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如何提升醫保服務能力范文1
【關鍵詞】醫院管理;醫療保險;模式
醫療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫院同時承擔提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，其對醫保政策的落實關系到能否更好地實現醫療保險的基礎性作用。醫院醫保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參?；颊撸涔芾砗头盏馁|量和水平關系到患者的就醫感受，進而影響到醫院的形象和效益。同時，醫院醫保質量管理是醫療質量管理的重要內容，提高醫保管理質量可直接促進醫療質量整體提升。國務院關于醫藥衛生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫改工作的方向，強調深化醫療、醫保、醫藥改革聯動［1］。如何適應醫保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫院醫保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。
1醫院醫保管理與服務模式的發展
在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫院在新形勢和新環境下實現可持續發展，是每個醫院都必須面對的課題［2］。其中，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫院的生存和發展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各省、區、市參照文件陸續制定配套制度，標志著我國的醫保事業進入全面發展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩步擴大醫保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫保經辦管理要求，廣西區內二級以上醫療機構均基本成立有從事醫院醫保管理的職能部門，主要功能為醫保政策的落實和宣傳。但是隨著醫保制度改革的逐步深化和“全民醫保”時代的到來，傳統的醫院醫保管理與服務模式已無法滿足發展現狀，醫院醫保管理部門的功能也呈現多元化態勢，只有不斷創新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫院醫保管理的專業化、精細化、信息化，才能適應醫保制度發展的要求，實現更好更快的發展。
2醫院醫保管理與服務面臨的問題及挑戰
2．1醫院與醫保經辦部門的協作與矛盾
在當前的醫保管理體制下，醫院除了提供醫療服務外還要承擔醫保政策解釋和執行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫院身上［3］。另外，醫保經辦機構和醫院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。
2．1．1限制醫院的持續發展:作為區域性醫療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫療費用的產生。在現行的醫保付費方式下，超出總額的費用由醫療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施。現行醫?；痤A算增速明顯低于醫療費用的增速，醫?？刭M政策并不根據醫院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發展，進而對醫院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫療資源不能得到與需求相適應的發展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。
2．1．2影響醫院的經濟運行:醫保的統籌支付部分費用由醫院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫院經濟的正常運行產生影響。
2．1．3存在影響醫療質量的隱患:在醫保政策的具體執行過程中，由于醫保經辦機構與醫院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫療服務質量的潛在可能。
2．2醫患雙方對醫保政策的了解掌握不足
2．2．1參?；颊?醫保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫療機構表達意見或交流協商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執行;醫保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參?；颊呤窃谟嗅t療服務需求或費用發生之后才對醫保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫保服務質量。
2．2．2臨床一線醫務人員:目前，全民醫保體系初步形成，但因各種因素導致不同統籌區、不同醫保類型的政策不一致。臨床一線醫務人員除要按醫療規范、醫療操作規程完成日常醫療診療行為外，還要熟悉各項醫保政策及相關管理規定和要求，導致臨床一線醫務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫保政策執行不規范而引發醫患糾紛。
2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫療需求
我國現行社會醫保制度仍出于保障基本醫療需求的發展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫療保險制度的特殊性，醫保政策執行與醫藥費用的控制均由醫院直接操作，這也增加了參保患者對醫院的不滿。
2．4現行醫保管理信息系統欠完善
