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［摘要］隨著醫療體制改革的不斷推進和醫保支付方式的動態調整，醫院醫保管理面臨著一系列挑戰。本文從醫院、患者、政策不同層面總結目前醫院醫保管理存在的主要矛盾，如需求的無限性、信息的不對稱性、系統的局限性、管理的多元化、對象的多樣化等，按照優化醫院醫保管理制度、提高醫院醫保服務意識、規范醫院參?；颊呔驮\體系等多維度提出具體建議，為醫院醫保管理的持續改進提供參考。
［關鍵詞］醫保；管理；挑戰；對策
近年來，隨著醫療體制改革的不斷推進，醫院醫保的管理水平和質量成為衡量醫療體制改革效果，維護醫院和患者利益的重點方面［1］。同時，醫院醫保管理肩負協調對接醫院與醫療保障行政管理部門、經辦機構等的業務聯系，同時還包含及時傳達相關文件精神、落實對接信息平臺維護、監管醫?；鹗褂眠^程、宣傳醫保政策法規等工作，并且負責對象具有受眾廣、復雜性高、持續時間長等特性。醫院為醫保服務的主要體現地，同時醫保又是醫療服務最大的購買方，醫院如何順應新醫改趨勢，切實做好醫保管理工作和提升醫院醫保管理水平是目前迫切需要解決的難題。
1醫院醫保管理面臨的挑戰
1.1醫院因素
1.1.1管理難度提高。隨著醫療體制改革的不斷推進，面對不同社保經辦機構的定期病案審核、面對多元化的醫保政策待遇、面對醫務人員的不理解，例如多部門聯合監管方案由于涉及部門廣、內容多、專業性強，導致暫未形成長效可持續的運行機制等，使醫院醫保管理難度加大。
1.1.2培訓力度不夠。醫院更多的是面向醫務人員作各類專題培訓，傳達最新的醫保政策以及知識，而在面向參?；颊哒咝麄鞣矫孑^少。
1.1.3同質化程度低。醫院醫保窗口工作量大、記錄少，個案問題處理方式各人各法，難成系統，不同院區之間缺乏同質性。
1.1.4信息水平限制。在醫保精細化管理的實際操作中，醫院醫保辦無法對醫院醫療行為進行事中監控，針對檢查與用藥只能通過電子病歷系統一一查詢；部分患者無法識別具體參保地區或醫保返回數據錯誤，導致延誤參保外地患者登記調查時間；醫院his系統中不同口徑統計數據存在差別，影響相關數據的分析和評判，無法構建完善的醫保精細化動態監測管理系統。
1.2患者因素
1.2.1需求的無限性。參保低水平患者往往對醫療資源的需求是無限的，而醫療資源與醫?；鹗怯邢薜?，醫保本質也是秉持廣覆蓋、?；镜奶攸c，此與人民日益增長的對美好生活的向往相矛盾。
1.2.2信息不對稱引起的不信任。在面對擁有豐富臨床經驗和專業知識的醫務人員時，患病的參保人員是弱勢群體，針對診療過程，易產生不理解與質疑，特別是面對醫保限制性用藥時，相關限制性條件往往專業性過強，患者很難理解為何醫保目錄庫內用藥卻無法納入醫保報銷，從而在院端累積矛盾與沖突。
1.3政策因素
1.3.1經辦機構醫保政策方式單一。參保人員覆蓋面和結算范圍擴大，我院住院患者中參?；颊哒急纫仓鹉赀f增，自費結算的患者逐步減少。2017年1-12月至2020年1-6月4年間自費結算患者占比分別為33%，24%，21%和20%。城鎮職工醫保由單位統一繳納，城鄉居民醫保參保繳納時方式多樣，參保人員和經辦機構聯系不夠緊密，網站政策更新很不及時，社會宣傳力度不夠，媒體廣泛標題化宣傳，卻無實質性內容等原因，導致患者對異地就醫聯網結算具體政策，醫保報銷政策，如付線、報銷比例及轉診政策等了解不夠透徹，往往這些是通過院端醫保窗口知曉，從而引起許多不必要的矛盾。
1.3.2醫保類型繁多。目前我院參?；颊呱矸萦惺新毠?、市城鄉居民、三縣職工、三縣城鄉居民、離休干部、省內外異地就醫等（見圖1）。其中市職工和市城鄉居民包括江都區、邗江區、廣陵區、開發區，三縣職工和三縣城鄉居民包括高郵、寶應、儀征，各地的經辦機構政策要求和管理規定不盡相同。醫院醫護人員在做好臨床一線工作的同時，還要熟悉不同地區不同醫保類型的醫保政策要求、管理及規定，同時政策也在不斷動態調整，盡管我院不間斷地對不同人員開展有針對性的培訓會議，在醫院網站實時更新解讀醫保政策，但仍然存在實際操作時醫務人員遺漏政策，引起參?；颊叩牟粷M。
2應對策略
2.1完善院內醫保管理制度，發揮內控職能
建議成立醫院醫療保險管理委員會，專門負責醫保管理問題中重大決策；制定相關考核機制、考核辦法及獎懲標準；構建醫保管理網絡，各臨床科室委任專人負責科內醫保宣傳及聯絡工作；建立醫保精細化監管機制，針對監管過程中發現的共性問題定期發布內網通知。
2.2提高醫院醫保服務意識，加強宣傳工作
