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摘要：城鄉居民醫療保險是覆蓋全民的社會醫療保險制度的一大支柱。城鄉居民醫療保險制度分為新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險，兩種制度在性質、設計理念和管理方式上類似，但與城鎮職工醫療保險差異較大。以職工醫療制度為參照，重點分析城鄉居民醫療保險制度的特殊性及由此帶來的潛在風險，以及城鄉居民醫療保險改革情況及存在的問題，并提出相應的政策建議。
關鍵詞：城鄉居民醫療保險制度；問題；政策建議
一、城鄉居民醫療保險制度發展概況
我國在上世紀50年代中期起就逐步建立了由農村生產大隊、生產隊和社員共同籌資興辦合作醫療保險制度（以下簡稱老農合）。80年代，隨著農村經濟體制改革的推進，老農合失去了賴以存在的集體經濟融資渠道，再加上政府投入減少、自身存在統籌層次低和管理不科學等問題，農村醫療保障制度趨于瓦解。到1985年，全國堅持老農合的行政村由鼎盛時的90％迅速下降到5％，1989年又進一步下降到4.8％，而且主要集中在上海郊區和以集體為特征的蘇南地區。1983年，世界衛生組織提出了“2000年人人享有健康”的目標，我國政府也做出積極的響應和承諾。但老農合瓦解后，在農村醫療保險事實上處于空白狀態，農民看病難、看病貴，有病不醫成為普遍現象。在國內外雙重壓力下，政府出臺了一系列政策，力圖改進和恢復農村合作醫療制度。雖然政策上堅持“民辦公助”的基本原則，但是實際運行中，“公助”水平不斷下降，集體融資在減輕農民負擔政策下名存實亡，農村居民仍缺乏有效醫療保障。2002年，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出建立和完善新型農村合作醫療保險制度和農村醫療救助制度。2003年1月，國務院轉發了衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療保險制度的意見》，進一步指出“新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”，要求到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民。從2003年試點以來，新農合制度取得了長足發展，到2010年基本實現了制度全覆蓋目標，報銷比例不斷上升，農民的醫療負擔得到一定程度的緩解。
二、城鄉居民醫療保險制度存在的問題
（一）自愿加入原則引起的問題
由于城鄉居民醫保的參保人員是收入相對偏低的群體和非就業群體，自愿加入成為主要原則之一，但是這也產生了一系列問題。第一、逆向選擇問題。理論上，人們對疾病風險存在短視傾向，繳費型醫療保險必須強制繳費，否則必然出現逆向選擇問題。實踐上，在我國城鄉居民醫保主要目標是大病統籌，即主要補償住院費。大病住院的概率相對較低，健康情況良好的人、年輕人傾向于不參保，健康情況不佳人員參保積極性很高。逆向選擇問題引起風險過度集中并使制度收支惡化。第二、“夾心層”漏網問題。第三、自愿加入原則引起的其他問題。第四、高征收成本和其他社會問題。政策規定自愿參保，但行政部門為了實現擴面征繳目標，在具體運行上向各級社保經辦部門層層分配任務，動員農民參保成本較高。政策與執行的矛盾、執行過程中的一些偏差，還可能引起干群關系緊張、群眾對政府不滿等問題。
（二）居民醫療負擔較重、籌資和補償方式不完善問題
盡管城鄉居民醫保籌資水平增長很快，但是由于繳費水平低且沒有根據經濟和收入增長自動增長的機制。按照保險相同保費相同的保障待遇原則，城鄉居民醫保籌資水平必然意味著低待遇水平，居民自費醫療負擔必然較高。城鄉居民醫療負擔過重的原因，既有籌資機制不合理因素，也有補償方式不合理因素。由于大病風險概率低，小病門診是城鄉居民醫療費用支出的主要部分。大病統籌制度設計雖然能有效降低大病參保人員的大額醫療支出風險，但是并不能有效降低全體參保人員的支出負擔，反而抑制了參保繳費的積極性。為了解決這個問題，有的地方推出家庭賬戶，有的地區開始探索門診統籌。經過地實踐的多年探索，積累了許多好的經驗和做法，但國家尚沒有確定完善制度的方法，制度建立之初的缺陷仍然存在。
（三）資金不足和地區差距問題
我國城鄉居民醫保制度堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，但對比人均籌資額和政策規定的補償比例看，很難做到精算平衡。2012年，全國新農合的基金使用率為96.9％，符合略有結余原則，但北京、吉林、上海等10個?。ㄖ陛犑校┏霈F基金使用率超過100％。2015年，城鎮居民醫保有20個省份的109個統籌區出現當期支出大于收入，差額高達10.3億元，其中云南和西藏兩個省區整體支出大于收入。5個省份的7個統籌區出現基金累計結余赤字。因此，城鄉居民醫保制度存在嚴重的財務不可持續風險。
（四）統籌層次過低問題
