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智慧醫療研究范文1
〔關鍵詞〕 醫療保險費用；運行機理；道德風險；控制機制
〔中圖分類號〕C913.7 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1000-4769（2015）05-0115-08
一、社會醫療保險運行機理
社會醫療保險市場不同于一般商品市場，一般商品市場是買方和賣方間的二角關系，簡易運行機理是以買方和賣方雙方自愿，買方向賣方支付費用，賣方給買方提供商品或服務。而社會醫療保險市場的運行機制是建立在法規制度之上，參保人向醫療保險機構繳納保費，醫療機構為參?；颊咛峁┰\斷和治療服務，醫療費用主要由醫療保險機構支付。社會醫療保險市場有了醫療保險機構加入，就不再是醫療服務需求方和醫療服務供給方二者間的買賣關系，而是參保方、醫療機構和醫療保險機構三者間的三角混合關系?！?〕
社會醫療保險的簡易運行機理如圖1所示，在政府和市場兩大外部因素作用下，參保人按規定的繳費標準向醫療保險機構繳納醫療保險費用，獲取基本醫療健康保障權利，醫療保險機構承擔保障參保人在患病時的基本醫療救治和健康保障需求；參保人在患病時訴求于醫療機構獲得疾病的診斷和治療服務，醫療機構按要求為參?；颊咛峁┽t療服務，滿足參?；颊哚t療需求；參?；颊卟恢苯酉蜥t療機構支付全額醫療費用，醫療費用的支付主要由醫療保險機構代為支付，醫療保險機構按照不同支付方式向醫療機構支付醫療費用，并對醫療機構實行管理監督，醫療機構按照支付合約履行救治參保病人職責。由此，在社會醫療保險市場中，參保人、醫療機構和醫療保險機構三者間的三角混合關系實為兩兩制度契約關系，參保人與醫療保險機構間是基本醫療健康權的保障和被保障關系，參保人與醫療機構之間是醫療服務的訴求與滿足關系，醫療保險機構和醫療機構之間是醫療費用支付管理和被管理關系。
因此，社會醫療保險制度的通暢運行離不開參保人、醫療機構和醫療保險機構三者間制度契約和諧，需要在社會契約之下〔2〕，實現參保人與醫療保險機構之間權利與義務的對等，參保對象努力參保，醫療保險機構應保盡保；規范參保人與醫療機構的行為，使參保患者理性就醫，醫療機構合理行醫；明確醫療機構和醫療保險機構的職責，醫療保險機構監督管理有能有效，醫療機構提供的服務質優價廉；促使參保人、醫療機構和醫療保險機構三者間利益協調。
二、社會醫療保險費用控制
社會醫療保險主體多元化給社會醫療保險市場的治理帶來困難，醫療保險機構參與醫療保險市場，改變了利益相關方的理性抉擇。〔3〕在醫療保險制度之前，患者需要全額支付醫療服務費用，處于弱勢地位，醫療機構在信息不對稱的保護下，利用自身信息優勢為己謀利。醫療保險機構參與醫療保險市場，建立社會醫療保險制度，一定程度上轉變了病人就醫過程中的被動局面，保障了人們基本健康保障需求。醫療保險機構改變了病人直接向醫療機構支付全額醫療費用的狀況，醫療保險機構承擔起醫療費用集中支付的職責，這一付費方式一方面保障了人們基本醫療健康需求，另一方面刺激了醫療服務需求和增加醫療衛生資源消費的傾向。〔4〕
醫療費用由第三方支付，參?；颊叩娜鮿莸匚缓捅粍犹幘车靡愿纳?，同時減少醫療市場信息不對稱造成的社會利益損失。然而，由于社會醫療保險制度本身的缺陷，各主體的行為發生異化，導致參保人、醫療機構和醫療保險機構間的契約關系面臨危機。參保患者趨高就醫，醫療機構誘導消費，醫療費用支付方式缺乏約束力，致使道德風險頻發，醫療費用快速不合理增長，醫療保險基金的平穩運行面臨威脅，社會醫療保險制度的可持續性面臨挑戰。
社會醫療保險制度的無障礙運轉和可持續發展要求，必須控制醫療費用的不合理增長，確保醫療保險基金平穩運行。不完善的社會醫療保險制度是醫療費用不合理增長的制度性原因〔5〕，實現醫療費用控制需要不斷完善醫療保險制度，通過制度改革落實社會醫療保險各主體的行為管控。醫療費用控制需要清楚認識醫療費用控制內在機理，醫療費用控制過程也是各主體間利益協調過程。醫療費用控制的宗旨是實現社會醫療保險制度內部和外部整體利益的協調；醫療費用控制的切入點是解決社會醫療保險領域信息不對稱的問題，消除信息優勢和信息劣勢的差異影響，力求信息均衡；醫療費用控制的發力點醫療保險機構，承擔醫療費用控制的重要角色，是醫療費用控制的施控主體；醫療費用控制的目標對象是參保人和醫療機構，需要明確參保人和醫療機構的角色定位，遏制參保人和醫療機構的趨利動機，激勵、約束參保人和醫療機構的行為選擇。〔6〕醫療費用控制的內在機理如圖2所示。
三、社會醫療保險醫療費用控制類型
根據醫療費用控制內在機理，從不同的角度考量，可以得出五種醫療費用控制類型，分別是逐利約束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、機構主導控制型和利益協調控制型。
（一）逐利約束控制型
約束參保人逐利動機是醫療費用控制的重要結點之一，參保人患病時的就醫行為直接影響醫療消費多少和醫療費用的高低，深層次影響社會醫療保險制度能否可持續性發展。參保患者趨利性影響其就醫行為選擇，不同的就醫行為選擇決定了不同的醫療服務消費量和醫療費用支付額。醫療資源的有限性約束了參保人逐利需求，這也是逐利約束型費用控制的歸結點，逐利約束費用控制機理的立足點是緩解醫療資源的有限性和參保人逐利無限性之間的矛盾。逐利約束型費用控制機理如圖3所示。
（二）角色定位控制型
公立醫療機構公益性角色定位和角色維護是社會醫療保險制度運行的關鍵，醫療機構的行為決定了醫療費用產生的多少，是醫療費用控制的重點施控對象和實施主體。若醫療機構公益性角色定位不明，公益性讓位于營利性，在趨利本性驅使下，醫療機構行醫選擇勢必會推高醫療服務價格和增加醫療服務數量，結果致使醫療費用支付額度虛高。角色定位型費用控制所需解決的關鍵問題是，處理好公立醫療機構的公益性角色定位和角色維護問題。角色定位型費用控制機理如圖4所示。
（三）信息均衡控制型
社會醫療保險市場信息不對稱特征明顯，信息存在優勢和劣勢差異，影響參保人、醫療機構和醫療保險機構之間兩兩制度契約關系的協調，因此，打破信息壟斷，均衡參保人、醫療機構和醫療保險機構三者間的信息差別，成為保障社會醫療保險制度順暢運作的關鍵，是醫療費用控制著手點的重要內容。信息不對稱影響醫療保險機構的監督管理效力，影響醫療機構的醫療供給行為，影響參?；颊叩木歪t選擇，最終都作用在醫療費用支付額上，進而會影響醫療保險基金的平穩運行，有限的醫療保險基金對信息不對稱的影響做出反應，提出信息均衡要求。信息均衡型費用控制機理如圖5所示。
（四）機構主導控制型
醫療保險基金的財權和醫療費用支付的事權統一于醫療保險機構，決定了醫療保險機構在醫療費用控制中的核心地位。特定醫療保障水平下，既要實現居民基本醫療健康保障的目標，又要保證醫療保險基金的收支平衡。醫療保險機構的財權和事權集中體現在醫療費用的支付上，不同的醫療費用支付方式會引導參保患者和醫療機構做出不同的行為選擇，產生不同醫療費用結果。醫療保險機構必須調整醫療費用支付方式，實施兼具激勵和約束效力的費用支付方式，科學引導參保患者和醫療機構的行為選擇。機構主導型費用控制機理如圖6所示。
