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醫保管理總結分析范文1
隨著《全國醫院醫療保險服務規范》的出臺及新醫改的不斷深入，全民醫保的逐步實施，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院的整體管理水平。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用起來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰，針對這些情況，規范和完善各項規范制度建設的同時， 醫院醫保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰，醫保管理應抓住契機，深化內部管理，變被動為主動，充分發揮醫保管理的職能作用，規范醫保管理和服務工作，建立和完善醫保工作制度和管理機制，實現醫保管理的制度化、規范化、程序化。
1.當前面臨的主要問題
隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業務量的成倍增長，基金規模不斷擴大，社會保險風險管理工作任重道遠。
第一，醫保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫療參保人數13億，年醫療費用支出超2.7萬億元，年度醫?；鹬С龀?萬億元。參保人員成為最大就醫群體，醫?；鸪蔀樽畲笫杖雭碓?，效益最大化需要規范管理。
第二，醫保基金不容樂觀，控費方式發生轉變。轉變支付方式，轉變醫院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫療竟爭。醫?；鸸芾砟Ｊ桨l生轉變，醫院經濟補償方式發生轉變，生存與發展亟待規范管理。
如何建立在醫療質量持續改進的同時處理好醫療質量與費用控制的關系十分重要。對于醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫療質量的前提下，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時，讓患者得到更規范、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。
2.完善組織機構，建立醫保長效管理機制
加強醫院的醫保管理，是為了有效控制醫療費用，保證基金收支平衡，規范醫療服務行為，是為了保證參?；颊叩幕踞t療保障，提升醫保服務內涵。
2.1健全組織管理體系
根據醫療保險經辦機構的管理要求和服務協議，結合本單位的具體情況制定醫療保險管理計劃，并對醫療保險政策和管理規定執行情況進行監督、檢查和考核，成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡，及時進行總結和改進。
2.2健全醫保管理體系
建立和完善醫保管理工作的規章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續改進。
第一，建立由醫保辦牽頭，相關部門聯動的醫保質量聯合管理考核體系。定期進行醫保管理質量考核，同時把質量管理體系建立到臨床和每位醫生，調動臨床人員貫徹執行醫保政策的積極性、主動性和參與性。
第二，醫院根據醫保費用相關要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施，同時將醫保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫生及時掌握經濟運行情況，明確目標，合理控費。醫保辦每月對各臨床科室的醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導并在內網上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。雙管齊下加強醫保管理。一方面本著“合理用藥、規范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監控，藥劑科、監察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結余，使醫保超支調控在合理范圍內，讓有限的醫保基金發揮更好地效益。
第三，建立科室自查核對制度。醫保辦將檢查中發現的問題反饋給相關科室，科室進行自查，及時查找原因。
第四，建立科室申訴制度?？剖覍z查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫保辦負責與相關檢查部門聯系溝通。
第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫院分管院長、醫保辦負責人進行培訓及專題講座。定期召開醫保工作會議，通過院晨會、OA網等方式及時傳達醫保會議精神。針對性的對相關科室進行督促、指導，普及醫保控費技巧，協調解決醫保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。
3.建立宣傳培訓體系
加大宣傳力度。定期組織醫保政策培訓，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領導反映醫保的相關問題等。制定培訓計劃。對工作人員進行政策和操作培訓，配合醫療保險經辦機構對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育，認真做好醫療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫院內網、外網、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫療保險政策，費用支付規定、報銷工作流程等。
