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醫院醫?；鸨O管范文1
關鍵詞：醫保基金；管理；監管
醫?；鹗菂⒈Ｈ死U費和各級政府補助或企事業單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫療保險經辦機構組織管理，并在執行醫療費用賠付時，根據相關賠付辦法付給參保人的醫療費用。作為醫療保障體系中不可或缺的組成部分，醫?；鹂梢哉f是醫療保障的生命線，只有合理地使用，充分發揮醫保基金在醫療待遇支付中的作用，才能保證整個醫療保障體系的正常運轉。
一、醫?；鸸芾砉ぷ鞔嬖趩栴}及原因分析
（一）存在騙取、套取醫?；瓞F象
部門醫療機構還存在逐利思想，且法制意識淡薄，在具體操作中，會利用政策死角，通過各種手段來騙取、套取醫?；稹＠?a href="http://www.www-68455.com/haowen/287699.html" target="_blank">醫院通過掛床住院等形式，來惡意騙取醫療保險費用；更有甚者，故意延長住院時間，以便進行更多檢查和治療，浪費醫療資源的同時，也給醫保基金造成很大損失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發現違規醫療行為2000余人次，下發整改指令書57份，涉及違規資金19.38萬元。
（二）醫?；鸸芾硗Ａ粲跇I務層面
醫?；鸸芾淼闹攸c一直停留于基金的收支平衡、業務流程的規范和財務管理的合規，缺乏對醫保基金管理的活動風險的科學分析和控制。同時，醫?；饘崿F保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長的醫療物資價格和人民日益增長的醫療需求。
（三）基金監管乏力、監督不到位
目前，醫療服務監管主要根據醫療服務協議，采取人工核查方式為主，由于醫保業務的專業性強、涉及環節多，加上定點醫療機構分布廣、機構數量非常多、住院患者數量龐大，監管人員的監管工作量大，常常顯得力不從心，監管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規行為的懲罰力度不夠、違規成本低、懲罰措施落實不到位等，使得醫療機構和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現再次違規的情況。監管乏力、懲罰不嚴間接導致管理弱化，醫療保險基金的保障機制也被同步被弱化。
（四）部門協作機制不通暢
醫?；鸬墓芾恚瑫婕暗蕉鄠€不同的部門，包括衛生、藥監、物價、醫改辦、醫保局等部門。各相關部門間未進行有效的政策對接和落實，使得醫?；鹣嚓P政策得不到最佳設計，醫?；馃o法有效發揮其醫療保障作用。另外，醫療行業信息不對稱、有關制度存在漏洞、相關改革措施銜接不夠緊密等諸多問題，也限制了醫?；鸢踩?、高效使用，造成醫?；鸬牧魇Ъ袄速M，損害了廣大人民群眾的合法權益。面對目前醫保基金管理形勢，建立切實有效的醫保基金監管機制迫在眉睫。
二、完善醫?；鸸芾砉ぷ鞯慕ㄗh
（一）多渠道加強醫?；鸨O管
要防止醫保基金流失，保證醫保基金的安全，有效監管是最重要的環節。醫保經辦機構有必要成立專門的稽核科室推進醫療保險稽核工作，采取重點稽核與普遍稽核相結合、定期稽核與不定期稽核相結合、上門稽核與上機稽核相結合、明查與暗訪相結合開展稽核工作。一要完善醫療保險稽核的監管依據、處罰標準等方面的內容，進一步規范和細化各項政策及措施，明確界定醫保藥品報銷目錄范圍，制定總費用控制和分級診療等相關政策和監管標準。二是優化住院過程監管，患者在治療過程中的情況多樣，醫保基金管理部門應從抽查床頭登記表、核實住院人員，檢查冒名頂替、偽造病歷記錄、串換藥品等方式上優化，加強對項目費用的合規性、合理性和診療的科學性方面檢查，確保醫保基金有效監管。三是強化政策宣傳，定點醫療機構醫務人員和參保人員往往對政策不夠熟悉，給部分醫療機構留下可乘之機。做好對定點機構的宣傳培訓，要求經辦人員吃透政策，遵循協議約定，讓公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能，為患者提供高效的醫療服務；還要對參保人員進行宣傳，通過廣而告之的方式，讓參保人員知曉醫保政策，充分發揮群眾監督作用，利用輿論影響力遏制違規行為的發生。四是將醫保服務窗口前移，在定點醫療機構設置醫保服務站，在做好服務工作的同時，將系統稽核與現場稽核結合起來，及時發現不屬于醫?；鹬Ц兜尼t療費用。五是加強對定點零售藥店的監管。督促定點零售藥店履行協議，不定期開展專項檢查工作。
（二）增強醫?；鸸芾淼挠媱澬院涂茖W性
加強醫?；鹗罩ьA算管理。嚴格執行基金管理財務政策，按照要求編制基金收支預算，在編制收支預算時要充分利用當地經濟發展水平、年齡結構、醫療費用增長趨勢等數據進行分析，力求收支預算工作做準、做實。建立醫保基金運行情況分析和風險預警機制，選擇較為合適的數據分析軟件，深入分析基金運行數據與統計的相關數據信息，及時發現基金面臨的風險因素和存在的問題，找出解決問題方法和思路，提出改進措施和政策調整建議，遏制問題在最初狀態，從而提高基金的使用效率。
（三）加強相關部門協同配合
醫保基金管理涉及的環節非常多，在管理過程中，除了需要醫保政策外，還要有藥品、物價、衛生各方面的政策支持。因此，醫療改革和基金運行的每個部門要提高協作、密切配合，改變政策制定不符合管理實際的狀況，破除各自為政局面。各相關部門應該加強彼此合作，積極探討從病人住院就醫到報銷環節下存在的藥品價格、醫療服務和報銷政策等一體化的政策法規，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫保基金的現象。
