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妊娠急性脂肪肝范文1
[關鍵詞] 妊娠急性脂肪肝；肝功能；肝性腦?。欢嗯K器功能衰竭
[中圖分類號] R575 [文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2011）07（c）-036-03
Clinical analysis of 16 cases acute fatty liver of pregnancy
LIU Lixia
MCH hospital in Jiaozuo City, Henan Province, Jiaozuo 454001, China
[Abstract] Objective: To study the acute fatty liver (AFLP) pregnancy early diagnosis, treatment and prognosis related questions. Methods: Maternal and Child Health Hospital in Jiaozuo City, June 1999 to June 2009 10 years admitted with acute fatty liver of pregnancy, clinical data of 16 patients were retrospectively analyzed. Results: ①The risk factors for pregnant women with AFLP, third trimester for liver and kidney function, myocardial enzymes and liver ultrasound, could be screened out of some very early cases. ②Importance of AFLP early clinical manifestations, laboratory and imaging tests, early diagnosis and timely termination of pregnancy, could significantly reduce maternal and infant mortality. ③AFLP prognosis and the length of the course, the longer the duration the higher mortality rate, duration of less than 7-14 d the death rate was low, the course more than 14 d mortality rate was significantly higher; more with disease severity, if combined with low blood glucose, coagulation disorders, jaundice more than 1 week the death rate was higher. Conclusion: Early diagnosis and prompt termination of pregnancy, active medical treatment is to improve the overall prognosis of the key female children. AFLP and duration of disease, the prognosis, the longer the duration the higher mortality rate, but with the severity of disease, particularly with severe hypoglycemia, coagulation dysfunction, jaundice more than 1 week the death rate is higher.
