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補充醫療保險管理范文1
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。
1 企業補充醫療保險管理存在問題
1.1 企業管理職能未得到發揮
目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業職工補充醫療保障能力不均衡
已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務水平提升
企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4 企業信息化管理水平落后
主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。
2 內涵及主要做法
企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1 構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構
2.1.1 確立“兩級”管理目標
企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級”管理職責
層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。
2.1.3 優化“兩級”業務流程
不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。
2.2 融合基本醫療政策，創新提升管理方式
企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。
2.2.1 建立公司級部分統籌管理模式
2.2.1.1 公司級統籌的必要性
建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。
2.2.1.2 科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化
為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。
制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。
2.2.2 創新補充醫療保險報銷服務方式
為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3 提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍
堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習，在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3 創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合
隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。
補充醫療保險管理范文2
摘 要 煤炭企業醫療保險已具規模，煤炭企業職工的醫療保險已得到充分保障。但現階段煤炭企業職工醫療保險管理工作存在一些問題，針對問題提出應加強相關管理工作的建議，以提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。
關鍵詞 煤炭企業 醫療保險管理 提高
經過多年的醫療改革和發展，煤炭企業初步形成了以基本醫療保險為主，多種補充醫療保險為輔的醫療保障體系，使職工醫療保險工作走向了規范化、程序化。但由于煤炭企業自身特點，醫療保險管理工作存在一些問題，使得有效性的發揮受到了一定限制，所以針對這些問題應加強企業醫療保險相關管理工作，從而提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。
一、煤炭企業職工醫療保險管理工作的重要性
雖然醫療保險工作不是煤炭企業的重點工作，但醫療保險工作與廣大職工切身利益息息相關，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會影響到重點工作。而煤炭行業又是高危行業之一， 相對于其他行業，煤炭行業風險性極高，加上粉塵度高導致礦工發病率高。此外，風濕、腰肌勞損、塵肺病等職業疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產，改善煤炭企業工作環境的同時更應注重企業醫療保險的有效管理，通過加強職工醫療保險管理工作，完善企業職工醫療保險制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業醫療保險制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發揮潛力，安全生產、用心工作，給企業帶來更高的收益，保證了企業、職工利益的統一，更好地實現了企業可持續發展。
二、煤炭企業職工醫療保險管理工作存在的問題
（一）負擔重，壓力大
我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經歷開發、興盛、衰竭、報廢、關閉的過程。對于開發興盛期，煤炭企業的經濟效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業醫療保險負擔也不重；而到了報廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業醫療保險的負擔。在這種背景下煤炭企業醫療保險工作負擔較重，增加了企業醫療保險管理工作的壓力。
（二）不易管理，難度大
有的煤炭企業規模大，人數多，下屬礦區多且分散，并且隨著煤炭企業退休職工的增多，退休職工返回故鄉或投靠子女，分布全國各地，致使醫療保險工作不易管理，增加了醫療保險管理工作的難度，不利于企業醫療保險工作的順利開展。
（三）認識不足，重視不夠
有些煤炭企業負責人把生產經營、安全生產看作頭等大事，對醫療保險管理工作認識不足、重視程度不夠，認為企業只要生產效益指標完成好了，就算完成任務。因此，對醫療保險管理工作重視不夠，對醫保管理人員關心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動性大，在一定程度上影響了企業醫療保險管理工作的整體水平。
（四）工作量大，影響質量
大部分煤炭企業只配備一名醫保管理人員，往往一個人要負責全企業職工的醫療保險管理工作。加上煤炭企業用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質較低，不能較好地理解企業相關醫保政策和信息，所以咨詢量大，醫保管理人員在完成日常工作的同時還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負荷工作不僅造成醫保管理人員的工作壓力，還影響了工作質量。
（五）補充報銷，效率低下
在不斷完善企業職工基本醫療保險的基礎之上，一些經濟效益比較好的煤炭企業，積極開展了企業補充醫療保險。這些企業在職、退休職工每年都能享受企業補充醫療保險的補充報銷，報銷時間一般在次年中進行集中報銷，從收集、計算、審核到發放，大量的醫療費用報銷工作增加了醫保管理人員的工作負荷。并且，企業的補充醫療保險費用報銷大多無專業化的報銷平臺或軟件，采用人工計算，計算繁雜，效率低下。
三、加強煤炭企業職工醫療保險管理工作
針對煤炭企業職工醫療保險管理工作中存在的問題，應從以下幾方面加強企業醫療保險管理工作：
（一）煤炭企業負責人要加強注重，配好人員，提高醫療保險管理工作整體水平。負責人在抓好企業生產經營工作的同時，在思想上、管理上要高度重視企業職工的醫療保險管理工作，充分認識醫療保險管理工作的內容、性質和重要性。關心幫助醫保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數，配備懂業務、素質高、有一定計算機操作技能的管理干部從事醫保工作，把基層單位的經辦人員收歸到社保中心集中管理，以協助醫保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負擔，提高工作效率，從根本上穩定醫保人員隊伍。
（二）煤炭企業醫保管理人員要加強培訓和服務意識，進而提高工作和服務質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，醫保管理人員要時常掌握醫保新動向，并與相關醫保部門進行業務交流，解讀醫保政策。企業也應加大對醫保人員的教育培訓力度，通過培訓學習，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務意識，要本著對企業負責、對職工負責的態度，在服務中實施管理，在管理中體現服務。
（三）煤炭企業要運用多種渠道加強醫保政策宣傳，以利于醫保管理工作順利開展。針對煤炭企業職工分散的特殊性，企業可以通過局域網、宣傳欄、班組會、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫保的政策法規、操作流程等對職工進行宣傳，使職工知曉醫保政策，了解自己的權利，同時宣傳醫療保健和常見病防治知識，減少職業病發生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個新的水平，減輕企業的負擔，促進企業健康發展。
（四）煤炭企業要制定合理的補充醫療保險報銷方案，提高工作效率。煤炭企業要充分考慮實際經營狀況，在自身可以接受的范圍內，根據職工以及企業自身的實際情況確定適當的分擔比例，簡化計算程序，制定合理的企業補充醫療保險報銷方案。并應建立專業化的企業內部職工的補充醫療保險費用的報銷平臺或軟件，通過平臺導出職工醫保信息，計算報銷費用，縮短報銷時間，不僅提高了報銷業務的工作效率和準確程度，而且有效發揮了企業補充醫療保險的作用，進一步提高了企業補充醫療保險的保障性能。
（五）煤炭企業要做好維護廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業踐行科學發展觀、堅持企業全面發展之路，在工作中應該落實好以人為本的發展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業在采取各種措施進一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應該繼續廣開渠道，采取各種措施進一步地加強廣大職工養老社會保障體系建設，確實解決好廣大職工群眾看病就醫方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業的各項工作。在具體的落實工作中，煤炭企業各級領導，只要條件允許都應該積極地密切關注并認真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業創造好良好生活工作條件。
參考文獻：
[1] 匡國紅.企業補充醫療保險現狀分析[J].科學與財富，014（05）.