醫保管理信息系統是通過對醫保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫療機構、參保人員等提供醫療保險信息的系統，是形成醫保高效管理的重要途徑。但是，各統籌地區存在系統標準規范不統一、缺乏統一管理和充分的需求分析，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，僅從自身角度出發進行設計規劃，沒有充分考慮醫療保險業務發展的一體化要求等問題。醫保管理信息系統的不成熟和不統一，增加了醫院醫保管理的難度。隨著醫療保險事業的發展，建立高效和完善的醫保信息管理系統，有利于推進高效優質信息化服務的實現。
3基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式實踐
我院高度重視醫院醫保管理與服務工作，不斷探索和創新管理模式，改進管理方法，促使醫院醫保管理始終能夠順應醫保制度的連續發展和改革。近年來我院獲得“全國醫院醫保管理先進單位”、“全國醫院醫保服務規范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫療機構”等榮譽稱號?，F就我院在醫院醫保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。
3．1完善組織管理體系和管理制度建設
3．1．1完善醫保管理體系:2009年我院成立醫療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫療保險科，負責醫保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區)設醫保協管員，承擔所在病區醫保政策落實與監督工作;制定《醫療保險協管員工作職責及考核辦法》，由醫院發放醫保協管專項績效獎金。由此形成“醫院—醫療保險科—臨床科室”三級醫保管理網。
3．1．2健全醫保管理制度建設:醫院醫保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區、南寧市相關文件和政策要求，結合醫院實際，建立健全各項醫保管理制度，如《醫保病歷審核制度》、《醫療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫療保險管理培訓方案》、《醫保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推進信息管理系統建設
我國醫保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，實現全程信息化醫療管理，使醫保管理更加規范和精細。在信息系統平臺的基礎上進一步完善，增加了醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊。現已實現醫保線上審批、醫保規定鑲嵌信息系統內，禁止、提醒、重點監控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發醫保質量監控及決策系統，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統的不斷完善，實現進行網上審批、統計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優化了就診流程，另一方面實現對醫療行為的實時監控。
3．3強化醫保質量考核，規范診療行為
3．3．1制定標準，公正考評:醫院參照基本醫療保險服務協議要求，結合醫院實際，經過醫療保險領導小組的研究討論，制定《醫保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。
3．3．2深入臨床，考核常態化:專職醫保管理醫師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執行、檢查及調整)循環原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發現缺陷，立即指出并監督改正，同時將考評數據綜合統計后，給予院內通報，并納入醫療質量管理體系，進行績效考評。
3．3．3嚴格規范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫保登記住院;加強對醫保限制性藥品的管理，在信息系統對限制性藥品進行備注，醫生開具醫囑時系統自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監管，并在信息系統設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監控。
3．4加強內部隊伍建設和團隊協作
3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫院醫保服務管理工作具有專業性強、綜合性高的特點，對醫保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫保學習型組織，打造醫保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。
3．4．2加強多科協作，提升服務能力:醫院醫保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫保工作及時、順暢的保障;醫保管理與醫院綜合管理、醫療行為管理密不可分，控制醫保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫療耗材費用上，而降低藥品和醫療耗材的費用，既是醫院管理運營的核心內容，也是衛生事業改革的方向;此外，醫保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協作的細化至關重要。
3．5注重細節，提升醫保服務質量
3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫院醫保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫保患者滿意度。通過醫院信息系統實現醫療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫保目錄查詢模塊，參保患者可自行查詢藥品、耗材、診療項目的醫保類別、價格等信息。