（五）利益協調控制型
社會醫療保險制度內各主體和制度外各因素間利益協調是制度可持續的基礎，社會醫療保險制度受政府和市場的影響，保障社會醫療保險制度的運行順暢需要政府、市場和社會醫療保險制度間整體利益協調，穩控醫療費用開支，實現醫療保險基金平穩收支。在整體協調的目標要求和資源有限性約束下，需要政府、醫療制度和市場利益協調互動，政府和醫療制度通過政府投入與醫療制度反饋實現利益協調，市場和醫療制度依照同樣的路徑實現利益合理分配，醫療制度內部通過明確參保人、醫療機構和醫療保險機構權責實現制度內部利益協調。整體利益協調型費用控制機制如圖7所示。
四、社會醫療保險醫療費用不合理增長原因分析
（一）道德風險是醫療費用不合理增長的源點
道德風險始于海上保險，指在信息不對稱下被保險人通過刻意制造保險事故不正當獲取保險金的行為。Arrow最早將道德風險引入到醫療市場當中進行分析，提出了道德風險的存在是導致醫療市場失靈的重要原因?！?〕在醫療保險領域中，道德風險的表現突出。醫療保險道德風險形式有基本形式和補充形式之分，前者包括參保人道德風險、醫療機構道德風險和醫療保險機構道德風險三種，后者是指在基本道德風險基礎之上衍生的道德風險形式，主要是醫患合謀共同詐保的道德風險?？v觀醫療保險領域道德風險的各種形式，醫療機構的道德風險是影響最大的道德風險形式，居于醫療保險市場道德風險“策源地”的地位。〔8〕
社會醫療保險道德風險產生的原因有以下幾點。首先，“理性經濟人”的逐利動機是道德風險產生的根本原因。參?；颊吆歪t療機構“理性人”趨利行為是道德風險行為發生的內在關鍵因素，處于主導作用位置。其次，信息不對稱是道德風險產生的主要原因。醫療保險市場中信息不對稱問題顯著，醫療機構處于信息壟斷優勢地位，而參?；颊吆歪t療保險機構處于信息弱勢地位〔9〕，信息不對稱狀況的存在刺激了道德風險的產生。再次，制度漏洞是道德風險產生的誘發條件。醫療保險制度不完善，給道德風險的發生提供了空間。最后，誠信缺失影響道德風險的產生。參?；颊?、醫療機構和醫療保險機構誠信缺失，在行為選擇上出現內在不自覺。
社會醫療保險領域中的道德風險屬性有別于一般商品市場中的道德風險，有其屬性的特殊一面。若以“經濟人”趨利動機視為一般商品市場道德風險的自然屬性，那么醫療保險中的道德風險具有制度性的非自然屬性，這種制度性的非自然原因就是醫療保險道德風險性質的特殊之處，醫療保險道德風險產生于醫療保險制度本身〔10〕，所以說，醫療保險中的道德風險具有自然的和制度的雙重屬性。道德風險的自然屬性是醫療保險道德風險產生的基礎，非自然制度屬性是刺激因素。
（二）醫療資源配置異化刺激了醫療費用不合理增長
醫療資源配置合理與否，直接關系到參?；颊呔歪t選擇，關系到能否實現基本醫療健康保障的目標，也關系到醫療倫理問題。〔11〕醫療資源配置異化刺激了醫療費用的不合理增長，我國醫療資源的非均衡配置表現在，城市醫療資源內部、農村公共醫療資源和城鄉間醫療資源非均衡三個方面。首先，城市內部醫療資源配置不合理。醫療資源大多集中在大醫院，基層醫療機構的醫療資源不足，醫療資源配置沒有應對好疾病譜變化，醫療資源利用效率低。其次，農村公共醫療資源配置缺乏公平。數量龐大的農民階層沒有擁有與其數量相匹配的醫療資源〔12〕，農村公共醫療資源面臨基本健康保障無法滿足和基層醫療資源閑置的兩難困境。最后，城鄉之間醫療資源配置不均衡。城鄉區域間醫療資源配置的異化問題突出〔13〕，醫療資源城鄉間配置非均衡，醫療資源地區間配置不合理，各層級醫療服務體系醫療資源配置不當，醫療機構內部不同醫療項目間醫療資源配置扭曲。
醫療資源配置不合理，會導致基本醫療服務的可及性、公平性和效率性缺失。醫療資源配置重治輕防，缺乏長遠效益。醫療資源集中在大城市和大醫院，廣大農村地區和基層醫療機構醫療資源匱乏，基層醫療機構在基本醫療服務提供上有心無力，致使一部分患病人群得不到基本醫療服務，“看病難”問題依舊棘手，醫療資源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不進入大醫院進行治療，門診費、住院花費大為提高，醫療費用增長迅速，“看病貴”問題仍然突出。此外，基層醫療資源得不到充分利用而產生資源閑置和浪費，醫療資源配置缺乏效率性。
（三）醫療保險制度缺陷和政府責任缺失推動了醫療費用不合理增長
制度缺陷主要表現在醫療費用的支付方式上，第三方集中付費沒有發揮應有作用，醫療費用支付方式未能建立起有效的激勵、約束和監督機制，參?；颊吆歪t療機構行為選擇約束不力，不合理的醫療服務需求和供給大量產生，醫療保險費用虛高。在醫療保險制度運行過程中，政府未能做到為醫療保險制度保駕護航，存在政府責任缺失的問題。第一，政府職能定位不明。政府缺乏對醫療保障特殊性的準確認識〔14〕，沒有區分好政府與市場的責任邊界，政府過分相信和依賴市場的作用。第二，沒有解決好醫療保險突出矛盾。政府沒有處理好醫療保險領域的三大矛盾〔15〕，一是無限的健康需求與有限的醫療衛生資源供給之間的矛盾；二是窮人利用不足和富人利用過度之間的矛盾；三是醫療價格和制度覆蓋目標之間的矛盾。第三，沒有維護好醫療保險制度運轉。在醫療衛生領域，政府投入總量有限，結構不合理，各級政府責任邊界模糊，財權事權不統一，醫療保險制度專項法律法規缺失，基本醫療保險制度三制并存，缺乏公平。
醫療保險制度缺陷的影響是，醫療費用第三方集中支付約束效應和醫療費用控制效力未能發揮，醫療費用支付方式未能做到合理引導參?；颊呃硇跃歪t，沒有達到激勵、約束和規范醫療機構行醫，醫療費用增長迅速。政府責任缺失的影響表現在：其一，醫療保險法律法規不完善，居民的醫療保障不力、健康訴求無門；其二，醫療保險制度設計沒有克服參保人、醫療機構和醫療保險機構的機會主義行為，參?；颊哌^度消費、醫療機構誘導需求和醫療保險機構監管不力現象依舊存在；其三，政府和市場責任邊界劃分不清，政府主體責任缺失，補償醫院的機制扭曲，過度依賴市場，醫療資源壟斷集中，醫療價格虛高；其四，醫療保險公平和效率缺失，各級政府財權和事權不對等，政府投入重城輕鄉，重治輕防，醫療衛生投入總量有限，結構不合理，這樣的結果是，一方面部分醫療衛生資源閑置，造成資源浪費，另一方面部分人群的醫療服務可及性面臨問題。
五、社會醫療保險醫療費用控制措施
（一）依托社區實現基本醫療保險與公共衛生服務有機結合
基于“經濟人”逐利動機和醫療消費趨高心理，參保患者不合理的就醫行為刺激了醫療費用的增長。此外，機會主義下參保患者就醫道德風險行為加劇了醫療保險費用的不合理增長。因此，在醫療費用的需方控制上，需要解決兩個方面問題，一是化解需方道德風險，二是引導參?；颊吆侠砭歪t。
