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居民醫療保險管理辦法范文1
關鍵詞:信息化;醫療保險;作用
隨著近年來醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善和保障,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。醫療的保險管理體系由醫療保險中心和醫療保險定點醫院組成,為了保證雙方的良好發展和利益,應保持長期的合作關系,確保醫療保險管理的安全性。在醫療保險管理中采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。
一、信息化手段在醫保管理中的應用
1、有效提高監控力度
醫院作為醫療衛生機構也具有一定的盈利性,為了提高經濟效益,有必要加大監控的力度來嚴格的審核保險費用。在一些醫院采取刷卡結算方式,這種監控的力度比較小。而在醫療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經常出現一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監控操作,嚴格制止違規現象,有效了監督了醫師的工作過程,端正人員工作態度,還能夠避免違規操作,提高了醫療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫療保險的管理,可以有效的減少醫療費用并提高醫療保險的管理效率,通過信息化手段對醫保進行管理,有助于合理控制醫療費用體統。采用分析數據、統計數據的方法,對比和評價各項指標,有效的科學的反應出醫療的服務水平,合理控制醫療保險的費用。在實際的應用中,醫院要結合自身的實際情況,采取合理科學的管理辦法,提高監控力度,嚴格的控制醫療保險費用。在年底時統一落實醫院的指標落實情況,并且根據本年的情況來做出第二年的管理規劃,擬定出醫療保險的指標協議,完成各相關負責人的簽訂工作。應用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫療保險的實行。
3、有效細化管理過程
通過信息化的管理手段進行醫療保險管理工作時,可以細化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫療保險的相關管理部門應根據醫院的醫療保險現狀,從實際出發,以醫療保險的操作流程為基礎進行優化整合。比如一些醫院已經建立了醫療保險的管理系統,分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細化醫療保險的指標。對于所有可以量化的指標來進行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫療保險體系
1、保證醫療保險信息化建設法制化
目前我國的醫療保險信息化制度不完善,相關的法規比較之后,這使醫療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫療保險的信息化發展。因此相關部門要加強建設醫療保險信息化的管理,使信息處理在醫療保險方面做到有法可依,進而提高醫療保險的服務質量。
2、加強規劃醫療保險信息化,使醫療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作醫療為基本體系的醫療保障制度,而很多地區的城鎮職工保險、居民保險和農村合作醫療并不在一個系統平臺上,是經由不同的機構來辦理的,造成很多不便,也體現了醫療保險系統并沒有完善全面的建立。因此,我們應該整合資源系統,將目前的居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作保險建立統一平臺利用信息化的手段同步設計,做到資源共享。并且制定出符合現實狀況的醫療保險政策,提高醫療保險的公平性和可靠性,為信息化醫療保險建設打好基礎。
3、保證醫療保險各項指標的標準化
醫療保險的標準化包括了醫保的各項指標和信息化技術手段。醫保的各項指標必須要符合現代信息技術的要求,指標的統一有利于醫保系統建設信息化平臺。首先要嚴格執行國家統一標準,對于一些還未制定出行業標準和國家標準的保險部分,要由相關的部門來制定統一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫保信息標準化,也為醫保系統之后的發展奠定信息分類基礎。醫療保險各項指標的標準化是包括了醫保管理系統和定點醫療機構、稅務、銀行等相關部門的信息系統的技術指標和聯網數據接口都要統一標準。信息系統的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫療系統信息化建設的基本要求,在我國各個城市的醫療保險建設的根據自身的需要和特點來開展的,沒有統一的規劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設,為醫保的可持續發展打下基礎。
三、結束語
充分的應用信息化手段可以提高醫保工作的效率,建立先進的管理模式和系統,是社會保障系統信息化的重要內容,提高了醫保的服務質量和管理水平。醫療保險的信息化是以采集醫保的基本信息為基礎,通過相關信息數據的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫保管理制度,在實際的工作過程中加大監管力度,提高了醫保的管理水平。
參考文獻
[1]廖威,劉宗明.信息化手段在醫療保險管理中的作用「J].中國醫藥,2012,07(6):773-
居民醫療保險管理辦法范文2
一、參保范圍
農村醫療保險參保范圍對象為戶籍在本區的未參加職工醫療保險和居民醫療保險的城鄉居民。
二、籌資標準
年度籌資標準調整為每人每年870元。其中個人繳納200元，市級及以上財政補助55元，區級財政補助410元，鎮鄉（街道）財政補助205元。
三、醫療待遇
（一）調整住院起付標準
參保人員年度內住院發生的有效醫療費用累計計算，累計在起付標準以下部分由個人自負。起付標準分別為：區內定點醫院300元；區級和市級定點醫院900元；其他醫療機構1200元。
（二）提高住院統籌基金支付比例
參保人員年度內住院發生的有效醫療費用起付標準以上部分，按以下辦法支付：
1．區內社區定點醫院統籌基金支付80%，個人承擔20%；