（四）完善醫療服務監控體系建設
由醫保基金管理部門、醫療機構、軟件開發商共同研究軟件系統整體規劃，開發出由電子病歷管理、醫療待遇系統、醫院管理系統、中心統計分析、定點醫療機構進銷存管理系統等組成的信息系統監管體系，有效利用醫保大數據，采用高科技含量的計算機信息技術構建“升級版”的在線醫療費用稽核系統、反應靈敏的風險預警系統能夠較全面監控醫療機構醫療行為。如：構建醫療待遇系統和醫院管理系統相銜接的在線監控審核系統，實現對醫院醫療行為的實時監控和預警。按照醫保有關管理政策建立相應的預警指標，比如設定每人每天吸氧不允許超過24小時、住院天數計入不計出、藥品報銷目錄等重點數據預警，及時發現醫院醫療行為的違規行為，最大限度減小基金運行風險。
參考文獻：
醫院醫?；鸨O管范文2
關鍵詞：醫療保險；基金；監管；使用效率
近年來，醫療保險基金的監管失利，出現違規挪用，非法占有的情況越來越多。為了杜絕違規行為，必須加強對醫保基金的監管，全面提高基金的使用效率。
一、醫療保險基金監管的重要性
人力資源和社會保障部、財政部于2011年聯合下發了《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，對進一步加強基本醫療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求，可見醫保基金的監管任務十分重要。面對廣大醫保的收益群眾，基金的監管能夠保證醫保支付的合理化和規范化，能夠保證群眾的醫療負擔得以緩解，保證醫療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時，當前監管不利的情況時有發生，必須要對整體基金收繳和支付過程全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。另外，要以服務群眾，監督內部制度為主，力求不斷完善整體醫療保險工作體系，從信息管理、制度管理到監督管理，形成一條龍式的主動控制程序，以便更好地為參保人員護航。
二、醫療保險基金監管的要點分析
基本醫療保險基金的管理關系到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個環節：一是財政管理。基金財政管理必須保證基金的財政專戶地位，不得被挪用。二是內部控制。內部控制是從總體上控制基金管理的關鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環境之中，有足夠的審計能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強人員管理。對管理資金的人員必須要實行全面的單位內部監督，要實行問責制度，將管理人員的責任明確，發現問題及時處理。五是加強基金保險的審計工作。除了外部審計之外，應該建立相應的內部審計部門、審計制度、審查程序。六是爭取更多層面的社會監督。社會監督能夠使得基金的管理更為公平公正。
三、醫療保險基金監管的具體對策
第一，建立基金預警系統。基金預警系統應該包括基金的預算預警、核算預警、收支平衡預警系統。建立預警系統，首先，要確定預警程序，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，并留有充分的余地，再分別核實個人賬戶與統籌基金具體收支預算。其次，預警系統的建立應該有專門的信息通道，保證各項預警警戒問題能最快傳遞給醫療保險機構的最高管理組織，并形成統一的監管制度，保證信息的完整和真實，利用計算機核算結算系統、網絡監督等來實現。例如，《鹽城市醫療保險內部控制管理制度（試行）》文件中就對基金管理的信息披露制度進行了明確規定：根據“依法披露、突出重點、真實有效、促進和諧”的原則，醫療保險信息披露內容包括：一是多層次醫療保障政策體系。二是參保擴面情況。三是醫療保險基金征繳情況。四是醫保基金收支結余管理情況。五是落實“兩定”協議醫保定點機構管理情況。六是醫療保險信息化建設情況。七是醫療保險經辦能力建設情況。八是防止醫療欺詐情況。九是醫療保險糾紛處理情況。十是醫療保險工作宣傳和課題調研情況。這種信息披露制度的規定對基金預警系統的建立十分有利。
第二，建立全面的審計監管系統。審計監管系統主要就是指內部審計系統的監管建立。一般來說，審計監管系統的建立應包括：一是了解需要審計的內容，并設計審計程序報告書。二是進行側面取證，使得審計工作在開展之前就有足夠的準備。三是提出審計報告，并征求被審計部門的意見。四是出具《審計意見書》和做出審計決定。五是被審計部門對審計決定如有異議，可以申請審計復議。六是進行系統化的審計工作，保證有部門人員和外部門人員的參加，有條件的可以請外部審計人員參加，實現審計工作的公正性。
第三，加強對定點醫療機構的監督考核?？梢越⑾嚓P的《醫保監管辦法》按照合法性與合理性原則，對定點醫院、定點藥店的服務行為進行了規定。定點醫院應按照醫保關于診療項目、醫療服務設施、處方用藥管理規定，根據參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，并按照醫保支付標準、物價收費標準結算醫療費用。充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。定點藥店應按規定為參保人員提供醫院處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。定點醫院和定點藥店在為參保人員提供醫療服務時，必須認真核驗參保人員的醫保憑證。