補充醫療保險管理范文3
【關鍵詞】鐵路企業；補充醫療保險；問題分析；對策建議
0 引言
濟南鐵路局企業補充醫療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業補充醫療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規范的地方。為了規范管理，適應鐵路改革發展需要，要完善企業補充醫療保險制度已成為亟待解決的問題。
1 基本情況介紹
1.1 濟南局自2005年啟動基本醫療保險的同時實行企業補充醫療保險，以解決參保人員醫療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業補充醫療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫療費報銷程序不斷被細化，目前執行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫療保險管理辦法》。
1.2 補充醫療保險辦法實施以來，經過多次待遇調整，使補充醫療保險的支付水平穩步提高，職工醫療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫療年度內，退休人員超過屬地大?。~）醫療救助最高支付限額以上的醫療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫療費用報銷的比例在90%以上。
1.3 補充醫療保險實行全局統一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫療保險費，職工個人不繳費。
1.4 補充醫療保險與基本醫療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫療保險管理系統，部分參保職工（在原濟南鐵路醫院住院職工）的醫療費用實現了同步一次性結算。利用社保信息系統還實現了全局各級醫保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續，規范了報銷過程。
2 新形勢下企業補充醫療保險制度存在的問題
2.1 企業補充醫療保險缺乏合理有效的風險控制手段
基金的管理、支付還存在運作風險?，F有的補充醫保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經過準確的測算，醫療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫?；鸬倪\轉缺乏良好的制度基礎。醫療機構普遍存在以藥養醫、利用自身信息優勢，開“大處方”，“小病大醫”誘導消費的現象，醫患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業醫保管理部門無法介入醫療服務的全過程，無法對醫療服務的合理性進行認定，控制醫療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫療資源的浪費，醫療費用大幅度上漲，也使得醫?；鹂刂品α?，導致企業成本逐年攀升。
2.2 對參保人員在住院期間，產生的全自費費用沒有補貼政策
基本醫療保險只保障參保人的基本醫療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數人過度治療的現象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫保不予報銷，企業補充也不能給予補助，職工的負擔很重。
2.3 與工會“三不讓”中的互助醫療補助資源不能形成共濟機制
工會“三不讓”中互助醫療的住院補貼政策雖然比企業補充醫療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產生的大病最高支付限額以上的費用，企業補充醫療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。
2.4 企業補充醫療保險制度存在重醫療福利，輕健康福利現象
目前，企業的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養成健康的生活工作方式，降低疾病的發病率，提高職工的身體素質。
3 完善鐵路企業補充醫療保險制度的對策建議
3.1 加強基金風險控制
首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優化流程，嚴格執行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。對違規騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監督機制，財務、審計、監察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。
3.2 目錄外費用適度保障
由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業補充醫療保險的補助不應僅限定在基本醫療保險范圍以內，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業補充醫療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。
3.3 合理控制保障水平[3]
企業補充醫療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數）計算綜合負擔水平，年終根據綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。
3.4 整合資源，提高共濟能力
建議將工會“三不讓”互助醫療的住院補貼項目與企業補充醫療保險資源進行整合，提高企業補充醫療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業補充醫療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節約資源，提高共濟能力的作用。
3.5 發展體檢與預防保健項目
企業補充醫療保險作為一種特殊形式的企業福利，不僅僅是醫療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業醫療健康文化，提供現金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規避發生慢性病的可能性，減少疾病的發生率，提高職工健康水平，降低職工醫療費用發生率，從而控制醫療成本，實現企業和職工的雙贏。
總之，企業補充醫療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數參保人員的就醫利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發揮好社會安全網、穩定器的作用，因此，不斷完善企業補充醫保政策是確保職工隊伍穩定，促進鐵路和諧發展的需要。
【參考文獻】
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補充醫療保險管理范文4
關鍵詞：商業保險公司；社會醫療保險；管理模式
Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.
Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model