4.建立溝通協調體系
與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業單位兒童統籌這一類患者的，但有多名兒童統籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達幾十萬甚至上百萬。如按正常的規定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。
與職能科室間的溝通。醫院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫院的整體利益，因此通過相互協調、相互交流，進行有效溝通，達到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結合作。
醫患間的溝通。醫患關系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫保政策的患者，我們不僅僅是首問負責、耐心解答，而且要與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫保政策的同時能享受到更多的關懷，同時也讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低對基本醫療保險過高的期望值。
5.加強網絡監控，建立反饋機制
醫保信息透明化。醫院加強了HIS系統的功能完善，向臨床提供準確、正確和完整的數據。通過社保監控平臺，實時、動態監控在院醫保患者的費用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫生及均次費用較高的科室進行跟蹤監控，實行事前提示、事中監控預警和事后責任追溯的管理目標，同時，臨床科室通過網絡信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。
加強醫保質控管理。定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，加強對醫保質量標準的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規定，以臨床治療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。
6.建立陽光監督機制
建立陽光監督機制，通過社保監控平臺，監控醫生的行醫軌跡。同時按照《無錫市醫療保險定點醫療機構服務協議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內各類醫保檢查中發生違規行為的，除罰沒違規金額外，年出發生一次違規的，處以一級違規；累計二次違規的，處以二級違規；累計三次違規以上的，當事人離崗學習、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責任。
7.建立容錯機制
容許人犯錯，尊重客觀規律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導致縮手縮腳，不敢創新。當然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失??；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發展而犯的小錯。如果出于權力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍?！?/p>
8.結論
黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務機構最重要的是依法經辦，醫院最根本的是依法行醫，而《全國醫院醫療保險服務規范》的出臺，進一步規范了我國醫院的醫保管理和服務工作，今后醫院醫保將納入法制軌道，同時給醫院規范醫保管理和服務提供了依據，對完善醫保工作制度和管理，實現醫保制度規范化、程序化，提升內涵建設和服務水平提供了有力保障，進一步促進了醫保和諧、健康、可持續發展。
參考文獻：
醫保管理總結分析范文2
總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結余。確?；踞t療保險基金收支平衡，控制醫療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的結余留用、超支分擔的激勵約束機制，超預算費用由定點醫療機構和醫?；鸷侠矸謸?。
總額預算是國際上非常成熟的付費方式。總額預算的環境門檻較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫保定點腫瘤專科醫院，從2013年實施醫?？傤~付費控制以來，我院醫保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難?，F將我們醫院醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理情況分析如下：
一、總額付費后我院的現狀和取得的成效
1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解