第四，加強對參保人員的就醫管理。加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。對參保人員將醫保卡轉借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫?；穑斐舍t?；鹆魇У倪`規行為要嚴肅處理，例如，某參保職工為“門特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點醫院就診時，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫生未按規定書寫“門特”專用病歷，也未認真核對病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達47盒2萬多元，統籌基金支付1.4萬多元。經調查核實后，明確違規責任，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。
總之，醫療保險基金的監管應該重視建立基金預警系統，建立全面的審計監管系統，加強對定點醫療機構的監督考核，加強對參保人員的就醫管理，全面實現對醫?；鸬耐咨乒芾?。
參考文獻：
1、張冬妮.職工醫療保險基金管理的難點與對策[J].中國水電醫學,2008(6).
醫院醫保基金監管范文3
（一）擴面情況。
截止目前，我縣參保人數已達76898
人，其中：城鎮職工 22093人，完成目標任務100%；城鎮居民54805
人，同比新增5012人，完成目標任務109%。
（二）基金運行情況。
1.城鎮職工基本醫療保險。截止目前, 基金收入3652萬元，預計到12月底基金收入4255萬元，完成目標任務103%?；鹬С?102萬元，當期基金赤字847萬元，基金累計結余1160.7萬元。
2.城鎮居民基本醫療保險。截止目前,基金收入2499.2萬元，（其中：中央補助1230萬元，省級補助373.2萬元，縣級
317.5萬元），完成目標任務109.8%。支出2868.3萬元，當期赤字369.1萬元，基金累計結余186.7萬。
（一）努力實現全民醫保。始終堅持"政府主導、醫保主抓、部門協作、基層操作、群眾參與"的工作思路，全面開展擴面工作。一是繼續扎實推進職工醫保工作。積極深入到各私人企業、非公有制企業，動員企業參加職工醫療保險，截止目前，參加職工醫保22093人。二是繼續強力推進居民醫保工作。第一強化領導。積極主動向縣委、縣政府匯報居民醫保工作，得到領導重視。年初，居民醫保工作列入縣委、縣政府的民生工程進行目標管理，并將任務分解到各鄉鎮，年底進行目標考核，有序推進居民醫保工作；第二強化宣傳。積極組織工作人員上街入戶發放居民醫保宣傳單，并在縣移動公司開通短信信息平臺，向每位居民發送參保短信，同時在定點醫療機構、定點藥店、局內設置宣傳專欄，進一步提高城鎮居民的政策知曉率，激發他們的參保積極性。對低收入家庭、"三無"人員、低保對象、無工作優撫對象、完全喪失勞動能力的重度殘疾人主動與民政或相關部門聯系，創造條件幫助他們參保。截止目前，參加居民醫保54805人，新增5012人。
（二）確保醫保基金應收盡收。今年來，縣醫保局將醫保統籌基金不足支付的問題作為工作重中之重，加強基金征收。一是增強繳費意識。積極主動向各參保單位宣傳《社會保險費征繳暫行條例》，增強各參保單位的繳費主動性，確保按時足額繳納基本醫療保險費；二是規范繳費基數。財政預算單位，嚴格按照工資加津貼的60%為標準預算基本醫療保險費。財政預算外單位和各企事業單位，按全市社會平均工資為基數繳納基本醫療保險費；三是主動積極征收。今年11月，縣醫保局電話通知各單位進行核算繳費基數，通過發放征收單、電話催繳、財政代扣等有效措施，11月縣醫保局用一個月的時間征收基本醫療保險費3052余萬元，預計到年底將征收4255余萬元；四是加強實地稽核。為確保醫?；饝毡M收，縣醫保局著重加強了城鎮職工醫療保險參?；鸹斯ぷ?，以"五查五看"注重了稽核工作的質量和實效。第一查參保單位職工花名冊、工資收入情況、財務報表、統計報表，看其繳費人數是否存在少報、瞞報、漏報等問題；第二查參保單位職工工資基數，看其是否足額繳納了醫保費；第三查繳費年限，看退休職工是否達到規定的繳費年限；第四查參保職工登記信息，看電子文檔與實際紙質材料是否相符；第五查基金到位情況，看基金征收，醫保信息系統數據是否一致。通過"五查五看"促使各單位醫療保險費應收盡收，同時也確保了參保單位人員應保盡保，對查出少報、瞞報、漏報繳費基數的參保單位，依法予以征收。2015年實地稽核參保單位15家，發現少報、瞞報、漏報繳費基數的參保單位11家，依法補繳醫?；?10余萬元。
（三）有效防止醫?；鹆魇А６c醫院是醫?；鹬С龅脑搭^，為監管好源頭，我縣采取了以下措施：一是嚴格把關。年初，縣醫保局與各定點醫療機構簽訂醫保定點服務協議，進行協議管理。同時，始終堅持把好"三關"。第一，把好住院關，杜絕冒名住院。及時到定點醫療機構抽查住院病歷、門診處方、發票、明細單等，加強對掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規用藥等現象的監管力度。第二，把好治療關，防止基金流失。嚴格要求定點醫院嚴格按住院指針把好初審關，該門診治療的決不住院治療，加強住院的管理力度，杜絕小病大醫，確?；鹗褂玫卯敳涣魇?。第三，把好"三個目錄"執行關，嚴防基金浪費。對定點醫院"三個目錄"的執行情況，采取定期或不定期的形式進行重點稽查，從源頭上防止基金流失；二是建章立制。開展集中學習教育。定期不定期的組織醫務人員學習醫保法律法規，采取面對面的方式授課。2015年，到縣醫院、中醫院等10家醫療機構開展學習教育2次，發放醫保政策宣傳手冊2000余份，進一步增強了醫務人員的法律意思，防范于未然；三是加強監督。2015年以來，我縣通過到縣級各醫療
