業人員違法違規情況。收集評估期內上述單位及相關人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經辦機構及相關部門、從業人員遵守醫療保險制度狀況。
2、參保單位、個人違法違規情況。收集評估期內參保單位及享受待遇人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫?；鹚婕暗氖马棸l生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經辦機構、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫療保險相關部門已經查處的案件包含在內，將會抑制上述部門查處違法違規事項的積極性。
3、定點醫療機構違法違規情況。收集評估期內醫療保險定點醫院、定點藥店醫療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構套取醫?；鹚婕暗氖马棸l生情況，評估醫療保險定點機構遵守醫療保險制度的狀況。
4、審計檢查發現問題整改進度。本年度已經整改事項涉及金額/上年末尚未整改數+當年新發現的應整改數，評估在審計、檢查中發現存在問題的整改情況，防止醫療保險存在問題長期不能整改的現象發生。
四、醫保基金安全評估工作應當重視的幾個問題
（一）醫?；鸢踩u估要充分考慮醫療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領作用
我國職工醫療保險設置了統籌基金與醫療保險個人賬戶相結合的制度模式，但個人賬戶基金結余額大小與醫保基金安全關聯度較小，在評估職工醫療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結余就對醫?；鸬闹文芰Ξa生誤導，因此應將職工醫保基金結余限定為“統籌基金結余”，剔除個人賬戶因素。
（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經辦機構，要體現出各部門在基金安全中的職責
醫?；鸢踩u估不僅僅是經辦機構打分和對社會保險經辦機構的評估?；鸢踩u估既涉及到經辦機構，又涉及到定點醫療機構；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當地政府，經辦機構實際上并不能對所有的違紀違規事項承擔責任。如果在處理經辦機構違規行為與其他部門違規行為的關系時一概而論，會引起經辦機構對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應對經辦機構內部管理產生的問題與經辦機構以外因素產生的問題分別計分，將經辦機構內部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規問題查處情況單設為風險管控模塊，并充實風險管控的評估內容，將經辦機構、定點醫療機構、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規事項分別計分，分清不同主體的違規責任。
（三）醫?；鸢踩u估要充分體現地方政府對醫保的財政補助責任履行情況
醫?；鹋c其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫保有困難企業職工參保補貼、對新型農村合作醫療保險和居民醫療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應區別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。
（四）評估工作要發揮醫療保險經辦機構的積極性，不能由評估機構自說自話
如果不調動相關部門、單位的積極性，僅僅靠基金監督機構一手包辦，不僅難以保證評估工作質量，也會使經辦機構對評估工作產生隔閡，導致評估結果束之高閣，不利于發揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經辦機構起主導作用。在復評階段，縣級復評工作由對口市本級經辦機構牽頭，市本級復評工作由局基金監督部門牽頭，局機關社會保險業務科室均按職責分工參與。市局基金監督部門負責對全市復評結果進行復核。這就調動了局機關業務科室、經辦機構對評估工作的積極性，加深了他們對評估結果的認可度。在評估內容上，對各項評估指標的內涵、解釋、計算公式、數據來源做了明確規定。通過這些細則的制定，讓經辦機構成為安全評估的重要參與者，促使經辦機構通過評估進一步規范、完善基礎工作。
（五）評估結果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫?；鸬陌踩?/p>
正如我們到醫院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內科、外科、婦科等指標的體檢結果加權平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫?；鹗杖?、支出、管理、監督四個環節的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環節指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區基金安全真實狀況?；鹫骼U預算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結余資金管理中的保值增值也并無相關性，監督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產生顯而易見的政策風險。安全評估猶如體檢。醫院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫保基金安全應當實行體檢式評估報告制度，分四個環節各自表述評估結果，避免不同類型指標之間的相互干擾。
作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學金城學院
參考文獻:
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