醫保辦需采取多方位宣傳醫保政策，一是提醒宣傳，如醫院設立電子屏宣傳欄、面對不同類型工作人員有針對性的舉行醫保專題講座、將參?；颊呷朐毫鞒虆R編入病房須知、同時可以豐富醫務人員his系統內藥品和診療項目醫保自付比例等的查詢方式。二是網絡宣傳，借助微信平臺，建立各類醫保管理專家交流群、醫保審批群、醫保工作協調小組等，主要由副主任及以上專家、醫院醫保職能管理人員、醫保經辦機構工作人員等共同組成，醫保管理專家主要承擔本科室醫務人員的醫保政策宣傳培訓，監督各項醫保政策貫徹落實［2］。同時在醫院微信公眾號上定期發布各類醫保政策及待遇標準。三是紙質宣傳，加強應知應會、口袋書、職工醫保手冊等紙質宣傳，確保醫保管理人員的自我提升。
2.3規范就診管理體系，完善醫保獎懲機制
在患者入院就診過程中，優化入院流程，通過標桿瞄準法、SDCA循環等流程優化方法對入院流程進行優化，提高入院流程的效率，縮短與患者期望值的差距［3］。醫務人員堅持首診負責制，為參?；颊咛峁┍匦璧摹⒎匣踞t療保險政策規定的醫療服務［4］。結合醫院實際情況，經過醫院醫療保險管理委員會討論通過，由院部下發《醫院醫保服務行為管理辦法》，規定醫院工作人員醫保服務行為的考核機制、考核辦法及獎懲標準。
2.4采取信息技術手段，推進醫保智能化管理
隨著醫改的逐步推進，醫保工作不僅內容復雜，流程繁瑣，而且工作量也逐年遞增，如我院2019年1-9月醫保窗口接待前來咨詢及辦理業務的患者人次就已超過2018年全年工作量，故推動和發展醫院醫保管理的信息化建設，不但與時代的發展方向相符合，更是信息化產業未來發展的方向之一。醫保管理中，加強信息化技術的應用，能夠為后續的醫保工作奠定基礎［5］。
2.5加強與患者的溝通，獲取理解與支持
醫患之間的溝通是醫保服務的前提，同時也是醫患和諧共處的前提，只有有效的溝通才能避免誤解與猜疑。在面對患者時，醫保服務人員包括窗口工作人員、一線醫務人員等都需保持耐心，擁有共情的能力，設身處地的為患者著想，主動溝通，讓患者感受到尊重與關懷。正確引導患者依法、文明理智地進行醫保就診，讓患者真正了解“保基本”的含義，降低過高的期望值［3］，從而獲得患者的理解與支持。
3討論
3.1逐步健全醫院醫保管理制度
我院醫保辦在前期成立了《醫院醫保服務行為管理辦法》（院發〔2019〕22號）、《醫院醫保醫師管理制度（試行）》（院發〔2021〕30號）、《醫院醫保服務行為多部門聯合監管方案（試行）》（院發〔2021〕31號）、《醫院開展打擊欺詐騙保專項整治行動方案》（院發〔2021〕34號）等制度和方案。隨著醫療保障局的成立以及職能的拓展，醫院醫保管理工作由最初的單一部門管理，發展為需要多部門協調統籌，同時《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺，也指明了醫院醫保監管工作的方向，對醫院醫保管理監督工作提出了更高的要求。
3.2逐步提升參?；颊呔歪t獲得感
我院自2016年起就開始實施醫保查房制度，針對不同臨床科室通報醫保運行數據分析，指導醫生熟練掌握醫保政策、合理把控住院指征、嚴格考核范圍內項目占比。今后需進一步優化院內各類醫保審核審批流程，如參保患者門診特殊病種辦理流程、城鄉居民參?；颊咴簝燃痹\轉診流程、門急診參?；颊咦≡呵?4h費用退費流程等，逐步提升參?；颊呔歪t獲得感。
3.3逐級開展各類醫保政策培訓
目前我院的培訓多面向臨床，通過院周會、全院醫師大會、全院護士長及帶教老師會議、兼職行風員培訓會議、醫德醫風教育活動、印制《醫保政策與法規匯編》等途徑，將規范醫保服務行為的意識傳達至全院。在面向參?；颊邥r，僅限窗口咨詢，目前參?；颊哚t保政策知悉度仍處于薄弱環節，下一步應聯合醫保局定期舉辦各類政策宣傳活動，如“貫徹落實《條例》加強基金監管”集中宣傳月活動、異地就醫集中宣傳月等，提高全院醫務人員醫?；鸨O管意識，牢牢樹立法律意識，加強行業自律，做好醫?；?ldquo;守門人”。
3.4逐步優化醫保管理組織架構
我院逐步成立臨床?？漆t保管理網絡、建立各級醫保管理領導小組、籌備各項醫保管理工作小組，如推進區域點數法總額預算醫保基金管理工作，建立醫院按病種分值付費（DIP）工作相關的醫療保險和價格管理委員會-醫療保險辦公室-臨床醫技科室三級管理體系，成立由醫院黨政負責人為組長，醫保辦（含物價科）、醫務部（含病案科）、護理部、信息化處、財務處（含經管辦）、藥劑科、采購中心、醫工處、臨床醫技科室等多部門負責人為成員的領導小組和工作組，組織協調各部門積極發揮主觀能動性。在院外積極推進成立揚州市醫學會第一屆醫保?？品謺?，致力于發揮其作用，團結市內醫院醫保管理工作者，共同推進醫保管理工作發展。
作者：童雪君 楊帆 金華嶺 單位：揚州大學附屬醫院醫保辦