3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫保服務的重要工作之一。除了采用發放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統宣傳方法外，我院還利用“互聯網+醫?！钡默F代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫保政策。
3．6加強與醫保經辦機構的溝通與合作
在做好自身建設和管理的同時，醫院醫保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫保監管不斷加強，醫院更應加強與醫療保險經辦機構的協調聯系，以更好地執行醫保政策，規范審核流程，落實醫保服務協議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫療行業的新技術新進展學習班，更新醫療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫保管理更加人性化。
如何提升醫保服務能力范文2
關鍵詞：城鎮居民 醫療保險 政策
一、 前言
為持續推進醫療保障服務管理系統覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮居民醫保試點管理工作，并明確參保率擴充提升發展目標。由初步的試點直至全面推廣，使基本醫療問題實現了良好解決。針對該項工作的實踐狀況，我們不難看出，城鎮居民醫療保險工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續完善政策管理，強化各項經辦工作、擴充政府投入，優化社區平臺建設，方能真正提升醫療保險工作質量水平，為社會大眾開創優質、良好的生活環境氛圍，創建和諧社會，實現文明發展。
二、 以人為本，完善管理政策
（一）擴充政策管理吸引力
為推進社會公平健康發展，應遵循以人為本的科學原則，做好城鎮居民醫療保險工作，保障大病，實現持續的發展。為此，應持續擴充政策影響力。當前，城鎮居民保險同職工醫療保險對比不難看出，其報銷百分比相對有限，同新農合比對則顯現出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優勢，其吸引力以及影響力有限。同時，居民醫療保險管理體制的推行較新農合相對較晚，缺乏城鎮職工醫療保險的管理強制性，進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況，應由擴充統籌基金的整體報銷范疇、優化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計劃生育相關醫療費用囊括至報銷范疇之中，將自由擇業者、靈活就業人員、農民工以及沒有能力加入職工醫保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫?；蚴蔷用襻t保。
另外，基于兒童一些疾病的發生機率不高，令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算，優選兒童發病機率較大且需持續門診治療的相關病種，將其納入統籌基金的保險報銷范疇之中。
（二）創建醫保保險管理補充體制
雖然城鎮居民醫保顯著降低了參保人醫療救治的負擔，然而由于籌資標準的影響，在確?；鹗罩胶狻⒁允斩ㄖ?，略有結余的基礎上，持續的擴充居民醫?；鸬目傮w支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮居民醫保需要的前提下，就財政負擔水平與居民自身能力，創建大額醫保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段，對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫保經費實施二次補助，降低個人面臨的壓力。
三、 持續完善經辦工作
（一）快速創建信息管理體系
城鎮居民醫療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫控制、結算經費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫等流程均需要高效、優質的醫保信息管理系統。為此，應預防建設滯后問題，提升實踐效率與總體服務水平，確保人員就醫記賬、門診賬戶的順利進行，體現制度優越性。應摒棄傳統重視硬件、聯網管理，忽視軟件、數據應用的弊端，提升信息質量，豐富實踐應用功能，實現信息系統的快速發展與技術的全面創新。應推進信息化城鎮居民醫保管理系統平臺的優化升級，完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發展，當前軟件工具、應用系統已無法符合政策特點與應用需要，為此應持續深化軟件升級探究，關注對各類新型業務、實踐問題的探究與編制。
（二）更新觀念，強化定點醫療單位監管
醫保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優質的醫療保障服務，因此醫保應有良好的行使統籌互濟、降低風險、優質醫療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益，同定點醫療單位不應局限在協議模式，還應體現監控關系，保障城鎮居民醫保體制的健全完善發展，進而發揮良好的醫療服務管理監督效用價值。
實踐管理中不必過多借助醫療單位，對其醫療行為形成影響，也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施，令醫院積極主動的約束自身醫療管理行為，優選經濟合理的診療方案，省略不必須的醫療檢查，并選擇適用性價值比較高的基礎藥物，令病人的入院治療時間大大縮減，提升醫治服務效率，進而實現利潤共贏的最終目標。例如，可進行定點醫療單位的分級管控，積極履行社區首診體制，并運行社區衛生服務、上級醫療單位的有效雙向轉診管理體制。
（三）優化醫療結算模式，擴充宣傳途徑
