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摘要：現階段，隨著醫療保險制度覆蓋面的不斷擴大，使得醫院需要接收大量醫保患者，醫保收入隨之大幅度增加。但與此同時，受醫保制度復雜性的影響，導致醫院不可避免地面臨著醫保財務風險，必須引起醫院財務管理部門的高度重視。因此，從分析醫院醫保財務風險形成的原因入手，對醫保財務風險的避免方式進行探討。
關鍵詞：醫院；醫保；財務風險
一、醫院醫保財務風險形成的原因
醫保財務管理帶有特殊性，要在結合醫療保險制度的前提下采取財務管理措施，尤其要兼顧定額醫療管理、門診醫保限額管理等方面內容，增加了財務管理工作的難度。從當前醫保財務現狀來看，醫院面臨著不可忽視的財務風險，其形成原因包括以下幾個方面。
（一）醫保會計核算信息質量不高
在我國醫療保險體系中，醫療保險機構、定點醫院與醫?；颊呤侨笾黧w，三者之間存在著密切的資金流動關系，主要表現在：醫院為醫?；颊咛峁┽t療服務，收取醫療費用；醫療保險機構按照相關規定給予醫?；颊咭欢ǖ慕洕a償；醫療保險機構向定點醫院撥付醫療統籌費用。醫保體系中的資金正常流動不僅關系到醫保制度順利實施，而且關系到醫院的醫療服務質量和患者合理權益的維護。但是，由于現行醫院會計制度尚未統一細化醫保會計處理流程，從而導致各醫院在醫保會計核算時千差萬別，經常出現醫保賬目模糊不清、醫保會計信息不實等情況，導致醫院無法了解醫保業務的盈虧情況，埋下了醫院財務風險隱患。
（二）醫保收入超支風險
政府財政是醫療衛生基金的主要構成，在政府和社會的共同努力下保障了醫保制度的有效實施。隨著參與醫療保險的人員數量逐步增多，醫院接收的醫?；颊咭膊粩嘣龆?，醫?；颊呤杖胝伎偸杖氲谋戎匾膊粩嗵岣摺５?，醫保經辦機構在撥付醫療衛生基金時遵循以收定支的原則，重視對支出的強化控制，這在一定程度上給醫院醫保財務資金帶來了壓力?，F行的總額預付模式需要根據上報的參保人數、診療人次、次均費用等數據資料，對醫?；痤~度進行測算，進而采取額度控制措施。這種醫保支付方式顯然會對醫院財務風險帶來影響，以至經常發生醫保收入超支現象。
（三）預算管理形式化
為強化醫療保險機構對醫院醫療行為的約束和監管，在醫保費用撥付上開始實施以病種、病患數量為依據的費用支付方式，這就要求醫院必須加強醫保財務管理，編制和執行醫保預算。但是，在實際的預算管理中，醫院財務人員不了解醫保政策，往往使總控標準按照配置標準將預算目標劃分到各個科室，導致各科室將預算管理與醫療質量相分離，降低了預算管理的可執行性，經常出現預算執行偏差。此外，醫院尚未針對以病種為基準的支付方式建立起預算控制機制，造成醫保費用管理不到位。
（四）財務部門與醫保管理部門缺乏溝通協作
醫院財務部門和醫保管理部門是辦理醫保審批結算的主體，但是在實際工作中兩個部門存在著各自為政的情況，缺乏必要的溝通協作。醫院財務部門只負責對醫保收入與支出進行記錄，而醫保管理部門只負責向醫療保險機構申請醫保資金，保證醫?？羁焖偈栈亍Ｔ谶@種運行體制下，醫院財務部門無法了解醫保欠款催要的具體情況，弱化了對醫保資金的全面管理，易出現資金風險。
二、醫院醫保財務風險的有效規避方式
（一）加強醫保會計核算基礎工作
醫保會計核算是規避醫保財務風險的基礎性工作，能夠為制定財務風險防控措施提供可靠的信息依據。為此，醫院要認識到醫保會計核算的重要性，按照醫保政策的要求，結合醫院實際情況，構建起完善的醫保財務核算體系，具體如圖1所示。首先，醫院應根據醫療保險經辦機構的要求，在“應收醫療款”科目下合理設置二級核算科目，如實反映醫療款的回收情況。其次，醫保會計核算還要對醫保撥款、醫保預留風險金、醫?？劭睢⑨t保超值款進行核算，做好醫保資金結算工作，減少結算中出現的偏差。醫院要根據醫保會計核算信息，及時清理醫保欠費問題，避免長久不清賬造成呆賬、壞賬，導致醫院財務損失。再次，醫院要開展病種成本核算，按照標準化的病理診斷方案核算不同病種的醫療成本，不僅為醫保付費標準的制定提供可靠依據，還可以為執行按照病種實施醫保支付奠定基礎，保證醫院獲取足額的財政補貼。