機構定期不定期的監督檢查，查處醫療機構違規行為40余起，其中：虛開發票2張、冒名頂替1人次、住院違規帶藥1人次、過度檢查、過度醫療、不合理收費、串換藥品等違規現象，查處違規金額超過153萬元（其中收取醫院違約金4萬元，追回醫?；鹨阎Ц兜乃庂M12萬余元，基金拒絕支付137萬元.），對違規醫療機構進行了暫停醫保服務協議、通報批評等處理，對規范醫療機構醫療行為減少基金流失起到了良好作用。（四）全面做好"金保"上線工作。一是扎實推進"金保"工程上線工作。第一做好新老數據切換。從2015年6月12日起將醫療保險老系統停機，停機后縣醫保局要求原系統開發商提取數據，并對數據進行全面清理效驗，于6月18日由"金保工程"地緯工作人員進行數據導入"金保"系統，確保了6月23日我縣醫療保險"金保工程"全面運行；第二全面做好切網工作。要求縣電信局對全縣定點醫院、藥店的網絡切換到全市"金保"網，保證網絡通暢。同時對醫保工作經辦人員和定點醫院、藥店進行集中新系統業務培訓。截止目前我縣定點藥店刷卡購藥全面運行，定點醫療機構全部開展開展即時，內部系統運行基本平穩；二是有序開展"五險合一"數據清理工作。按照全市數據清理工作方案要求，縣醫保局從8月初開始導出參保數據，下發到各參保單位。采取先由各參保單位自身核對后，再由縣醫保局與社保數據進行比對的方式進行清理。截止目前各參保單位的數據已清理完畢，對改制企業人員采取建立長效清理機制，利用前來辦理相關業務的時候對其基本信息進行核實，同時加大數據清理工作的宣傳力度，讓參保單位及參保人員積極配合，確保數據準確。三是積極開展全省異地就醫結算工作。首先確定了縣人民醫院為首家全省異地就醫結算定點醫療機構。積極組織縣人民醫院業務人員到全市進行業務培訓和交流，目前，縣人民醫院已做好基礎性工作，正在積極測試。四是積極采集社會保障卡資料。截止10月底，我縣已有21478名參保人員填寫了社會保障卡申請表，縣醫保局已將資料報送市人社局進行辦理社會保障卡。
（五）全面做好醫改工作。一是加強領導。將局內涉及醫藥衛生體制改革方面的工作進行分工，始終做到把醫改工作作為密切聯系群眾的一項重要工作來抓，形成一級抓一級，相互配合，形成合力，有序推動醫改工作。二是加強建設。不斷完善"金保"信息系統，建立高效、簡便的門診統籌方式，積極與縣、中兩院商討按人頭付費、按病種付費、總額預付，減輕參保人員醫療費用。
（六）全面加強內部監管力度。按照"守紀律、講規矩、惠民生、促發展"黨風廉政建設主題實踐活動要求，加強內部管理。一是完善內控制度。堅持崗位輪換，定期組織開展內部控制檢查工作，實現各業務、各環節的全程監控，陽光運行。在基金支出上，做到嚴格把關，轉變以往事后監督為事中或事前監督，保證基金的合理使用。二是提升服務質量。堅持"三優文明窗口"的建設標準嚴格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務。"五個一"（即一張笑臉相迎、一把椅子請坐、一杯開水暖心、一片真誠服務、一句祝福相送）提升服務質量，打造"陽光醫保、親情服務"的辦事環境，讓廣大老百姓真真切切感受到黨和政府的溫暖。
（一）城鎮職工醫療保險基金赤字嚴重。截止目前基本醫療保險統籌基金收支結余赤字847萬元，赤字統籌基金系違規挪用個人賬戶基金予以墊付，一旦個人賬戶基金墊付完，基金將無法運轉，參保人員的醫療待遇無法保障。
（二）少數機關事業單位和企業參保意思淡薄。經統計，截止目前，仍有部分鄉鎮醫院、大型煤炭企業及其它規模以上企業等10多家單位未參保基本醫療保險，嚴重違反了《勞動法》和《社會保險法》的有關規定，侵犯了職工合法權益。
醫院醫?；鸨O管范文4
【關鍵詞】醫院醫療保險；管理現狀；應對措施
隨著我國經濟社會的快速發展，醫療機構的管理和服務水平穩步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付，這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參保患者準確宣傳國家的醫療保險制度和政策；另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體，醫療保險統籌支付比例高于三級醫院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫院的診療人次持續遞增。當前，一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查，進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調查對象
采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。
1．3統計學方法
根據調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。
2結果
本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題