醫保結算手段為其服務管理與就醫實踐的總體指標，應全面激發醫保結算對提升醫療救治服務水平、節約成本費用的積極影響作用，使參保民眾科學合理的進行醫療救治，真正實現嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發總額預付管理、依據病種進行支付、基于人頭進行付費的方式，進而推進醫療到位自主減少成本經費，提升醫?；饍敻兜暮侠硪幏缎?、科學有序性。例如應進行門診醫療經費的統籌管理，并履行重癥慢性疾病依據病種以及人頭完成門診經費的規范定額管理結算。同時應將異地聯網結算作為核心內容，積極探究醫保異地結算方式，為其提供良好的、人性化的便利優質服務。伴隨城鎮居民醫保范疇的擴充以及地級統籌管理實踐的深入，應健全談判競價管理制度，擴充實踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實惠，并將有限醫保基金創造出最大價值。
為提升城鎮居民積極參保的意識，應全面擴充宣傳途徑，通過保險制度、經辦業務的介紹、宣講，完善統一籌劃，積極提升城鎮居民醫保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇，應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題，通過專項宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現醫療保險內含的公共事業屬性特征與綜合優勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強化宣傳管理實效性。
四、 擴充政府投入，完善社區平臺建設
推進社區平臺建設，首要問題是政府給予全面的重視，強化對社區發展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則，聯合各界力量，完善社區建設。另外，我國城鎮居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應將醫保管理以及整體服務網絡系統擴充深入至社區，延展至相關部門，進而保障管理體制的健康持續履行。
五、結束語
總之，開展城鎮居民醫療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題，我們只有制定科學有效的應對策略，以人為本，完善管理政策，持續完善經辦工作、擴充政府投入，加強社區平臺建設，方能真正提升保險管理水平，創設顯著效益，實現持續發展。
參考文獻：
如何提升醫保服務能力范文3
隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保工作質量直接影響到醫院技術、服務水平、甚至關系到醫院的生存和發展。如何在新形勢下完善患者、醫保機構、醫院之間的關系，做好醫院醫保精細化管理已成為醫院的重要工作。精細化管理是提高醫院整體管理水平的重要舉措，是醫保管理體制改革的必然趨勢。醫院通過醫療保險管理規范化體系建設，通過醫療保險工作的精細化管理，提高醫療保險管理工作效率，提高患者的滿意度，同時也能使醫?；鸷侠硎褂茫贯t院管理水平邁上新的臺階，同時打造醫院品牌，實現醫院的跨越式發展。
[關鍵詞]
醫院醫保；精細化管理；措施
隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保的范圍越來越大，參保的人數也越來越多，醫院的醫?；颊哒紦烁嗟尼t院份額，醫保付費方式根據基金收支預算實行總額控制?？傤~預付的實施結束了按項目報銷的粗放式管理時期，踏入精細管理階段[1]，對醫院的醫保管理提出更高的要求[2]。在醫療保險體系中醫、患、保三方中，醫院是聯結保方和需方的橋梁，要加強醫保管理，只有“醫、患、保”三方達成協商共管、良性互動的“雙贏”監督管理運行機制，才能使醫療保險真正步入良性循環的軌道，促進基本醫療保險工作健康持續發展。新醫保政策給醫院帶來了機遇，同時醫保管理部門對醫院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰和問題。醫院如何提高醫?；鸬氖褂眯屎突颊叩臐M意度，做好精細化管理，這又將成為醫院管理工作中的重點。
1精細化管理含義
實際上，精細化理念在我國古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執厥中”，就是精細化的意思。今天提出的精細化理論最早來自泰勒的科學管理，戴明的質量管理和豐田的生產方式[3]。精細化管理一步步被人們熟識和接受。它是社會分工精細化以及服務質量的精細化對現代管理的必然要求；是建立在常規管理的基礎上，并將常規管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費為目標，改進醫療服務過程、降低成本、重視質量控制的精益管理經驗和案例，逐漸被廣大醫院管理者所認同，并在美國等發達國家醫院管理中得到很好應用[4]。精細化管理是一種管理理念和管理技術，是通過規則的系統化和細化，以最優化、最簡潔、最經濟的手段實現一個最為理想的效果，以規范化為目的、標準化為前提、數據化作保證、信息化作手段，將目標進行細化，落實到各個環節中，讓每個環節務必做到盡善盡美，從而發揮效力，實現整體的執行效果。
2實施醫院醫保精細化管理的必要性
2.1醫院醫保精細化管理滿足了醫保管理部門對醫院的要求
在新醫改政策下，醫保管理機構對醫院進行了更加嚴格的監控，以及對不合規的醫療行為加大了經濟處罰力度，因此，醫院必須進行精細化管理，解讀醫保政策，加強內控制度，完善醫療行為，控制醫療費用，使其符合醫療保險要求。
2.2醫院醫保精細化管理是獲得群眾認可的重要措施
近年來隨著醫患問題的加劇，使群眾認可，群眾滿意成為醫院重要的核心要求。醫保政策執行越到位，醫保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認可。將精細化管理理念運用到醫院醫保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時間，使服務流程簡潔明快，服務態度熱情周到，服務行為文明規范，服務措施便民利民，服務環境舒適安全，服務信息公開透明，提高病人滿意度[5]。
2.3醫院醫保實施精細化管理的重要意義
