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【摘要】在醫保控費背景下，公立醫院面臨的壓力持續增大，亟需提高運營管理能力，加快補齊內部運營管理短板，向精細化管理要效益。W醫院在醫改大背景下堅持創新管理，推進運營體系建設，以全面預算管理和業務流程管理為“雙核心”，以全成本管理和績效管理為“雙工具”，對醫院內部運營的各個環節進行合理規劃、組織、實施、控制和評價，逐步構建了全面預算管理一體化平臺、全方位績效評價體系和DRG成本核算體系，并在此基礎上搭建業財融合的運營決策平臺，從而科學配置人、財、物、技術等核心資源，使醫院運營管理向更加精細化、科學化、規范化、信息化的目標邁進，實現醫院管理質量和效益的雙向提升。
【關鍵詞】醫保控費；運營管理；全面預算；DRG成本；績效改革
一、引言
隨著醫療費用高漲，醫?；稹按┑住憋L險不斷增大，醫?？刭M進程加快，給醫院運營帶來了新的挑戰。醫?？刭M趨勢不可扭轉，醫院唯有加強運營管理，才能在醫改大環境中實現可持續發展。國家出臺了一系列政策，為公立醫院在醫保控費下的發展指明了方向。2019年，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，要求從粗放式行政化管理向全方位績效管理轉變，推動三級公立醫院由規模擴張型發展方式向提質增效型現代化醫院轉變，充分發揮績效改革“指揮棒”的作用。2020年12月，國家衛健委、中醫藥局發布《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，要求公立醫院進一步提高運營管理能力，加快推進管理方式和運行方式的轉變，提高內部資源配置效率，緩解公立醫院經濟運行壓力，推進醫院運營管理向更加科學、規范、精細和信息化的方向發展。2021年6月，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確從健全運營管理體系，加強全面預算管理，健全內控制度，完善績效評價機制，進一步提高醫院運營管理科學化、規范化、精細化和信息化水平等方面入手，推動公立醫院高質量發展。公立醫院需認真解讀政策，因勢利導，助力醫保事業和醫療事業良性互動、互贏共生。2022年4月，國家衛健委、中醫藥局發布《關于印發〈公立醫院運營管理信息化功能指引〉的通知》，要求在繼承、融合、創新的基礎上，按照系統互聯互通、數據共享、業務協同的原則，做好公立醫院運營管理信息化工作。一是盤活信息化存量資源，做好信息化基礎工作和醫院醫療管理工作；二是做好資源管理信息化基礎提升或建設工作，如醫院經濟運行專業管理的信息化增量；三是進一步推進核心業務工作與經營管理的深度融合，推動醫院經營活動管理質量和經濟活動管理質量的提升，運用信息化手段，把數據作為醫院經營管理的重要資源。
二、公立醫院面臨的內外部壓力
（一）醫?？刭M舉措1.藥品、耗材集中帶量采購隨著近年來國家取消藥品加成，藥品帶量采購政策全面鋪開，藥品差價高收益一去不復返，藥品銷售從收入的主要來源轉變為醫院費用項目，在減輕群眾用藥負擔的同時，當務之急是降低藥、耗占比，達到醫保控費的目的。醫療保險監測的重點除了藥品外，還包括醫用耗材，特別是高值醫用耗材。國家醫保局加大對高值醫用耗材的監管，降低醫用耗材虛高價格，嚴格控制耗占比指標，也給公立醫院帶來了很大的挑戰[1]。2.醫保支付方式改革作為醫?？刭M政策的重要一環，醫保付費方式的改革對醫?？傎M用的控制和醫院管理水平的提高有一定的杠桿作用[2]。在傳統醫保付費方式下，醫院按照規定的醫療服務價格收取費用，醫保管理機構按照實際發生的醫療費用進行補償，這就意味著醫院收治的病人越多，其醫療費用越高，醫院就能獲得更好的收益。這種情況下，多數醫院傾向于通過引入高價藥品和醫用耗材來實現規模擴張及診療檢查次數的增加，醫保管理機構對醫療費用的補償力度也會更大；或者通過延長病人治療時間等方式增加收益，造成醫保基金浪費，加重病人看病負擔。實行DRG付費方式后，患者在相應的診斷組中按年齡、性別、病情輕重、住院時間、其他并發癥等因素進行分配，醫保管理機構以診斷為主導進行付費，有效避免了醫生過度診療、大處方等情況發生，有利于醫療費用的控制，倒逼醫院提高管理能力，主動降低醫療成本，從而實現醫?？刭M目標。