中圖分類號：F840.625 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）11-0076-04
收稿日期：2013-10-15
基金項目：本文得到江蘇省高校優勢學科建設工程資助項目審計科學與技術預研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學社會科學重點研究基地金融風險管理研究中心（蘇教社政[2010]9號）資助。
作者簡介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經濟學碩士，南京審計學院金融學院教師，研究方向為財務與金融創新。
一、我國商業保險公司與社會醫療保險的現狀
近年來，隨著我國國民經濟的發展以及改革開放的深入，建立并完善醫療保險成為關乎國計民生的發展計劃，對于保障我國居民的生活穩定、促進社會發展有著十分重要的意義。
目前，我國很多地區開始進行商業保險公司參與社會醫療保險管理的有關實踐，就現階段來看，在全國范圍內已經形成4種具有代表性的保險運作形式，包括湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式。
（一）湛江模式
為了提高基本醫療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”，在該種運作體系中，由政府與人保健康同時參與運作，這就基本實現城鎮居民、農村居民、公務員的統一參保，覆蓋人群已經超過湛江市人口的85%。湛江市城鄉居民醫療保險實施的是一種“個人繳費聯合政府補貼”的形式，其保險基金包括家庭賬戶和統籌賬戶兩個部分，統籌賬戶中部分支付業務由人保健康進行管理。其繳費的30%用于直接購買大額醫療補助保險，其余的70%則用于購買基本醫療保險?？紤]到商業保險機制具有風險控制的特征，因此，其保險限額也提升至2萬元。根據湛江市參保檔次進行計算，居民每年只需要繳納20—50元的費用，社保局就可以提取其中的6—15元來購買人保健康的補充醫療保險。湛江模式有效地提升了公共服務和行政效率水平，讓有限的醫療資源得到最大限度的應用，基本實現公司、社保部門、定點醫院之間的優勢互補，因此，湛江模式也是商業保險公司參與社會醫療保險管理模式的成功典范。
（二）新鄉模式
新鄉模式于2004年4月正式啟動，該種模式由新鄉政府與中國人壽保險股份有限公司合作完成，市政府設置新型農村合作醫療小組，負責轄區內部醫療的宣傳、組織領導以及發動工作。中國人壽保險股份有限公司則負責基金的運營和管理，包括新型農村合作醫療基金清單的審核、醫療專用賬卡的建立、支付手續的編審、補助的審核、基金的管理等，并為各個縣、市、鄉、鎮提供補助支付窗口，為居民提供相應的醫療保險服務。其運行模式為：政府出資委托保險公司負責醫療基金管理和支付的業務，保險公司則負責案件審核、理賠和支付服務。這種直接利用保險公司管理平臺和服務網點的模式降低了政府經營管理的成本，減輕了政府辦公機構的壓力，縮短了案件的審核時間，改善了結算工作流程，減輕了居民的負擔。該種模式已經得到了當地政府和居民的認可，截止到2012年底，新鄉市新農合參保率已經超過99%，取得了良好的效益。
（三）江陰模式
江陰模式最早源于2001年，在當時，江陰市政府就在全市范圍內啟動新型農村合作醫療制度，建立了一種政府推動、保險機構運作、行政部門監控、覆蓋城鄉的農村醫療保障體系，承保方為太平洋人壽保險公司江陰分公司，制度實施當年，參保覆蓋率已經超過85%。該種模式的運作思路為：商業保險公司與政府部門簽訂契約，其中，商業保險公司負責醫療保險業務的運營，政府部門則負責整個醫療基金的征收，并對醫療制度各個當事者進行規范和監管。實際上，這種制度的本質就是新型農村醫療商業保險公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險公司可以充分地發揮出其專業優勢，對補償標準進行科學的測算，并成立業務管理中心，對整個基金的運作實施全面的領導。整個基金的運作模式實施的是一種“單獨立戶、封閉運作、?？顚Ｓ谩钡男问?，保險公司不享受基金收益，也不需要承擔基金風險，其管理費用也主要由財政支付。
就現階段來看，江陰模式參保對象已經擴大至外來務工人員，保障功能也由醫療保障全面擴大至健康保障，同時，保險公司也以農民的需求為出發點，實施門診補償和返還制度，完善了關于大病的補償制度。在這種模式下，保險公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。
（四）廈門模式
廈門是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，商業保險部分由太平洋人壽保險公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補充醫療保險以一種“集體參?！钡哪Ｊ綄嵭?，超出的部分由太平洋人壽保險公司承擔，保險公司則根據“社會化管理及商業化運作”的方式實施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險公司廈門分公司負責商業補充保險部分，職工醫療保險中心為投保人，為居民參保，居民醫療花費在4萬元以內，由專項資金負責，超過4萬元以上則由商業保險公司支付90%、個人支付10%。實質上，廈門模式實行的是一種“征、管、監”三權分離的運作模式，保險資金由政府部門征收和籌集，在勞動部門、衛生局和社會保障局的監督下，保險公司為居民提供一種第三方的管理服務，這就在很大程度上提升了保險資金的利用效率。在近年來全民醫保工作的推進下，為了提供更加完善的服務，保險公司也不斷地加強信息化服務體系的建設，目前，已經全面實行網上審核報銷流程，理賠時間也大幅縮短，取得了良好的成效。
二、幾種典型商業保險參與社會醫療保險管理模式的比較
湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場主體的優勢充分地發揮出來，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進行深入分析。
（一）商業保險公司參與社會醫療保險業務類別的劃分
1. 商業保險參與城鎮居民新農合醫療保險。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉模式的運作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導監督和檢查，保險公司提供服務，在這兩種模式下，保險公司并不需要承擔虧損的風險。其實質就是由政府購買保險公司服務來實現為居民提供專業的一種過程，與傳統的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見的優勢。湛江模式即將居民醫療保險與新農合合并運行的模式，保險公司同時參與到整個運作過程中，這就實現了城鎮居民、農村居民、公務員、城鎮職工統一參保的目標。湛江模式是繼廈門模式后又一個成功的運營模式。
2. 商業保險公司參與基本醫療和補充醫療保險。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過基金管理進行運作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業保險公司承擔補充醫療保險的業務，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險模式，到2012年底，廈門市城鎮職工、城鄉居民補充保險已經全部由平安保險廈門分公司承擔。在湛江模式中，已經建立了以基本醫療保險為主，大額醫療補助為輔的一種全民醫療保障體系，人保公司湛江分公司同時參與基本醫療和補充醫療保險的服務。