2．區內?？贫c和區級定點醫院統籌基金支付70%，個人承擔30%；
3．市級定點醫院統籌基金支付60%，個人承擔40%；
4．市外定點和市內非定點醫院統籌基金支付50%，個人承擔50%；
5．市外非定點醫院統籌基金支付45%，個人承擔55%。
（三）提高年度基金最高支付限額
將一個年度內基金最高支付限額由10萬元提高到12萬元，其中統籌基金最高支付限額8萬元，大病救助基金最高支付限額4萬元。
（四）調整大病救助金支付比例
一個年度內統籌基金支付到最高限額后，參保人員住院發生的有效醫療費用不分段、不分醫院類別，由大病救助金支付70%。
（五）擴大農村重大疾病醫療保障試點病種
在目前已實施的提高兒童白血病和先天性心臟病醫療保障試點的基礎上,將乳腺癌和宮頸癌納入農村重大疾病醫療保障試點病種范圍。具體辦法由區人力資源和社會保障局另行制定。
四、完善參保繳費方式
（一）參保對象在年度參保繳費期過后要求參保的，可在醫保年度中途到區醫療保障管理中心補辦農村醫療保險參保繳費手續，并設立3個月的待遇享受等待期。參保時按當年度全年的繳費標準繳費，自待遇享受等待期滿的次月起至當年度末享受農村醫療保險待遇。
（二）年1月1日以后出生的新生兒，在其出生三個月以內按規定辦理農村醫療保險參保繳費手續的，待遇自出生之日起開始享受。
五、其他
（一）鼓勵符合條件的本區城鄉居民參加市區統籌城鎮居民基本醫療保險，加快城鄉一體化醫療保障制度建設。
居民醫療保險管理辦法范文3
關鍵詞：新疆；醫療保險；制度
中圖分類號：F842.7 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）11-0-01
一、新疆醫療保險制度發展現狀
目前，新疆兵團職工醫保建起以基本醫療保險為主體，大額醫療補助、公務員醫療補助、慢性病門診醫療等為補充的多層次職工醫療保障體系?；踞t療保障覆蓋面不斷鞏固擴大，保障水平穩步提高，經辦管理和服務能力全面提升。
1.覆蓋面積正逐步擴大?；踞t療保險參保人員從職工到居民，從企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工到城鎮自由職業者和靈活就業人員、進城務工人員、無經濟收入的老人、少年兒童、中小學階段的學生、大學生。目前，靈活就業人員、進城務工人員和城鎮居民可根據自身經濟能力和健康狀況，自主選擇參加現行的城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險、進城務工人員住院醫療保險等不同的參保形式并享受相應的待遇。截止到2011年11月底，新疆基本醫療保險參保人數達到602萬，參保率達到90%，基本實現了參保人群的全覆蓋和應保盡保①。
2.政府補助力度不斷增大，籌資水平和待遇水平不斷提高。2010年城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額在1.2萬元至3萬元之間，政策規定范圍內統籌基金支付比例達到一半以上。伊犁、阿克蘇、哈密、喀什等地還建立了城鎮居民特殊慢性病的病種支付限額，標準為1000至3000元不等②。今年城鎮職工基本醫療保險大額醫療補助金由每人每年60元提高到120-240元不等，城鎮居民基本醫療保險財政補助由每人每年40元提高到200元。醫療費報銷范圍由住院費用向門診費用拓展③。烏魯木齊地區職工醫保門診特殊慢性病報銷范圍由9種達到目前的19種，全區職工醫療保險范圍內，報銷比例提高到70%。2011年塔城地區城鎮居民基本醫療保險參保人數達114656人，參保率為91%，征繳基金收入2028萬元。1-11月，全區享受城鎮居民基本醫療保險待遇人數10691人，支出醫療保險基金2838萬元④。
二、存在的問題
1.醫療準入制度不完善，大量的社區醫生水平較低，非法行醫的也不少見，社區醫療信度較差，幾乎所有的病人都愿意直接到大醫院看病，哪怕是小小的疾病也往大醫院跑，這就造成了社區醫院或者基層醫院難以為繼，而大醫院卻熱火朝天的結局，其必然結果是醫療資源的浪費、醫療質量的下降和潛在的醫療風險的產生。
2.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了自己的經濟利益只顧自己不顧別人的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。
3.保險范圍窄，社會化程度低?，F行的醫療保險，由于制度不統一，使得我區公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。
4.醫療保險是醫療衛生系統建設中的重要部分。目前，我國的醫療保險正在推廣實施，其目標是全面覆蓋，包括偏遠山區，但是我們不能不承認目前的醫保實際上是低強度前提下的廣覆蓋。
三、對策
1.深化行醫準入制度的建設和監管，提高基層醫療的水平和服務質量，使其真正能夠擔負起基層醫療的神圣職責，減輕大醫院的壓力，使醫療資源得到合理地分配。
2.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承?？傊?，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。
3.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。
4.德國的醫療保險是全世界最好的，醫療保險是強制執行的，全民醫保，經濟收入低者由政府補貼。新疆是欠發達地區，人口數量已達到21813334.在經濟落后的情況下，我們要把醫保推廣到每個人的話，這當然是廣覆蓋低效率的醫保。這種高強度全覆蓋的醫保即便是世界經濟最發達的國家之一的德國也有點難以承受，據說醫療預算占據德國財政預算的11%以上，德國政府近期正在借鑒美國的運作方式，醞釀著降低醫療保險力度（主要是取消諸如美容、理療等的保險）。所以我們要改革醫療保險制度，要注重醫保效率、醫保質量實現量力而行。
我們實行醫療保險是要從我們自身出發，不要僅追求數量，而要重視質量。改善醫療保險制度，對醫療服務機構的監督要加深。提高人民的醫療保險的認識并加強法律意識從而達到高強度的醫療保險。
注釋：
①李敏.天山風訊，2011年12月28日。
②關榮.天山網，2010年4月21。
③李敏.天山風訊，2011年12月28日。
④孫濤.中國廣播網，2011年11月26日。
參考文獻：
[1]郭倩.亞心網.2012年11月13日.