根據本次自填式問卷調查及訪談，結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題，也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題，還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位
雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位，在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。
3．1．2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠
二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象。考慮到醫療保險工作的政策性很強，涉及醫療過程的多個環節，醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫?；颊咛峁﹥炠|醫療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫院仍有很多具體問題出現，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。
3．1．3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核
例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫保患者開具醫囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫療機構的信息系統維護到位，住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。
3．1．4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統體制，呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保（城鎮職工和城鎮居民）、兵團醫保（兵團直屬、兵團各師職工醫保）、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別，導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低，使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標
2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標，如果醫療機構次均住院費用連續超標，社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算，這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠
各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷，在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規問題，對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外，醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解，導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算，或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習
醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用，部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度，甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓，提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫療保險政策的講解，在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍，最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策，遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系，攜手解決問題，為醫療保險患者提供優質醫療服務。
3．2．2加大醫療保險政策宣傳力度
制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫保政策咨詢室，為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解，制作醫療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險，多一份保障。
3．2．3引入信息系統智能審核監控
在互聯網、大數據和云計算的今天，信息時代飛速發展，科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布；另一方面還要引入醫保智能監控軟件，時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑，在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準入與監管
醫療耗材品種繁多，價格不一，醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管，每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操，要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫保次均住院費用
醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管，最終實現控制住院費用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫療保險人員的勝任力
醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識，結合臨床實際為醫務人員和醫?；颊咛峁┽t療保險服務，尤其是在醫?？茖W管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓，也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程，征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議，逐步提高業務水平。同時，醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險
改革以來，醫療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策，指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額，對不同類別醫?；颊叩氖罩胃鶕闆r采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優化績效而提高醫療純收入
在醫院醫療保險工作中，及時通過每月的醫保數據統計，可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標，應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構，優化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫院的醫療純收入，讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫療保險事業快速發展，各類醫療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫院作為醫療保險基金的使用機構，要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優化結構［9］。加強自身醫療保險精益化管理，持續提高管理效能，合理使用醫?；穑瑸閲胰嫱七M醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。
參考文獻
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醫院醫?；鸨O管范文5
一、工作目標
通過緊密型縣域醫共體（以下簡稱“醫共體”）建設，縣域醫療衛生服務能力明顯提升，醫保基金得到有效利用，居民醫藥費用負擔合理控制，有序就醫格局基本形成。力爭到2020年底，縣域內就診率、縣域內基層就診率有明顯提升，基本實現“大病不出縣、小病不出鄉（鎮）”的工作目標。
二、基本原則
（一）實施三項合作?；踞t療合作，即以牽頭醫院領辦為主，鄉鎮衛生院派員合作；公共衛生服務合作，即以鄉鎮衛生院為主，牽頭醫院業務支撐合作；績效考核合作，即雙方制定績效考核方案，對收支結余資金進行分配，互惠互利。
（二）明確四個不變。開展醫共體合作的鄉鎮衛生院法人地位不變，功能定位不變，職工身份不變，政府投入政策不變。
（三）實現五個確保。確保完成醫改及醫共體各項工作任務；確保開展醫共體合作的鄉鎮衛生院服務能力提升（中心衛生院兩年內基本達到二級醫院水平）；確保合作的鄉鎮衛生院資產增值；確保合作的鄉鎮衛生院職工隊伍穩定且待遇明顯提高；確保合作的鄉鎮衛生院收支有結余并在政策范圍內共同享有。
三、建設內容
按照“兩包三單六貫通八統一”的建設路徑，從資金打包、清單管理、服務群眾、統一管理等四個方面，落實醫共體建設工作。分別由縣人民醫院、縣中醫醫院牽頭組建2個“醫共體”，即縣人民醫院醫療共同體和縣中醫醫院醫療共同體，實施緊密型縣域醫共體合作。
（一）密切利益共享機制。打包城鄉居民基本醫?；鸷突竟残l生服務資金，結余留用，合理超支分擔，建立緊密型利益紐帶。
1．醫?；鸫虬ａt保管理部門將基本醫?；鸢瘁t共體人頭總額預付，按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將不少于95%的部分作為醫共體按人頭總額預算基金，交由醫共體包干使用。合理確定城鄉居民醫保補償標準。預付醫共體資金包干使用，結余留用，合理超支分擔。結余資金由醫共體成員單位合理分配、自主使用，分配份額與縣、鄉、村醫療衛生機構績效考核掛鉤。