[Key words] Acute fatty liver of pregnancy; Liver function; Hepatic encephalopathy; Multiple organ failure
妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠期特有的疾病，是好發于妊娠晚期的嚴重并發癥，它起病急驟，病情兇險，母嬰死亡率極高，孕婦死亡率高達90%，近年來隨著對本病的進一步認識，AFLP的發病率有所增加，也由于早期診斷、及時治療和終止妊娠，母兒預后有明顯改善，死亡率下降至80%。早期診斷、盡早終止妊娠、及時治療是治療本病的關鍵，是降低死亡率的關鍵。本文對本院近10年來發生的AFLP患者的臨床資料進行分析，旨在探討該病的早期診斷及治療方法，降低母嬰死亡率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1999年6月~2009年6月本院收治16例AFLP患者，同期分娩產婦24 418例，發病率為0.065 5%。孕婦年齡21~35歲，15例為初產婦，1例為經產婦，發病孕周26~39周；單胎14例，雙胎妊娠2例（龍鳳胎1例，雙男胎1例），男胎15例，女胎3例。
1.2 臨床表現
16例患者14例出現惡心、嘔吐、厭食、乏力、口渴、喜冷飲，2例僅表現為厭油膩，13例出現黃疸，16例均出現肝腎功能及心肌酶譜異常，其中合并妊娠期高血壓疾病12例，有情緒改變4例，肝性腦病4例，低蛋白血癥6例，產后出血5例，低血糖4例。平素健康，均無肝炎病史。
1.3 實驗室檢查
16例患者的實驗室檢查主要表現為：谷丙轉氨酶（ALT）輕-中度升高，在316~824 U/L；天冬氨酸轉移酶（AST）中度升高，為468~716 U/L；總膽紅素升高，為76~448 μmol/L，以直接膽紅素升高為主，在64~371 μmol/L；尿素氮升高至8~39 mmol/L、肌酐升高至362~660 μmol/L，尿酸升高至520~1 450 mmol/L，尿膽紅素陰性；白細胞升高至（12.3~17.8）×109/L、血小板減少10例，在（46~145）×109/L，4例出現低血糖，在1.8~3.5 mmol/L，低蛋白血癥，總蛋白在45~55 g/L，清蛋白在29~32 g/L，甚至出現球白倒置。乳酸脫氫酶升高至408～723 U/L，α-羥丁酸脫氫酶升高至398～546 U/L。
1.4 影像學檢查
超聲是最常用的檢查方法，它具有無創、方便、易于接受等優點。16例患者全部進行了腹部超聲檢查，14例發現肝實質回聲光點明顯增強，呈雪花狀、強弱不均，稱為“明亮肝”。
1.5 診斷標準
①妊娠晚期突發消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、口渴、喜冷飲和黃疸，可合并上腹痛，嚴重時出現水腫和腹水。②繼消化道癥狀之后出現黃疸，且逐漸加重。③繼黃疸之后出現情緒改變：如煩躁、易怒、譫妄、精神萎靡、嗜睡等改變，終止妊娠后24 h內迅速出現煩躁、嗜睡、昏迷。④肝腎功能受損表現：早期表現為谷草轉氨酶升高，而谷丙轉氨酶升高不明顯，病情發展迅速，轉氨酶輕到中度升高，堿性磷酸酶明顯升高，可達10倍以上，總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主，但尿膽紅素陰性，它和低血糖是AFLP特征性的表現。血清學檢查排除肝炎及藥物性、中毒性或其他肝病。⑤凝血機制障礙：表現為血小板減少、凝血酶原時間延長、部分凝血酶原時間和纖維蛋白原減少。⑥肝活檢：病理符合AFLP改變是確診的金標準。典型的病理變化為肝細胞彌漫性微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯。HE及油紅O染色可見肝細胞脂肪變性形成空泡，肝細胞呈氣球樣變，肝血竇內出現嗜酸小體。臨床診斷符合前3條即可確診。
1.6 具體治療方法