[2]任敏.任敏大夫個人網站.2012年10月11日.
[3]張敏.中國日報.2012年10 月4日.
居民醫療保險管理辦法范文4
基本醫療保險制度建立以來其管理服務社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經在實踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫療保險籌資社會化?；踞t療保險的籌資機構、籌資來源實現了社會化。（2）基本醫療保險基金管理社會化。（3）基本醫療保險待遇發放社會化。目前是參?；颊咴诰歪t時記賬，然后由基本醫療保險經辦機構和基本醫療服務提供機構之間再進行醫療費用結算。（4）基本醫療保險實施定點服務管理。逐步形成了定點醫藥服務機構申請、審核、信息、評價和調整的社會化管理機制；形成了確定基本醫療保險“三目錄”(基本醫療保險用藥目、診療目錄和服務設施使用目錄)的原則和指導思想，以及規定費用報銷辦法、定期對“三目錄”進行調整的社會化管理機制。（5）把基本醫療服務管理和社區衛生服務管理相結合。目前，正通過基本醫療保險功能的引導促進社區衛生服務的發展。
基本醫療保險制度改革面臨的關鍵問題
基本醫療保險統籌層次。基本醫療保險統籌層次是指基本醫療保險資金征集、管理和發放的范圍。基本醫療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統籌層次難以適應人口流動等社會經濟發展的需要，對流動人口的基本醫療保險權益乃至整個基本醫療保險基金平衡、管理成本、關系銜接等問題都構成了挑戰。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫療保險統籌層次的計劃和實施步驟，尤其是把基本醫療保險基金實施地級市統籌作為近期的奮斗目標?；踞t療保險基金省級統籌相對于地級市、縣級市統籌和全國統籌來說具有比較優勢，應該在逐步實施基本醫療保險基金地級市統籌的基礎上，逐步實現《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫療保險基金省級統籌的目標。
基本醫療保險適度繳費率。基本醫療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫療費用支出安全、與經濟發展水平相適應、有利于資源充分利用和資源優化配置的基本醫療保險繳費率。經過測算，基本醫療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內基本保持穩定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫療保險10%-12%左右的經驗費率[5]。城鎮職工基本醫療保險繳費率目前基本上處于適度狀態，但是城鎮居民基本醫療保險繳費率目前低于適度狀態，城鎮居民基本醫療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內應該在2%左右[6]。城鎮居民基本醫療保險自2007年試點以來政府每年給予參加基本醫療保險的城鎮居民的財政補助已經從40元增加到2012年的240元。中國應該形成與國民經濟和社會發展水平相適應的科學的城鎮居民基本醫療保險費率調整機制，避免費率調整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫療保險個人賬戶的存在性。城鎮職工基本醫療保險制度設計中引入個人賬戶的初衷為了實現基本醫療保險基金縱向積累、對基本醫療保險繳費產生激勵，以及抑制職工在消費基本醫療服務時過度需求的道德風險，但是實踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴格遵守“兩定點”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實現上述三個目標，而且還造成諸如降低基本醫療保險基金使用效率和基本醫療保險公平性等一系列弊端。中國應該以門診統籌為起點，弱化并逐步取消基本醫療保險個人賬戶。
基本醫療保險中的異地就醫管理。人口流動頻繁和基本醫療保險相對較低的統籌層次對基本醫療保險中異地就醫管理提出了巨大挑戰。這一問題的解決不僅關系到參保人員的基本醫療安全，而且關系到基本醫療保障體系的可持續發展與和諧社會建設。異地就醫管理主要存在異地就醫費用結算滯后、異地就醫政策和統籌地就醫政策不統一、異地就醫過度醫療服務道德風險嚴重、異地就醫管理實施成本高、異地就醫引起就醫地醫院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區醫療保障政策中的協作機制，以2009年實施的異地就醫結算服務為起點，積極探索和完善基本醫療保險異地就醫管理辦法。