化解參?；颊叩赖嘛L險，需要抑制參?；颊咧鹄麆訖C，消除參?；颊哚t療消費趨高心理，源頭約束參?；颊叩赖嘛L險行為。應發揮醫療保險費用償付機制的行為管理和風險控制兩大功能〔16〕，設定合理的醫療費用個人負擔比例，使“起付線、共付線和封頂線”能夠強化參保患者的醫療費用意識，抑制參?；颊卟缓侠磲t療服務需求，約束參?；颊叩赖嘛L險行為。引導參保患者合理就醫，需要激勵參?；颊咦龀鲑M用低效果好的就醫選擇。醫療費用支付需要向社區醫療傾斜，重視社區門診費用補償，加強基層醫療機構服務能力建設，借此激勵參保患者小病、常見病不出社區，實現合理就醫。此外，推進公共衛生服務和醫療保險制度的有機結合，取長補短，發揮好社會醫療保險和基本醫療衛生服務的協同效應。一方面，保障理念由事后救治向事前預防傾斜，注重預防保健的功能，加強健康教育與健康促進，從源頭入手遏制需方道德風險行為；另一方面，完善以社區醫療機構為基礎的雙向動態轉診制度，在制度上強制約束參?；颊呔歪t行為，發揮好公共醫療衛生資源有效配置功能。
基于此，得到醫療保險需方費用控制措施，即依托社區實現基本醫療保險與公共衛生服務有機結合。其機理是，以社區為平臺，做好社區醫療機構吸引力建設，通過增加基層醫療衛生投入，優化基層醫療機構醫療資源配置，提高基層醫療機構的疾病診斷和疾病治療水平，增加在基層醫療機構診斷和治療的醫療費用報銷比例，依托專家影響力，建立社區醫療機構專家坐診機制，強化基層醫療機構的吸引力；力促醫療保險制度和公共衛生服務協同銜接，保健預防和患病救治并重；償付機制和雙向轉診機制科學合理，促進參保患者理性就醫。醫療保險需方費用控制機制如圖8所示。
（二）明晰角色定位實現公立醫療機構社會公益性
公立醫院是醫療衛生服務提供的主體機構，在實現醫療衛生社會公益性中擔當著重要角色。當下“以藥養醫”補償機制問題突出，公立醫療機構公益性缺失。異化的補償機制侵蝕公立醫療機構社會公益性，加劇醫療機構逐利行為，因此，需要清楚界定醫療機構社會公益性角色，實現醫療保險供方費用控制。供方費用控制是醫療保險費用控制的重點和難點，重要性體現在醫療機構在醫療保險費用中擔當“創造者”的角色〔17〕，困難性表現在，醫療機構較之于參保人和醫療保險機構，處于信息壟斷優勢地位，信息均衡困難。
實現醫療保險供方費用控制，首先，要明晰公立醫療機構角色定位，維護公立醫療機構社會公益性?！?8〕需要轉變“以藥養醫”的補償機制，改革醫務人員收入分配制度，從源頭上抑制醫療機構趨利動機，遏制供方道德風險行為。其次，要調整醫療機構醫療費用控制被動地位，實現醫療機構醫療費用主動控制。建立起醫療機構的激勵與約束機制，使醫療機構化消極被動為積極參與，應對醫療費用控制，實施有效的內部競爭管理。一是轉變相對單一的醫療費用項目付費支付方式，構建科學合理的復合式費用支付體系，改變醫療費用被動支付的局面；二是加強信息系統建設，推進各方信息融合，實現參保患者信息、醫療資源信息和醫療保險信息資源共享，實施信息管理和信息監管；三是建立醫療信息公開機制，弱化信息不對稱對醫療機構的保護作用，削減信息不對稱的不良影響。再次，合理設置基本藥品目錄和診療目錄，維護基本醫療保險的基本健康保障功能。另外，醫療技術引進按需增減，實現醫療資源的優化配置和效率利用目標。最后，行為約束他律機制和自律機制缺一不可。一方面，依據信息系統，實現醫療保險機構對醫療機構制度性監督管理；另一方面，建立醫生和醫療機構的信譽機制，加強醫務人員醫德教育，要強化醫生的職業道德和職業素養，明確醫生的權責范圍，規范醫生的疾病診治和醫療用藥行為。
由此，明確了醫療費用供方控制方向，即努力轉變醫療機構在費用控制上的被動局面，變外部壓力為內部動力，推進醫療機構內部管理創新達到供方醫療費用的控制效果。醫療保險費用供方控制機理是，明確醫療機構的公益性角色定位，通過信譽機制、監督機制、補償機制和信息公開機制建立醫療機構外部壓力；在醫院內部，建立起醫務人員、醫療衛生資源、醫療機構藥品目錄和診療目錄的信息系統，醫療機構實施信息系統管理；利用信息系統構建復合式醫療費用支付體系，落實醫療信息、醫務信息和醫保信息披露；改革醫務人員的薪酬體系，對醫務人員進行醫德教育，構建醫務人員的信譽機制。醫療保險供方醫療費用控制機制如圖9所示。
（三）約束行為選擇促進醫療服務供需合理化
醫療費用控制結點是對參保患者和醫療機構的行為進行約束，實質上就是要規避參?；颊吆歪t療機構的道德風險。供方道德風險處于醫療保險領域道德風險“策源地”的位置，是醫療費用不合理增長的主導者。醫療機構道德風險行為引發并影響參?；颊叩赖嘛L險行為的產生，所以，醫療機構應是醫療保險費用控制的重點對象。但是，不能忽視對參?；颊叩尼t療費用控制，醫療費用控制必須兼顧參?；颊吆歪t療機構。控制醫療機構行為目的是保障醫療服務提供的合理化，控制參?；颊咝袨槟繕耸且龑пt療服務需求合理化方面，從而實現醫療市場特殊合理化要求下的醫療服務供需均衡。
在約束參?；颊吆歪t療機構行為，促進醫療服務供給與需求合理化方面，需要做好以下幾點：第一，明確醫療費用施控主體職責。財權和事權的統一，決定了醫療保險機構在醫療保險費用控制中的關鍵性作用，是醫療費用的最佳施控主體，應發揮醫療保險機構的醫療費用控制職能，利用好醫療費用的集中支付效能。措施選擇上，需要推進醫療費用支付方式改革，促進醫療機構和醫療保險機構風險共擔，促使醫療機構醫療服務提供合理化，強化參保人的費用意識，約束參?；颊呔歪t行為，促使醫療服務需求合理化。第二，清楚認識醫療費用控制對象和費用控制節點。醫療費用控制的對象是參?；颊吆歪t療機構，其中，醫療機構是醫療費用控制的重要對象，參保患者的醫療費用控制同樣不可忽視。醫療費用控制的結點是約束引導參?；颊吆歪t療機構的行為選擇，實現醫療服務供需合理化均衡。第三，建立健全信任信譽機制。信任信譽機制建設是醫療費用控制不可或缺的考量因素，參?；颊哚t療需求與醫療機構醫療供給之間的平衡需要信任信譽機制維系，醫療機構與醫療保險機構之間的利益協調也需要信任信譽機制維護，參?；颊吲c醫療保險機構之間的關系和諧也需要信任信譽機制保障。第四，重視內在自覺意識培養。參?；颊?、醫療機構和醫療保險機構的內在自覺作用影響各自行為的選擇，參?；颊叩膬仍谧杂X表現在合理就醫上，醫療機構的內在自覺體現在醫療服務合理供給上，醫療保險機構的內在自覺展現在積極主動履行自身職責，應當重視參保患者的就醫道德、醫療機構的職業道德和醫療保險機構的社會公德教育。
因此，得到供需雙方醫療費用控制路徑，即約束參保患者和醫療機構行為選擇，促進醫療服務供需合理化。醫療保險供需雙方費用控制機理是，對參保人、醫療機構和醫療保險機構采取強制控制和軟性約束并施的策略，依靠外部硬性控制機制和內部德育自省約束機制，規范引導參保人、醫療機構和醫療保險機構的行為，力求達成參?；颊吆侠砭歪t，醫療機構規范行醫，醫療保險機構監管有效；醫療保險機構依托信息系統，對醫療機構和參?；颊哌M行硬性監督管理，通過醫療費用支付方式改革強制約束醫療機構和參?；颊叩男袨檫x擇，力求實現醫療服務供需合理化；加強醫療機構的信任、信譽機制建設，重視對醫療機構醫務人員的職業道德教育，突出醫療機構自治約束的作用；加大合理就醫宣傳，提升參?；颊呔歪t道德素質；重視醫療保險機構社會公德教育，敦促醫療保險機構履行醫療保障義務。