（二）公立醫院自身發展需要在醫?？刭M的大環境下，公立醫院控費壓力增大，需要從粗放型經營模式逐步轉為提質增效的精細化管理模式，不斷提升運營管理能力，向管理要效益[3]。在公立醫院規模擴張的大趨勢下，很多醫院開設了多個院區，一院多區對緩解醫療資源緊張、推動醫療資源合理布局有積極作用，但多院區改革尚處于初步探索階段，院區間發展定位、主次重點、同質化、信息互聯互通、多院區運行成本增加等問題仍值得探索[4]。只有加強運營管理，才能使公立醫院在激烈的市場競爭中勝出，并不斷取得新的發展成果[5]。
三、醫?？刭M下公立醫院運營管理
W醫院是一家市級三級甲等綜合性醫院，目前設有三個院區、一個分院，運行成本大。在內外部壓力共同作用下，W醫院建立了運營管理組織體系，制定了各項規章制度，深入推進運營體系建設，以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，合理計劃、組織、實施、控制和評價醫院內部運營的各環節，科學配置和精細管理醫院的人、財、物、技術等核心資源，進一步提高了醫院運營管理的精細化、科學化、規范化和信息化水平。
（一）以全面預算管理為抓手，打造一體化平臺
W醫院在預算編制、預算執行、預算考核等環節，以全面預算管理為核心，根植業財合一思想，建立了“醫院—職能歸口科室—各業務科室”的三級預算管理體系。同時借助信息化的手段，通過流程再造，將醫院的業務事項與財務事項深度融合，有效完善醫院預算管理體系，優化預算編制流程，加強預算執行控制。
1.預算編制
W醫院預算編制采用線上模式，實行預算“申報—審批—下達”網絡化，包括業務科室申報—歸口部門匯總—設備委員會—預算管理委員會—院長辦公會—黨委會，編制流程設計科學、清晰。預算項目分為延續性項目和新增項目。編制延續性項目預算時可主動查閱歷史信息，調用編制模板和歷年數據生成預算，線上完成申報和審批；編制新增項目時需調用零基預算模塊，完整填寫立項依據、實施計劃等信息，待審批通過后執行。將科室主任目標責任考核與業務科室三級預算相結合，將藥占比、耗占比、門急診人次、出院人次、各級手術量、床位使用率、住院日平均數等業務指標預算嵌入預算編制模塊，量化各科室運行目標，以期發揮預算對業務科室的正向推動作用。同時，開展預算項目庫管理，涵蓋預算名稱、類別、歸口科室、執行年度等信息，有效量化各類經濟事項，可生成多維度報表，便于獲取和分析預算數據。
2.預算全過程控制
W醫院通過搭建全面預算管理一體化平臺，促進預算管理功能的延伸，實現系統與系統的互聯互通，打破信息孤島，實現業務與財務的全面融合，從而將不同的業務系統與預算管理系統整合。
（1）全面預算管理系統與物資管理系統聯接全面預算管理、物資管理有著密不可分的關系，物資采購前提是有充足的預算額度，物資采購過程伴隨合同的簽訂和執行，合同所具有的經濟屬性與預算資金的使用產生交集?？蓪⑽镔Y管理系統與預算管理系統進行對接，實現兩大系統聯動，搭建統一的數據交互平臺。以醫療設備全流程管理為例，有設備需求的科室在預算管理系統中提交標準化物資采購申請單，涉及醫療設備名稱、數量、金額等字段；系統根據物資類別將采購申請單流轉至設備科，該部門依據“無預算，不支出”的原則關聯并凍結對應的預算項目資金；再由采購部門發起招標流程。采購申請單相互關聯以獲取預算信息，預算管理系統根據合同金額實時更新預算凍結金額。設備采購入庫并完成驗收后，倉庫管理員根據入庫單生成應付賬款清單，同步至預算管理系統生成付款單，并完成預算資金的支付，形成二者的閉環。