16例患者均在1~2 d內作出AFLP的臨床診斷，均在明確診斷后的24～48 h內終止妊娠，16例中12例剖宮產終止妊娠，3例出現宮縮經陰道分娩，16例患者中4例患者終止妊娠后病情明顯好轉，黃疸減輕、肝腎功能好轉，經應用強力寧、茵梔黃等藥物保肝、降酶治療10~14 d出院，轉氨酶2周降至正常，其余12例產后24 h內出現黃疸加深、少尿，給予強力寧、茵梔黃積極保肝、降酶退黃治療，2例產后出血、DIC，出血量達2 000~2 500 ml，行子宮切除術，給予去白紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等糾正貧血，應用頭孢三代抗生素或青霉素類預防感染等對癥支持治療，8例14~21 d痊愈出院，其余4例患者出現肝性腦病表現、肝腎功能衰竭、電解質紊亂，行保肝降酶退黃、導瀉治療，4例因出現氮質血癥（BUN>21.4 mmol/L，或Cr>442 μmol/L或BUN每日升高8.9 mmol/L或Cr每日升高超過176.8 μmol/L）、高鉀血癥（血鉀大于6.5 mmol/L或每日升高1 mmol/L）、水鈉潴留，共行透析治療14次，最終4例患者經搶救無效死亡，1例放棄搶救死亡，2例死于肝腎功能衰竭、肝性腦病，1例死于高鉀血癥、循環衰竭。
2 結果
16例患者其中死胎5例，其中2個為雙胎，一胎死宮內，一胎兒窘迫，出生后另一新生兒均死亡，其余11例新生兒均存活，孕婦12例存活，4例死亡，其中1例家屬放棄治療后死亡，2例死于肝腎功能衰竭、肝性腦病，1例死于高鉀血癥、循環衰竭。12例存活患者中發病至分娩時間小于1周者4例，7~14 d者8例，黃疸9例，均小于8 d，4例死亡患者均于出現黃疸后大于8 d終止妊娠、有低血糖、凝血功能障礙。故早期診斷、盡早終止妊娠、及時內科綜合治療是治療本病的關鍵，是降低死亡率的關鍵。AFLP的預后與病程長短有關，病程越長死亡率越高，更與病情嚴重程度有關，特別合并嚴重低血糖、凝血功能障礙者、黃疸1周以上者死亡率更高。
3 討論
近年來，AFLP的發病率呈增高趨勢，因該病目前還沒有產前治愈的報道，只有迅速終止妊娠后肝功能才有可能恢復，才能減輕肝臟負擔，提高母兒存活率。從本資料回顧中亦說明，重視AFLP的早期診斷，及時終止妊娠，對保證孕產婦安全，提高圍生兒的存活率有重要意義。
3.1 病因
AFLP病因不明，可能與妊娠引起的激素變化有關，妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發生障礙，致使游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰腺、腦等其他器官，造成多臟器損害。近年來已有多例復發病例和其子代有遺傳缺陷報道，故有人提出可能是先天性遺傳性疾??；此外，病毒感染、中毒、藥物（如四環素）、營養不良、妊娠期高血壓疾病等對線粒體脂肪酸氧化的損害作用有關[1]。近年來的研究表明，胎兒存在長鏈3-羥酰輔酶A脫氫酶（LCHAD）缺陷，與母親孕期AFLP、HELLP綜合征等孕期不良并發癥的發生演變有關[2-3]。
妊娠急性脂肪肝范文2
具備時盡快轉診。
【關鍵詞】 妊娠期急性脂肪肝；診斷；治療
妊娠期急性脂肪肝 （AFLP）是一種罕見的妊娠晚期產科急重癥 ， 發病率為 1/13 000～3/100萬[1]。文獻[2]報道 ， 最初患此病的孕產婦及圍產兒病死率可達到 75%及85%。隨著對該病認識的深入及警惕 ， 在積極終止妊娠的基礎上 ， 給予恰當的對癥處理， 孕產婦及圍產兒病死率降至 18%及 23%[3]。但因該病發病率低 ， 且首發癥狀多為消化道癥狀 ， 仍易出現誤診 ， 延誤治療 ， 導致母兒不良結局的事件。故為進一步識別本病 ， 提高早期診斷 ， 早期治療率 ， 改善母嬰預后 ， 現將河南濮陽油田總醫院自 2009年 1月至 2012年 6月收治的 7例妊娠期急性脂肪肝患者診斷治療經過回顧分析如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2009年 1月至 2012年 6月本院共收治的妊娠期急性脂肪肝患者 7例 ， 占同期住院分娩的產婦0.09%。7例患者年齡 20～34歲 ， 平均 24歲。孕周為 33～38周。經產婦2例， 初產婦5例， 雙胎1例， 單胎6例。新生兒男嬰6例， 女嬰 2例。孕產婦死亡 2例， 圍產兒死亡 2例。患者既往體健 ， 均無肝炎病史。
1. 2 臨床表現 患者首發癥狀均有惡心、嘔吐、煩渴、乏力、尿黃 ， 多數伴有上腹部不適及腹瀉。持續 5～10 d， 進而出現黃疸、口干， 不伴皮膚瘙癢 ， 5例合并高血壓， 無蛋白尿 ， 3例合并中量腹水， 下肢水腫 ， 1例出現胎盤早剝， 胎死宮內。5例患者入院檢查皮膚、鞏膜黃染 ， 2例于分娩后逐漸出現皮膚鞏膜黃染。1例有皮下出血。心肺聽診無明顯異常。入院時 3例先兆臨產 ， 1例胎心減慢 ， 1例胎盤早剝， 胎死宮內 ， 1例外院陰道分娩后轉入。1例無產科異常。