在醫保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫院不但要獲得社會效益，還要獲得經濟效益，醫院收入增加，才能使職工滿意，醫院得到持續發展。因此新醫改下，醫院管理必須要進行改革，精細化管理是醫院進入良性循環的關鍵。建立先進、科學的組織管理架構，優化完善相關制度規定，服務流程標準化，各個環節保證精細化和規范化的分工，從而提高醫院效率，推動醫院業務又好又快的發展。醫院要以消費者滿意度作為發展目標，工作責任無界限，提高醫務人員的個人競爭力，提倡精細化管理的細節理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優品質為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，同時可以減輕醫務人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績效。
3實施醫院醫保精細化管理的具體措施
3.1以精細化管理理念，強化管理制度，完善健全管理監督體系
建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保辦與醫務科、門診辦公室、護理部、財務科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦的工作。對醫院日常的醫保工作進行管理、監督。及時了解掌握醫保政策、醫保動態，預防發生不合規的醫療行為，為醫院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負責，并設立醫保監督員，形成可以層層落實的醫保管理體系。
3.2提供精細化服務，滿意患者、服務患者
增強服務意識，提高服務質量在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識，樹立“以患者為中心”的服務理念，提高服務水平，優化服務流程，提高患者滿意度，增加醫?；颊?。提供各種便民設施，設立方便門診、導醫站、志愿者，主動服務患者、幫助患者。重視患者感受，設立投訴專線，并對出院醫?；颊哌M行回訪，發現問題及時解決，營造良好的服務氛圍。
3.3細化制度規范，加強內控，提升醫保內涵質量
建立、健全醫保管理制度，規范醫保行為，讓醫療行為有章可循，堅持首診負責制，嚴格執行醫保審批制度，加強處方管理，將醫保工作納入績效考核中，促進醫護人員參與醫院醫保管理意識，減少過度醫療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
3.4以精細化管理理念，做好醫保政策培訓和宣傳工作
醫保工作涉及面廣，政策性強[6]，要及時、準確、透徹地理解政策，必須要加強培訓和宣傳。只有讓醫務人員和參保人員都熟悉醫保政策、及時了解醫保動態，才能保證醫保政策的順利貫徹執行，為此醫院采用多種渠道及方法進行醫保政策宣傳。通過醫院的廣泛宣傳，使患者能夠及時了解我國的醫療保險制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進行醫保知識、政策的專項講座，發放宣傳材料，利用醫院內網信息平臺最新的醫保政策等形式對醫務人員進行醫保知識的更新，提升政策水平和實際工作能力。
3.5以精細化管理理念，加強藥品專項費用治理
嚴格執行醫保政策，促進合理用藥管理。臨床用藥要與醫保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數量要符合醫保規定。醫保辦每月監測分析消耗較大的藥品，關注殘余藥量問題和監控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對于不合理的用藥限制使用或停用，對相關責任人進行培訓、約談或經濟處罰。
3.6控制住院成本，探索總額預付制下的科室指標考核體系
根據醫院總額控制指標，定時監控各科總量指標、藥品費用指標、門診及住院次均費用、人頭人次比、住院天數、藥占比、個人負擔比例等指標，及時向各科室反饋。同時對使用特殊藥品、特種檢查和診療項目和高值耗材實行告知審批制度，以達到降低患者住院成本和合理治療的目標。
3.7建立獎懲機制，激發精細管理內在動力
醫保辦管理醫院醫保工作的日?？己恕①M用管理、聯審互查、綜合管理等綜合考核評比，以及醫院內部的審核、審查等不斷強化內外監督機制。每月考核結果在醫保通訊中公示，通過院周會、績效考評會等形式進行反饋。對考核達標，指標完成好的科室給予獎勵。對考核不達標或因醫保部門拒付的醫療費用，由科室和個人承擔相應的經濟處罰。通過檢查、評價、反饋、獎罰的精細管理過程，醫保服務質量實現持續性改進，提升醫院醫保綜合管理水平。
3.8加強信息系統保障，及時監控反饋相關指標
①醫保的精細化管理依托于計算機信息系統，結合醫保政策的規定，計算機中心為滿足醫保管理的各項指標需求，提供了一個堅實的數據平臺。通過信息平臺，加強環節管理；巧用數據信息，提高管理的時效性；強化數據分析，找出費用的管控點。②以數據指標為基礎，以加強精細管理。總額預付支付制度下，掌握醫保患者已發生費用、預測即將發生的費用和找出影響費用的主要因素對醫院各管理層來說非常重要[7]。然而由于醫院信息系統數據簡單，且與北京市醫保業務組件相互獨立，信息無法共享，導致獲取精確數據信息困難[8]，管理指標不能細化，數據反饋時間長，管理滯后。通過信息化系統，將醫院的整體資源納入其中，才能真正做到數據的準確和完整[9]。建立數據統計模塊，有利于實時顯示、分析各項醫保數據，準確預測費用、制定管理目標，極大地輔助了決策者的方案評價選擇準確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺控制措施，為醫院精細化管理提供量化指標。創建醫保數據數據庫，為醫保工作的良性發展奠定基礎。
3.9用精細化管理理念，做好物價管理，確保費用的公開、透明
嚴格執行醫保收費項目價格，掌握醫保藥品以及自費藥品情況，正確與醫保系統進行對照。執行自費項目簽字制度，增加患者知情權，防止重復檢查以及減少不合理費用的發生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結算材料，做到真實、完整、準確。
4建立醫保精細化管理的長效機制