總額預算優化了結算方式，采取按月結算和年終清算相結合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區直醫保每月按定額、南市醫保中心按上月參保人員實際發生費用的90% 撥付統籌基金支付的費用，切實做到結算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫療服務和引進先進的技術和設備提供資金支持。
2、醫療費用增長幅度逐步下降
2012中區直醫保職工住院醫療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長9.36%，2014年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長2.29%。
2012南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長2.39%。
從以上數據可看出醫療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統籌基金基本實現收支平衡。
3、我院的控費意識逐漸增強
實施總額控制后，我院積極實現了由要我控費到我要控費的轉變，逐步建立健全控制醫療費用不合理增長的管理機制。我院醫保部門根據中區直醫保付費總額控制的指標和要求，對醫療費用進行動態監控，每月進行動態分析，指導臨床使用進度，同時又保證了醫療工作的有序、高質推進。每月出版醫保專欄。經努力，2014年度區直醫保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優秀，使用率為96.23%。
4、參保人員住院個人負擔明顯減輕
既往使用醫保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫保目錄內藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩步提高。截至到2015年上半年，我院與中區直醫保、南寧市醫保的系統全部完成了動態庫的對接，實現了實時結賬出院，參保人員不用再墊付30%的預付金，可享受直接結賬出院。
二、在實行總額付費制度后，我們的醫保管理也面臨的挑戰
醫療保險中心的結算方式，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫院承擔的問題。某些情況下影響了新技術、新方法的開展，因為這些新技術方法的開展可能會導致費用的增加，而醫院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫院的發展造成了巨大的壓力。同時，醫院要發展，必須在保證符合醫保相關要求的前提下實現增加醫院的收入，這在一定程度上為醫院的醫保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫師逐年增加，新近醫師對醫保政策理解不到位，出現一些違規行為。
三、對以上的困難和問題，我們醫院醫保管理部門采取的對策
1、極轉變醫院管理經營理念
積極探索與醫?？傤~付費制度相適應的的管理方式，充分利用醫院信息化網絡管理，協調醫療診療工作，用藥、結算等關鍵環節，制作醫保保健科簡報，定期總結參保人員門診就診人數、住院人數、門診次均醫療費用、住院次均統籌費用、病人滿意率、日常監督檢查情況等指標，加強對醫院各臨床醫技部門服務質量和業務數量考核，及時發現、反饋、監督不合理、違反醫保管理的醫療行為，努力提高醫療保險管理的規范化，標準化。
2、加強對醫務工作人員的醫保政策培訓
通過定期舉辦醫保相關知識、政策的培訓學習班，編制各種醫保政策手冊、醫保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫保政策及規定，從而使醫院職工在日常工作中更好的依照醫保政策規定進行本職工作。
3、強化醫保各環節的管理工作，健全醫保管理制度
加大醫務、財務、藥劑等多個涉及醫保工作部門的醫保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監督及審核力度，促使醫院各個相關部門重視醫保管理工作，使其相互協調，避免醫院內出現多收費、漏收費及亂收費現象。加強監管醫保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協議。
4、加強與醫保經辦機構的聯系，減少不合理醫保拒付
醫保管理總結分析范文3
關鍵詞：醫保基金 拒付風險 預控管理
現階段實施的醫保管理機構常態化管理措施之一就是醫?；鹁芨?。近年來，由于各種原因致使醫療費用增長過快，致使基金拒付風險以及基金資源出現流失，其原因就是定點醫院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫保病歷質量存在一定缺陷致使不合理收費現象滋生[1]?；谏鲜鲈?，在定點醫院實施預防管控醫?；鹁芨秵栴}具有一定必要性。
1.加強組織機構以及拒付風險預控機制
1.1對機構設置和功能的分析
可采取成立醫保拒付風險預控管理委員會的形式加強對風險的控制，并設立主管院長以及職能科室。以相應的醫保政策作為依據，與醫院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風險管控方案[2]。同時，明確風險管理的目標，對醫院的診療情況以及醫療服務水平進行有效監督；此外，還需有效評估基金運營環節以及風險，對拒付現象進行有效的管控；制定相應的風險應對措施，以使拒付風險水平獲得最大化的降低。
1.2對拒付風險的預警以及通報進行分析