基本醫療保險中住院醫療費用的需求方控制?；踞t療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復的控制措施，從而導致基本醫療服務需求方醫療費用負擔過重和管理成本的增加?；踞t療保險屬于社會性醫療保險，應該在基本醫療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數地方按照病種或者就醫機構級別或者是否在統籌區域內為依據實施不同共保率的作法，對基本醫療住院費用從高到低實施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫療保險中住院醫療費用高低為依據來調整的共保率為中心對基本醫療保險中住院醫療費用的需求方實施控制。
基本醫療保險費用支付方式。在基本醫療保險基本實現全民覆蓋后，基本醫療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實施的按服務項目付費造成的醫療服務誘導需求、醫療服務高監督成本、醫療服務供求雙方關系惡化等弊端是顯而易見的?？偟膩碚f，中國的基本醫療費用支付方式應該從后付制為主向以預付制為主轉變，預付制醫療費用支付方式應該堅持實施以總額預算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結合的混合式預付制醫療費用支付模式。
基本醫療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎上的一種正義體系?；踞t療保險制度是健康服務制度的重要組成部分?；踞t療保險制度將需要繼續堅持以公平為主的建制理念?；踞t療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發放三個環節。因此，堅持以公平為主的基本醫療保險制度建制理念就是要實現基本醫療保險制度運行全過程的公平?；踞t療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實現公平與效率結合的建制理念將對中國基本醫療保險制度保障與激勵功能的發揮產生積極影響。
居民醫療保險管理辦法范文5
關鍵詞：商業保險公司；社會醫療保險；參與管理；立法
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）22-0190-04
一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的性質
要想深入分析商業保險公司參與社會醫療保險管理的現狀并提出有關可行的建議，就必須區分商業保險公司參與社會醫療保險管理行為的性質。
隨著《社會保險法》頒布，我國已將原先法律中所規定的社會保險經辦部門為“勞動保障行政部門所屬的工作機構”改變為“提供社會保險服務”的機構。這表明，經辦機構這一角色的扮演者已經不單單是行政單位，因此社會醫療保險的經辦行為也不再是單純的行政行為。
“經辦機構”的性質變化是隨著我國社會醫療保險的全面普及以及政府職能改革的大趨勢，政府“壟斷”管理的社會醫療保險已不能滿足人們的需求，引入專業、可靠、高效的管理機構勢在必行。商業保險公司作為商業保險市場的“主辦方”，其自身所擁有的管理經驗和科學的管理辦法以及有效的市場競爭機制，是補充和改善社會醫療保險管理不足的“良方”。從經濟學角度出發，商業保險公司的承保范圍、賠付比率、支付方式等主要由市場決定和調節，且主要以盈利為目的，追求市場經濟價值。但社會醫療保險是效率與公平的相結合的產物，它的自身特性要求盈利不可作為管理首要目標。由以上分析可見，這一管理的性質不可簡單被歸為行政性或商業性。在以往學者的觀點中，筆者較為認可林森提出的管理是“公私合作性質”的這一觀點（《社會保險法》2014年第8條：社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作）。
基于公私合作性質，要求本文在法律問題探究過程中，不僅要注重社會保險法的相關原理，更要將商業保險法原理應用其中。
二、商業保險公司參與社會醫療保險管理中的主要問題分析
2012年，我國全面實施“十二五”醫改規劃，力求大病醫療保險城鄉全民覆蓋。與基本醫療保險由政府主導的運作模式不同，此次改革中提出城鄉居民大病保險由政府以招投標方式，向商業性保險機構購買相關服務，保險機構作為第三方負責具體運作。城鄉居民大病保險是中國特色社會主義醫療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業保險相結合是持續深化醫改的重大創新。在此之前，我國的部分地區已經開始探索新的管理模式以緩解各地面臨的壓力，相繼出現“湛江模式”“太倉模式”等適合局部大病醫療保險管理的模式，同時也開啟了中國商業保險公司參與社會醫療保險管理的歷史先河。