1. 3 實驗室及輔助檢查 所有患者病毒肝炎標志物均為陰性。白細胞計數均升高 15×10 4/L～40.1×104/L， 4例合并血小板輕度減少 70×10 4/L～80×104/L， 3例合并輕 -中度貧血；肝功能：谷丙、谷草轉苷酶輕度升高 50～210 IU/L， 總膽紅素升高 90 μmol/L～201 μmol/L， 均以直接膽紅素升高為主 70 μmol/L～150 μmol/L， 膽堿酯酶 1569 IU/L～4415 IU/L， 白蛋白 14～28 g/L。2例血糖偏低 ， 余者正常 ， 肌酐均略升高 158 μmol/L～248.2μmol/L。血凝常規均嚴重異常 ， 纖維蛋白原0.4～1.2 g/L，凝血酶原時間活動度 12.7%～40.4%， 凝血酶原時間及部分凝血酶原時間均延長。超聲檢查：3例產科超聲無明顯特異性 ， 2例合并羊水減少 ，1例合并胎盤早剝、胎死宮內 ， 1例分娩后。肝膽超聲 5例提示輕度脂肪肝 ， 6例合并膽囊壁水腫 ， 5例合并中 -大量腹水 ， 2例少量腹水。
1. 4 診斷 本病診斷主要依靠病史和臨床癥狀及特征性的實驗室檢查。肝穿活檢病理診斷為確診標準 ， 但因 AFLP患者往往合并嚴重的凝血功能障礙 ， 有明顯的出血傾向 ， 故一般不宜采用。本組 7例患者 2例為分娩前診斷 ， 4例為分娩后回顧診斷 ， 1例外院分娩后轉入本院診斷該病。
2 結果
5例均于入院后 1天內終止妊娠 ， 1例分娩后轉入本院 ，1例診斷后未分娩直接轉上級醫院。其中 1例入院時宮口近開全 ，經陰分娩 ，分娩后發生產后出血 ，給予子宮動脈栓塞治療。分娩后回顧病史及實驗室檢查 ， 診斷該病 ， 立即給予激素應用 ，補充凝血因子 ，糾正貧血 ，糾正低蛋白血癥。因黃疸進行性加重 ，出現膽酶分離 ，腎功能不全 ，轉上級醫院。此后隨訪 ， 該患者經過人工肝治療后好轉出院。2例因胎兒窘迫行急診剖宮產 ，均于術中發現臟器黃染 ，回顧診斷該病 ，其中 1例術中發生產后出血 ， 雖于術后給予輸血支持治療 ， 但病情發展迅速 ， 出現多臟器衰竭 ， 終因搶救無效死亡。另 1例術后轉上級醫院行肝移植挽救生命。1例入院時已經胎死宮內 ， 并且發生胎盤早剝 ，失血性休克 ，遂急診行剖宮取胎術 ，術中術后大量輸血 ，入院時查血凝常規嚴重異常 ，單純以胎盤早剝 ， DIC解釋 ， 但術中術后多次輸血治療后血凝常規無改善 ， 并出現腹水、黃疸 ，追問病史 ，一周前有消化道癥狀 ，術后補充診斷為妊娠期急性脂肪肝 ， 轉上級醫院 ， 隨訪該患者給予大量支持治療 ， 并人工肝血漿置換治療 2周后治愈出院。1例因子癇前期入院 ， 入院時詳細詢問病史 ， 有消化道癥狀 3 d， 查凝血常規異常 ，膽紅素及轉氨酶輕度升高 ，胎心監護提示晚期減速 ，診斷該病 ，給予補充凝血因子后行剖宮產術 ，術中出血量正常 ，新生兒評 3分 ，體質量 1500 g，轉兒科放棄治療后死亡 ，產婦術后轉 ICU， 給予保肝 ， 補充凝血因子 ， 補充白蛋白 ， 應用激素等支持治療后 3周治愈出院。1例外院分娩后轉入本院 ， 進行性出現膽酶分離 ，肝性腦病 ，大量腹水 ，轉上級醫院 ，出現多臟器衰竭死亡。1例就診時發現黃疸 ， 追問病史有消化道癥狀一周， 實驗室檢查支持該病診斷， 直接轉上級醫院， 此后失訪。
3 討論
AFLP是妊娠后期特有的肝病 ， 以嚴重的肝功能障礙為主的急性多臟器損傷性疾病 ， 臨床呈暴發性經過 ， 出現急性肝衰竭 ， 肝性腦病 ， 腎功能衰竭及彌漫性血管內凝血 （DIC）， 產后出血等 ， 危及母兒安危。該病多發于高齡和初產婦 ， 妊娠高血壓疾病 ， 雙胎 ， 男胎[4]。發病機制尚不明確 ， 越來越多的學者認為 ， AFLP與線粒體脂肪酸氧化功能缺陷有關 （fatty acid oxidation， FAOD）。另外 ， 妊娠晚期 ， 孕婦體內雌、孕激素分泌增加 ， 肝臟合成三酰甘油增多 ， 如此時有營養失衡因素存在 ， 即可導致脂肪氧化物質缺乏或與脂肪轉化有關的酶系統受損 ， 使孕婦出現脂肪代謝障礙[5]， 體內自由脂肪酸濃度增高， 繼而導致肝功能損害。