成立風險預控管理委員會，并適時的舉辦醫保工作會議，主要討論臨床科室醫保服務的質量問題以及醫保管理指標的完成情況，對綜合實際對現階段的醫保風險管理情況進行匯總分析，將現階段醫療服務中存在的隱患進行辨別，從而制定預防措施，并召開會議在全院進行通報，以使全員做好應對準備，對風險進行有效控制以及規避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫保管理質量[3]。
2.對拒付風險原因的分析
2.1對違規費用的分析
對于定點醫院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫保范圍內的疾病卻按照醫保的標準辦理等多項違規行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。
2.2對超定額費用的分析
現階段的定點醫院中，對于醫療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導致醫療費用不斷增加，最為普遍的現象就是人均統籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應用上加強控制，以使醫療成本以及超定額費用有效地降低[4]。
現階段的醫保結算體系中，有三種形式，分別為定額結算、項目結算以及單病種付費方式。其中，在醫保拒付中最為突出的問題就是定額超標現象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫院也較多，所以對管理造成了更大的難度。
2.3對用藥超標現象的分析
醫保政策具有相關的規定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現階段醫院中，在醫生做出診斷后，對患者的病歷沒有進行完全的記錄；此外，因門診病人過多，導致沒有辦法對其藥品的開藥量進行統計；醫務服務人員對于醫保的政策也不是很了解；醫保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現多開藥的違規現象。此外，在患者住院期間，多使用輔藥品，違背了醫保的規定[5]。
2.4未有效實施之前同意制度
醫保制度中，有相關規定說明，在患者應用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進行簽署，患者有權力對不知情費用的支付進行拒絕。此種現象，在醫院中也曾有案例發生。
3.對拒付風險進行有效干預的分析
3.1對拒付風險教育的分析
對醫務人員做好拒付風險的相關培訓，從而使其對拒付風險的因素以及根源有透徹的了解，并系統的學習病歷質量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應深入的學習《中華人民共和國侵權責任法》中與醫療損害相關的內容，使醫務人員的拒付風險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風險現象的出現。
3.2對拒付風險質控的分析
完善責任制度。在醫院中，需詳細的制定醫?？冃Ч芾硎貏t，實施科主任負責的制度，使其對醫保管理指標進行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統籌費用上加強監控，從根源上遏制醫院的不合理收費，使宏觀調控制度發揮其一定的優勢。
抓住重點。在醫院中，還需對主要干預的項目加強關注力度，實施有效的質量控制措施，避免出現過度治療的現象，導致拒付風險的發生率增大。以達到使醫院的醫療質量得到提高的目的。與此同時，還需對監督中出現的問題進行有效的總結分析，并實施公示制度，以達到警示全院的效果。
充分應用網絡優勢。在對患者進行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應用計算機網絡就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風險的出現。
對醫院的規章制度需要進行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統計以及處理全院的醫保數據，以使科室在調控管理上更據可靠性。此外，醫院還需每半年統計分析臨床科室各項指標有無超標的現象，并上報院部，醫保管理機構根據醫院每年各項指標完成情況，兌付保證金。
4.對醫?；鹁芨讹L險預防措施
4.1加強政策培訓
現階段，城鄉醫保尚未統籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進行醫療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫改的實踐中，做好政策的培訓是真的基礎所在，同時也能夠達到使醫務人員拒付風險意識強化的效果。在加強培訓的環節，需要對風險的管理目標進行明確，有效地進行自我約束，以相關政策為前提，提高對參保患者的服務質量。
4.2加強風險防控
在醫院管理制度的運行中，需要有效監控醫院的醫療服務水平以及質量，在發現拒付風險的隱患時，及時指出并進行歸納總結，以達到使醫務人員對風險辨識能力提高的目的，對醫院的醫療行為進行有效的規范，避免拒付風險現象的出現，從而使醫保管理質量得到有效的提升。
4.3加強質量管理制度
醫院的職責就是為患者提供基本的醫療服務并對醫療費用進行有效的控制，但是，在醫療服務基金的使用上，醫院就應該從自身出發，做好自我監督，使醫療質量得以提高。此外，還需對質量控制環境加強重視力度，對不合理的治療應堅決杜絕，創新臨床路徑，使患者的平均住院天數得以減少，并使醫院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫院總體經營管理水平得到提高的目的。