將商業保險公司引入經辦機構的范圍內，就引發了一系列的新問題、新模式、新關系，同時也引起了法律主體、法律關系、法律責任的改變。又由于我國在改革過程中使用試點的方式推進改革，部分地區已經形成了“特色”的制度規范，但出現了制度規范的統籌層次低，法律文件形式內容不規范，文件主體雜亂等相關法律問題。下面本文將現實中的問題進行總結分為以下幾類問題：
（一）制度規范層次低，缺乏法律依據
在國內，這幾乎是一個新的領域的開發，因此相關的法律規定幾乎也是空白。雖然《社會保險法》《保險法》以及《民法》中少量的法律規定可以適用，但這些法律規定往往針對性差。由于我國沒有相關法律的規定導致各地區執行過程中出現標準差異大，出現權利尋租，導致管理監督管理不規范，最終傷害各方利。自2012年我國提出全面改革社會醫療保險，加快醫療保險的覆蓋率與提高服務水平以來，我國各地相繼開始試點實施。各地政府部門相繼出臺了相關規定，以規范改革中的相關程序問題，但大多數文件都非嚴格意義上的法律文件，相關規定來源基本來源于市、縣以及政府部門所的“紅頭文件”。中央也僅以幾個簡單的概括相關改革指導意見，但很可惜，并未細化商業保險公司如何參與及如何退出，商業保險公司經辦收費標準，以及具體相關流程問題。
文件內容的大而化之，這在一定程度上的確給地方的實際操作留下了一定的空間與余地，但在很大程度上也造成了地區統籌計劃水平層次不齊，商業保險公司以及被保險人的利益得不到保障。若這一管理想要長足地發展，就必須轉變無法可依的局面。
（二）各主體間法律關系不明確
首先，主體間法律關系不清晰。此次大病改革與以往改革最大不同就在于，首次引入商業保險公司，商業保險公司作為新的主體進入社會醫療保險原有的法律關系中，使得原先單一法律關系變得復雜。由于缺乏相關的法律規定，基本法律關系在試點運行過程中始終是一個巨大的疑問，也是未來發展規程中必須要解決的首要法律問題。隨著改革的推進，2012國務院頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的政策文件中已經明確規定出商業保險公司的基本承辦模式，即我國采取較為靈活的合同方式規制雙方責任。這就意味著，雙方自由的空間較大，但在一定程度上也會導致合同各方責任不明確。筆者在本文一開始就探討過商業保險公司參與社會醫療保險的性質，即“公私合作”性質，這就意味著雙方所簽署的契約不是簡單的民事合同。又由于社會醫療保險的特殊性、商業保險公司的市場性特征，以及基金管理等一系列特殊問題，簡單的行政合同權利義務也無法將其囊括。因此，法律給出相關的特殊規定，以法律規范商業保險公司與相關部門之間的基本權利與義務，從而保障這一制度的長足發展。
（三）商業保險公司準入退出機制不明確
首先，什么樣的商業保險公司能夠成為合格的管理主體是商業保險公司經辦社會醫療保險想要成功的一大關鍵，對商業保險公司自身的資質考察是尤為關鍵的。但是，由于我國并沒有相關的文件和法律對其有一個合理的規定，使得各地對于商業保險公司的準入門檻不一，這使得很多規定的最終決定權變成了政治交易的目標，為權利濫用以及留下了空間。中央在《商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》中提出商業保險機構參與新農合經辦服務應當具備的條件，雖然文件中有相關規定，但是，這份文件并沒有明確量化規定給各級政府考察商業保險公司的資格提供依據，同時使得一些商業保險公司在競爭招標的過程中遇到困難，最終有很大概率使得相關招標工作不透明、不公正。
其次，商業保險公司的退出機制缺失。我國規定：“基金運作盈虧由商業保險公司承擔?！被鹨坏┨潛p，勢必會影響到社會保險的管理質量，這時部分原先中標的商業保險公司就會在競爭中被淘汰，不得不退出社會醫療保險管理。商業保險公司的退出如同公司解散或破產一樣，是必須要有一定的標準考量標準和相關程序規定的。比如什么樣的情況下商業保險公司應該退出？何時退出？退出后的相關工作又有哪些呢？退出后的責任如何分配？這些問題我國在現在的相關法律規定中都是空白，雖然我們遵從雙方的相關合同約定，但是沒有具體的法律依據，勢必會造成市場的混亂，最終將傷害到各方的利益。
（四）經辦管理費用機制缺失
公司的經營狀況以及工作的主動性是管理效果好壞的關鍵，但從中國保監會的調查情況來看，各基金的經營狀況不佳，都處于虧損狀態。由于我國在過往幾年中始終處于試點實施階段，各商業保險公司與政府相關部門之間所達成的協議中關于管理費用的支付方式、支付標準各異。且由這幾年的實踐來看，各地區差異也較大，如陜西部分地區規定為運行基金總數的3%，但在浙江、江蘇等發達地區管理費用可達到7%。同時，由于沒有相關的規定約束，政府拖欠商業保險公司管理費用的情況時有發生，最終嚴重打擊了商業保險公司的積極性，損害了商業保險公司的利益。
（五）監督、考核標準缺失