AFLP起病隱匿 ， 病情兇險 ， 發展迅速。早期診斷是改善母兒預后的關鍵。但因為該病早期主要表現為消化道癥狀 ， 容易發生誤診、漏診 ， 就診時往往伴發胎兒窘迫 ， 妊娠高血壓疾病或胎盤早剝等產科急癥情況 ， 處理急癥時也易忽視本病的存在。本組接診的 7例患者 ， 僅有兩例于分娩前診斷該病 ， 1例分娩前診斷明確 ， 給予充分術前準備 ， 改善凝血障礙后手術， 術中出血得以控制， 避免產后出血的發生。
對該病的治療原則是一旦確診或高度懷疑 AFLP， 無論病情輕重 ， 病程早晚 ， 均應盡快終止妊娠[6]， 并給予最大限度的支持治療。迄今為止 ， 尚無產前康復的先例。終止妊娠方式意見不一 ， 更多傾向于剖宮產 ， 當患者有凝血功能障礙 ， 盡快輸注大量新鮮血漿以擴充血容量、補充凝血因子、減少血小板凝集 ， 若剖宮產術中出血經保守治療無效時 ， 可行次全子宮切除術。產后的支持療法尤為重要， 并嚴密監測血糖、凝血功能等。腎功能衰竭和利尿無效時應及時行血液透析或血漿置換 ， 肝功能衰竭時可以進行輔肝移植或人工肝治療。限于本院尚無血漿置換 ， 肝移植條件 ， 故本院診斷該病后均建議患者轉診上級醫院。無法轉診者轉入本院 ICU， 在多科協助下給予保肝、支持、抗感染、糾正凝血障礙、糾正貧血等綜合治療。1例得以痊愈出院。AFLP產后不宜哺乳 ， 治愈后無后遺癥 ， 故應重視妊娠期急性脂肪肝的救治。再次妊娠時可能復發， 康復后盡量避免再次妊娠。
綜上所述 ， 早期診斷和盡早終止妊娠 ， 給予有效的支持治療是治療 AFLP的關鍵。早期診斷需要產科醫生對該病有充分的認識 ， 提高警惕 ， 重視妊娠晚期的消化道癥狀 ， 詳細全面的詢問病史 ， 重視實驗室檢查。一旦考慮該病 ， 立即組織包括產科、消化科、腎病科、血液科、ICU、麻醉科、兒科多科醫師協同搶救， 醫院條件不具備的及時轉診。
參考文獻
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妊娠急性脂肪肝范文3
患者，女，28歲，第一胎孕9月，陰道流水6小時于2005年7月11日20：00入院?；颊咂綍r月經規律，LMP:2004年11月2日，EDC：2005年8月9日。孕期定期產檢，未發現異常。近1周感納差、上腹部不適、乏力、惡心、尿少、尿黃。7月11日12：00無誘因出現中量陰道流水，色清，無腹痛，胎動好。于20：00急診入院。既往史：孕前曾有甲醇、甲醛、氯仿等有機物的接觸史。生育史：G2P0。入院查體：T 37.0℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 100/78 mmHg，神清。皮膚、鞏膜中度黃染。心肺無異常，腹膨隆，肝脾觸診不滿意，肝區無叩痛，雙下肢水腫（+）。產檢：宮高32 cm，腹圍96 cm，先露頭，入盆，有不規宮縮，弱，胎心126次/分，律齊。骨盆測量未見異常。陰道檢查：宮頸展平，前位，軟，宮口1 cm ，S-3，未觸及羊膜囊，有血性液體流出。Bishop評分8分，胎兒體重估計：3 000 g左右。門診資料:6月9日肝炎血清病原學檢查陰性；肝腎功正常。入院診斷：（1）G2P0孕36周頭位早產先兆；（2）胎膜早破；（3）黃疸原因待查。給予臥床休息、抑制宮縮、抬高臀部，并完善相關檢查。檢查血常規：WBC 11.8×109/L，RBC 3.94×1012/L，HGB 114 g/L，HCT 0.331，PLT 197×109，N 0.673；凝血四項：PT 20.2s，APTT 33.1 s,TT 40.3 s，Fbg 1.2 g/L。21：00患者訴陰道排液增多，檢查時發現有黃褐色羊水流出，約50 ml，可見胎糞顆粒，宮口1 cm，S-3，胎心128次/分，考慮羊水Ⅲ糞染、胎兒宮內窘迫，立即行剖宮產結束分娩。術中見羊水Ⅲ度糞染，量約700 ml，22：20以ROT娩出一女活嬰，無臍繞頸，Apgar評分9分、10分、10分，體重2 350 g，身長43 cm。手術順利，術中出血200 ml，安返病房后給予預防感染、對癥、支持治療，7月12日4：20發現尿少僅10 ml，給予速尿20 mg靜脈推注，尿量仍少。8：00發現患者全身水腫，以四肢、顏面部明顯，皮膚、鞏膜中度黃染，無尿，入量2 500 ml，出量僅50 ml。