（2）全面預算管理系統與OA辦公系統聯接W醫院將全面預算管理系統與OA辦公系統有效聯動，再造報銷業務流程，實現報銷在線上的流轉審批，深化“最多跑一趟”改革，解決多院區報銷不便的問題。以差旅費報銷為例，員工在OA辦公系統填寫出差申請表，完成出差審批，系統通過申請差旅費用估算額匹配相應預算額度完成審批，規避了事后預算資金不足無法報銷的情況。出差歸來后，經辦人在OA系統填寫差旅報銷單，系統自動調用相關信息完成報銷金額結算，提交表單，附上相關原始票據。財務審核人員接收投遞過來的原始票據，審核通過后由銀醫直聯完成資金支付，同時核銷對應的預算項目資金。
（3）全面預算管理系統與科研經費管理系統聯接W醫院是一家醫教研防為一體的三甲醫院，每年科研經費立項較多，加強科研經費管理至關重要。在全面預算管理系統中嵌入科研經費管理平臺，實現科研項目立項、報銷及審批、經費決算等業務流程的統一管理，支持科教科與課題負責人雙維度管控。科教科對經費落實情況、報賬審批狀態等可進行實時查詢，還可以對全院的科研項目實施情況進行匯總，對超期項目、經費使用效益不佳的項目進行提醒，使預算管理綜合系統與科研經費管理系統“各自為政”的狀況得到有效緩解。
（4）全面預算管理系統與賬務核算系統聯接通過全面預算管理系統與賬務核算系統的對接，預算管理系統中的各類經濟事項實現制單自動生成。通過事先設置一定的規則，借助信息接口技術，將經辦人、報銷類型與事由、預算科目、金額等關鍵字段同步至賬務核算系統，制單人員審核后即可完成賬務處理，系統對接后自動生成憑證，可以將財務人員從繁瑣、重復性的會計核算工作中解放出來并向管理會計人才轉變，為醫院創造更大的價值。
3.預算分析與考核
全面預算要做到事前控制、事中監督、事后分析和完善，W醫院通過信息化平臺的搭建，通過橫向分析、縱向分析同一部門不同年度的預算執行率，匯總當期預算的使用情況和合理性，多維度預算分析，對預算執行率和預算額度的分析評估等，按照不同的統計口徑督促各部門執行預算額度，同時也為下一年度預算的制定提供參考依據，通過信息化平臺的搭建對預算執行進行多維度的預算分析。在預算考核階段，W醫院預算管理辦定期將預算執行率、各科室預算調整頻次、投入產出比、預算執行率、各科室預算調增、數據反饋預算管理委員會等指標作為各科室及負責人的考核依據之一，并要求預算考核結果不理想的科室提供書面材料，深刻分析預算執行中存在差異的原因，做到責任到人，使預算對科室起到應有的積極作用。
（二）以績效管理為工具，構建全方位績效考評體系
績效考核具有很強的激勵和控制作用，構建全方位的績效考核評價體系，充分調動醫務人員的主觀能動性，促使醫務人員在降低不合理醫療費用的同時，通過多勞多得、優績優酬、收入真實體現勞動價值和技術價值，促進規范醫療活動，實現醫院控費目標。W醫院的績效項目從2015年開始，到目前已經持續了8年。在實施過程中，結合衛生行政部門任務指標、醫院戰略目標和醫護人員意見，制定了新的績效評價方案，動態調整健全“工作量+單項獎勵+專項考核”的績效考核體系，兼顧保障性和激勵性，有助于發揮績效導向的積極作用，引導業務結構優化調整。
1.基于RBRVS確定工作量績效
RBRVS通過評估各項費用投入、風險等級、技術難度等參數，對每一項醫療服務項目進行有效測算。作為一種精細化的績效分配方法，RBRVS打破了績效與醫療服務項目收費掛鉤的固有模式，避免出現過度治療傾向，具有良好的控費效果，醫護人員也能根據實際貢獻得到差異化的績效收入。W醫院按RBRVS原則對所有醫療服務項目進行權重分配，對不同項目的標準點值數量進行測算，按實際服務量和服務費用預算總額倒推點單價，計算該項服務補償價格。以醫師序列為例：工作量績效=執行點值×點值單價＋協作點值×協作系數＋服務量×人次系數其中，執行點值即醫師執行的項目，如手術、治療等，協作點值即醫生對病人病情協作的工作量。