監督和考核能推動商業保險公司管理工作健康且長期運行。確定監管主體和監管標準、考核內容，以及量化考核標準是解決監督和考核核心。
從監督考核的主體上來看，社會醫療保險所牽扯的政府負責部門極為廣泛，主要包括民政部門、社保部門、衛生部門、財政部門等，因此誰是監督檢查和考評的主體部門呢？而商業保險公司原本的監督監察機構――中國保險監督委員會在此項工作中又是一個什么樣的監督角色呢？從監督內容上來看，必須分清哪些是主要的監督內容，以及對于商業保險公司哪些行為必須透明化，同時也必須注意保護商業保險運作的獨立性以防行政的過度干預，導致最終商業保險的運作行政化的風險。從考核內容出發，我國面臨的最大問題是哪些考核內容能真正反映商業保險公司參與管理的實際狀況。與此同時，我國現有考核內容的可操作性低，從以往的考核經驗來看，各地考核標準往往是模糊的，人為因素的影響性比較大，可量化的考核標準少，因此很難正確地反映出相關管理的質量。
三、完善我國商業保險公司參與社會醫療保險管理的立法建議
從法原學理上來看，法律是調節社會關系的手段之一，也是解決社會問題的有效方法。相比較而言，無論是我國的政策，還是政府部門所的指導意見都沒有體系性和系統性，甚至在某些時候會產生沖突。而完整的法律體系將避免各規定之間的沖突，它的穩定性也將為相關管理保駕護航。因此，建立一部較為完整的法律是十分有必要的，目前在我國若要建立相關法律要注意以下幾個問題：
（一）提高立法層次
現在處于我國全面開展相關管理工作的關鍵階段，各方面的工作已經全面展開，全國各地急需有一個統一的法律規定為各地工作的推行提供依據與參考，提高立法層次勢在必行，理由如下：
第一，商業保險公司的管理能否成功，不僅僅取決于經濟因素，更重要的是政策的穩定性、協調性和規范力度。只有將政策法律化，才能真正地貫徹執行，為管理工作提供強有力的保證。
第二，社會醫療保險的運行關系到公民的基本權利。管理的質量直接影響到公民基本權利行使的質量。商業保險公司的加入解決了管理的難題，進一步確保了公民基本權利的行使，而立法的完善進一步確保了管理的良性運轉。
因此，建立相對完善的法律體系是解決相關問題最為完美的結果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，從目前的實際狀況出發，當前最為合適的立法等級為“行政法規”。原因有以下幾點：第一，制定更高層次法律的條件尚不成熟。相關的管理是一個十分復雜的法律關系，它包括資金籌集環節上的參保者、各級政府，以及監督機構和商業保險公司、醫療機構，同時他們之間的權利義務內容涉及面廣泛。因此在全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的初期，需要較為具體的規定，而高層次法律往往是高度概括的，因此在指導實施過程中會出現一定的阻力。第二，出于司法資源的成本效益考慮。單獨立法將浪費我國的現有司法資源，這方面的相關制度本質上是我國整個社會保險制度的一部分，因此不適合割裂開來單獨立法。
（二）明確各主體之間的權利義務
就政府而言，這一制度的出現是一次政府職能轉變的體現，政府與商業保險公司之間的權利義務就發生了巨大的變化。在此次轉變中，政府已經作為一個“委托人”將整個社會醫療保險的運作委托給了商業保險公司，同時雙方簽訂契約，這就意味著政府與商業保險公司之間是“委托關系”。同時，由于社會醫療保險自身的特殊性和政府本身的性質，政府也是一個“監督者”，從“操作者”到“委托人”和“監督者”的身份轉變，要求政府的權利義務必然發生改變。從權利的角度來說，政府的基本權力包括：監督權、制定政策的權力、考核商業保險公司的權力等；主要基本義務包括：支付管理費用、協助保險公司收取保險費用、提供被保險人相關信息等。最關鍵的是，政府在行使自身監督權和考核權時，不應過度地干涉商業保險公司的工作，在行使自身權利與權力中嚴格依據相關法律法規。
就商業保險公司而言，社會醫療保險與商業保險公司自身運行健康保險在本質上是不同的，因此，商業保險公司不可一味地只追求商業利益。多個政策中指出，商業保險公司要“保本微利”，這一規則將有效地防止商業保險公司一味導致追求利益，雖然不可一味地追求利益，但是如果管理者從管理中無法獲得應得利益，也將極大地打擊保險公司參與的積極性。因此，“微利”的程度要有一個合適的比例，既要保證醫療保險的質量，又要提高商業保險公司參與的積極性，同時商業保險公司也要保證自身運行的透明度。但是，商業保險公司畢竟是企業，這也就意味著在公開透明的過程中商業保險公司有保護自身商業秘密的權利。以上分析，商業保險公司的基本權利有：獲得管理費用的權利、運行基金的權利、從基金中獲取利益的權利、獲取公民基本信息的權利、擁有商業秘密的權利等；主要義務：接受監督、公開賬目、接受考核、自負盈虧、提供服務。
從權利義務中的內容中我們不難看出，商業保險公司與政府之間不是《民法》以上的合同關系，也不是《行政法》中的特許經營，這一法律關系應結合，權利義務內容重新定義。