（二）商業保險公司參與社會醫療保險方式的劃分
1. 基金管理型?；鸸芾硇鸵卜Q之為委托管理型，該種模式即政府將保險業務委托至保險公司，與保險公司簽訂協議，由保險公司為居民提供服務。在基金管理模式下，保險公司不需要承擔風險，只要按照政府部門的規定進行報銷、結算、審核即可，保險基金的透支風險和基金赤字均由政府承擔。新鄉模式、湛江模式均屬于基金管理型。
2. 保險合同型。保險合同型也稱之為社會再保險型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險責任以及賠付限額協商完成后，政府與保險公司簽訂正式協議，保險公司即可按照協議規定為投保人提供服務，在這種模式下，基金的透支風險需要由保險公司自行承擔。江陰模式就是典型的保險合同型。
3. 混合型?；旌闲偷姆绞绞且环N介于保險合同與基金管理方式之間的新型模式，保險公司負責保險基金的運作，并收取一些費用，在這種模式下，基金的風險由保險公司和政府按照相應的比例進行分攤，保險公司與地方政府共同承擔基金的投資風險。廈門模式就是典型的混合型模式。
三、我國商業保險公司參與社會醫療保險機制的設計
結合國內外的經驗可以得出，使用保險合同合作形式承辦大病醫療補充保險，使用基金管理合作形式來承辦居民基本醫療保險是一種理想的保險機制。
（一）保險合同型承辦大病醫療補充保險
1. 政府需要承擔的責任。首先，為了全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的模式，政府必須建立有效的競爭機制，同時要完善保險公司的準入和退出機制。良好的競爭機制能夠促進社會保險的發展，也能夠提升保險公司的危機感和競爭意識，這樣才能夠為居民提供更加完善的服務。此外，政府部門也要加強與保險公司的協商和溝通，明確好雙方的責任以及保費的數額，并劃分好社會保險和商業保險的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據當地的經濟發展水平，由政府部門和保險公司共同商定。在委托的過程中，政府要發揮主導地位，維護好參保的政策，保持好財政專戶管理體制。
2. 政府要為保險公司的承保做好后續的宣傳工作。如果保險公司只需要承擔大病醫療保險，政府可以為其提供專項服務窗口和工作人員；如果保險公司醫療保險基金，政府可以為其提供統一的辦公場所。同時，政府在平時的工作過程中也要幫助保險公司做好宣傳工作，幫助保險公司拓展業務。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業保險的賬目公開，同時對醫療服務機構建立一種統一的測評標準，這樣既可提升保險的透明度，也能夠提高保險公司的服務質量。
3. 保險公司需要承擔的責任。在與政府進行合作的過程中，保險公司需要派出專業的服務人員辦理相關的業務，為居民答疑解惑，糾正醫療服務方的不法行為，同時也要發揮對醫療服務的定價權，選擇適宜的醫療服務機構。就現階段來看，我國醫療服務機構包括三級醫療機構、二級醫療機構和鄉鎮、社區醫療機構幾種，保險公司可以根據實際情況與不同的醫療機構簽約，這樣就可以為居民提供一種優質便捷、價格合理的服務。
（二）基金管理模式參與城鄉醫療保險
城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，保險公司也難以達到這種要求，將基金管理模式應用在其中就能夠很好地解決這一問題，這種模式具體運行的注意事項包括：
1. 政府需要承擔的責任。在該種模式中，政府要建立完善的競爭機制和保險公司準入、退出機制。目前我國參與社會醫療保險的保險公司數量很少，考慮到以后的發展，政府必須鼓勵更多的公司進入這一市場中，將選擇的權利交給居民。同時，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費用。
2. 保險公司需要承擔的責任。在基金管理模式中，保險公司僅需要負責支付和案件審核服務，在基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時地調整相關的政策。
四、促進商業保險公司參與社會醫療保險管理配套政策研究
（一）保險公司參與的積極性
目前，國外發達國家已經制定了一系列的措施來促進商業保險公司參與社會醫療保險，但是我國相關的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：
1. 采取稅收激勵政策。政府可以降低商業保險公司營業稅的稅率，對于承辦的社會保險部分可以免征營業稅，為了鼓勵企業為員工購買醫療保險，可以對企業采取稅費優惠的方式，提高企業主動參保的積極性，也能夠保證企業員工的福利。
2. 改進醫療費用支付模式。就現階段而言，我國多數地區仍然實行的是按項目付費的形式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應社會的發展。實際上，醫療費用支付的形式直接影響著合作模式下商業保險公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫療費用支付模式。
（二）加強監管與扶持
1. 加強政府監管，進行科學考核。在下一階段，政府可以對保險公司實施一種績效考核的方式，通過定性和定量的指標進行監管，同時，根據指標數據對保險公司進行打分，根據考核的結果選擇是否與保險公司繼續合作。
2. 加強對保險公司的扶持。為了促進保險公司參與社會醫療保險，政府要建立完善的激勵和約束機制，提升保險公司的服務能力。此外，政府要促進保險公司之間的良性競爭，建立準入和退出機制，提高保險公司的保障水平。
3. 建立完善的績效評估體系。商業保險公司參與社會醫療保險會導致社會保險制度產生一定的變化，對基金管理也會產生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標進行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時地發現和解決商業保險參與社會醫療保險中存在的問題，并及時制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。
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補充醫療保險管理范文5
第一條 為了建立和健全本市職工社會保險制度，保障退休、失業、工傷、患病職工的基本生活和基本權益，促進經濟發展，維護社會安定，根據國家有關法律、法規，制定本條例。
第二條 職工社會保險實行國家、單位、個人責任共擔，社會保險與經濟發展相適應的原則。
第三條 本條例所稱職工社會保險是指職工的養老、失業、工傷、醫療保險。
第四條 本條例適用于本市行政區域內城鎮的下列職工（包括固定職工、勞動合同制職工、臨時工）及其用工單位：
（一）中央、省、市、縣（區）所屬企業、街道企業的職工及其用工單位；
（二）股份制企業、私營企業的職工及其用工單位；
（三）外商投資企業的中方職工及其用工單位；
（四）非財政撥款事業單位的職工及其用工單位；
（五）勞務輸出的人員及其組織單位；
法律、法規另有規定的除外。
第五條 凡符合本條例規定范圍的職工及其用工單位，都必須依法參加社會保險，履行繳納社會保險金的義務，職工有享受社會保險待遇的權利。
第六條 市、縣（區）人民政府勞動行政管理部門主管本行政區域內按職責劃分的職工社會保險工作，其所屬社會保險管理機構負責具體工作。
社會保險管理機構的主要職責是：
（一）貫徹執行國家和省、市人民政府有關社會保險工作的法律、法規；