急查肝腎功、電解質示：TBIL 112 μmol/L，DBIL 74.3 μmol/L，IBIL 38.4 μmol/L，ALT 71 U/L，AST 82 U/L，GGT 136 U/L，ALP 640 u/L，TBA 32.1 μmol/L，TP 41.3 g/L，ALB 24.7 g/L，GLD 16.6 g/L，Cr 140.1 μmol/L，BUN 7.47 mmol/L，UA 263.8 μmmol/L，血鉀3.57 mmol/L，血鈉128.9 mmol/L，血鈣1.67 mmol/L，AG6.7 mmol/L，TCO215.2 mmol/L；血常規示：WBC19.6×109/L，HGB 105 g/L，N 0.875。尿常規：尿膽紅素（―）；肝炎血清病原學檢查陰性?？紤]妊娠肝內膽汁淤積癥、低蛋白性水腫、電解質紊亂合并酸中毒、腎功能衰竭、無尿，立即給予補充電解質、糾酸、補充能量及白蛋白并下病危。15:00行B超檢查示：脂肪肝聲像，考慮妊娠期脂肪肝可能，請院外腎內科及消化內科專家會診，考慮妊娠期脂肪肝、腎前性腎功能改變，建議保肝為主，定期復查肝腎功；避免使用對肝腎損傷的抗生素；調整膠∶晶液體1∶2；補充白蛋白，糾正電解質、酸堿平衡紊亂。治療后病情逐漸好轉，22：00入量5 270 ml，出量925 ml，尿量較前有所增加。13日入量3 220 ml，出量2 225 ml。14日排氣，測體重63 kg，腹圍95 cm。18日復查B超示:肝未見異常聲像?；颊咴V上腹部飽脹不適、食欲、精神好轉。19日患者肝功好轉，腎功正常，治療有效。22日黃疸消退， 27日水腫完全消退，體重52 kg，腹圍81 cm 。8月3日復查血常規、B超正常，肝功：TBIL 23.4 μmol/L，DBIL 15.5 μmol/L，IBIL 7.9 μmol/L，ALP 110 U/L，余正常。應繼續住院治療，觀察肝功的轉歸，7日患者簽字自動出院。
妊娠期急性脂肪肝是妊娠特發而且可致死性的嚴重并發癥。由于此病的確切病因尚不清楚，發病急驟，病勢兇險，至今還無有效的治療方法，及早診斷并及時終止妊娠是保證母兒預后的關鍵。（1）由于本病少見，容易誤診或漏診。醫務工作者應充分認識本病，特別是在臨床工作中對于病因不明，妊娠晚期或妊高征患者出現不明原因的惡心、嘔吐、乏力、黃疸、尿黃、尿少、下肢水腫等癥狀時應高度懷疑是否為妊娠期急性脂肪肝，若實驗室檢查出現白細胞升高，尿膽紅素陰性，血清轉氨酶輕、中度升高，膽紅素輕度升高，血PT、APTT延長，腎功能異常，肝炎血清病原學檢查陰性，B超示肝臟回聲增強，呈雪花狀，強弱不均，CT示肝臟密度降低等可初步診斷本病，而確診要靠病理檢查，典型的病理變化為肝細胞內大量的脂肪微滴浸潤。但由于肝臟活檢是一種侵入性、損傷性的檢查方法，且許多非損傷性的檢查方法，如臨床資料、血生化、影像學檢查等，可以鑒別其他肝臟疾病，因此，肝活檢不常進行。且臨床極少患者接受此檢查，凝血功能障礙時亦不活檢。患者孕前有毒物接觸史，可以引起肝臟脂肪樣變性；因黃疸、總膽汁酸增高曾誤診為妊娠期肝內膽汁淤積癥，但無皮膚瘙癢，且腎功能改變無法解釋。另血清病原學檢查陰性且肝酶輕度升高，白細胞升高，不考慮重癥肝炎。治療上重在早期發現，早期診斷，及時治療，診斷后迅速終止妊娠（以剖宮產為主）并給予最大限度的支持對癥治療。通過對本病的認識，在今后的臨床工作中我們能更好地積累經驗，減少孕產婦及圍生兒的死亡率。
收稿日期：2007-09-06
妊娠急性脂肪肝范文4
【關鍵詞】妊娠期急性脂肪肝；治療
文章編號：1009-5519（2008）13-1931-03 中圖分類號：R71 文獻標識碼：A
妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy，AFLP)是妊娠后期特有的急危重癥，起病急而兇險， 可導致較高的孕產婦和圍生兒死亡率。近年來隨著對AFLP的警惕不斷提高，對輕型病例的及早診斷，在肝外并發癥發生之前終止妊娠，AFLP的母兒預后已得到明顯改善。我院近3年收治AFLP 5例，現對母兒結局及治療予回顧性分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料：2005年1月~2007年12月我科診治妊娠期急性脂肪肝5例，其中3例由基層醫院轉入。年齡19～34歲，平均24.6歲；初產婦4例，經產婦1例；單胎4例，雙胎1例。發病時孕周為33周+2～37周+1，平均35周，起病病程2～12天，平均5.6天；產前診斷3例，產后診斷2例；剖宮產3例（其中1例死胎行剖宮取胎），順產2例（其中1例胎兒畸形）；5例全部治愈，圍生兒6例，死亡3例。診斷符合以下標準：（1）妊娠晚期(28～40周)無誘因出現惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀或上腹部不適，出現黃疸及肝功能損害；（2）實驗室檢查排除各種病毒性肝炎及其他肝臟疾??；（3）肝臟B超或CT檢查提示有脂肪肝改變。