醫院應立足和倡導醫保費用精細化管理，并建立長效機制，實現將傳統的單純費用控制管理理念，轉變為對人的管理。因此需要考慮醫務人員的工作積極性、工作效率和服務質量，以保證醫院的當前效益和長效發展。探索一套合理、科學的績效考核方式，調動醫務人員的積極性，提高員工工作效率和醫院運營效率[11]。
總之，醫院醫保管理是一個長期、復雜、系統性的工作，在新的總額預付制下，只有加強精細化的管理，有效制止不規范的醫療行為，以醫院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標，將精細化管理的思想和理念貫徹到醫保管理的環節中，將管理工作做細、做精，倡導精細化、人性化的管理服務理念，用心以善，治理從嚴；策劃要活，治理要死；管理格式化，團隊職業化，才能有效推動醫院管理工作的實施，實現醫院的長足發展，全面提升醫療保險管理的能力和水平。
作者：張海燕 單位：北京市中西醫結合醫院醫保辦
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如何提升醫保服務能力范文4
8月5日到8月9日，我們進行了為期一周的崗前培訓。這次培訓內容豐富，精彩動人，讓我受益匪淺。作為一名新護士，經過這次崗前培訓，我更加深入了解我們醫院的工作環境、規章制度、組織文化和員工使命。這讓我更好更快地融入廣西醫科大一附院這個溫暖的大家庭，為今后的工作做了很好的鋪墊。
醫院領導對新員工的關懷。崗前培訓伊始，曾志羽院長給我們作重要的講話。領導從管理層面給我們新職工描繪醫院發展的藍圖。醫院是一個大家庭，我們每個人都是其中的一份子。醫院能夠健康持續發展，我們也會因此受益。文化建設是組織的一個重要使命。組織文化是一種集體認同感，集體成員對組織的目標達成共識，團結奮斗，實現醫院的又快又好的發展。優秀的醫院文化，才能增強醫院的核心競爭力，實現組織的目標。優秀的醫院文化，能夠凝聚每個職工的力量，提高自身的水平，從而提高醫院的整體醫療質量，為病人提供更好的醫療服務。
以院為家，培養高尚的道德情操。只有把醫院當作家，我們才能以主人翁的精神，對待工作和對待病人，才能為醫院實現更快更好的發展。醫院是我們工作的地方，與同事朝夕相處，充分發揮主人翁精神，團結協作，才能為病人提供更好的醫療服務，讓病人滿意，讓家屬滿意。高尚的道德情操對醫護工作者尤其重要。在工作崗位上，我們應該不辭勞苦，積極為病人奉獻，為病人提供優質的護理服務，為提高醫院醫療水平做出應有的貢獻。這就是我所理解的“大醫大德，至臻至善”。
了解醫院的各種規章制度。通過培訓，我們了解了醫院基本的人事制度，為將來的職業生涯作更好的規劃。同時，也積極參加規范化培訓，提升業務能力。繼續教育是一個提升自己水平的很好的平臺。只有學習，才能保持進步，才能為病人提供更好的醫療服務。作為醫院的一員，我們也要了解醫院的財務制度，績效獎金的分配和報賬的流程。這些都讓我更加了解自己工作的環境和制度。
計算機技術快速發展，加速了信息化。醫院投入大量的人力、物力和財力加強信息化管理，實現各項工作的信息化。信息化中，我們應該注意保密工作，就是關心信息安全。工作使用的賬號要注意保護密碼，防止他人盜用，危及信息系統安全。
溝通的能力真的很重要。在實際工作中，我們要與各種人員進行溝通，包括同事、領導、病人和家屬等。良好的溝通能力，對工作十分重要。對病人，良好的溝通，有助于病人配合治療，提高病人的滿意度。對同事，良好的溝通，有助于工作的開展和創造和諧的工作環境。
母乳喂養有許多好處。當今食品問題頻發，尤其是嬰幼兒奶粉問題。這些問題食品，對嬰幼兒的發展特別不利。母乳喂養，有助于避免問題奶粉，提高嬰兒的免疫力，同時也對母親有好處。在平時的母嬰護理工作中，我們要給母親講解母乳喂養的各種好處，讓更多的嬰兒食用母乳，讓他們健康快樂成長。
醫保知識的學習也讓我受益良多。首先，我自己也了解到了醫保的各種利民措施，更好地合理的使用醫保。同時，我也了解了作為一名醫務工作者，需要遵守各種醫保規定，為今后更好開展工作。了解這些醫保知識，我們能夠為病人講解醫保的各種好處，也為病人解釋各種費用的問題。這樣才能為醫保病人提供更好的醫療服務。
急診科的老師給我們講解心肺復蘇、院外急救、蛇傷救治知識。這些是很基本的急救知識，我們在日常護理工作中要熟練使用。老師很生動地給我們講解了這些基本的知識。從這節課里，我學到要學會這些技能，才能更好地為病人服務，盡最大的努力挽救人民的生命財產。醫院感染的預防與控制知識的學習，我認識到，要努力避免病人感染，就要學習感染的預防與控制。這些只是都對今后的工作特別有幫助，提高業務水平，提高自己的能力。
消防知識真的很重要，通過這次學習，我懂得了如何在發生火災的時候，如何使用消防器材，如何逃生。這些知識對我們真的很重要，安全關系到生命。這些都是我們平時工作中必備的知識。
醫療風險及醫療糾紛防范的學習讓我醫療核心制度和病歷質量控制的培訓，讓我學到了如何避免各種醫療風險和醫療糾紛。當今社會醫患關系緊張，我們在日常工作中就應該極力避免醫療風險，避免出現醫療糾紛。這次培訓也學習了如何進行病歷的書寫，對以后的書寫病歷特別有幫助。
新職工宣誓是這次培訓中一個環節。誓詞是那么令人心血澎湃，鼓舞人心，給人激勵，給人力量。是的，“我自愿做一名廣西醫科大學第一臨床醫學院、第一附屬醫院的職工。我堅決擁護醫院的領導……”
這次培訓讓我收獲很多，作為醫科大一附院的一名職工，要把醫院當作家。遵守各項規章制度和熟悉各種基本的業務，學會溝通，培養高尚的道德情操。掌握扎實的業務知識，不斷學習進取，為實現醫院美好的明天而努力。
以下部分為就診心得。
星期三已經預約了耳鼻喉科了。星期六早上很早就趕到了醫院?？床〉娜藢嵲谑翘嗔耍瑨焯柵帕碎L長的隊伍。大部分患者也許不知道其他樓層也可以掛號，都集中在一樓。沒有對病人進行分流，這樣造成一個局面，就是其他樓層的掛號很少人，而一樓人卻很多。
排了很久的隊伍，終于辦好卡和掛號，然后去到了預約的科室。 我排在18號，等了很久才到我進診，我詳細描述癥狀，然后醫生給我開了喉鏡檢查和血常規。 看完之后，我就去收費處繳費。接下來，就是去做喉鏡，排在4號。喉鏡檢查之后，就去抽血室抽血，排在200號。抽血的地方太少了，抽血等待的時間比較長。抽血都是由護士刷卡發管抽血的，需要做的環節太多了，所以等待的時間比較長。
B超的人很多，星期六和星期天的都預約滿了。所以，就去了西院做B超。