（二）負責社會保險基金的籌集、管理撥付和其它業務工作；
（三）辦理同級人民政府及其勞動行政管理部門委托的其它事宜。
第七條 財政、稅務、審計、工商行政管理等部門和銀行、工會組織應按照各自職責協助實施本條例。
第二章 社會保險基金的籌集
第八條 社會保險基金按照以支定收、略有結余，留有部分積累的原則籌集。
職工基本養老保險金和醫療保險金，由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人帳戶相結合。 工傷、醫療保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼；基本養老保險基金不敷使用時，先向省社會保險管理機構申請撥付調劑金，仍不敷使用時，由同級財政給予補貼；失業保險基金不敷使用時，按照《江西省國有企業職工失業保險條例》的規定執行。
第九條 社會保險基金的組成：
（一）養老保險基金，包括基本養老保險金、企業補充養老保險金和個人儲蓄性養老保險金；
（二）失業保險基金；
（三）工傷保險基金；
（四）醫療保險基金。
第十條 用工單位和職工個人按以下標準繳納社會保險金：
（一）基本養老保險金，用工單位按照本單位繳費工資的23％繳納，職工按照本人繳費工資的3％繳納；
（二）失業保險金，用工單位按照本單位繳費工資的1％繳納，職工個人按每月1元繳納；
（三）工傷保險金，按照不同行業的危險程度和工傷事故的發生頻率，用工單位分別按照本單位繳費工資的0.4％至2.4％繳納，并按照企業安全生產狀況實行費率浮動，具體辦法和差別費率標準，由市人民政府規定；
（四）醫療保險金，用工單位按照本單位繳費工資的10％繳納，職工按照本人繳費工資的1％繳納，離、退休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人個人不繳費。
社會保險基金繳納標準，由市人民政府按照上級人民政府的規定或者本市經濟發展和社會平均工資的增長比例作相應調整。
第十一條 用工單位按本條例第十條規定繳納的社會保險金，企業單位稅前提取，在管理費中列支。非財政撥款的事業單位，稅前提取，在自有資金中列支。
用工單位繳納的企業補充養老保險金從公益金中列支。
職工個人繳納的社會保險金由用工單位在發放工資時代為扣繳。
第十二條 用工單位和職工個人按本條例第十條規定繳納的社會保險金，由社會保險管理機構按月委托銀行以工資撥付的同一順序向用工單位收繳，用工單位不得拒付。
第十三條 用工單位可為本單位職工建立企業補充養老保險，企業補充養老保險金由用工單位向社會保險管理機構繳納。職工個人可自愿參加個人儲蓄性養老保險。
第十四條 用工單位被租賃、承包、兼并時，承租、承包、兼并方必須繳納該單位職工的社會保險金。
第十五條 用工單位因破產、撤消或解散等原因無法繼續履行繳納各項職工社會保險金義務時，應依照國家法律、法規和有關規定在其所有財產中先向社會保險管理機構清償欠繳的各項職工社會保險金，并一次性撥付該用工單位離退休人員10年的離退休費用。
第三章 社會保險待遇
第十六條
（一）符合國家規定退休條件的，按照國家或者省、市人民政府有關規定向社會保險管理機構領取基本養老金。
（二）按月領取基本養老金的，其月基本養老金達不到所在地最低工資標準的70％，按照所在地最低工資標準的70％領取。
（三）基本養老金每年調整1次，具體調整標準和辦法按照省人民政府的規定執行。
（四）用工單位與職工繳納的補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金，職工在辦理退休手續后，可一次或分月向社會保險管理機構領取所繳金額及利息；職工死亡后，其保險金及利息可以依法繼承。
（五）離退休職工死亡后，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取喪葬補助費和一次性撫恤費。
（六）離退休職工易地居住的，本條例規定的基本養老保險待遇不變。
第十七條 參加失業保險的職工享有以下待遇：
（一）繳費1年以上的職工失業后，從辦理失業登記的次月起，向社會保險管理機構按月領取失業救濟金。繳費不滿1年的，只返還本人繳納的失業保險金。
失業救濟金的發放期限，根據失業職工失業前的繳費年限確定：繳費年限1年以下的不發；繳費年限1年以上的，每滿1年發給3個月救濟金，但最長期限為24個月。
再次失業的職工應當扣減已享受待遇的繳費年限和相應數額的失業保險金，重新按規定計算。
（二）失業救濟金的發放標準，以當地民政部門規定的社會救濟標準為基數，根據失業職工失業前的繳費年限計算：繳費年限1年以上5年以下的，為基數的120％；連續工作時間5年以上10年以下的，為基數的130％；繳費年限10年以上15年以下的，為基數的140％；繳費年限15年以上的，為基數的150％。
（三）失業職工在失業救濟期間的醫療費，按本人當月領取的救濟金10％的標準發給。
失業職工在失業救濟期間患有重?。ㄒ虼蚣芏窔?、參與違法犯罪活動而致傷病的除外），并到當地社會保險管理機構指定醫院治療的，可憑醫院的帳單補助70％，但失業救濟期間的累計補助費用不得超過本人10個月的救濟金。
（四）女失業職工在失業救濟期間符合計劃生育法規規定生育的，一次性發給本人4個月救濟金的生育補助費。
（五）失業職工在失業救濟期間，家庭生活確有困難，無法維持基本生活的，或夫妻雙方同時失業的，經本人申請和當地社會保險管理機構批準，按月增發本人救濟金20％－50％的生活補助費。
（六）失業職工在失業救濟期間死亡的（因打架斗毆、參與違法犯罪活動死亡的除外），由社會保險管理機構一次性發給本人生前7個月救濟金的喪葬補助費和救濟費；有直系親屬需供養的，一次性按每供養1人發本人生前5個月救濟金的撫恤費，供養3人以上的發本人生前15個月救濟金的撫恤費。
（七）參加失業保險的企業，在停產整頓期間職工基本生活確無保障的，經當地社會保險管理機構批準，可按不超過當地失業保險基金上一年度結余額的20％發放救濟金。救濟金每人每月按當地民政部門規定的社會救濟標準的90％發放，但發放期限不得超過6個月。
第十八條 參加工傷保險的職工享有以下待遇：
（一）職工因工負傷，由所在用工單位及時送往就近或者指定醫療機構治療。其醫療費、住院費在3000元以內的，由社會保險管理機構承擔；醫療費、住院費在3000元以上的，超出3000元的部分，由社會保險管理機構承擔70％，用工單位承擔30％。
（二）職工工傷醫療期間，用工單位應當照發職工工資；治療至痊愈或者處于相對穩定狀態時，由醫療機構作出醫療終結結論。工傷醫療期應當按照輕傷、重傷的不同情況確定為1個月至24個月，嚴重工傷或者職業病需要延長醫療期的，最長不超過36個月。
（三）職工工傷需護理的，按完全護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴的三級標準，可向社會保險管理機構相應領取本地區社會平均工資50％、40％、30％的護理費。
（四）職工因工致殘，按縣級以上人民政府勞動鑒定委員會鑒定的等級分別享受不同的傷殘待遇。
（五）職工因公外出期間，因意外事故下落不明的，從事故發生之日起3個月內由用工單位照發本人工資。從第4個月起，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取定期撫恤費和一次性補助費的50％。經人民法院宣告失蹤或死亡后，補發喪葬補助費和補足定期撫恤費、一次性補助費。
（六）職工因工傷殘，需要安裝和配置必備輔助器具的，應由醫院提出意見，經縣級以上人民政府勞動鑒定委員會和社會保險管理機構同意，按普及型標準由社會保險管理機構支付所需費用。
（七）職工因工死亡，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取喪葬補助費、定期撫恤費和一次性補助費。