2.將DRGs核心指標嵌入考核體系
利用DRGs工具對臨床專科服務能力進行多維評價。W醫院將日間手術，三、四級手術，RW值，時間消耗指數等DRGs核心指標嵌入考核維度，設置單項考核指標，對改善病種結構，提高醫院?？扑骄哂兄笇б饬x。例如，為激勵醫務人員開展手術難度較大的三、四級手術，W醫院將考評單元上一年度月均工作量作為當月標準工作量，采用增量法進行單項激勵，三、四級手術量越多，醫務人員可以獲得越高的點數，績效收入也就越高。同時設置RW值作為單項考核指標。為優化病種結構、激勵?？浦匕Y病例救治、提高疑難病例救治積極性，對RW值≥2的病種給予定額獎勵。為減少不必要的治療時間消耗，保證患者就醫效果好、時間短，對當月病種時間消耗指數下降的情況，在績效考評指標中設定病種時間消耗指數予以獎勵。
3.運用KPI考核醫療質量
嵌入KPI考核，引導科室在發展中注重提升醫療質量安全與醫療服務水平。醫生的醫療質量考核由醫務科、質管科牽頭，考核內容包括16個普適性定量指標（CMI、平均住院日）和9個特殊專科25個特異性定量指標（如自體輸血率、合理用藥率等）；護理人員由護理部根據醫院戰略目標及衛生行政管理要求確定關鍵考核指標并定期更新，考核內容包括身份識別、分級護理、護理病歷、員工素養等16個方面。
4.將成本控制指標納入考核
W醫院為引導醫務人員主動控制不合理的資源消耗，特別是可控成本消耗，踐行醫保控費要求，將成本控制指標納入績效考核體系，具體包括人力成本、固定資產折舊、不計價衛生材料、總務材料成本等運營費用，并根據醫院戰略目標對不同成本項目設置不同的分攤比例，將實際負擔的總成本作為扣減科室績效的抵減項目，以實際負擔的總成本作為扣減科室績效的總成本。計算公式如下：實際負擔總成本=Σ成本原值i×分攤比例i5.規范績效二次分配W醫院制定了《績效二次分配指導意見》，從醫院層面規定績效二次分配原則、分配流程、分配系數等內容，落實二次分配對個人的激勵和導向作用?！犊冃Ф畏峙渲笇б庖姟窂墓g、職稱、工作量、科內考核四個維度進行考核。其中，相應醫療核算單元一次分配金額中工齡和職稱績效所占比例不高于20%，工作量表現不低于70%，科室考核占剩余的10%。可從服務質量、醫德醫風、行為規范、醫療質量安全、患者滿意度等多方面對考核內容進行綜合評價。
（三）以成本管控為導向，進行DRG成本核算成本控制是醫院成功之本，面對公立醫院業務量減少、運行成本加大、收不抵支等壓力，W醫院加強成本管控，提倡節能降耗，推進節約型醫院建設，同時為了更好地與醫保繳費辦法相適應，不斷加快病種成本核算的速度，醫院成立了成本核算領導小組，制定了成本核算改革的整體方案，完成了組織架構劃分、系統接口整合、數據清洗、分攤規則設置、數據質量控制等工作。通過學習搭建DRG病組成本模型和分析平臺，對各病組的醫保超支和結余情況有了清晰的認識，為實現醫院成本的精細化管控，同時也為運營分析和績效分配提供了強有力的數據支持。
1.DRG成本核算準備工作
（1）前期調研為了順利開展成本核算改革，W醫院組建的成本核算小組深入臨床一線進行調研，通過問卷、訪談等方式，了解各臨床科室臨床路徑，拓寬成本數據獲取通道，以最真實、最直接的成本數據作為指導臨床科室控制成本、優化臨床路徑的數據基礎。
（2）組織架構劃分針對W醫院一院多區的特色，成本核算架構設計為“院區—科室—護理單元”的模式，與績效核算單元統一口徑，共劃分了512個成本核算對象。具體包括386個直接醫療部門、77個醫技部門、16個醫輔部門、33個管理部門。