2．基本公共衛生資金打包?；竟残l生服務經費按醫共體人頭總額預算，及時足額撥付醫共體，交由醫共體統籌用于醫防融合工作。強化疾病防控，購買服務，考核結算，量質并重，醫防融合，做實健康管理，促使醫?；鹬С鰷p少。
（二）密切管理運行機制。建立政府辦醫責任、內部運營管理、外部治理綜合監管三個清單，實行清單制管理，厘清責任邊界，明晰運行關系。
1．建立政府辦醫責任清單。按照政府辦醫的領導責任和保障責任，建立政府辦醫清單。清單明確政府對公立醫療衛生機構規劃、發展、建設、補助、債務化解等內容。
2．建立醫共體內部運行管理清單。充分發揮牽頭醫院“龍頭”作用，健全醫共體內部管理體系。鄉鎮衛生院實行“事業一類保障、二類績效管理”，在投入渠道、資產屬性和職工身份三個不變前提下，實現醫共體內部運行管理“三統一”：人財物等資源三要素統一調配、醫療醫保醫藥等業務統一管理、信息系統統一運維。醫共體各成員單位建立嚴格轉診病種目錄，促進能力提升與分級診療。醫共體內部按照縣鄉村醫療衛生機構功能定位，強化分工協作，分級收治，統一運營管理，建立防病就醫新秩序。
3．建立外部治理綜合監管清單。按照政府對醫療機構的管理責任和監督責任，加強行風建設，建立綜合監管清單，厘清監管內容、監管要素、監管流程等，完善外部治理體系。誰審批、誰監管，誰主管、誰監管，依法行政、規范執法。
（三）密切服務貫通機制。圍繞城鄉居民看病就醫問題，在專家資源下沉基層、常見病多發病診療、藥品供應保障、醫保補償、雙向轉診、優化公共衛生服務等六個方面上下貫通，有效緩解基層群眾看病難看病貴問題。
1．專家資源上下貫通。促進縣鄉醫務人員雙向流動順暢，縣管鄉用，實現鄉鎮居民在鄉鎮衛生院可以享受到縣級醫療專家服務。
2．醫療技術上下貫通。統一醫療服務質量控制和安全管理，推進服務同質化，保障鄉鎮居民在鄉鎮衛生院能看得好病，解決常見病多發病診療和Ⅰ、Ⅱ類手術等問題。
3．藥品保障上下貫通。牽頭醫院全面建立醫共體中心藥房，醫共體內所有醫療衛生機構統一藥品采購供應、藥款支付和藥事服務，保障鄉鎮衛生院藥品有效供應和合理使用。
4．補償政策上下貫通。完善醫保補償政策，按照分級診療制度建設的要求，合理確定在不同醫療機構就診起付線標準和補償比例，支持分級診療，保障鄉鎮居民在鄉鎮衛生院享受到更高水平的醫保補償標準。
5．雙向轉診上下貫通。暢通雙向轉診綠色通道，需要轉診的疾病，及時上轉縣級醫院，安排專人跟蹤負責。疾病康復期，順暢下轉鄉村醫療衛生機構進行康復治療。
6．公衛服務上下貫通。融合疾控和婦幼保健等公共衛生資源，實現醫防融合，讓鄉鎮居民在基層醫療衛生機構可以享受到優質的婦幼保健、慢病管理、計劃免疫等公共衛生服務。
（四）統一內部管理。在醫共體內部實行“八統一”管理：即行政管理統一、人員管理統一、財務管理統一、績效考核管理統一、醫療業務管理統一、藥械業務管理統一、醫?；鸸芾斫y一、信息系統統一。
四、保障措施
（一）加強組織領導。各鄉鎮、各有關部門要充分認識全面推進醫共體建設的重要意義，切實加強組織領導，確保醫共體建設工作順利實施?？h衛生健康、財政、人社、醫保等相關部門要協同配合，嚴格按照“兩包三單六貫通八統一”規定要求，序時推進，確保完成建設目標任務，確保醫共體建設取得實效。
醫院醫?；鸨O管范文6
應立法規范醫?？ㄊ褂?/p>
全國政協委員、中國科學院院士 葛均波
隨著醫療保險參保人群的擴大，醫保卡的持有人群也在大幅增加。按照國家有關規定，醫?？ㄖ荒苡脕碣徺I基本醫療保險藥品目錄中的藥品，但在一些地方的醫保定點藥店，只要個人賬戶內有余額，就能刷醫?？ㄙ徺I許多日用品，如洗發水、毛巾、牙膏牙刷、保健品、化妝品等，醫?？▋叭蛔兩頌椤百徫锟ā薄?/p>
醫?？ㄉ系馁Y金可以逐年累積下去，是可以按照銀行利息增加的，即使不用于買藥看病，也相當于把錢存在了銀行。另外，醫保卡上的資金還可繼承，即使現在醫保卡里的錢不多，但錢總是在累積，累積久了，保障程度也增大。有些市民拿“救命錢”來購買牙刷、牙膏、衛生紙等生活用品，付出的代價肯定是高的，自己的利益受損，其實是得不償失的。
每個人都有看病、住院的需要，所以，我在今年的“兩會”上，一直在呼吁市民應該增加醫保意識，不要盲目使用醫?？ㄉ系馁Y金。將眼光放長遠，節約醫保個人賬戶資金，以便在最需要的時候有更大的保障。老百姓應該關注醫保政策，自覺提高覺悟，也能夠從一個方面來杜絕違規的刷卡行為。
目前醫?？ㄙY金套現交易大致有兩種方式。一種是藥店向空刷卡的顧客支付現金時，按藥品價打折付給現金，到了醫保賬戶結賬時，便可按藥品全價收取貨款，藥店從中賺取差額。另一種是某些個體診所或醫藥公司需要進購藥品，為壓縮購藥成本，通過中間人找到想要套現的市民。由套現的市民刷卡簽名，按照刷卡金額從藥店購買藥品，中間人只需支付實際價格六折到七折的現金給持卡人后，就能拿到所購藥品，個體診所或醫藥公司就可以從中獲利了。
事實證明，濫刷醫?？〞斐蓸O大的社會危害。造成國家醫保資金的大量流失，增加國家醫療保障成本，嚴重背離了醫?？ㄔO置的初衷。國家補貼的這部分健康基金是專門用來治病的，如果愿意怎么花就怎么花，這樣到了真正需要看病用錢的時候卡上卻無錢可用，這就讓醫?？ɡ锏难a貼失去了意義。由于藥店刷卡銷售非藥品是違規操作，不可能向消費者出具正規發票和收據，而一些商品的進貨渠道也無人監管，產品質量就無法保障，消費者一旦購買了問題產品，維權都很困難。