第十九條 參加醫療保險的職工享有以下待遇：
（一）職工患病醫療時，醫療費從個人醫療帳戶中支付，個人帳戶中不足支付時，先由職工自付，職工自付的醫療費按年度計算，超過本人年繳費工資的5％以上部分，由社會保險管理機構和職工個人按以下比例支付；超過本人年繳費工資5％以上至5000元的，個人負擔15％；超過5000至1萬元的，個人負擔10％；超過1萬元的，個人負擔2％。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半以下。
（二）離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人患病醫療時，先在個人醫療帳戶中支付醫療費，個人帳戶不足支付時，金額由社會統籌基金支付。
（三）職工患國家認定的特殊病種，由社會統籌醫療基金支付。
（四）職工可從用工單位確定的定點醫院中選擇一至兩個醫院就醫。因特殊情況，經社會保險管理機構批準，可在非定點醫院就醫。
第四章 社會保險基金的管理與監督
第二十條 市、縣（區）設立社會保險基金委員會，對社會保險基金的籌集、管理和撥付進行監督。委員會由同級人民政府主管領導任主任，成員由勞動、人事、計委、經委、體改委、財政、審計、監察、衛生、稅務、工商行政管理等有關部門和銀行、工會組織的負責人以及職工代表組成。辦公室設在勞動行政管理部門。
第二十一條 社會保險管理機構應在銀行開設社會保險基金專戶，實行專項儲存、專款專用?；饘舸婵畎赐阢y行城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉入社會保險基金，任何單位和個人不得挪用。
第二十二條 建立職工養老保險和醫療保險個人帳戶，個人繳納的基本養老保險金、單位繳納的基本養老金按國家規定劃入個人帳戶部分、企業補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金和個人使用的醫療保險金分別計入職工個人保險基金專戶，專戶中個人繳納部分，歸職工個人所有。職工調動時，個人帳戶上保險金應隨同轉移。
第二十三條 失業保險基金除支付職工按本條例規定的待遇外，還可用于失業職工和用工單位富余人員進行轉業訓練、生產自救和職業介紹等費用。
第二十四條 用工單位和社會保險管理機構應為職工建立《職工社會保險手冊》，按有關規定記載基本養老保險金、補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金和醫療保險金的繳納情況，作為享受養老保險和醫療保險待遇的依據。
《職工社會保險手冊》由職工所在單位填寫并代為保管，職工調動時隨同轉移，失業期間交給本人。
第二十五條 社會保險管理機構可以審查參加社會保險的用工單位工資總額、離退休費用和職工、退休人員花名冊，核準計提基金的各項基數和應支付的各項社會保險金，以及與社會保險有關的帳目、報表等。
參加社會保險的用工單位，可以向社會保險管理機構查詢本單位社會保險基金的繳納和職工繳費工資的記載情況。
參加社會保險的職工，可以向社會保險管理機構和用工單位查詢本人社會保險金繳納和社會保險待遇領取情況。
第二十六條 社會保險管理機構在保證社會保險基金正常支出的前提下，可依法把社會保險基金用于購買國家債券，確保社會保險基金的保值增值。增值部分全部轉入社會保險基金。
第二十七條 社會保險管理機構的管理費的具體提取比例及財務管理辦法，省人民政府有規定的，從其規定；省人民政府沒有規定的，報經市人民政府批準執行。
第二十八條 社會保險管理機構建立社會保險基金的各項管理制度，基金的收支、運行情況應定期向社會保險基金監督組織報告。
第二十九條 社會保險管理機構應嚴格按照國家財務、審計、統計制度管理、使用社會保險基金和管理費。
第五章 法律責任
第三十條 用工單位違反本條例規定有下列第（一）、（二）、（三）項行為之一的，由社會保險管理機構發出催辦或者催繳通知書，限期補辦或者補繳；逾期不補辦、不補繳的，或者有下列第（四）項行為的，社會保險管理機構可以申請人民法院強制執行，并從逾期之日起按日加收2‰的滯納金；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以依法給予行政處分；
（一）不按規定參加社會保險的；
（二）不報、少報或者匿報職工人數和工資總額的；
（三）不按規定時間繳納各項社會保險金的；
（四）拒不繳納或者故意拖繳、欠繳各項社會保險金的。
滯納金納入社會保險基金。
第三十一條 用工單位及其工作人員違反本條例規定有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責令其糾正，對造成職工社會保險權益侵害的，責令其償還職工應得的社會保險金（含利息），并沒收違法所得，對用工單位處以應償還金額50％以下的罰款；
（一）領到職工社會保險金后延遲發放給職工的；
（二）擅自提高或者降低職工社會保險金領取標準的；
（三）擅自增加或者減少職工繳費工資的。
第三十二條 阻礙社會保險管理機構及其工作人員依法行使職權，使社會保險工作不能正常進行的，由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十三條 職工或其親屬享受的各項社會保險待遇條件發生變更或失去享受條件的，應于當月向社會保險管理機構報告。單位和他人以非法手段領取各項職工社會保險金的，社會保險管理機構應沒收違法所得，并由勞動行政管理部門處以違法所得2至3倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十四條 社會保險管理機構及其工作人員不按本條例規定，籌集、管理和撥付社會保險金，有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責令其立即糾正，追繳違法所得；情節嚴重的，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）用工單位和職工個人繳納的社會保險金，未按規定存入社會保險基金專戶的；
（二）未按規定撥付職工社會保險金的；
（三）擅自增加或減免用工單位和職工個人應繳納的社會保險金的；
（四）擅自提高管理費提取比例的；
（五）玩忽職守造成職工社會保險金損失的。
第三十五條 克扣、擠占、挪用、貪污職工社會保險金或者管理費的，由勞動行政管理部門或者行政監察機關或者其上級主管機關追回其克扣、擠占、挪用、貪污的職工社會保險金或者管理費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條 滯納金納入社會保險基金。
第三十七條 社會保險管理機構違反本條例規定侵害用工單位和職工權益的，用工單位和職工可以向勞動行政管理部門申訴，也可依法向人民法院提起訴訟。勞動行政管理部門對用工單位和職工的申訴應及時查處，并于30日內作出決定。用工單位和職工對勞動行政管理部門逾期不作決定或對其處理決定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。
第三十八條 職工與用工單位發生有關社會保險的糾紛或爭議，可先由社會保險管理機構予以調解；調解不成的，可依法向勞動爭議仲裁機構申請仲裁；對裁決不服的，可依法向人民法院起訴。
第三十九條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請復議或者提起訴訟。
第六章 附 則
第四十條 本條例所稱繳費工資是指用工單位上年度在職職工月平均工資總額。工資總額和社會平均工資的構成，按照國家統計局《關于工資總額組成的規定》執行。對不能或者不易計算工資總額的，按照全市上年度社會月平均工資計算。