5.結語
現階段，我國的醫保制度已經有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫院加強內部管理制度，并組織相關人員進行醫保政策的培訓學習，使醫保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫院的違規操作現象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫保制度得到更好的實施。
參考文獻：
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[3] 沈世勇，李全倫.論醫保基金收支中的承諾兌現――基于制度可持續的視角[J].現代經濟探討，2014，（1）.
醫保管理總結分析范文4
【關鍵詞】醫療保險；醫保審核；醫院管理
隨著遼寧省遼陽市醫療保險工作的不斷深入，對于醫院的醫保管理人員的要求也越來越高，醫保科的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫院之間的糾紛，辦理相關醫保手續，進一步發展到對患者醫療費用的監測、審核。
醫療保險工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施力度不夠，各相關科室部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策盲點和誤區，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。為加強醫保管理，我院成立了專門的醫?？?，醫?？茖徍嗽卺t院的醫保管理中發揮了以下作用：
1.為全院提供及時的政策指導和宣傳，發現問題及時解決
1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確
由于醫生對于適應證用藥的概念還不強，因此經常發現出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫保藥品目錄庫的規定。不符合醫保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫生和患者簽署自費協議，保障患者的知情權，保護醫生給患者用藥后不會出現不必要的糾紛。
1.2醫囑與記賬明細單不符，收費不合理
通過核對醫囑發現有不合理收費的情況，和臨床科室主班聯系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規定不明確的和物價科聯系，按物價規定嚴格執行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫院有意見，產生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫保中心拒付。保證醫院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。
1.3各類歸屬醫保范圍人員之間的不同要求應嚴格區分
雖然都歸屬于醫保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫保、離休醫保、醫療照顧、農民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫保的規定，確屬醫療保險應承擔的范圍。
1.4臨床醫生對于醫保規定不明確而造成的后果
在審核過程中發現許多醫生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經形成，在不了解醫保的相關規定的情況下，出現了與醫保要求相沖突的問題，比如腸營養劑在臨床應用過程中，醫保多數要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫生按以前的習慣開鼻飼加腸營養劑的醫囑，醫保規定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養劑醫保不予承擔費用，若醫生認為確需使用，經家屬和患者同意并簽定自費協議書，由患者自費使用。許多醫生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫保不負擔不合理。醫保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫生溝通，講解醫保規定，一邊要和醫生商議與患者聯系，告知需自費項目，患者可通過網絡上傳所用藥物信息向醫保管理部門申請，如醫保管理部門同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫保承擔。
2.醫保審核的業務綜合性及在接待醫保檢查和信息反饋方面的作用
2.1構筑醫院與各醫保管理中心之間的溝通渠道
醫院的醫保工作接受省市醫保與各區醫保中心的監督和不定期檢查，在醫?；颊呓Y算清單報送醫保中心后，醫保中心有權對疑問之處對醫院的患者病歷進行核查。因此醫保審核要在檢查工作中承擔起醫院與醫保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員的核查，對于基本的情況醫保審核的人員比較了解，因此大多數情況都可以解答，在醫療診治方面請臨床主管醫生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫生的處置原則，如有對醫保政策和規定理解誤區的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現，為醫院爭取最大利益，也使醫院今后的工作更加規范，合乎醫保的要求。醫?？频娜藛T既熟悉自己醫院的醫生和各科室人員，又因為工作性質經常和各個醫保中心的人員打交道，因此在醫保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協調，使互不相讓的雙方在醫保科人員的協調下盡快得到各自能夠接受的結果。