這次就診真的讓我感覺到看病難的問題。病人很多，醫院的資源相對少，就很難就診。這次看病感觸頗多，有以下幾方面的建議：
1、掛號辦卡分流不明顯。在一樓的地方做一些溫馨提示，讓病人知道每層樓都可以掛號和辦卡。這樣可以避免病人都集中在一樓掛號的情況，節省病人的時間。
2、B超科室太少了，沒有辦法滿足病人的要求。病人B超預約需要等待的時間太長了。建議醫院可以多開一些針對婦科B超或者常用B超的科室。西院的B超可以在東院查看，這樣病人在東院無法排隊的情況下，到西院做B超。這樣有效分流做B超的病人。
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【關鍵字】支付方式；縣級公立醫院；改革措施
【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01021-02
縣級公立醫院綜合改革，是國家深化醫藥衛生體制改革新形勢下提出的一項重大戰略任務。開展縣級公立醫院綜合改革，把縣級醫院建設好、發展好，可以為整體推進公立醫院改革發展探索和積累寶貴的經驗，通過提高縣級醫院的能力和醫療服務水平，可以分流患者，緩解上級大醫院的壓力，為大醫院的改革創造條件。醫療保險支付方式是醫療保險制度中的核心內容之一，涉及醫、患、保三方，是醫療保險過程中涉及各方利益的最直接、最敏感的環節，已成為我國深化醫藥衛生體制改革面臨的一個重點和難點?？h級公立醫院作為農村醫療衛生三級網絡（縣、鄉、村）的龍頭，又是聯系農村和城市之間的紐帶，覆蓋面非常大。完善醫保支付制度，推進縣級公立醫院改革，其目的不僅僅是為了控制費用，更主要是建立縣級公立醫院的正向引導機制，促進內部良性運行機制的建立[1]。
國內外醫療保險制度改革的實踐表明，支付方式的改革和完善是控制醫療保險費用支出的有效辦法。與后付制相比，預付制更能調動醫療機構參與風險管理的積極性，因此，預付制方法正逐漸成為付費方式的主流。由于不同的醫療費用支付方式會對醫療服務供方產生不同的激勵和制約機制，定點醫療機構必須主動適應醫保費用支付方式的改革，才能實現醫療保險機構、參保人員和定點醫療機構“三方共贏”的目標[2]。本文擬對支付方式改革促進縣級公立醫院改革的探討，以期為縣級公立醫院改革提供理論指導。
1 石獅市縣級公立醫院改革簡介
根據福建省、泉州市2011年公立醫院改革試點工作安排，石獅市醫院被列為全省縣級綜合性公立醫院改革的試點單位。石獅市醫院結合當地實際，堅持集中和放權、目標和考核、投入與調整等相結合原則，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進公立醫院管理體制、運行機制、補償機制、監管機制和協作機制等綜合改革。在領導機制方面，由市委市政府主要領導親自掛帥；在管理機制方面，實行院長聘任制和組閣制、人員編制及招聘改為備案制；在重大機制方面，實行藥品零差率，同時完善醫療保障支付制度：醫院努力探索慢性病防治按病種及人頭實行總額預付的支付方式改革，逐步擴大按病種付費的病種數量，建立費用總額控制機制，推進其他支付方式改革。據新農合資料醫療費用流向統計，石獅市2012年留在本市級（縣級）及市級以下醫療機構住院的醫療總費用達66%多，其中縣級醫院占39%多，即農民看病費用有4成在縣級醫院，縣級醫院成為了群眾看病的主要場所，也是解決“看病貴”問題的突破口。因此，縣級公立醫院是改革醫療服務體系收費方式的主體。
石獅市繼續積極穩妥推進公立醫院改革試點工作，按照點面結合、突出重點、探索漸進的要求，鼓勵在政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開等重點難點問題方面大膽探索，積極推進公立醫院法人治理結構、人事分配、績效考核、補償、價格等體制機制改革，切實提高醫療服務質量和水平、提高醫務人員積極性、提高社會滿意度、降低醫療服務成本和費用，促進公立醫院可持續發展，其改革無疑是一個成功的范本。
2 支付方式改革與公立醫院改革的關系
2.1后付制的利弊分析
我國公立醫院的醫療服務收費一直以“服務項目”為單位，醫療保險機構在償付醫療服務供方的醫療衛生資源消耗時普遍采用的也是“按服務項目付費”方式。這種支付方式，醫院的收入與服務量有關，所有的醫療費用風險主要都由支付方來承擔，醫院積極提供服務項目，無需承擔任何的風險。同時病人對醫院的選擇性大，在醫療服務行為發生后按實際費用進行付費，需求比較容易得到滿足。但這種后付制，醫院可通過多提供服務項目，獲得更多的經濟收益，對醫院有較強的經濟刺激，容易促使醫院過度使用醫療資源[3]，它是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個制度上的原因，我國醫療費用的不合理增長也與這種支付方式有著密切的關系[4]。
2.2支付方式改革對公立醫院改革的潛在激勵作用
醫保支付方式改革，是通過采用單一的定額（按人頭、診次、住院人次或病種/組）或總額包干預付的方式，或混合支付方式（一般在定額支付基礎上實行總額控制）進行付費，將支付方式由后付制轉向預付制，充分發揮基本醫保的基礎性作用，實現醫療機構補償機制和激勵機制的轉換。總額預付制對醫院服務量方面有高度的控制權，能促使醫院和醫務人員主動采取措施控制過度用藥和過度檢查，但可能阻礙醫療服務技術的更新和發展，醫院往往采用減少提供服務數量、等手段來降低費用支出，以獲得盈余[4]。不同的支付方式對公立醫院產生不同的激勵和約束導向作用，從而影響醫療費用支出水平與增長速度、臨床治療的決策、醫療行為取向、醫療服務質量以及服務效率[5]。支付方式的改革將改變支付方一直以來的“被動性”和因付費方式不合理帶來的不必要的醫療衛生支出，促使醫院分擔部分醫療費用風險，從而產生控制成本的動力。
通過醫院與醫保機構談判協商機制的建立，使醫保機構向醫院的費用支付本質上變成一種市場購買關系，從而影響醫?；鹪诓煌t院間的配置，并直接決定醫院經營收入乃至生存與發展。醫療機構只有提高自身的競爭力，才能從醫保支付中獲得更多的團購服務于補償，也能從眾多患者中獲取更多自付費用，從而必然影響到醫院內部運行機制的改革[6]。實行總額預付或定額預付意味著醫保給醫院的費用是比較固定的，若醫院的運行成本太高，造成的虧損就必須自己承擔，這就要求醫院在保障醫療質量，保證患者安全的前提下盡可能減少浪費，減少不必要的支出，以求得合理的利潤空間。支付方式改革后，醫院將會把更多精力放在控制成本上，在經營模式上實現從粗放型向集約型轉變，公立醫院也將花更多的心思用于探索適宜的臨床路徑和技術，尋找疾病的最佳臨床治療方案。