第四十一條 職工繳費年限，必須是用工單位和職工同時繳費年限。職工實行個人繳費以前，按照國家規定計算的連續工齡，可視同繳費年限。
第四十二條 城鎮個體勞動者可參照本條例執行。
第四十三條 市人民政府可根據本條例制定實施辦法。
補充醫療保險管理范文6
關鍵詞：湛江模式；全民醫保；社會醫療保險；商業健康保險；合作伙伴關系
中圖分類號：F842
在推進全民醫保的新探索中，湛江市在推進社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系（以下簡稱“社商合作”）上呈現出獨有的特色，在醫療保險界被稱為“湛江模式”，從而引起了政府和社會各界廣泛的關注。湛江模式的特色，具體體現在當地社會醫療保險管理機構在推進基本醫療保險制度城鄉一體化的進程之中，引入商業健康保險參與基本醫療保險的部分經辦服務，主要是基本醫療保險封頂線之下部分大額醫藥費用支付的管理服務。這一新的探索，不可能在短期內為全民醫保的完善帶來立竿見影的積極作用，亦即不可能極大地有助于全面解決全民醫保推進過程中碰到的諸多全國性（甚至全球性）問題，如覆蓋面擴大、醫療保障水平的提升、醫保支付模式的改革等，但從長遠來看，卻對我國形成多層次的醫療保險體系，具有潛在的正面意義。
在2009年以前，湛江市的基本醫療保障體系與全國絕大多數地區相同，均沿用“3+1模式”，即：3個公立醫療保險+1個城鄉醫療救助體系。三個公立醫療保險，即城鎮職工醫保、新農合和城鎮居民醫保，啟動時間分別為2000年、2003年和2007年，而農村和城鎮醫療救助體系基本上在2004年之后逐步建立起來。除了基本醫療保障體系之外，湛江市還自2001年起建立了公務員補充醫療保險和企事業單位職工大病救助醫療保險。2008年是湛江市醫保改革歷程中具有標志性的一年。該年7月，湛江市政府文件推動了基本醫療保障體系的城鄉一體化，將城鎮居民醫保和新農合合并成為“城鄉居民醫療保險”。自此，湛江市的基本醫療保障體系，從“3+1模式”轉變為“2+1”模式。
在推進全民醫保的進程中，尤其是在推進城鄉居民醫療保險一體化的過程中，湛江市所取得的進展和所遭遇的問題，基本上與商業健康保險公司的介入沒有多大關聯。無論是醫保覆蓋面的拓展，醫?；I資水平和支付水平的提高，醫?；鸷侠斫Y余率的控制，還是醫保付費改革，即便在沒有商業健康保險介入的地方，也同樣會取得類似于湛江市的進展，也有可能遭遇湛江市所面臨的困難和問題。
一、湛江模式：商業保險公司參與基本醫療保障基金的支付管理
湛江市醫療保障體系的一大特色，就是商業健康保險介入了社會醫療保險的管理。因此，所謂“湛江模式”，一般意義上就是指社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系。在湛江市，商業健康保險參與醫療保障體系的建設已經有了10年的歷史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）。人保健康的經營業務有三：其一，“湛江市直公務員補充醫療保險”；其二，“湛江市城鎮職工大額醫療救助保險”；其三，“湛江市城鄉居民基本醫療大病補助保險”。前兩項均處于基本醫療保障體系之上的補充醫療保險，亦即參保者必須單獨額外繳費，方可享受公務員和城鎮職工基本醫療保險之上的保險給付。
對于商業健康保險公司開展補充醫療保險業務，不存在任何爭議。有關湛江模式的爭議焦點在于其第三項業務內容。
湛江市城鄉居民醫療保險的籌資結構是“個人繳費+政府補貼”。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元；政府補貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為兩部分：一是家庭帳戶；二是統籌帳戶。家庭帳戶與商業健康保險無關，關鍵在于統籌帳戶。同全國各地一樣，湛江市城鄉居民醫療保險統籌帳戶基金的支付設立了起付線和封頂線，以及在兩線之間設定了醫?；鸬闹Ц侗壤ㄋ追Q“報銷比例”）。湛江模式的特色在于，其湛江市城鄉居民醫療保險基金統籌帳戶的一部分支付業務，委托給人保健康管理，具體的給付結構和管理權限可以參見表1。
這項業務，無論從國際來看還是從中國國內的發展來看，都不是新鮮事。從國際上看，社會醫療保險將其部分支付業務委托給民營健康保險機構管理，是通行多年的業務，通稱“第三方管理”（third-party Administration, TPA)。至于這里所謂的“部分支付業務”如何劃定，例如是按照支付金額還是按照病種或者其他專業性標準劃定，取決于社會醫療保險管理部門與民營健康保險機構的契約談判。承辦TPA業務的民營健康保險機構，包括商業健康保險公司和非營利性醫療保險機構。在中國，商業健康保險參與基本醫療保障基金的第三方管理，盡管已經起步，但卻處在相當初期的發展階段。
二、湛江模式的真正創新點：社會再保險模式
在社會醫療保險基金的第三方管理上，一般的做法是社會醫療保險管理者根據管理外包契約的執行情況，向管理承包方支付一筆定額的管理費。但是，湛江市則是從社會醫療保險基金中切除一部分，以保費的形式支付給管理承包方。2009年，湛江市社保局向人保健康支付保費1732萬元，而人保健康的實際待遇 （給付）支出為2910萬元，因此，在這項業務中，人保健康保費收支虧損1178萬元。實際上，這是一種再保險的業務模式，即社會醫療保險管理部門作為原保險者，就其參保者一部分醫藥費用的支付，向商業健康保險進行再投保。這是湛江模式的真正創新點。
所謂再保險（reinsurance），又稱“分?！?，是指原保險人為了減輕自身承擔的保險責任而將其不愿意承擔或超過自己承保能力以外的部分保險責任，轉嫁給其他保險人或保險集團承保的行為。在“湛江模式”中，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約（相當于“再保險合同”）負責承擔契約規定的賠付義務。當然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹商業性再保險合同，其中最為重要的一條是，社會醫療保險基金如果最終收不抵支，將由當地政府財政負責承擔最后的責任。鑒于湛江市有關醫療保險尚有高額基金結余，這一情形在短期內不會出現，因此這類不言而喻的條款并沒有出現在雙方的協議之中。無論如何，由于社會醫療保險具有一些商業健康保險所不具有的特征，因此如果這些特征在社會醫療保險與商業健康保險合作的再保險協議中延續下來，那么這類再保險可以稱做“社會再保險”（social reinsurance）。
在國際上，社會再保險也不是一個新鮮事物。在不少發展中國家，存在著許多基于社區的小額醫療保險。由于風險分攤（risk-pooling）功能太弱，社區醫療保險的發展長期受到限制。然而，在世界銀行的支持下，菲律賓等一些發展中國家發展出“社會再保險”的制度和組織，讓社區醫療保險組織向社會再保險機構二次投保，以進一步擴大風險分攤的池子，試圖突破社區醫療保險抗風險能力弱的發展瓶頸。當然，這種社會再保險組織是一種非營利性組織。根據世界銀行專家的報告，由于存在著一系列經濟的、社會的或操作上的不利因素，商業健康保險公司均很難將參與社會再保險作為一種可持續性的商業模式。但是，我們不能在理論上排除如下可能性，即如果一家商業保險公司以公司社會責任（corporate social responsibility, CSR）的模式參與有關業務，那么沒有理由認為社會再保險必定要將商業健康保險公司排斥在外，或者認定商業健康保險公司一定不能參與社會再保險。簡言之，商業健康保險公司完全有可能將社會再保險變成其“公司公益戰略”的一個組成部分。