（三）細化商業保險公司的準入標準和退出機制
我國商業保險公司的準入標準一直以來不是十分明確，商業保險公司的資質是決定商業保險公司所提供的管理服務的重要標準，所以嚴把入口十分重要。因此，在制定相關法律條文時，要避免“較強”“完善”等無法考量的詞語出現。同時，中國市場上保險公司的數量大，而從現狀來看對商業保險公司的最終考量權限已經發放至“市”。從對英國的準入規則的分析來看，對商業保險公司的考量應該收歸更高層次的政府部門，這樣有利于對商業保險公司更全面的考察，根據上級對商業保險公司的考察劃定一定的范圍再根據各地的實際情況，從已經篩選出的保險公司中進行招標。這樣的方式既能夠遵從競爭機制，又可以避免各地由于利益關系而有指向性的制定標注。因此筆者認為，我國也可將首批的篩選權力歸更高層次的政府，根據實際狀況進行首批篩選，篩選出一定數量家保險公司，再由各地政府根據各地情況對這些商業保險公司進行招標。
就退出機制而言，我國改革還處于初期，這一問題還未凸顯，但由于商業保險公司自負盈虧就意味著在后期運作中有商業保險公司無法勝任，面臨著退出。在這一問題上最需要注意的問題是前后銜接的問題，具體是指前一家商業保險公司和后一家保險公司的工作銜接問題。我國相關政策中要求保險公司的合同履行期限至少為三年，但下一輪的招標一定不可等到三年合同期結束后再進行，若前一家公司要退出管理，則需要提前一年通知保險公司，做好交接工作。
（四）建立健全商業保險公司的經辦費用機制
為了更好地鼓勵商業保險公司落實管理工作，政府應當向商業保險公司支付一定管理費用，這既是維持管理工作進行的保障，也激發了商業保險公司參與的積極性。根據我國現實情況來看，經辦費用主要面臨區域差異大和政府拖延支付的問題。
第一，針對區域差異大的問題而言，各地區的商業保險公司的基金規模不同、管理成本不同，不宜應用絕對數額將各地區統一。因此，應該根據全國的平均水平進行計算以基金總額和參保人數作為參考，制定出合理的百分比區間，商業保險公的管理費用可以根據不同情況在規定的百分比之間進行計算，同時為了貫徹中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常運行的情況下，可對管理費用設定一定的上限。
第二，針對政府拖欠費用的問題而言，政府拖欠費用主要原因為政府相關款項并非轉款專用，同時商業保險公司對政府部門相關工作流程的不熟悉，往往就會出現長時間審核不通過，拿不到相關費用的狀況。因此，要確定統一的責任部門，由相關責任部門協助商業保險公司完成相關款項申請工作，減少不必要的流程，由政府部門內部相互協調，加快撥款的效率，同時各地必須建立專項款專用制度，保障管理資金充足。
（五）加強各方對商業保險公司工作的監督
商業保險公司的參與商會醫療保險管理必須透明，各方應加大對其工作的監督，減少工作中的灰色地帶，促進商業保險公司的工作。
監督應有多種方法，第一，政府監督。政府作為社會保險的主導者，有權利對商業保險公司的相關工作進行監督，尤其是政府要制定相關的監督機制，使得監督工作有據可依[1]。同時定期的檢查和突擊的檢查是必不可少的。第二，充分利用保監會對其進行監督。作為我國對專門的監察部門，保監會最為熟悉相關工作流程，因此，更應該充分履行自身的監管義務，加大對行商業保險公司的有效監督。第三，人民群眾的監督。社會醫療保險關系到公民的基本權利，因此必須向社會公開，接受大眾的監督，確保人民的利益不受損害。
監督要注意以下幾點：第一，監督管理要制度化，公開化，做到“三定期”，即定期審計、定期檢查、定期公布，加強管理工作的透明度；第二，將關系到公民切身利益的信息實時公布；第三，加大法律處罰力度，對在管理工作過程中出現違規操作的公司以及個人進行處罰，嚴重的違規行為將禁止個人或企業參與管理工作。
（六）建立系統量化考核機制
對管理工作進行量化考核是確保制度可長期穩定發展的必要保障。將有效監督商業保險公司相關工作，同時督促其改正工作中的不足。但從我國現有的相關政策來看，考核商業保險公司的標準各地區層次不齊，同時考核標準模糊。因此，應該以法律形式量化相關考核標準。第一，要注意考核指標的系統性，做到科學分類，形成有機整體[2]；第二，統一評估指標的含義、口徑范圍、計算方法、計算時間和空間范圍，指標要與相應的財務指標、職能部門的統計指標相一致；第三，綜合考量社會醫療保險主辦單位和經辦單位的利益關注點；第四，要注重績效考核指標體系的可操作性，要在實際的評估工作中，充分利用現有的統計信息資源，以便于社會保障統計信息的組合、篩選和加工[3]。考核內容可以集中在以下幾個方面：經辦業務的效率與效果目標考核、風險管控與可持續性目標考核、服務質量目標考核。
參考文獻：
[1] 朱銘來，陳妍，王夢雯.美國醫療保障制度改革評述[J].保險研究，2010，（11）：154.