建立城鄉居民醫保制度時，社會保險統籌層次低引起的“制度碎片化”弊端已經顯現。但城鄉居民醫保制度并未發揮后發優勢在較高的統籌層次上建立，大部分地區仍是縣級統籌，新農合建立之初甚至有鄉級統籌。統籌層次低、基金池太小導致風險不能有效分散、基金管理和經辦成本高、轉移接續難、異地就醫難等問題非常突出。
（五）不同醫療保險制度不銜接問題
我國按人群分別設立不同的醫療保險制度，在較短的時間內建立的覆蓋全民的基本醫療保障體系中發揮了巨大作用。但目前不用繳費的公費醫療、繳費和待遇差異巨大的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合四個制度分別獨立運行帶來較多社會問題，并被廣泛詬病。第一、“同病不同費”問題。雖然從保險精算的角度看，城鄉居民醫保的待遇繳費比例還高于城鎮職工醫保，但是人們往往是從自費數額和比例，而不是精算的繳費待遇上評價不同醫保制度。從社會保障角度看（人人有權獲得合理治療），城鄉居民待遇水平過低，的確是一種不公平現象。第二、重復參保問題。各種醫療保險制度分離且由不同部門管理，信息網絡無法聯通必然會產生重復參保。例如，農民工可能會參加工作地的職工醫保和城鎮居保，但在新農合“家庭捆綁”參保的情況下可能被迫重復參保。第三、不同醫療保險制度分立與人口流動和身份轉換不斷提高和統籌城鄉發展，實現醫療服務均等化的戰略目標沖突。第四、對收入水平相對低且不穩定的城鄉居民單設醫療保險制度，風險只能在相對低收入者之間分散，單靠財政配比補助不能實現以工補農、城鄉統籌的目標，而且隨著城市化進程加快，還可能出現因病致貧現象在農村的集中。
三、完善城鄉居民醫療保險制度的政策建議
（一）廢除自愿加入原則，改為強制保險制度
從國際經驗看，自愿加入原則在實現城鄉居民醫保制度覆蓋面迅速擴大方面發揮了重要作用。但該原則與政府主導的附帶再分配性質的社會保險制度有根本性差異。新農合和城居醫保已運行多年，城居醫保的惠民性被社會各界廣泛承認和肯定，全國人均居民收入的普遍增加特別，是廣大農村收入不斷增加，為新制度安排也提供了更為堅實的經濟基礎。在明確了各級財政行政部門對殘疾人口、貧困家庭繳費大前提之下，國家將城居醫療改為強制性質的繳費制度，既有利于規避逆向選擇問題，實現國民人人享有基本醫療保障，又能夠有效降低擴面征繳所產生的經辦和宣傳等成本。
（二）建立法定籌資增長機制，優化財政補助方式
較低的定額繳費率是城鄉居民醫保制度待遇水平偏低的重要原因。第一、改變目前相機提高籌資水平的做法，以地區收入增長確定城鄉居民醫保個人繳費和財政補助法定增長率。第二、根據上一年不同地區醫療保險收支缺口，確定本年度中央和地方財政補助總額。第三、按照每個上一年度每個地方總財政收支及增長情況劃分中央和地方補助比例，而不是目前簡單的東中西部劃分。第四、可以將城鎮職工醫?；鸬囊欢ū壤D移到城鎮居民醫保基金，使后者分享經濟和工資增長的發展成果。
（三）取消新農合家庭賬戶，積極推廣門診統籌
從國際經驗看，盛行個人賬戶的拉美國家也未建立醫療保險賬戶。實踐證明，醫療保險賬戶由于監管困難、金額太小，并不能解決農民的大概率小病醫療支出問題，而且占用統籌資金，影響大病和住院補償。為解決小病支出問題，各地開始推行門診統籌；為解決住院補償比率低、因病致貧和返貧問題，又推出大病醫療保險制度。應順勢取消家庭賬戶置換出部分資金購買大病再保險，以提高大病支出的補償水平。當大病醫療保險補償提高后，城鄉居民醫保的大病統籌支出壓力就會降低，此時可以考慮進一步大病統籌基金份額，置換出的基金一部分分配到門診統籌，一部分用于追加大病醫療保險再保險費，最終形成基本醫療保險主要負責門診統籌，大病醫療保險主要負責大額支出的局面。如果順勢也將城鎮職工醫保的個人賬戶改造為補充醫療保險，將會加速我國三大基本醫療保險制度的整合和統一。
（四）基金對醫療機構的支付方式，按人頭付費與總額控制相結合
關于城鄉居民醫保制度的過度醫療和醫療不足問題，主要根源在醫療衛生體制。就醫療保險而言，應建立按人頭付費與總額控制相結合的“政策包”，決定基金對醫療機構的支付。醫療機構必須在總額控制指標約束下，完成規定的診療人數才能得到全額支付。需要指出的是，由于醫療服務信息不對稱，政策包應規定診療人數而不是人次，以防止醫療機構分解同一病人的治療次數。
（五）逐步推進醫療保險制度的整合，提高統籌層次
分人群設立不同的制度，尤其是為收入水平相對較低的群體單設制度，既不公平也不符合醫療保險合作共濟分散風險的性質，而且不利于城鄉統籌和勞動力流動。目前，應積極支持新農合與城鎮居民醫保的整合，并通過綜合改革創造條件，逐步實現三個制度的統一。此外，還應在整合過程中順勢提高統籌層次，短期目標是與城鎮職工醫保一樣提高到市級，長期目標是將整個醫療保險提高到省級統籌。
（六）探索與商業保險和醫療救助協調的途徑
醫療保障是一個多層次體系，在完善城鄉居民醫保制度的同時，需要與醫療救助和商業保險建立銜接和協調機制。商業保險是按繳費和待遇及適度利潤精算平衡的原則運營的，應積極探索增加商業保險基金分配比例，使其提高大病支出的補償比率。在商業保險大病補償和城鄉居民醫保統籌補償后，優化對困難參保人的醫療救助的條件和待遇水平，通過多層次體系分散風險，實現人人享有醫療保障。
作者:李鑫 李亞軍