（二）做好醫保財務分析工作
對于醫院而言，財務分析是一項非常重要的工作。隨著醫療保障制度在我國的全面推行，使得醫保財務分析成為財務工作的重點內容之一，該項工作的水平高低，直接關系到醫院的經濟效益。鑒于此，必須做好醫保財務分析工作。1.構建財務分析指標體系。醫院應當按照醫保統計指標，并結合本院日常管理的具體需要，對相關的醫保財務指標進行對比，再由財務人員對篩選出來的結果進行分析論證，以此作為主要依據，構建起一套相對完善的財務分析指標體系，并采取動態監督和控制的方法，降低醫院醫保財務風險。2.細化財務分析周期。當醫保財務分析指標正式建立，可在其運行一段時間后，結合與費控之間的關聯程度，對醫保財務分析指標的分析頻次進行細化，具體可分為如下指標：實時、旬、月、季度、半年、年。在此基礎上對指標的分析監控周期加以確定，這樣除了可以確保違規行為能夠在第一時間被發現和被告知以外，還能使違規費用得以及時扣除，有效避免了醫保財務風險的產生，也使得醫療費用的稽核有據可依。3.提出財務分析建議。隨著醫保財務分析指標的建立與實施，財務人員可根據分析結果，定期給院領導提供醫保財務經濟活動分析，由此可使領導及時了解并掌握醫?；鸬膶嶋H支付情況，在此基礎上能夠使醫保政策的調整更加到位，有助于決策科學性和有效性的提升。同時，財務人員應當主動參與醫保費用的管理和控制，發揮自身的專業特長，通過對醫保財務指標的分析和監控，針對發現的問題和潛在的隱患，向院領導提出合理可行的建議，從而實現醫療費用控制關口的前移，轉變財務事后控制的局面，提高財務工作的實效性，為醫保財務風險的規避提供保障。這樣，除了能夠使醫院的財務管理更加規范之外，還能促進醫院經濟效益的提升，對于醫院的持續、穩定發展具有重要的現實意義。
（三）加強醫保資金預算管理
在醫保費用支付方式深化改革的背景下，醫院要按照相關規定，加強醫保資金預算管理，結合醫保費用控制標準，優化配置預算資金，有效控制醫療費用的不合理增長。醫院財務部門要將醫保財務作為預算管理的重要內容，使預算編制充分考慮到醫保政策，提高預算的可執行性。同時，醫院財務部門還要及時公開財務信息，接受醫院職能部門以及外部有關部門的監督，實現醫院財務透明化，進一步強化醫保財務管理，消除醫保財務風險隱患。此外，醫院要加強財務人員業務培訓，使財務人員掌握有關醫保制度的相關知識，具備準確核算醫?？颇康哪芰?，提高醫保資金預算的編制質量。
（四）加強各部門的溝通協作
醫院財務管理部門要積極配合醫保管理部門的工作，對向醫保經辦機構申請下發的醫保資金進行核實，及時獲取醫保財務信息，做好相關的賬務處理工作。尤其在醫保費用結算工作中，財務部門要及時確認醫?；颊叩馁M用，認真核對銀行存款，加大對結算超支的管控力度，避免因財務工作失誤而出現醫保費用拒付或無法回收等問題。同時，醫保管理部門要加強對醫保患者和醫療行為的監督，避免醫?；颊叱霈F冒名頂替、掛床套現以及不合理醫療等問題。醫保管理部門還要主動向財務部門了解醫?；鸬氖褂们闆r，對醫保財務信息進行分析，評估醫保制度在醫院的執行效果，保證醫?；鸬靡杂行Ю谩４送?，為有效控制醫療保險費超支風險，醫院應于每年年末針對應收醫療款核算科目產生的余額計提壞賬準備。若應收醫療款被確認為無法收回，則應將具體情況上報到有關部門進行審批，之后再進行壞賬損失處理，從而杜絕會計核算信息中存在不實現象。
三、結語
總而言之，醫院要貫徹實施醫保政策，將醫保財務納入到財務管理范圍內，提高對醫保財務風險的防控力度。新時期下，醫院財務部門不僅要做好醫保會計核算工作、醫保財務分析工作以及醫保資金預算管理工作，而且還要與醫保管理部門加強溝通協作，避免醫保收入超支的情況發生，從而有效規避醫保財務風險，營造醫院良好的運營環境。
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作者:陳文婕 單位:十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院