（四）醫療系統改革保障制度可持續性發展
實施醫療費用控制是為了消除醫療費用不合理增長的影響，保障社會醫療保險制度的可持續發展。社會醫療保險制度作為一項社會政策，制度的通暢運轉與政府和市場緊密相連，離不開政府的投入和市場的補充，因此，在醫療保險費用控制上，并非單一費用控制主體就能達成，需要相關各方協調配合，共同參與，推進社會醫療保險制度系統改革。
醫療保險費用控制應從制度的頂層設計入手，進行系統改革。首先，推進社會醫療保險保障義務、保障能力和保障水平建設。需要政府主導，維護社會醫療衛生服務社會公益性。其一，落實全民醫保，實現應保盡保，保障健康公平〔19〕；其二，推進醫療保險制度改革，落實基本社會醫療保險與基層醫療衛生服務的有效銜接；其三，聯動推進醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革和藥品成產流通體制改革，實現基本醫療保險的基本醫療健康保障功能；其四，加大政府投入，優化醫療衛生資源總量配置與結構配置，保障醫療衛生服務的可及性、公平性和效率性；其五，推進醫療費用支付方式改革。其次，利用好市場和社會的有效補充。市場和社會是對政府的有效補充，市場和社會的補充表現在：私立醫院為參保人提供更高質量的醫療服務；商業健康保險為參保患者提供更高層次的健康保障；醫藥價格和醫療資源配置市場化可以為醫療保險市場增添活力，公益慈善組織可以為基本醫療保險制度補充力量。再次，保障參?；颊叩闹黧w性。參?；颊叩闹黧w性表現在對醫藥和醫療機構的自由選擇上，參保患者的自由選擇是醫療衛生服務市場競爭機制和淘汰機制形成的基礎，使醫藥和醫療服務朝著質優價廉方向發展。再者，明確醫療保險各主體的權責范圍。厘清參保人、醫療機構和醫療保險機構三方利益關系，實現三方利益協調，包括參保人和醫療機構之間的供給需求關系協調，參保人和醫療保險機構之間的權利義務關系協調，醫療機構和醫療保險機構之間的支付關系協調。最后，轉變醫療保障理念。既要重視疾病救治，又要重視健康教育和疾病預防，實現預防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好預防保障的長遠效益。
所以，社會醫療保險醫療費用系統改革控制的機理是：依據醫療保險制度可持續發展的宗旨，轉變基本醫療保險保障理念，兼顧疾病事后治療和事前預防；實現醫療保險與基本衛生服務的有機結合；合理劃分政府、市場和社會的責任邊界，妥善處理好政府、市場、社會和醫療保險制度之間的關系；加強醫療保險制度保障義務、保障能力和保障水平建設，實現醫療衛生服務的可及性、公平性和效率性，維護社會醫療衛生的社會公益性；利用市場和社會的有效補充，彌補政府提供的醫療衛生服務的不足，促進市場競爭機制、質量淘汰機制和供需自由機制完善；尊重參保患者行為選擇自主性，通過參?；颊叩淖灾鬟x擇，推進醫藥和醫療服務朝著質優價廉方向發展；改革醫療費用支付方式，協調好參保人與醫療機構之間的醫療服務供求關系，解決好參保人與醫療保險機構之間的權利義務關系，處理好醫療機構與醫療保險機構之間的支付關系。醫療費用系統改革控制機制如圖10所示。
余論
醫療費用控制的關鍵點是約束參保患者和醫療機構的行為選擇，醫療費用控制的目的是解決參?；颊吆歪t療機構之間醫療服務供需間的矛盾。醫療機構雖然在道德風險中擔當“策源地”的角色，但是參保患者的就醫行為選擇才是醫療機構道德風險行為產生的前提，參?；颊呔歪t選擇為醫療機構道德風險的產生提供了可能，所以，醫療費用控制的重點是管控醫療機構行為選擇，而醫療費用控制的源點卻是約束參?；颊叩木歪t行為選擇。
醫療費用源點控制是醫療費用控制策略選擇的突出內容，也是醫療費用控制的必然選擇。為此需要進一步研究，一是源頭治理，做好參保人就醫選擇影響因素分析。分析各影響因素的影響力度，從根本上解決合理引導參保人就醫選擇問題。二是轉變觀念，實現病人跟著費用走。要變被動費用支付為主動行為約束，激勵參?；颊咴诨鶎俞t療機構就醫。三是利用好基層醫療衛生資源。在雙向轉診制的醫療制度下，二、三級大醫院只是重大疾病診治的過度場所，社區醫療機構應才是參保患者就醫的主要去處，小病常見病社區醫療機構解決，大病康復治療社區醫療機構也擔當重要角色。四是制度銜接發揮協同效應。整合醫療衛生資源，推進基本醫療保險和基本公共衛生服務兩種制度有效銜接，發揮制度協同效用。
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智慧醫療研究范文2
關鍵詞:互聯網;理論教學—實踐教學;分組協作;教學改革
隨著時代的發展，充分運用信息化教育的手段，特別是“互聯網+”時代的背景下，如何培養高素質的技能人才是一個亟待解決的問題。將計算機、多媒體和網絡通信等信息技術手段運用到教育教學中，使得學生“處處能學、時時可學”，促進學生的全面發展。與傳統課堂模式不同，借助信息化輔助手段進行智慧教學，有助于促進學生的自主學習;同時利用智慧教育、人機互動學習、大數據統計等將傳統的課堂灌輸式教學模式進階為多元化、智慧化的生態教學［1］。“材料工藝學”是材料科學和設計學領域的一門重要基礎課，其授課內容包括石材、陶瓷、木材、玻璃、金屬、塑料、無機膠黏材料等建筑裝飾材料的特性、工藝技術及應用特點。該課程的教學需要平衡“專業知識的傳授”和“鍛煉學生的實踐創新技能”兩者，以保證學生全面掌握課程知識與技能。傳統的教學方式會導致老師授課乏味，學生課堂興趣低、課后作業完成度低以及動手能力差的問題。因此，針對此問題，筆者結合近年“材料工藝學”課程的教學實踐，探索多種智慧教學模式的結合，實現教學媒介的多元化，教學內容與方式的改革化，線上線下有機結合化，旨在使學生能夠實際掌握現代建筑裝飾材料在產品中的應用，幫助學生在今后實際工程案例中合理、高效地設計和使用現代裝飾材料。
一、“材料工藝學”課程的教學目標
以南京林業大學“材料工藝學”為例，該課程主要面向環境和室內藝術設計、視覺傳達和城市景觀設計等專業的學生，每年授課人數約500人。該課程的教學目標是讓學生了解與本專業方向相關的應用材料和性能、加工和成型方法、如何正確選用材料等各方面的基礎知識，進而培養學生具備在產品設計中選擇材料的能力，根據其材料特性設計產品的造型和結構，并以低成本、合適的工藝方式實現其設計理念。具體到產品的設計上，需要基于材料自身特點，根據使用者的要求來優化設計方案，以保證產品在滿足客戶要求的同時，也要與周圍環境保持協調?！安牧瞎に噷W”課程作為設計專業的必修課程，學生是否切實的掌握材料和工藝相關知識，將決定學生在課程設計實習以及工作中設計成品的好壞。這是因為“材料工藝學”課程與實際應用緊密相關，學生需要對材料的外觀、性能和工藝特點等有精準的了解，從而結合客戶需求來制定設計方案。
二、“材料工藝學”課程教學的現狀與存在問題