（3）成本系統和其他系統接口統一成本核算系統不是一個獨立的系統，需要獲取其他業務系統和賬務系統的數據，這就要求各系統之間的計算口徑統一。W醫院建立了動態成本系統接口功能，與HIS系統對接，將各相關系統進行計算機聯網，實現全院成本數據的及時獲取、傳輸、匯總、分析，打破數據壁壘，推動醫院成本管理的信息化、自動化。
（4）拆分清洗數據并完成數據質控數據拆分和清洗按收入和支出兩個維度進行。一方面，針對HIS系統中數據，將門診收入、住院收入按“院區—業務科室”進行拆分；另一方面，設計人力成本、衛生材料、耗材、其他成本等拆分方案。人力成本分為臨床科室人力成本和非臨床科室人力成本，衛生材料、藥品、其他成本按“院區—業務科室”進行歸集。大量的數據拆分使成本數據劃分更加細致，但也帶來了數據的分散性。所以在進行數據拆分的同時，為了保證數據的有效性和準確性，增加了對數據的質量控制。
（5）細化成本分攤規則結合W醫院多院區特征，成本分攤規則由醫院整體分攤向多院區分攤轉變，并根據各院區個體性、差異性進行深度打磨。2.DRG病組成本模型構建DRG成本核算建立在完善的科室成本核算和醫療服務項目成本核算的基礎上。W醫院統一數據口徑，進一步提高科室成本數據準確性，并采用RBRVS當量法核算醫療服務項目成本。DRG成本核算采用項目疊加法，從病案首頁獲取病例數據，并歸入相應的DRG組，根據每一病例在住院診療過程中發生的醫療服務項目名稱、單價、數量，計算每個病例的成本，再將同屬于一個DRG組的病例成本匯總求和，得出DRG總成本和某DRG組單位成本。DRG費用核算能夠更加真實地反映醫療活動中的資源消耗情況。DRG費用是醫院提供醫療服務的成本價格，計算出DRG醫療保險付費價格（醫院提供醫療服務的零售價格）與DRG費用之間的差異，能夠更加準確地獲取每個DRG病組的超支和結余信息。相比醫療項目收費價格（醫院提供醫療服務的批發價）與醫療保險付費價格的差異，前者對構建最優臨床路徑體系、促進醫療收入結構的優化更具有現實意義和指導價值。
（四）以數字化為路徑，構建業財融合的運營決策平臺在完善全面預算管理、績效管理、成本管理的基礎上，醫院下一步的工作重點是構建業財融合的運營決策平臺[6]。醫院作為天然的醫療大數據產地，每天都會產生大量的臨床數據和醫療費用數據，通過構建專業化的運營決策平臺，充分挖掘醫療大數據的價值，能極大提升醫院管理水平和運營效率，實現從“擴張、創收”中索取效益轉變為從“控本、增效”中爭取效益。
1.設計原則
（1）可視化原則可視化是指用簡單的圖表形式將海量的數據信息加以轉化，更加直觀地展示數據的變化趨勢、相互關系，以供信息使用者高效便捷地掌握數據內涵和趨勢，了解數據間的邏輯關系。
（2）關聯性原則醫院是一個有機的整體，業務部門和財務部門之間工作環環相扣，各個部門產生的數據信息聯系密切，醫院的運營決策平臺需要關注數據之間的關聯性，打破數據孤島，數據之間層層鏈接，使用者獲取業務、財務信息時，不再跨平臺查找就可獲取所需的跨部門數據[7]。
2.建設層級
運營管理信息系統建設至少包含三個層次：一是以運營管理信息系統為基礎，主要包括運營管理支撐層，有基礎字典、基礎平臺、接口設置、權限管理、資料管理與治理等方面；二是運營管理應用層，主要包括運營管理信息系統的核心———運營管理信息系統建設的內容、模塊以及體現業務支撐、運營保障、精細化核算等的相互關聯和系統對接；三是系統建設的最終目標———經營管理決策層，能夠為醫院的管理決策提供輔助支持。決策層建設內容主要根據各系統的有效對接與信息集成，收集并存儲大量規范、完整、有效的醫院運營數據，建立大數據中心，構建多視角的運營輔助決策分析系統和數據監控體系，完成運營數據的統計、分析、評價、監控等。
3.主要模塊