1.2 臨床表現：5例患者均否認有肝炎病史及肝炎接觸史，無高血壓、腎臟病史，發病之前無明顯誘因，臨床表現為不同程度的惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀，繼而出現黃疸，小便顏色發黃且逐漸加深，嗜睡伴尿少、急性腎衰1例，醬油色尿1例，胎動消失1例，伴有中、重度貧血4例；血壓升高，重度子癇前期1例；產后出血3例；低蛋白血癥5例，凝血功能異常4例，DIC 1例。
1.3 輔助檢查：5例患者入院時白細胞均升高，（19.1～31.8）×109/L，平均為22.1×109/L，血小板（11.5～102）×109/L，平均49.8×109/L， 血清總膽紅素117.1～340 μmol/L，平均209.6 μmol/L，以直接膽紅素為主，70.5～262.0 μmol/L，平均為149.3 μmol/L；丙氨酸氨基轉移酶(ALT)66～262 U/L，平均152 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)86～237 U/L，平均161 U/L， 血清肌酐193.9～379 μmol/L，平均262.7 μmol/L，尿素氮9.5～127.2 mmol/L，平均50.86 mmol/L，尿酸618～830 μmol/L，平均742.3 μmol/L，凝血酶原時間19～32.1秒，平均25.7秒，部分凝血活酶時間40.8～69.3秒，平均57.0秒，纖維蛋白原0.7～1.21 g/L，平均0.96 g/L，血紅蛋白58～101 g/L，平均為63.1 g/L；尿膽紅素陰性4例，3P試驗（＋）3例，5例均有低蛋白血癥，血清白蛋白23.4～26.8 g/L，平均為25.2 g/L，2例出現低血糖。5例患者甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標志物檢測均陰性，4例行肝臟B超、1例CT診斷為脂肪肝。
1.4 治療及結果：5例中3例明確診斷后立即行剖宮產終止妊娠（1例為死胎，由基層轉入后行剖宮取胎），術前、術中輸濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿、機采血小板等預防術中、術后大出血，其中2例因產后出血或凝血功能異常轉外科ICU監測治療，1例術后出現嗜睡、尿少發生急性腎功能衰竭轉腎內科行血液凈化治療；另2例在基層醫院陰道分娩后因產后出血而轉入我院，其中1例發生DIC直接送外科ICU治療，另1例為胎兒畸形自然分娩后，入我院后方診斷妊娠期急性脂肪肝。術后、產后根據病情需要繼續予成分輸血，補充血容量及凝血因子以控制、糾正DIC，予靜脈滴注肝安、阿拓莫蘭、易復善等護肝治療，給予糾酸、補充電解質及糾正低血糖等對癥處理，輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥；選用對肝腎損害最小的抗生素抗感染。5例患者經搶救全部存活，4例病情穩定后轉回我科繼續上述治療至肝功能正常后出院，1例經腎內科轉消化內科治愈出院。新生兒6例，男4例，女2例，圍生兒死亡3例，1例為雙胎之一重度窒息死亡，1例死胎，1例胎兒畸形，圍生兒死亡率50％（3/6）。
2 討論