長期以來，該門課程在我校一直采用傳統的教學模式，教學效果不夠理想，使學生的基本功不夠扎實，最終導致學生畢業后不能很好地因“材”設計。我?！安牧瞎に噷W”課程教學主要存在以下幾個問題:(1)教學時間分配不合理，教學內容缺乏持續性。“材料工藝學”課程內容龐雜，范圍比較廣泛，加上課時數少，致使課堂上教師不能將所有內容進行翔實的講解。此外，作為專業基礎課，傳統的教學方法使得后續專業課程的學習與該課程之間缺乏很好的連續性。在本課程授課時，學生當下可以很清楚明了地獲知“材料工藝學”課程重點和難點，但本課程結束后相關材料的應用場所和特點就忘記了，從而導致在后續課程設計實習，乃至走上工作崗位出現了無法正確選擇設計材料的問題，缺乏對知識的系統掌握以及知識應用的持續性。(2)教學內容和方法手段單一、落后。隨著新材料的快速發展，“材料工藝學”教材和知識體系逐漸趨于多樣化，傳統的授課方式不足以滿足學生對知識的需求，同時授課內容具有明顯的滯后性。在教學方法上，通常采用傳統的灌輸式教學:以任課老師為教學主體，課堂上的講學討論拖沓，忽視學生個性化的學習需求，不能充分活躍課堂氛圍，缺乏培養學生自主學習的能力，進而限制了學生對知識主體和主觀認識能力的自主探索，抑制了學生對問題研究和實踐創新的主動能力。在授課內容上，主講石材、陶瓷、木材、玻璃等傳統材料，缺乏新型材料的引入，不能緊跟材料發展前沿，從而使得學生對“材料工藝學”知識掌握不全面。(3)缺乏實踐教學和課外訓練機會。“材料工藝學”課程的授課對象主要是應用型的設計專業的學生，然而學校提供實踐教學的場地有限，學生對相關產品或建筑材料沒有實際接觸經歷，對課程內容沒有代入感，無法真正做到理論聯系實際。(4)考核方法單一。多采用試卷的傳統考核方式，不能對學生知識的掌握程度進行全面評估，同時也無法及時了解學生的學習狀況和所遇到的問題，更不能及時進行合理的教學反思。針對上述“材料工藝學”課程存在的問題，筆者從多種智慧教學模式相結合的方向進行了以下改革的探索與實踐。
三、“材料工藝學”智慧教學新模式設計
根據“材料工藝學”特點，從教學內容、教學方式和教學方法三方面開展課程改革。教學內容方面，根據各專業的培養方案來設置課堂講授的重點和難點，同時多分析實際建筑和設計成品案例。教學方式方面，充分利用互聯網，借助現代化設備、信息化手段和線上共享平臺，通過互聯網聯合課堂教學的方式來調動學生積極性、學習樂趣和學習動力。教學方法上，摒棄傳統灌輸式教學，采取理論教學—實踐教學相結合、分組協作學習和線上線下互動學習3種授課方式展開教學。
(一)“理論教學—實踐教學相結合”授課
實踐教學是與理論教學相輔相成，其是在教師指導下，學生主要通過實際操作來獲取專業知識和應用技能，進而提高綜合素質［2］。實踐性是其主要特點。理論教學與實踐教學雖然在性質上有較大差異，但并不屬于兩種相對的教學系統。首先，理論教學和實踐教學本身就有著密切的內部聯系，實踐教學以理論知識為基礎和指導，同時也可以加深理論知識和理論價值的深刻認識，并為理論的創新提供經驗［3］。其次，兩者均屬于學校教學系統的有機構成部分，兩個方面任一的缺失都將導致學校整體教育系統的不健全，致使教學質量下降。因此，在授課過程中，理論和實踐教學起到相互強化和補充的作用，任一方的衰弱均會導致另一方教學效果的下降。所以，將理論和實踐教學相互融合成為了地方大學應用性人才培養的主要方式。在“材料工藝學”的授課過程中，將理論教學與實踐教學相互交叉融合，通過在課堂上分析石材、陶瓷、木材、玻璃、金屬、塑料、無機膠黏材料、新型材料等建筑裝飾材料的應用案例，把課堂理論和實踐應用相關聯;將材料帶上課堂，讓學生近距離接觸到材料本身，實現理論與實踐的交叉;每2周組織學生觀察身邊產品或建筑的使用材料，并進行課堂分享匯報，提高學生對材料的自我分析和認知能力;通過穿插2—3次課外實踐課程，以裝飾城、家具賣場和新地標建筑等為例，要求學生在實踐環節親自體會教學環節所涉及的所有裝飾材料。此外，依托學?！爱a—學—研”平臺開展校企合作，一方面組織學生參觀企業，了解行業發展動向;另一方面給予學生在企業實習機會，鍛煉學生實踐能力;進而促進學生深入理解“材料工藝學”理論知識、行業需求和發展，以及提高學生社會適應能力。
(二)“分組協作學習”授課
分組協作學習的本質是使學生通過在小組中相互交流學習，且在交談過程中找到解決難題的方法，提高學生的動腦能力和增強實際操作技能。在授課過程中，分組協作是一種學習方式，同時也是一種管理學生的手段。該方法在一定程度上增強了學生團隊合作能力，從而形成較強的凝聚力，進而使學習優勢得到更好發揮［4］。針對“材料工藝學”課程，在分組方面，根據學生基礎和水平的差異，適當搭配，學生之間互相查漏補缺，營造和諧的學習氛圍;在任務分配方面，讓每位組員都能夠參與到材料和工藝的專題討論中，并且在完成任務過程中學到知識;在具體實施過程中，課堂教學結束，向學生公布本學期的“材料與工藝”相關專題，要求學生以典型建筑為例，研究性學習一種或多種建筑裝飾材料的應用及特色;此外，鼓勵學生組隊參與大學生創業、創新項目，由教師指導、學生執行實施，在項目進行過程中，學生通過調研、指定計劃、分配任務、設計方案等一系列步驟發現問題并解決問題，從而鍛煉學生團隊精神和創新實踐能力;在效果評估方面，根據學生的匯報內容、課堂匯報表現、團隊協作能力等方面來進行打分。
(三)“線上線下互動學習”授課
在網絡信息化的大環境下，“材料工藝學”課程應借助信息技術和網絡平臺來展現教學內容，如利用網絡上的設計實例視頻來展示課程理論知識，同時課上就實例視頻進行分組討論，進而構建以教師授課為主體、教師和學生共同參與的教學體系［5］。針對“材料工藝學”教學時間分配不合理、教學內容缺乏持續性的問題，利用線上教學可以讓學生的學習時間和學習地點更加靈活，同時課程結束后學生還能夠繼續回顧，從而達到時間的合理利用和課程的持續性目的。隨著虛擬現實VR技術的應用和發展，把VR技術運用到“材料工藝學”課程教學上是一種新興的教學手段［6］。VR技術可以讓學生身臨其境地感受材料的加工過程、材料的應用情景、產品的外觀構造等。同時，VR技術有助于“材料工藝學”課程的線下教學講授，其在解決教學方法手段單一、落后問題的同時，也促使學生對課程產生興趣?！安牧瞎に噷W”課程要求學生掌握材料特性、工藝技術及應用特點，單一的線下授課方式很難讓學生對材料有直接的感觀接觸，從而使得學生在設計實踐或工作中出現不能因“材”設計的問題。借助VR技術能夠將平時接觸較少或者無法近距離參觀的建筑、工藝品、景觀等，以3D形式展現出來，進而讓學生對這些建筑、工藝品、景觀等有全面了解，并能夠掌握其中產品設計的細節。線上線下互動教學過程可分為課前探索、課中指導、課后拓展3個部分。課堂授課前，了解班級學生的個性化特點、知識的儲備情況，查找相關材料和工藝的制作視頻、流程圖、幻燈片、景觀或建筑的VR視圖等，通過釘釘軟件分享課前導學作業和學習資源。學生在課前(線上)觀看相關教學視頻和圖片等資源，從而提升學習樂趣，促使他們自主學習課程基礎知識。此外，在平臺上課程測試習題，并設立答疑/討論專區，學生可以在此專區內討論學習中的難點和重點以及課程建議，同時指導教師也可以及時在專區內幫助學生解惑，并通過了解學生的學習動態，提醒未完成課前任務的學生。此外，通過收集學生的線上反饋，來制定課堂教學策略，聚焦教學的重難點。課中，點評學生在線遺留的問題，采用集中性講授的方式，加強基礎知識的鞏固;通過材料工藝應用案例項目教學，引導學生“分組協作學習”，再結合實踐學習所獲的知識，將所學所想分享至線上討論學習，有助于同學們隨時相互查閱，并為后續課程學習奠定良好的基礎。課后，通過線上平臺布置思考作業，進一步了解學生知識掌握的程度，并根據作業完成度對學生進行評分?？傊?，教師根據線上反饋制定線下教學方案，通過線下教學成果整合線上資源內容，使得線上線下優勢互補，充分利用互聯網技術來提升教學質量。