2.2信息時代充分利用網絡的力量
醫保中心不定期將最近遼陽市各醫院出現的違反醫保規定的問題上傳網絡，醫保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發生。
許多醫保信息及文件的，網絡要比紙介迅速及時，因此經常關注醫保中心網站及下載專區可以第一時間得到相關信息，使我院的醫保工作反應迅速，處置及時。
2.3業務的綜合性對醫院醫保工作產生的積極影響
醫保管理總結分析范文5
1.1解讀醫保政策規定，擴展HIS功能
醫院的管理者很少參與HIS的設計與開發，開發人員需了解醫院管理的需求以及不同地區醫療機構的運行規律，通過對醫院實際情況的調查來設計和修改程序，這個過程需要使用者、管理者和工程技術人員共同合作。決策者和開發人員需對HIS的功能進行整合和統一，最大限度地滿足醫保政策和院內醫保管理的需求。如：①在門診收費子系統設置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時HIS會自動顯示提示窗口，替代專職醫保審核人員在收費前對每張處方的審核，提高工作效率；②在醫生工作站、護士工作站、門急診收費處、中心擺藥工作站等子系統的藥品字典庫中，務必標識藥品的報銷類別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計價屬性，提高了醫護人員對醫?；颊哂盟幏秶莆盏臏蚀_性；③其他系統應根據不同的醫保方案、報銷比例及限額，設置相應的項目對照以做區別；④若政策規定發生變化，應指定工作人員隨時進行調整和完善，院內管理部門，如經管、臨床、藥品等部門需進行協調合作；⑤在內部收費系統與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統等之間，設置了按即時執行醫囑發生的實際費用進行計價收費，避免多收費或漏收費，確?；颊吆歪t院雙方的利益；⑥在HIS的門急診系統中，采用“一卡通”規范就診流程，對初次就診患者的基本信息進行登記，以方便后期的信息管理。
1.2建立規范化、專業化、標準化的管理制度
醫保制度的全面覆蓋使定點醫療機構傳統的工作觀念、流程、方法和管理模式發生了重大變革。如：醫囑的轉錄與查對，藥品的領取方法與途徑，出院、轉科的操作流程，以及藥品、檢查檢驗的計價和收費等都發生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴格、規范的管理制度。在參照《醫療護理技術操作常規》有關網絡技術的應用與管理要求的基礎上，制定醫院信息系統運行操作規程,如醫生、護士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫護工作站電子醫囑審核制度，住院門診收費子系統運行程序。同時，應根據醫院診療工作的特點調整管理模式，加強溝通與交流，注重網絡技術與管理流程相結合。例如，為避免醫囑更改，病人轉科、出院，手術改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費與醫囑不符等情況，可通過協調護士工作站與住院藥房等部門，采取病區備2d用量的藥品基數，中心藥房將隔日擺藥改為當日擺藥。同時，應對網絡運行的安全性、可靠性，醫囑錄入的準確性、規范性，醫囑與費用的準確對應等提取細致的量化指標，將系統的運行情況納入質量考核體系中，落實質量控制，明確責任，獎罰分明，確保HIS有序、優質、高效地運行。
1.3建設兼容性、前瞻性的標準化編碼
定點醫療機構和醫保經辦機構是密不可分的兩個部門，其數據要實行共享。共享數據包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用明細等，所以設置科學化、標準化、通用化的編碼非常重要。否則，醫保部門將無法識別、統計、匯總來自定點醫療機構的信息源。因此，建立一套標準化、科學化、通用化、前瞻性強的醫囑字典，對于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。
1.4加強對HIS使用者的培訓
HIS的應用者是醫院的全體員工，員工的年齡、專業、素質不同，決定了其對計算機的接受程度參差不齊。人員的流動以及應用程序的不斷改進和系統的不斷升級，決定了計算機的培訓工作需要不斷進行。管理者必須把培訓工作作為一項系統工程，有計劃、有步驟地進行。
（1）抓住骨干，強化培訓。組織系統應用培訓，其內容包括網絡技術基本理論、基礎操作、工程系統，以及各個應用系統的窗口功能操作等。將醫保政策、有關規定與信息網絡技術在院內的運行機制有機結合，使醫生、護士和收費員掌握操作程序，適應日常的工作流程。
（2）以點帶面，全員培訓。逐步形成常規的培訓流程，由前期培訓合格的骨干擔任管理協理員，將“傳幫帶”運用到日常工作中，使醫護間、科室間相互交流協作。
（3）現場指導，有針對性地培訓。HIS網絡管理組成員要去醫院科室進行調研，解答特殊科室存在的個性問題，并有針對性地組織培訓，集中解答普遍存在的共性問題。
2總結
醫保管理總結分析范文6