3 支付方式改革后縣級公立醫院改革對策建議
《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》指出：縣級醫院是縣域內的醫療衛生中心和農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，并與城市大醫院分工協作。縣域醫療機構一般以能夠診治本縣域服務人群的80%以上疾病為總體目標要求，努力實現“小病不出鄉，一般大病不出縣”，在減輕民眾醫療服務的直接費用的同時盡量降低民眾的醫療服務間接費用。面對支付方式改革，縣級公立醫院應明確自身的功能定位，充分認識到作為醫療衛生部門在醫改中的重要作用，不斷創造條件主動適應醫保支付方式改革。
3.1加強成本內控，改善衛生服務效率
第一，強調成本核算觀念，明確將成本核算分攤到各部門的薪酬分配中去，形成各部門注重成本，減少浪費的風氣；注重醫院整體運營狀況和綜合效益的分析，健全醫院財務制度，鼓勵科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運行效率，提高資源利用率，降低運行成本[7]；醫院可以依據醫保機構制定的標準成本核算方法和臨床實際消耗測算同一指標（診次、住院天數、病種（組）或人頭等）的實際成本，與標準成本進行比較，找出影響醫療服務成本的因素，為后續的管理提供依據，還有利于醫院在與醫保部門進行支付費用額度交涉和談判過程中，做到有據可依。
第二，公立醫院應著手建設一個以管理為中心，涵蓋醫療、財務、費用、績效等的綜合內部信息管理系統，推進醫生工作站、電子病歷信息系統，實現路徑操作信息化，質量控制信息化，統計匯總信息化和遠程監管信息化[8]，使管理者能對醫療相關環節和指標的實時動態監管。促使醫院人、財、物等資源科學地運轉起來，從而降低管理成本、提高服務水平、改善醫院的運行效率。
第三，集全院力量通過科學研究（包括循證醫學的方法、衛生經濟學評價方法等）探索各種疾病的最佳診療模式，形成可操作的相關臨床路徑，并以此來規范和引導醫生的診療行為，改善醫療服務質量，降低服務風險成本。
第四，以市場經營的策略，采購保證質量且價格合理（質優價廉）的醫療物品（藥、試劑、儀器及各有關材料）和勞務（人力資源），在確保醫療服務質量的基礎上盡可能壓低醫療服務要素支出，降低醫療服務的生產成本。
3.2改革縣級公立醫院人事分配制度
首先，縣級公立醫院要根據本院的功能定位，以滿足本縣域民眾的的基本醫療服務需求為導向，按照醫療護理的服務規律合理編制崗位和相應人員數量及能力要求，結合當地的社會經濟發展狀況與區域地理位置，編制循序漸進、不斷提高的各類醫護專業人才要求和招聘、培養及待遇計劃。
其次，深化用人機制改革，打破以往縣級事業單位用人機制中由非專業機構決定的不合理框架，落實縣級醫院用人自。打破以往編制內外待遇截然區別的不合理機制，醫院用人要以各類專業人員的國家執業資格為基礎聘任條件，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。
再次，建立健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，體現醫務人員技術服務價值。根據醫院的具體情況合理制定指標，加強醫院各類人員的績效考核，并以當地相應專業人員的待遇為依據制定醫院各類各級員工的基本工資待遇基數（基本工資待遇），再根據醫護員工完成的績效核定其各自的報酬，促使醫院員工的利益與醫院的整體利益一致，并體現醫護員工特殊勞動價值，充分調動醫護員工的勞動積極性。
3.3 貼近群眾，提升醫療質量內涵，提高社會民眾的滿意度
醫療技術高，服務質量優，價格合理是百姓就醫的重要取向?？h級公立醫院能否在協商、談判、爭取到合理的病種（組）定額收費的結果后，如何獲得更多的病例和可持續的病源關鍵在于社會民眾對質量和服務的認可。這就要求醫院在提供服務的時候切實以病人為中心，讓患者及其家屬切實感受到醫院的方便、快捷和舒適，做到全方位滿足患者多樣化、個體化的需求，提高社會民眾的滿意度。
3.4實施品牌戰略，確保在同行競爭中的優勢地位
構建品牌是醫院在同行競爭中保持優勢地位的重要途徑，實施品牌戰略有助于醫院市場優勢的確立?？h級醫院可通過特色文化建設、技術以外服務的拓展和延伸等提高醫院的知名度、美譽度和病人對醫院的信任度，盡可能實現同樣質量水平下具有較高附加值。品牌戰略是要讓社會民眾確實認可縣級醫院能夠保證相關病種（組）的治療質量，并為患者節約醫療費用，還要把醫療服務質量和社會民眾的滿意作為核心目標。
3.5提升醫務人員專業素養，留住人才
醫療行業是十分強調專業能力的職業，在醫務人員職業生涯不斷發展的動態過程中，過硬的專業素質是醫務人員職業生涯發展的根本。醫務人員要努力從醫德修養，學科水平，技術能力，服務能力和科研能力等方面來提升自己的專業素養。醫療行業管理者要加強對醫務人員的醫德醫風教育，嚴格醫療服務監管。同時，要用待遇留人，給醫務人員合理的報酬，給予他們均等的發展機會，解除后顧之憂；用事業留人，不斷引進新技術，新項目，始終站在專業學科的最前沿，讓他們覺得有成就感，有施展才能的舞臺；用感情留人，不管是在工作方面，生活方面，給他們創造條件和機會，維護他們的利益，讓他們感到溫暖。
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如何提升醫保服務能力范文6
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂?。
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫?；鸢踩?/p>
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫?；?，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫?；鸢踩?/p>
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳绦星闆r，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