四、“材料工藝學”智慧教學新模式的實施效果
“材料工藝學”課程教學結束后，筆者以調查問卷的形式對課程的實施效果進行了調查。結果表明，借助教育信息化的背景，通過“理論教學—實踐教學相結合”“分組協作學習”和“線上線下互動學習”三種授課方式的結合，加深了學生對于材料和工藝基礎知識的理解，提高了學生學習效率，培養了學生團隊協作的能力，調動了學生學習的興趣。86．5%的學生表示該課程改革有助于加深對材料的理論理解，82．5%的學生認為提高了學習效率，81．5%的學生認為提高了團隊協作能力，81%的學生認為提高了學習興趣，具體實施效果見下表。此外，以2017級室內藝術設計專業學生為例，本課程考試的平均分較16級同專業的提升了近6%。
(一)提高了學生理論認識
理論教學和實踐教學相結合的授課方式，使“材料工藝學”課程更具象，幫助學生充分認識材料實際應用的同時，也加深了學生對課堂理論知識的理解。此外，通過實際案例的講授和課外現場實地教學，使得學習內容更有代入感，理論知識得到了鞏固，學生作業完成率和正確率也均有了大幅提高。
(二)提高了學生學習效率
同時，線上線下融合的教學模式使得“材料工藝學”課程的授課變得更加靈活，解決了教學時間分配不合理的問題;而且，教師能夠實時在線了解學生學習動態，通過跟蹤線上的答疑/討論區及時幫助學生解決問題，使得學生學習效率得到提高。
(三)增強了學生團隊協作能力
課堂分組協作討論既增加了學生的學習熱情，活躍了課堂氛圍，又讓每個學生都參與到課程討論中，提高了學生的自主學習能力和團隊協作精神。
(四)激發了學生學習的興趣
“線上線下互動學習”模式解決了教學內容枯燥、學生學習興趣低等問題，擴展了學生學習專業知識的時間和空間，調動了學生自主學習的積極性，保證了課程學習的持續性?？傊?，三種授課方式的結合，最大限度地避免了學生出現思維疲勞，激發了學生學習的興趣和潛能，有助于創新實踐型人才的培養。
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智慧醫療研究范文3
[關鍵詞]醫療保險；轉院就診；審批
[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082
為了規范參保者的轉院就診行為，堵塞轉院就診方面的制度漏洞，制止通過虛假轉院就診套取醫保資金，延安市政府于2001年制定了《延安市城鎮職工基本醫療保險轉院就診管理辦法》（以下簡稱管理辦法）。隨后的新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險的就醫就診制度都規定轉院就診參照城鎮職工醫療保險的轉院就診制度執行。轉院就診制度對于維護參保者的就醫就診權利，規范轉院就診相關者的行為都具有十分重要的意義。
1延安市社會醫療保險轉院就診制度基本規定
11轉院就診的條件
管理辦法第四條規定，向外地轉院就診必須要同時符合三個條件。①限于本市醫療技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；②經本市三級醫院多次檢查，專家會診仍未確診的疑難病癥；③接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市水平。
12轉院就診的審批程序
管理辦法第五條規定，需向外地轉院就診治療的參保患者，由本市就診的三級醫院主治醫師以上醫生填寫《延安市城鎮職工基本醫療保險患者轉院就診申請表》，經主治科室主任、主管院長審查同意，院醫保經辦機構審核登記，患者所在單位同意后，報醫療保險經辦機構審批。轉往省外醫院必須有省上定點醫院轉院證明或市醫療保險經辦機構的審批手續。從審批之日到就醫一般不得超過七天，超過者應重新辦理審批手續。住院時間超過一個月者，要告知醫保經辦機構。
13轉院就診的報銷規定
管理辦法第九條規定，轉往省內醫院就診就醫的參保人員，個人先自付醫療費用總額的10%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算；轉往省外就診、就醫的，個人先自付醫療費用總額的15%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算。
管理辦法第七條規定，向外地轉診轉院的醫療費用，先由參保人員或其所在單位墊付，出院后憑外地轉院就診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷復印件、住院費用一日清單等資料，到醫療保險經辦機構進行結算報銷。以上資料未提供者或提供不全者，醫保經辦機構不予報銷其醫療費用。
2延安市社會醫療保險轉院就診制度存在問題
21轉院就診制度的設計違反了不相容職務分離原則
延安市轉院就診制度設計的初衷是讓患者就近醫療，不要小病大治，從而節省醫療資源。但制度的實際運行情況與制度制定的初衷大相徑庭。其主要原因是制度設計違反了不相容職務分離原則，市內三級醫院既是醫療救治主體，又是轉院審批主體。市內三級醫院為了自身利益，有的在審批患者轉院申請時就是不同意患者的轉院就診申請，這時患者除非自費醫療費用，否則不能轉往異地治療。不管市內醫院的服務水平和治療水平如何，患者只能選擇在市內就醫治療，同樣不管市內醫院的醫療服務水平多差，也不管市內醫院的收費有多高，重復檢查有多嚴重，市內的患者都跑不了。市內醫院為了證明它有較高的醫療水平，具有診治各種疾病的能力，不斷購買先進的醫療設備，患者的醫療檢查越來越多，檢查費用越來越高，患者得到的服務越來越差、患者所承擔的醫療費用越來越多。醫院沒有提高服務、降低收費的壓力，參?；颊邲]有選擇就醫和監督醫院的權利。
22轉院就診的審批流程設計不合理
轉院就診的審批流程太復雜、環節多、效率低，不利于參保患者就醫權利的保護。轉院就診要經過主治醫師、主治科室主任、醫院的主管院長、醫院的醫保經辦機構、患者的單位和延安市醫療保險經辦機構等6個環節的審查、審核和審批。設置這些審核、審批環節的目的是加強對轉院就診的監督檢查，避免患者與個別審核、審批環節人員相互勾結，隨意轉院就診。但監督人員多并不等于監督效果好，表面上由6個監督人員對這一行為進行監督，實際上這些監督人員只是履行簽字程序，并不真正履行監督職責。如果真的轉院就診出現問題，到時候6個監督人員誰都不承擔責任，這就是我們現實生活中的法不責眾。