醫院運營信息化平臺分為院級基礎信息分析、績效考核指標分析、專項運營分析、部門運行分析四大模塊，從醫院發展戰略的角度出發，整合財務、業務數據，發揮數據使用價值，開展各種專題分析，方便各級用戶對醫院財務、資產、人力等方面運行情況直觀了解。院級基礎信息分析是對醫院整體情況、業務量的分析，主要包括人員信息，開放床位數，門急診人次，出院人次，總體手術量，三、四級手術量，日間手術量，微創手術量，病床使用率，藥品用量，消耗比例等基本信息。績效考核指標分析，重點關注國家和地方考核監測指標，例如資產負債率、收支平衡狀況、醫療服務收入比重、人員經費支出比重、百元醫療收入消耗衛生材料等常見指標。專項運營分析，主要包括對綜合管理、財務、資產、人力、事項等方面所涉及的業務，利用統計學的分析方法從管理者視角對各項運營業務進行專項統計分析。如對設備運行效率、能耗、收入等進行比較法、因素分析法等分析，對當前床位數的使用效益、效率等通過實際占床日數、人員結構、按病種時間消耗指數、CMI、RW等指標進行分析。部門運營分析，通過對部門數據進行分析，提供部門指標落實情況，如成本費用分析、人力資源分析、固定資產分析、耗材使用分析等，使部門管理人員能夠及時便捷地掌握指標變化，實現數據驅動和賦能管理，進一步提高運營效率。還可以提供業務部門及時、便捷的查詢，包括業務量、收入成本、DRG運營、目標完成度等監測指標，掌握運營管理數據和指標變動情況。
四、初步成效分析
（一）強化成本管控通過核算DRG費用，對比同一病組不同病例的費用差異，在保證醫療質量安全、改善診療行為、降低藥費比例的前提下，將資源消耗與診療行為緊密結合，制定最優臨床路徑作為診療依據。將DRGs指標融入績效考核體系中，如不計價衛生材料用量，通過影響員工績效收入、激勵員工節能降耗，降低了不必要的支出。
（二）優化醫療收入結構在預算執行率要求和績效考核指標的共同推動下，醫院在醫療收入結構優化上取得了顯著成效。以《公立醫院優質發展考核指標（試行）》中的考核指標為依據，對照醫療收入結構變動情況，藥品收入占醫療收入同比降低2.2個百分點，醫療收入中衛生材料收入占比同比下降4.34個百分點，有效醫療收入占比同比提高3.87%。
（三）促進業財融合全面預算管理為財務和業務之間架起了一座橋梁，預算指標由業務量指標和財務指標構成，全面預算管理系統將各大業務系統很好地銜接在一起，打破了以往業務和財務之間的信息壁壘，便于財務部門深入業務層面進行操作分析，不再停留在數字表面，有利于精細化管理貫穿于整個業務流程，實現全方位、多維度管理。
五、總結與思考
醫?？刭M時代，公立醫院面臨的控費壓力加大，亟需激發內生發展動力，提高運營管理能力，探索醫保、醫療、患者平衡協調發展。通過分析W醫院運營管理的實踐，得出以下啟示。
（一）加強頂層設計，醫院運行管理效能得到優化
醫院要加強頂層設計，調整全院發展規劃，促進運營管理效率進一步提升。運用波士頓矩陣原理，按照結付率與CMI值的高低將科室分到4個象限：科室結付率與CMI值都高的為明星科室，CMI值高但結付率低的為潛力科室，結付率高但CMI值不高的為金牛科室，對這三個象限的科室，醫院要將優質的人、財、物、信息等資源向其傾斜；結付率與CMI值都不高的科室，則考慮縮減床位，可將一部分作為研究型的病床使用，同時大力發展門診，通過醫聯體建設、分級診療專病聯盟等業務挖掘新的增長點。
（二）打造專業化運營管理人才隊伍
運營管理需要復合型人才和組建專業化人才隊伍，醫院應當設立專業的培訓機構并充實運營管理部門人員隊伍，配備具有財務、醫療、物價、醫保、審計、護理、人事、信息等專業背景的人員擔任運營管理員，在專業領域內承擔好運營管理的工作職責，充分發揮運營管理員的作用，并輔助臨床科室學習運營管理知識，提高運營管理能力，做好科室內部運營管理工作。
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作者:賈凱 單位:溫州市中心醫院