我認為，持醫保卡買雜貨或者套現都是違規行為，既不符合相關醫保政策規定，也不符合國家有關規定。但盡管相關部門已采取措施來規范這種行為，包括與藥房建立了協議，規定醫保卡不能濫用；醫保部門定期對藥房進行檢查，如果發現藥房允許消費者濫用醫?？ǖ那闆r，將視不同程度對藥房進行警告、暫停或者撤銷醫保定點資格等。然而，這些規定多半僅僅停留在紙上。由于客觀上存在獲利空間，且缺乏相關的法律規定，目前對于醫保卡套現行為，監管的難度和成本均較大。另一方面，很多藥店為應對當前激烈的市場競爭，把允許顧客用醫保資金購買日用品，作為一種吸引顧客、增加銷售收入的營銷手段。藥店和顧客間達成默契，用醫?？ㄙY金所購買的日用品不開具列有明細的醫保結算單。
所以，我建議國家相關部門盡早為醫療保險資金的管理和使用立法，出臺更詳細、更具操作性的法規來制止這一行為，嚴懲浪費醫保資金的個人和單位，使醫保資金的使用走上規范合理的道路，保護公眾利益。對此，建議首先要對藥店加強監管。其次，要加重違法行為的成本。通過增加、凸顯醫?？ǖ尼t療保障功能，提升公眾忠誠度，讓老百姓珍惜醫?？ㄙ~戶資金。“當然，醫保卡的錢也不是管得越死越好，關鍵在于要用法規引導持卡人將錢真正用在防病、治病上。如在正規醫院體檢，在心理咨詢門診、康復門診就診，也能納入醫保支付范圍等等。
應盡快建立和規范一體化的
醫療保障體系
全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長 楊金生
我國基本醫療保障體系建設中存在許多問題，其中較為突出的是醫療保障體系行政管理分散，運行成本高。我國基本醫療保障制度形態多樣、在制度設計與保障提供上缺乏統籌規劃，如城鎮職工、城鎮居民醫保由人力資源和社會保障部管理，新農合由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部門管理，商業健康保險由保監會管理，另外還有公費醫療和勞保醫療等等，這種制度格局客觀上存在多頭管理、政出多門、政策不一、重復投入等現實問題，造成管理制度不統一，行政資源浪費，公共服務效率偏低。
據了解，我國基本醫療保險保障水平總體不高。城鄉之間、地區之間基本醫療保障水平不均衡，城鎮醫保待遇明顯高于農村?？傮w看，公務員醫保水平最高，城鎮職工相對較高，城鎮居民居中，農民最低，不同人群的醫療保障水平也存在較大差異，在10～20倍之間。這種格局大大降低了基本醫療保障制度的社會公平性，而且目前參保者中大多數是新農合，以住院醫療費用保障為主，客觀上把人分為三六九等。
我認為，我國基本醫療保險還存在成本控制不力，難持續發展的現象。目前基本醫療保險單兵推進，無限提高保障水平，包括擴大醫療范圍和提高報銷比例上限，如北京市擴大難治疾病范圍、提高社區醫院門診報銷比例到90%，城鎮職工報銷上限提高到30萬元等。片面擴大基本醫保的作用和政府責任，有?；踞t療保險“廣覆蓋、?；?、可持續”的原則。西方福利國家醫療保障巨額費用缺口的教訓也充分說明，這一條路將來行不通。
要解決以上問題，唯有強化政府在基本醫療保障體系建設中主導地位，體現基本醫療保險的公益性，提高基本醫療保障管理服務效率和水平，加快推進基本醫療保障體系建設。實現基本醫療保障中城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療新農合三個保障制度的一體化，提高參保水平，保障醫保制度的公平性。因為實現基本醫療保障制度的統一，可以打破制度分割、促進基本醫療保障公共服務均等化和社會公平正義。比如，“陜北模式”將新農合和城鎮居民基本醫保合并，破除了城鄉居民的身份界限，打破了城鄉醫療保障的二元分割體制，建立了城鄉居民一體化的醫保制度。在不增加財政投入和行政資源、不增加群眾負擔的情況下提高了統籌層次和保障水平，通過建立一體化的管理平臺為參保群眾提供一站式服務，使城鄉居民享受到了相同的醫療公共服務，實現了“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，而居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣、基本醫?；鸸芾砀踩钡膮⒈Ｈ罕姟⒄歪t院共贏局面。
城鎮職工隨著工作單位的變化或者轉移到其他省市工作，其社保和醫保自然跟隨轉移，其繳納由工資中按比例扣除。而現行合作醫療，中央財政采取后續財政補貼辦法，越多農民繳費，才能得到更多的政府財政補貼。在調研中我發現，目前各地的籌資工作采用各級“一年一宣傳，一年一發動”的方式，以鄉村干部走村串戶上門收費的形式為主。據個別統計，從農民手中每收取20元合作醫療基金,至少要耗費成本4元以上?；I資難且籌集成本高，是目前新農合在向農民收取自付部分時的最大問題。另外，外出務工人員的流動性也增加了籌資難度，有的外出務工人員常年在外，在外如果有病，根本不可能回農村醫療，在外醫療群眾報銷難。所以不能異地報銷和轉移接續成為影響醫保健康發展的最大障礙。
因此我建議，國家應盡快建立和完善社保部門、醫療機構和衛生主管部門之間的診療信息、基本醫療保障數據共享機制，在基本醫療保障體系一體化的框架下，實現基本醫療保險異地報銷和轉移接續，以此調動群眾參保積極性，解決異地難報銷問題，減輕患者負擔。
醫?；鸨O管體系需要改革
全國政協委員、成都中醫藥大學教授 張慶文
我們都知道，2011年全國基本醫療保障制度覆蓋面已達95%以上；2012年新農合和城鎮居民基本醫療保險的財政補助標準還將提高到人均240元/年。隨著醫保的全覆蓋和國家對民生持續加大的投入，2010年時基本醫療保險基金的總規模就已經超過1.7萬億元,與1998年相比增長了130倍。今年的基金規模將更加巨大。面對如此增加的巨額醫保基金，我認為，我們必須建立科學有效的監管機制，以確保基金使用的合理性和安全性。