患者在申請轉院就診時首先通過主治醫師的簽字審核，然后逐級簽字審核，前面層級沒有簽字審核時，后面層級的審核人員是不予審核的。患者為了拿到轉院就診審批表，需要不斷地找相關人員簽字。在簽字過程中往往是今天主管院長在辦公室，但主治科室主任找不到人，科室主任沒簽字同意之前，主管院長是不會給患者簽字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院長又不在。等患者把全部簽字手續辦齊，至少需要花上幾天的時間，而且要跑很多腿，不僅辦事的效率低，而且會耽誤患者的治療。
轉院就診制度審批流程設計的理論依據是醫生比患者更清楚患者的情況是否需要轉院就診，所以賦予醫生和醫院的審核、審批權力。這樣設計的目的是限制不合理的轉院就診行為，但不合理的轉院就診行為并不會帶來不良的后果，它不會導致醫保資金的損失浪費，相反它會加強患者對醫院的監督，促使醫院提高服務水平，降低收費水平，更好地吸引和留住患者就醫。所以設置6個環節的審核、審批并沒有必要，它只會增加患者的負擔，降低轉院就診工作的效率。
23轉院就診制度的權責設計不對等
智慧醫療研究范文4
【關鍵詞】 系統康復治療；腦血管意外；后遺癥患者；恢復效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.126 文章編號：1004-7484（2012）-08-2517-01
腦血管疾病一直威脅著人類健康和生命安全，具有發病率高、致殘率高、死亡率高的特點。研究發現系統康復治療對提高患者的自我生活能力有著重要的影響，并能讓患者得到更優質的服務[1]。本研究選取我院收治的82例腦血管意外后遺癥患者，對其進行分組干預并進行統計學分析比較，旨在探討系統康復治療對其恢復效果和生活質量的影響?，F分析報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般臨床資料 選擇樣本為我院2010年7月至2012年4月收治的82例腦血管意外后遺癥患者，所有患者經頭顱CT或MRI確診，并均符合腦血管意外后遺癥診斷標準（全國腦血管學術會議上制訂）。入選標準：急性發病1-4個月，伴有肢體功能障礙，生活不能自理但意識無障礙。將82例患者隨機分觀察組和對照組。觀察組41例，對照組41例，兩組患者在性別、年齡及臨床基本情況等一般臨床資料比較，差異無顯著性（P>0.05）。
1.2 康復治療方法 全組患者先控制血糖和血壓值，并接受常規藥物治療，有顱高壓征象者給予脫水劑，腦梗死患者給予抗血小板聚集等治療。觀察組患者生命體征穩定48小時后便接受早期綜合康復訓練.分別于康復治療前1天及治療8周后由同一醫生進行評定，康復訓練流程如下：①以現代康復醫學的易化技術為指導，綜合運用以運動再學習法以及Bobath、Brunnstrom、PNF技術，訓練每周5次，每次45min，以提高患者的肢體功能。②日常生活活動能力（ADL）訓練：臥床期學習向側臥位翻身，在保持正確臥位的同時練習床上起坐訓練。學習從坐位起立和床到輪椅的轉移等：加強穿衣、進食、洗漱和人廁等技能訓練。
1.3 療效評價方法 對兩組患者在入院時和治療結束后均進行隨訪觀察，并進行統計學分析比較，神經功能缺損恢復評價采用神經功能缺損評分進行評價，日常生活活動能力評價采用Barthel指數進行分析[2]。
1.4 統計分析方法 計量資料和分類資料我們分別用兩樣本t檢驗和χ2檢驗進行統計學計算比較，P
2 結 果
早期系統康復治療結果顯示，兩組治療前后差異均具有統計學意義，兩組患者在神經功能缺損評分方面比較差異具有顯著性，觀察組明顯高于對照組（P
3 討 論
對腦血管意外后遺癥患者的早期康復訓練意義重大，無論是在腦損傷早期、后期還是晚期，也是影響腦血管后遺癥患者腦可塑性的非常重要的因素。功能重組理論認為，腦損傷殘留部分通過病灶周圍組織不斷促進功能上的重組，并以新的方式完成已喪失的功能[3]。所以康復訓練對后遺癥患者的腦功能重組來說，也有重要的促進作用。本研究中我們通過進行不同的康復干預訓練，早期康復組在上下肢運動功能、偏癱肢體痙攣以及日常生活能力等方面上，均較常規藥物組改善明顯（P
早期科學的系統康復治療可增加患者的神經功能和促進患者的血液循環，預防肌肉萎縮，避免肩關節半脫位瘍等各 并發癥的發生，對患者日常生活活動能力能力的提高有著很大的幫助。所以早期系統科學的康復治療就顯得更為重要。近年來新的觀點認為，腦損傷的恢復過程對于患者來說只是恢復速度逐漸減慢，而沒有終點[5]。那些有終生殘疾危險的顱腦損傷患者仍可能通過不斷的學習和訓練得到有效的恢復，并不斷去適應新的環境。
綜上所述，對腦血管意外后遺癥患者早期采取積極的、綜合的、正確的康復訓練，能全面改善肢體運動功能和促進患者的腦功能重組，有效減輕患者的病患程度，對腦血管意外后遺癥患者具有重要意義。
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智慧醫療研究范文5
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0186-01
心臟介入治療是在X線指導下通過體外操作各種心導管而實施心臟血管疾病的診斷和治療，隨著心導管器械的不斷改進與完善以及心臟介入治療醫生實踐經驗的不斷豐富，這種治療方法已經被越來越廣泛的應用于臨床。創傷小、適應的疾病種類多、治療效果好，現在多數情況下已經成為病人的優先選擇。目前我院開展的介入治療種類主要有：傘片封堵術（如室間隔缺損封堵術、房間隔缺損封堵術、動脈導管封堵術）、射頻消融術（如：房性心律失常射頻消融術、室性心律失常射頻消融）、心血管介入分離術（如：兩尖瓣狹窄球囊成型術、肺動脈球囊擴張等）、經皮冠狀動脈造影+腔內成型+支架植入術、起搏器植入術。急性心臟填塞是少見而嚴重的并發癥，PCI發生率為0.12-0.21%之間。但因其發作急而隱匿，如發現不及時處理不當需要開胸或直接導致死亡，所以需要我們醫護人員高度警惕，早期診斷是搶救成功的關鍵。急性心包填塞主要表現：突發的胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗、脈搏細弱、血壓下降、頸靜脈怒張、聽診心音遙遠等。2012年3月-2013年3月我科共行心臟介入治療500例，其中只有1例遲發急性心包填塞，經過搶救、心包引流等處理，痊愈出院。現將護理體會介紹如下。
1病例介紹
患者，男，62歲。主訴：胸悶胸痛一天于14：00急診入院。臨床診斷為冠心病，不穩定型心絞痛，急性下壁心肌梗死演變期。14：40冠狀動脈造影示：右冠狀動脈近端閉塞，左前降支近端至中遠段見多處病變，其中中遠段20 mm 呈偏心性狹窄約70%。分別予球囊擴張后于右冠狀動脈近端及左前降支中遠段各置入支架1枚，術后安返CCU病房，心電示竇性心律，律齊，心率76次/分，血壓115/73mmhg，16：30患者訴胸悶，呼吸困難，且進行性加重，心率110次/分，血壓85/42mmhg，給予升壓擴容后，血壓可上升，但隨后漸進下降，測cvp18mmhg。立即急診床邊心包超聲，提示：心包積液，在B超引導于心尖部下行心包穿刺，抽出暗紅色血液約180 ml后血壓回升，并心包內留置中心靜脈導管備用，以后每天抽出少量心包液體，5 d 后復查心包超聲未見心包積液后拔除留置心包引流管，痊愈出院。