就湛江的案例而言，人保健康顯然不是一個非營利組織，而根據公司本身的戰略構想，其參與湛江市城鄉居民基本醫療保險基金的第三方管理并不是該公司的CSR工作，而是其開拓健康保險市場的商業性戰略布局之一。因此，“湛江模式”看起來并不是一個“社會再保險”模式。但是，就目前的情形而言，湛江市社保局和人保健康的具體做法有意無意地采用了 “再保險”的商業模式。
三、湛江模式的爭議點：社會醫療保險保費收入能否分給商業健康保險公司？
然而，正是再保險的運作模式引發了爭議?！罢拷Ｊ健钡馁|疑方認為，這一運作方式不符合國家社會保險基金管理的相關規定，即社會保險基金只能?？顚Ｓ糜诮o付支付（或稱待遇支出），不得挪用于其他用途。因此，如果社會醫療保險管理部門將一部分基金款項撥付給商業健康保險公司，保險公司在支付合同約定的醫保待遇之后，其結余部分將成為保險公司的利潤收入，這一結果將使本來可用于提高參保人待遇的基金流失。
顯然，這一質疑并不質疑基本醫療保險部分甚至全部基金的第三方管理本身，其所質疑的是社會醫療保險管理部門以“再保險模式”運作這一外包業務的具體方式。
以再保險模式運作基本醫療保險基金的第三方管理，從邏輯和實踐上講，在一定的時間段內，只能出現三種可能的結果。其一，分保費收不抵支，再保險方（或第三方管理者）在保費收支上出現虧損；其二，分保費與再保險方的給付支出相比，收支大體相當；其三，分保費收入大于給付支出，第三方管理者由此獲得盈余，倘若這些盈余在彌補再保險方的其他成本開支之后依然有余，才有可能變成其利潤。在前兩種情況之中，再保險方都處于虧損狀態；至于第三種情形，有可能再保險方依然虧損，但也有可能再保險方實現盈利。如果前兩種情況在一段時間內持續發生而商業健康保險公司卻依然維持相關業務，那么無論在客觀上還是在主觀上，有關業務都可以被視為該公司的CSR項目。如果第三種情況發生，有關業務也就突破了公司CSR業務的范疇。
在城鄉居民醫保上，“湛江模式”2009年的運行結果是上述第一種情況。在這種情況下，湛江市社保局向人保健康支付的所有保費，已經全部變成了待遇支付，參保者以及為參保者提供醫藥服務的醫療機構并沒有蒙受任何損失，因此“基金流失”的問題并不存在。不僅如此，正是采取了再保險的運作模式，湛江市社保局由此節省了1178萬元的待遇支出，而這一部分節省出來的待遇支出成為這項社會醫療保險基金結余的一部分；同時，湛江市財政局還節省了一筆第三方管理的管理費支出，無論這筆管理費的金額如何確定?？梢哉f，“湛江模式”顯示，至少在短期內，以再保險模式來運作基本醫療保險基金的第三方管理，社會醫療保險及其參保者不但沒有蒙受任何損失，反而從中受益。一方面，社會醫療保險管理部門將其部分支付風險有效地轉嫁給再保險方，這其實就是再保險本身的目的；另一方面，政府財政無須增加社會醫療保險的管理費支出。
無論如何，社會醫療保險管理部門通過再保險方式，將社會醫療保險基金的一部分甚至全部委托給第三方進行管理，只要在一定時間內沒有出現分保費收入大于給付支出的情形，那么這種做法與社會保險基金現行財務管理規定沒有任何沖突。簡言之，只要再保險方（或第三方管理者）在保費收支上保持“保本”的狀態，社會醫療保險基金中的資金就都用在了參保者身上，亦即實現了現行有關規定要求的“?？顚Ｓ谩薄嶋H上，這就是一種“社會再保險”的運行模式。
簡言之，“湛江模式”的真正創新點在于開辟了基本醫療保障的社會再保險模式，即將基本醫療保障體系中社會醫療保險基金的部分或全部支付業務以再保險的方式委托給商業健康保險公司管理，并在相當長的一段時間內后者的支付（賠付）支出不小于保費收入。在這里，商業健康保險公司將社會再保險業務視為公司社會責任戰略的一項具體實施路徑。目前，對這一創新的實質及其現實意義和長遠的發展，無論是創新者自己還是社會各界，均未給予準確而清晰的認識。
四、湛江模式的意義：社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系
以再保險方式開展社會醫療保險的第三方管理，其積極意義遠不止于“積極探索”。實際上，這種社商合作的新模式，有可能會建立一種全新的機制，推動社會醫療保險與商業健康保險兩方面的發展，從而形成一種雙贏的格局。
首先，社商合作對社會醫療保險的發展，尤其是其經辦服務的發展，可以產生一定的推動作用。中國在推進全民醫保的進程中，各地普遍面臨的一個問題在于服務能力的不足。要強化社會醫療保險服務能力的提升，必須要有投入，而由于社會保險現行財務管理制度禁止從社會保險基金中提取管理費，因此服務能力提升的費用只能來自政府財政撥款。在中國現行財政體制下，各類公共服務遞送（包括社會醫療保險服務）的開支主要由地方政府財政來支付。這樣的財政體制所帶來的后果之一，就是各地公共服務供給水平的不均等，這里自然也包括社會醫療保險服務，尤其是支付管理。在財力雄厚的地方，社會醫療保險兩方面的服務能力，亦即籌資和支付能力，理論上可以同時強化，在現實中體現為醫保經辦機構以公立機構為主的格局。在這樣的地方，社商合作有可能為醫保經辦服務通過競爭而改善服務質量開辟新的空間。但是，在財力不足的地方，社會醫療保險兩方面服務能力的提升，不可避免地會出現不平衡的局面。由于籌資是首要的，也是只能由政府機構來承擔的工作，因此很多政府只能將有限的財力優先向這方面傾斜，而在醫保經辦服務能力的提升上不免會出現政府力所不逮的現象。如果說在地方財力雄厚的地區，社商合作是社會醫療保險改革與發展的一種選項，那么在地方財力孱弱的地方，對社會醫療保險的改革與發展來說，社商合作恐怕是一種無可避免的選擇，除非這些地方聽任社會醫療保險經辦能力不足以及經辦服務水平低下的狀態持續延續下去。湛江市就屬于后一種情況。
其次，有必要特別說明，社商合作對于商業健康保險的健康發展，可能是更為關鍵的推動因素。這一點乍看起來并不明顯。在湛江市城鄉居民醫保的社商合作中，人保健康2009年不僅蒙受了1178萬元的保費賬面損失，而且在醫保信息網絡建設和人力資源上都付出了幾百萬元的成本，因此從年度會計的角度來看，人保健康無疑在此項業務上蒙受了巨大虧損。正是由于這一點，不少人疑慮湛江模式是否具有可持續性。正如所有商業公司一樣，人保健康不可能不追逐利潤。實際上，即便社會醫療保險基金第三方管理的承攬者是不追求牟利的民辦非營利性組織，也不可能長期維持“賠本業務”，除非這類機構能持續性地獲得慈善捐款。
但是，如果拓寬視野，即便是“保本微利”甚至“保本無利”的社商合作，都對商業健康保險發展的戰略大局，有著極為重要的積極意義。事實上，中國商業健康保險發展的潛在空間巨大，但是商業健康保險卻長期處在初期發展階段，其分攤民眾醫藥費用風險的功能尚未發揮出來。造成這一格局的因素很多，但其中一個重要的因素是商業健康保險公司缺乏有關醫療機構服務費用的數據。很顯然，如果缺乏有關參保人患病率和醫藥費用開支的數據，如果缺乏各地醫療機構診療和醫藥服務費用的數據，如果對醫療機構醫藥服務提供的行為缺乏監測，那么商業健康保險賴以生存的保險精算根本無法進行，商業健康保險也就喪失了發展的基礎，甚至連生存都會困難重重。
在這樣的情況下，商業健康保險與社會醫療保險建立合作伙伴關系，幾乎是商業健康保險克服“沒數”之困境的唯一出路，也是唯一切實有效的途徑。這一點對商業健康保險整個行業的發展至關重要，對于個別商業健康保險公司的發展甚至是生死攸關的。在湛江市，人保健康正是在推進社會再保險式社商合作的基礎上，與社會醫療保險管理部門合署辦公、共享數據，才能開展多層次、多樣化的健康保險業務。實際上，人保健康已經或正在開發包括重大疾病保險、失能收入損失保險、長期護理保險等在內的多樣化健康保險服務，還通過健康俱樂部等形式，積極開拓健康管理服務。截至2009年底，其健康管理服務的個人客戶超過了300萬，機構客戶超過了30家。如果人保健康沒有介入短期內顯然賠本的社商合作，這些多層次、多樣化、高增值的健康保險業務根本無法開展起來。實際上，對于商業健康保險公司來說，在很多情況下，參保人數據的經濟價值，遠遠高于其承攬的再保險分保費。