居民醫療保險管理辦法范文6
嚴格定義
《大病保險業務辦法》明確了大病保險的定義，“所稱城鄉居民大病保險，是指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）基金、新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金或城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業保險公司購買大病保險?！?/p>
與2012年9月下發的《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》（征求意見稿）相比較，此次對大病保險的定義更加科學和合理，2012年9月的征求意見稿中所談到的大病保險的定義是這樣規范的：“是指提高城鄉居民醫療保障水平，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用進行補償，從城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，相符合經營條件的保險公司購買的商業健康保險。”
首先，《大病保險業務辦法》明確提出大病保險是在基本醫療保障的基礎上對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，它的發生是在基本醫療保障的基礎上產生的，也就說它的產生是建立在基本醫療上的第二次費用，沒有基本醫療就不需大病保險，它的產生是基本醫療的報銷后剩余的部分的再次費用的發生。其次，明確指出是制度安排，“制度性的安排”意味著是政策性的、帶有強制性的安排，也就是說，大病保險列入了國家的戰略安排中，是一項關系到廣大老百姓制度。
第三，定義中也明確指出，大病保險費用的作用是基于基本醫療保險的基礎上補充，是第二次費用，是對基本醫療的補充，也就是說，在基本醫療上線超出的部分才能實施大病保險。
第四，明確了大病保險的業務開展是通過招標方式產生的。通過招標的方式是確保公開、公正的陽光方式，在一定程度上保證了這項事關人民福祉的政策在人民的監督下運行。
在《大病保險業務辦法》中，第一章的總則中還明確了實施的地方部門，“本辦法所稱投保人為地方政府授權的部門；被保險人為大病保險開展地區參加城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人?！蓖ǔＧ闆r下，大病保險實施的具體辦法一般由省政府牽頭，省內相關職能部門具體參入，相關職能部門一般是衛生部門、勞動和社會保障部門和保監局三家共同參入進來聯合辦公，確立相關的保險人資質，最后由保險人承辦的過程。監督則由三家單位共同組成的部門聯合實施。一般情況下，由省政府根據本地的實際情況，制定本省的實施大綱，具體的落實辦法都是由衛生部門、勞動社保部門和保監局落實，各地市州還要根據當地的情況確立投保費用，然后，各地市州或縣級以上政府全程監督。
嚴格投標管理
《大病保險業務辦法》的第三章單獨提出了投標管理和相關政策。
保監會所制定投標資質為，保險公司總公司開展大病保險業務基本條件：“注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內凈資產均不低于人民幣50億元；專業健康保險公司除外；滿足保險公司償付能力管理規定，專業健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗；依法合規經營，近三年內無重大違法違規行為；能夠對大病保險業務實行專項管理和單獨核算；具備較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價；具備完善的、覆蓋區域較廣的服務網絡；配備具有醫學等專業背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，能夠按規定向保險監管部門報送大病保險相關數據；中國保監會規定的其他條件?！?/p>
同時，“辦法”還規定：“同一保險集團公司在一個大病保險統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家。保險集團公司應當整合資源，加強指導，統籌協調子公司做好大病保險業務?！?/p>
保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業務應當具備以下基本條件：“總公司具有開展大病保險業務資質；總公司批準同意開展大病保險業務；近三年內無重大違法違規行為；在開展大病保險的地區配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；當地保監局規定的其他條件?！?/p>
中國保監會在第一時間“公布并及時更新具有資質的保險公司總公司名單?！薄洞蟛”ｋU業務辦法》還說，“保監局根據本辦法和中國保監會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單?！?/p>
明確了投標資質后，保監會還公布了具體的投標辦法，這個辦法應該是保監會近年來第一次，具體流程法如下：
投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應根據招標人提供的基本醫保經驗數據及提出的管理服務要求，科學預估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、醫療管理和服務措施等內容。投標文件應經保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。
投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權益，不得以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息?！?/p>
投標人應在投標7個工作日之前，向當地保監局報告擬投標大病保險項目的名稱、招標人、投標時間等基本情況。
保監局應全程跟蹤招投標過程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。對投標價格明顯偏低的，保監局要進行綜合評估，禁止惡性競爭。
投標人在中標后，應按照招投標文件內容規定，與投保人簽訂大病保險合作協議。大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。
大病保險合作協議簽署后，應在一個月內由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當地保監局。
規范作用流程的目的是為了置該政策于監督下，對此，保監會可謂用心良苦，因為這種做法無疑是從另一個方面是為了扭轉保險業的形象問題。
規定事無巨細
該“辦法”不僅規定了投標管理辦法，還規定了相關的配套辦法，可謂是細無巨細。例如：
《大病保險業務辦法》在《指導意見》的基礎上，對大病保險的市場準入和退出條件作了明確規定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內無重大違法違規行為；具備較強的健康保險精算技術；并需配備具有醫學等專業背景的專業人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。保險公司在投標過程中違反有關規定，開展大病保險業務過程中受到3次以上行政處罰，或違規支付手續費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監管機構三年內不將其列入大病保險資質名單。
《大病保險業務辦法》對保險公司的投標行為進行嚴格監管，要求投標文件由保險公司總公司同意，并出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。嚴禁投標人弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段，泄露招標人提供的參保人員信息等行為?！掇k法》還要求保監局全程跟蹤投標過程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。
《大病保險業務辦法》對保險公司開展大病保險業務進行了規范，要求保險公司制定大病保險專屬產品，并根據投保人提供的基本醫保經驗數據，建立大病保險精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，審慎定價。要求保險公司與政府有關部門加強溝通合作，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接，嚴格用戶權限管理，確保信息安全。
《大病保險業務辦法》要求保險公司加強大病保險服務能力建設。建立大病保險專業隊伍，通過電話、網絡等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務，根據被保險人分布情況，設立服務網點，為投保人和被保險人提供便捷服務。加強大病保險與基本醫保、醫療救助的銜接，提供“一站式”即時結算服務和異地就醫結算服務。《大病保險業務辦法》在《指導意見》有關規定的基礎上，規定保險公司應在醫保主管部門的授權下，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理，及時將發現的冒名就醫、掛床住院、過度醫療等違規問題通報投保人和政府有關部門，并提出相關處理建議。
《大病保險業務辦法》要求保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業務成本，據實列支大病保險經營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率?！洞蟛”ｋU業務辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態風險調整機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。
