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摘要：在我國社會經濟高速發展，醫療改革不斷深化，醫療保險不斷發展和完善的形勢下，管理醫保資金成為了醫院工作的重要內容。如果醫保資金在管理和使用中存在問題，就會影響醫院的正常運行，還會給醫?；颊邘砭薮蟮慕洕鷫毫Γ@就要求醫院既要保障醫保資金安全，提高資金的使用效率，又要為醫?；颊咛峁﹥炠|、便捷的服務。本文從醫保會計工作現狀出發，對醫院醫保資金管理中存在的問題進行探討，并在此基礎上提出了加強培訓提升人員素質，規范工作流程，加強內部和外部溝通，完善醫保資金分析指標體系等具有針對性的解決對策，以期促使醫保資金管理水平更上一個臺階。
關鍵詞：醫保資金；醫院管理；解決對策；指標體系
0引言
隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深化，醫療保險覆蓋面不斷擴大，醫保資金已成為公立醫院醫療收入的主要來源，但在醫保資金使用上還存在一些不規范的地方，同時醫療機構的醫保掛賬數額較為龐大,醫保墊付資金收回的及時與否也是影響醫療機構醫保資金使用效率的重要因素之一,因此規范醫療保險資金的管理和使用成為急需慎重考慮的問題之一。
1醫療保險基金的籌集、使用及管理
我國憲法第45條規定，“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家或社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”上述規定賦予了公民一系列獲得物質幫助的權利。醫療保險是由政府舉辦的具有一定社會福利性質的事業，這種醫療保險能保證參保人在生病時得到基本醫療服務，避免出現因病致貧，政府為此投入一定量的資金，以減少個人負擔，提高參保人的保險待遇。在籌集醫療保險基金時，必須由國家、用人單位和被保險人三方分擔?；踞t療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占?；踞t療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，要由各級財政預算解決。各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
2醫保資金結算流程
第一，在醫院住院的參?；颊?，出院結算時，應由個人負擔的費用，由參?；颊吲c醫院結算；應由統籌基金支付的費用，醫院于每月5-15日將上月出院參?；颊叩尼t保材料交醫保經辦機構審核。第二，醫保經辦機構在接到醫院符合要求的住院結算材料15個工作日內，完成審核結算，統籌基金撥付工作。醫保經辦機構可通過智能審核，人工復審和組織第三方專家評審等方式對醫院申報的醫療費用進行審核。醫保經辦機構對醫院上報的各類結算費用材料，實行按比例抽審制度，在結算審核過程中發現問題，需醫院核實的，醫院要在收到通知后3個工作日內調查核實，并將情況書面反饋至醫保經辦機構。逾期不反饋的，視為認同審核結果。抽審的醫院病歷中出現的違規費用，按比例同比例推及為全部上報結算病歷之中的違規費用，在月度結算撥付時予以扣除。第三，醫保經辦機構與醫院結算支付出院參?；颊哚t療費用時，向醫院撥付月度指標或合理費用的95%，其余5%留作統籌保證金，于每季度首月依據季度評估結果撥付上季度統籌保證金。第四，為緩解醫院資金運行壓力，醫保經辦機構于每年1月按協議意向撥付醫院上年度總額控制指標的9%作為周轉金，周轉金于當年年底前隨月度結算扣回。第五，醫保經辦機構對住院，門診慢性病醫療費用實行總額控制，按月付費，季度評估，年終清算，結余留用，超支分擔，統籌獎補的結算管理辦法。
3醫院醫保資金管理中存在的問題
第一，與醫療保險有關的墊付種類繁多?，F階段，在醫院的結算患者中可能同時并存基本醫療保險、大病保險、民政補助、商業補充保險和醫院減免等幾大項的資金墊付情況，其中醫療保險就包括：城鎮職工、城鎮居民、生育保險、省級異地、跨省異地、省直職工和市直離休等種類。這些資金墊付在結算方法、制作匯總表格、回款撥付上存在差異。第二，醫保墊付資金對醫院資金管理的影響。醫保資金是醫院的主要收入之一，而醫保資金墊付數額大，回款時間長，降低了醫保資金的使用效率，增加了醫院資金周轉壓力。第三，多元復合式醫保支付方式存在的問題。根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》的規定：為進一步加強醫?；痤A算管理，要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。泰安市實行總額控制與以病種付費相結合的復合醫保支付方式。