2觀察與護理
2.1密切觀察病情 術后回CCU病房于吸氧，特級護理，行持續24小時心電監護，有創血壓及氧飽和監測，重視患者主訴，如術后出現胸悶，心悸，脈搏細速，血壓下降，應警惕心包填塞的發生，應立即行床邊超聲，心包腔內有液性暗區，即可診斷，為搶救贏得寶貴時間。
2.2停用抗凝藥物 立即停止使用抗凝藥物，術中使用的肝素可用魚精蛋白對抗。每1000u肝素用10mg魚精蛋白對抗。
2.3快速輸血輸液 建立多條靜脈通道，大量輸注生理鹽水，林格氏液，必要時輸血，根據血壓情況給予多巴胺等血管活性藥物靜脈泵人，護士應嚴密觀察保持輸液通暢，及時調整血管活性藥物的劑量。
3及時進行心包穿刺引流
3.1心包引流是緩解心包填塞的首選方法。一旦發生，護士應立即準備搶救用物配合醫生進行床邊心包穿刺，協助患者取半坐臥位，急診床邊心包超聲定位，選擇穿刺點常規消毒，鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用穿刺針穿刺心包腔后，確定在心包腔內，置入雙腔中心靜脈導管，接50ML注射器抽取心包積液，第一次抽液不應超過200-300ML，同時抽液速度要慢，動作輕柔，囑患者在穿刺過程中勿咳嗽及深呼吸，以免意外傷害。手術過程中密切觀察患者的面色，意識，呼吸的變化，以及心電監護心電圖的變化。如出現心慌，氣急，呼吸困難等情況，應立即配合醫生做相應的處理，抽液完畢，應立即用少量肝素鹽水封管。
3.2留置心包引流管的護理
3.2.1妥善固定好心包引流管，班班交接心包引流管的置入深度，以防脫出。導管末端用無菌紗布包好。
3.2.2預防感染，嚴格無菌操作，保存局部皮膚清潔，干燥，每天用絡合碘消毒后，更換無菌敷貼。根據醫囑使用抗生素，密切觀察體溫情況和血象變化。
3.2.3每8小時用肝素鹽水（濃度為12.5u/ml）2-3ml進行正壓封管，防止管道堵塞。每次封管之前應抽回血，如果推注不暢，不可用力推，通暢后方可封管。
3.2.4認真記錄心包引流液的量，顏色，性狀。定期復查心包超聲，檢查心包腔內的液體有無增減，結合引流量的多少來決定拔管時機。
3.2.5由于患者術后突然發病，并出現相應癥狀，易產生恐懼心理，因此護士在積極配合醫生搶救的同時還應給予患者心理安慰，穩定患者情緒，使其積極配合治療。
3.3心包穿刺后的病情觀察 心包穿刺后患者不適癥狀均可改善，此時仍需加強生命體征的監測，密切觀察患者面色，心率，心律，血壓，呼吸的變化，重點觀察胸悶胸痛有無改善，及時告知醫生，再次抽取心包積液。在配合搶救的同時做好外科手術前的準備工作，如保守治療無效，應立即送手術室急診開胸做心臟修補術。
3.4拔管 經引流心包液慢慢減少，消失，病人各種癥狀逐漸緩解，攝胸片和超聲檢查證實已無胸水，遵醫囑拔管，拔管后用絡合碘消毒穿刺點及周圍皮膚，覆蓋無菌敷料，48h內禁淋浴，觀察穿刺點有無滲液及滲血。
4基礎護理
4.1 飲食護理 鼓勵病人進易吸收、易消化的食物，多食用新鮮疏菜、水果，給予高營養高熱量高維生素飲食。注意營養的及時補充，以增強體質，提高免疫力。PCI術后病人一定要保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。
4.2 預防交叉感染 保持病房清潔、整齊、空氣流通，床單、衣物每天定時換洗，有污染則及時換洗，每天定時做口腔、皮膚等護理。
5討論
通過該例病人的搶救給我們以下啟示：（1）臨床介入治療術中或術后，對突然出現胸悶、煩躁、惡心、大汗、血壓下降的患者，應警惕急性心包填塞可能，有時癥狀類似于血管迷走神經反射，特別是心率減慢的患者，如靜注阿托品及多巴胺無效，也應警惕急性心包填塞；（2）術中發生心包填塞者，一般出血較快，可行X線透視，如發現心影擴大及心臟搏動減弱，應果斷行X線透視引導下心包穿刺，可置入6F動脈鞘抽液，而不必等超聲心動圖，以免貽誤搶救，抽出的血液，可予靜脈內回輸，術后發生者，一般出血較慢，可行急診床邊超聲心動圖檢查后再行心包穿刺；（3）心包內置入中心靜脈導管可以最大限度地抽干心包內積液，而且可以避免刺針刺破心臟加重心包填塞，抽液后心包留置導管可以繼續引流或備用，以方便再次抽液，而不必重復穿刺；（4）經過心包穿刺抽液，大多能自行閉合而不必開胸手術，對出血量大而不能自行閉合者，應及早決定外科手術。
6小結
PCI引起急性心包填塞的常見原因： PCI時粗暴推送導絲，致導絲遠端穿破冠狀動脈，或選用的球囊過大或壓力過高，致冠狀動脈破裂均可引起心包填塞的發生，因此要求術者操作輕柔，靈活選擇合適的球囊導管，減少心包填塞的發生。同時護理人員要對此并發癥要有高度的警惕性，豐富的臨床經驗，敏銳的判斷能力和足夠的護理能力，術后密切觀察病情變化，一旦出現進行性胸悶胸痛，呼吸困難伴血壓下降，周圍循環衰竭，cvp升高等心包填塞癥狀，立即準備搶救配合醫生床邊行心包穿刺，抽取心包積液，解除心臟填塞，同時穿刺后仍需加強病情觀察及心包引流管的護理，防止其他并發癥的發生，使患者轉危為安。這就要求護士不關有良好的心理素質及敏銳的觀察力還要有處理突發事件的干預能力，爭取成功救治。
智慧醫療研究范文6
基金會十分重視塵肺病治療的科研與培訓工作。基金會理事長濮洪九表示，塵肺病科研與培訓工作意義重大，支持有關單位開展塵肺病科研與技術培訓，不僅是基金會的重要工作，更是落實科學發展觀，實現基金會宗旨的重要手段?；饡蒲信c培訓基地的確立，必將推動塵肺病科研與推廣工作向縱深發展。
中國煤礦工人北戴河療養院是大容量雙肺同期灌洗技術臨床與科研的發起單位。自1991年以來，該院利用該技術已治療患者3500余人次，均獲得滿意療效，無一意外發生，并獲得國家科技進步獎。衛生部組織專家對其鑒定認為：該技術成果處于國內領先、國際先進水平。2005年以來，該院受基金會委托，已將該項技術推廣到晉煤集團總醫院、福建省煤礦中心醫院、開灤職業病院、平頂山職業病院、銅川礦務局總醫院、新疆煤礦總醫院、鶴煤集團總醫院，越南社會主義共和國以50萬美金引進了該項技術。
該院不斷將肺灌洗技術在規范中發展，在發展中進一步規范。他們的《大容量全肺灌洗治療塵肺病遠期療效隨訪》課題已列入國家科技部“十一五”規劃，并已成功啟動。具有實用科學價值的《大容量肺灌洗術中肺泡表面活性物質丟失、提取及回輸的研究》已取得階段性成果。同時圍繞此項科研的兩項專利――膜分離技術專利和設備發明專利的申報已被國家專利局受理，有望近期正式頒發專利證書。中國煤礦工人北戴河療養院領導和醫務人員極為重視大容量全肺灌洗技術的深化與革新，對術中的每一個細節問題都在實踐中注意規范。他們編著的榮獲2004年國家安全生產科技成果一等獎的《大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程》今年將再版，并充實嶄新的內容。