醫療保險管理涉及費用結算和年度預算申請兩大方面，工作內容涉及醫保政策、醫政法律及法規、財務、物價、信息等方方面面。由于醫保管理設置較晚，對于醫保管理的定位尚不統一和清晰，醫保管理在自身定位上存在許多混淆之處，單純費用管理還是涉及到醫療質量管理，沒有既往文獻或經驗可循。所以，對于醫保管理教學來說，是一個非常棘手的挑戰。傳統管理學要求的教育模式是以“授課為基礎的學習”，這也是目前為止我國高等醫科院校最普遍采用的教育模式。而在醫藥衛生變革時代，此種教育模式所培養出的學生雖然在基礎知識和理論方面有較好的掌握，但其解決問題的實踐應變能力，創新思維以及獲取知識主動性的缺乏，在一定程度上面對當前日新月異的醫療環境面前顯得束手無策。因此探索多種方式在醫療保險管理教學中進行嘗試勢在必行。
2三種教學模式探討
2.1“學案”在醫療保險管理教學中的利用
“學案”作用的特點是在基礎教學的課堂教學中規范教學行為。其規范教學的特點，以專業教學重點知識要點為主要內容的，但同時鼓勵學習形成探索精神和獨立的學習能力，這是有別于基礎教育的重要特點；但是，醫療保險管理教學有其特殊性，知識要點較為有限、理論知識在管理學基礎之上、注重實際案例分析為主要特點，同時存在各教學機構對于醫療保險管理理解認識存在差異，造成了教學內容出入較大；因此決定了更有加強教學規范的必要性。醫療保險管理“學案”設計應滿足“規范性”，要求從“教案”變化到“學案”設汁，內容應相對固定，但應與時俱進；從醫療保險管理“實踐性”角度看，要求教員從學員“實際工作中遇到的問題”的角度提出教學內容。課程應作為知識轉化實踐的轉變過程，有必要根據“學案”知識與實踐相結合的要求，舉例說明。通過實踐發現，了解世界各國醫療保險制度有助于更好的進行創新管理，“學案”應包括各國醫療保險制度基礎知識，幫助了解發達國家成熟且運行平穩的醫療保險制度作為理論儲備的基礎，通過不同醫療保險制度的比對也可以深切了解制度差異和優越性，拓展知識同時幫助學員解決實際問題。
2.2案例教學在醫療保險管理教學中的嘗試
在醫療保險管理案例教學實施過程中，學員應分階段的重視自身對案例教學的參與度，教學中學員缺少管理的實際經驗和教訓，因此解決實際工作中的管理問題存在困難，具有較高的參與意愿的案例教學是以學生的積極參與為前提。在有效的案例教學中，學生是活動的主體，充足的分析材料、提示問題、尋找解決問題辦法的引導均是案例教學的重點，目前醫療保險管理案例教學研究中，雖然重視學生在案例教學過程中的主體性，但多以評論為主，缺少實踐參與，不能夠較好的了解學生的參與度。在參與案例教學過程中，鼓勵學員提問，參與小組討論，思維碰撞開拓學員思路，從而提高學習的效果。曾經將寧夏鹽池縣的“創新支付制度”改革案例應用到課堂中，案例展現了在支付制度遇到區域醫療資源消耗時所面臨的問題，改革方案雖然已經是成熟的，但并不事先給出。首先帶領學員熟悉案例背景，其次以討論的形式對案例進行全方面的分析，不斷提出引導性問題，對于學員的想法給予客觀評論，引發更多角度的探討，最后將真正改革方案的公布再進行評價。案例過程中學員參與積極，加強了學員實踐技能?？偨Y案例教學在醫保管理教學的應用要點，發現培養與選擇適宜的師資力量尤為重要，重視教師在案例教學的帶動作用；安排課堂進度并設置要討論的問題，更好的引導學生發言、提問及爭論的積極性，進一步提高學生對案例教學的參與度。因此，教師不但要具有理論知識，還要有實踐經驗。重視醫保管理教學案例質量，對案例教學具有事半功倍的效果。在教學案例中有些案例存在著信息不詳細、不能暴露實際問題、管理目標不明確等缺點，對提高學員參與的積極性的調動有些困難。從教學實踐證明，對于兩難情境危機的處理等問題的探索，容易激發學員的主動性和積極性進行討論和思考，從而提高其參與度。
2.3PBL在醫保管理教學應用中的探索
“以問題為中心”（PBL，problem-basedlearning）的教學方法,是當前國際醫學教育教學改革的主流方法之一，對醫學教育產生了革命性的影響。隨著現代醫學教學模式的不斷更新取得了突破性進展，而在醫療保險管理教學中的嘗試尚處起步階段，將PBL教學方式運用到醫療保險管理教學中可以發揮“以問題為中心”的特點，解決實際應用問題，強化刻板知識的應用。教學中將北京地區醫療保險“總額預付”付費方式實施后存在問題案例引入到教學中，從醫療保險經辦機構、醫療機構、患者三個方面進行分組討論，每組6人，分別扮演患者、醫療機構管理者、醫保經辦機構管理者各2人，充分展開討論，將三方面對同樣一項改革制度存在問題及疑慮轉化成問題表，再把問題標劃嚴重程度，通過展開問題進行研究，每一個小組成員作為一個科學研究者，通過挖掘更多資料進行問題分析和解決方案的設計，過程中一切學習內容是以問題為主軸所架構的，改進解決方案以小組為單位進行，同時接受提問討論，最后邀請實際工作中相關部門人員進行講解。通過實際操作發現，高水平的教學組織安排是保證順利開展PBL的前提，作為一種全新教學模式，從課程的開設到課程的組織與管理，都應在傳統教學管理模式上做出適應性調整。問題為中心展開的學習應將問題的選擇作為教學開展的核心，問題必須貫穿所要傳授的知識，同時問題貼近現實是開展教學的動力，有利于教師幫助學員進入角色才能夠發揮案例中所涉及的理論知識和實踐動作，學員的認知程度及既往是否有工作經歷直接影響課程的教學效果。在課程的實施過程中，采取科學的分組策略，兼顧各組中學員在既往工作經歷、年齡、性別及經歷背景等方面的比例，利于學員在學習過程中實現優勢互補，提高教學效果。最后，在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價，教師的角色是指導認知學習技巧的教練，因此指導正確知識的獲得同樣重要，引導帶領學員在討論中利用提問、討論方式獲取知識，提高自身解決問題的能力。
3總結