實行以病種付費的醫保墊付及支付方式極大地減少了醫院醫保定額超支的情況，緩解了醫院的資金周轉壓力，但因醫療經辦機構結算系統的問題，醫療經辦機構無法向醫院提供以按病種付費的撥付反饋信息，醫院無法對以按病種付費進行的結算墊付及回款情況進行登記，未能形成醫保管理的良好循環。第四，醫保部門與財務部門存在溝通不及時的情況。醫保政策未及時向財務部門傳達。例如跨省結算、單病種結算、精準扶貧等各種結算細則未與財務部門及時溝通，造成結算時不能嚴格按照醫療險種的要求進行準確結算。醫保拒付情況未及時與財務部門溝通，造成醫保資金的撥付情況不夠清晰明了，財務部門無法對醫保資金的使用進行全面地分析。第五，各醫保經辦機構的醫保撥付單不能及時交付醫院。因沒有統一的結算平臺，各醫保經辦機構的撥付單往往提取困難。除為跨省異地患者、省級異地患者提供醫療服務外，醫院主要為全市各縣市區的職工居民提供醫療服務，醫?；颊咴卺t院繳納醫療費時只需繳納個人自付部分，剩余費用均由醫院墊付，然后，醫院將除醫療機構減免外的醫保墊付資料交由各縣市區醫保經辦機構審核，醫保經辦機構審核后生成醫保撥付單支付醫院。但醫院若需要醫保撥付單，需派專人每月到各縣市區醫保經辦機構索取，大大增加醫院負擔，因此醫院工作人員只能通過微信等途徑索取各區醫保撥付單的圖片，但因為各種原因，圖片質量不佳，不能準確反映醫保墊付金額的發生與回款情況，而且醫保撥付單是財務科進行回款核銷的原始憑證，醫保撥付單不能及時、有效地取得，違反了會計管理中真實性和完整性的原則。第六，存在醫保撥付單支付金額與實際收到金額不符的情況。醫保經辦機構撥付給醫院的周轉金，在撥付及扣回時均未在醫保撥付單中體現，致使撥付單中的支付醫院金額與實際收到金額不符，大大增加了財務人員的核對困難。還有其他各項扣除款，雖在撥付單中體現，但無扣除項目的明細，不能完整地體現醫院醫保資金管理的全過程。第七，除醫保經辦機構可以提供撥付單外，其余大病保險、精準扶貧等都無墊付資金撥付單，且有的保險公司不按醫院上報匯總數回款，沒有回款明細，醫院財務人員無法準確核對墊付與回款的情況。
4針對醫院醫保資金管理存在問題的對策
加強培訓提升人員素質，規范工作流程，加強內部和外部溝通，完善醫保資金分析指標體系。第一，提升醫保財務人員的全面素質。通過專業的培訓，提升醫保財務人員的職業道德、業務能力以及政治覺悟。通過學習了解不同醫保類別的結算政策，確保結算信息的完整性和準確性。完善人員配置，根據各地醫保經辦機構及各保險類別要求，按時整理報送醫保材料，加快醫保墊付資金的回籠。第二，規范醫保會計的工作流程。既要求醫保財務人員職責明晰，又要求分工協作進行醫保會計工作。如：需多人協作整理報送醫保材料外，還需安排專人負責與醫保經辦機構、保險公司聯系，確認每筆回款的明細內容。專人負責登記醫保資金的墊付及回款明細賬等工作。這樣就能做到既環環相扣，又有的放矢。第三，定期對醫保墊付、醫?；乜詈歪t保定額進行比對，重點監測醫保費用超支和醫保資金收回等各種問題。根據醫保協議規定，醫院要將醫療費用控制納入本單位綜合目標考核，多措并舉，有效控制醫療費用不合理增長。對醫院月度結算超支10%(含)以內的，醫保經辦機構將加大日常監控力度;對醫院超支10%—20%(含)的，醫保經辦機構將約談醫院主要負責人，督促進行自查整改；對醫院超支20%以上的，醫保經辦機構將緩支醫保基金，并派專人到醫院現場督導，提出處理意見。因此當醫保墊付已超定額或接近定額時，要及時做出預警，并制定相關制度，將醫保資金的使用情況納入各相關科室的績效評價指標體系內，降低醫保費用超定額而拒付的比例，提高醫保基金的支付效率。第四，加強醫保部門與財務部門溝通合作。首先醫保部門應積極與財務部門溝通，根據醫保經辦機構月撥付情況核對醫保財務數據。如果出現差額，應找出差額原因。并對原因進行進一步地分析，及時糾正錯誤，確保醫院醫保財務數據，與醫保經辦機構數據的一致。其次醫保部門應及時將拒付情況及時通知財務部門，確保財務部門及時、準確地入賬，以形成完成真實的醫保財務信息，便于進行財務分析。第五，加強與醫保主管部門的溝通。醫院醫保部門應將醫保撥付中出現的各種問題及時反饋給市醫保主管部門。建議市醫保經辦機構加強信息建設，優化撥付流程，可建立統一的醫保結算撥付平臺，醫院將所有的墊付資料上報給市醫保結算撥付平臺，由平臺按類別審核，按月統一撥付醫院，同時醫院可自行在平臺上查詢審核撥付信息及打印醫保撥付單，便于醫保資金的管理和使用。
5結束語
為保障基本醫療保險參保人員的合法權益，規范醫療服務管理，維護醫保資金安全，促進醫保制度可持續發展，醫院應當根據自身情況對醫保資金進行管理，加強醫院內部控制，加強內外部的溝通，規范醫保工作流程，有效管理醫保資金，為醫院的可持續發展提供源源不斷的動力。
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作者:張萌 張德慶 單位:山東省泰安市中心醫院