2.1 AFLP的診斷及鑒別診斷：妊娠急性脂肪肝是妊娠晚期出現的、原因不明的、以嚴重肝功能障礙為主的急性多系統損害性疾病。AFLP其病因未明，大多數學者認為與胎兒線粒體脂肪酸氧化代謝異常有關[1]。近年研究強調早期診斷、識別輕型病例、及時終止妊娠和有效的支持療法是治療AFLP、改善預后的關鍵[2]。典型病例臨床表現有惡心、嘔吐等前驅癥狀，逐漸出現進行性加重的黃疸、嗜睡、昏迷，嚴重病例可并發急性腎功能衰竭等并發癥。實驗室檢查為白細胞增高，血小板計數減少，血清膽紅素明顯升高，轉氨酶輕中度增高，血糖降低，血清肌酐、尿酸升高。凝血功能異常表現為纖維蛋白原降低，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間均延長，嚴重者可發生DIC。肝炎病毒標志物檢測均為陰性。盡管肝組織穿刺病理學檢查是確診AFLP的金標準，但目前有學者認為，確診可根據臨床表現及實驗室結果作出早期診斷，而非必須通過肝穿刺組織活檢來確診。因AFLP患者常有凝血功能異常、血小板計數下降，肝穿刺危險性大，而肝臟的超聲、CT檢查可提供有臨床意義的診斷價值[3]。本組5例除典型癥狀及實驗室檢查異常外，4例B超示肝臟彌漫性病變，光點密集增強或CT檢查提示脂肪肝，均符合妊娠急性脂肪肝的診斷。AFLP還需與其他妊娠相關疾病鑒別，妊娠重癥肝炎患者肝功能明顯異常，白細胞多正常，腎衰出現較晚，低血糖較少見；但肝昏迷較明顯，體檢和影像學檢查多有肝臟縮??；肝炎病毒血清學檢測呈陽性，肝組織病理學提示肝細胞廣泛壞死，缺乏急性脂肪變依據。HELLP綜合征除妊娠期高血壓疾病的癥狀和溶血指標異常、血小板減少外，肝酶異常以乳酸脫氫酶升高出現最早，極少發生DIC和意識障礙，肝病理檢查提示非特異性炎癥改變。妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)瘙癢為首發癥狀，搔癢和黃疽為突出表現， 且貫穿于整個病程，分娩后很快消失;肝酶僅輕度升高，無精神障礙、凝血機制異常和多臟器損害等。
2.2 AFLP的治療及預后：AFLP 病情進展迅速，異常兇險，且早期癥狀不特異，母兒死亡率均很高。80年代AFLP母兒死亡率分別為75%、85%，現在母親死亡率約為10%，胎兒預后也有明顯改善，死亡率為20%左右[4]，與對本病的認識及診斷水平的提高和處理肝功能衰竭及其并發癥以及對早產兒的救治手段進步有關。一旦確診或臨床上高度懷疑有AFLP時，無論病情輕重，病程早晚，孕周大小，均應盡快終止妊娠。如果短期內不能經陰道分娩，則首選剖宮產終止妊娠。當凝血功能障礙，應盡快輸注大量新鮮血漿以擴充血容量、補充凝血因子、減少血小板凝集， 術后、產后予護肝、糾酸、補充電解質及糾正低血糖等對癥處理，輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥；選用對肝腎損害最小的抗生素抗感染等支持治療也尤為重要，若出現腎功能衰竭和利尿無效時應及時行血液透析或血漿置換，肝功能衰竭時應用人工肝治療則有利于產后肝臟的再生恢復。
急危重孕產婦綠色通道的暢通，由政府、行政和專業技術部門組成的搶救小組以及多科室的協作、綜合治療是本病搶救成功的另一保證。本組3例患者由基層醫院轉入，其中1例發生DIC由專家和血液科醫師接診后直接轉送外科ICU。全部病例都有產科、外科ICU、麻醉科、血液科、消化內科、腎內科等相關科室參與會診和治療，5例經積極搶救治療后全部存活，2例雖在分娩后方確診，但由于妊娠的終止阻斷了病情的發展，以及及時的轉診使產婦得到及時、有效地救治，因而挽救了產婦的生命。
參考文獻：
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[3] 閆 婕，楊慧霞.妊娠期急性脂肪肝研究進展[J]. 中華圍生醫學雜志，2007，5：352.
妊娠急性脂肪肝范文5
我科曾收治1例妊娠期急性脂肪肝合并急性腎功能衰竭患者，經過精心的治療和細心、周到的護理，患者于入院次日順娩一體重2 135 g的男嬰，分娩后患者恢復良好，腎功能恢復正常，肝功能各項指標除總膽紅素62.4 umol/L外，均恢復正常，于18天后出院?，F將護理報道如下。
1 病例介紹
患者，女，23歲，因孕34+5周，乏力、納差5天，皮膚、鞏膜黃染2天急診入院，急查生化全套提示總膽紅素456.16 μmol/L，谷丙轉氨酶84.1 IU/L，谷草轉氨酶151.8 IU/L，尿素氮16.2 mmol/L，肌酐240.1 IU/L，總蛋白57.9 g/L，白蛋白22.9 g/L，甘油三酯4.68 mmol/L，白細胞11×109/L，紅細胞3.41×1012/L，血紅蛋白117 g/L，血小板62×109/L。查體：體溫37 ℃，脈搏116次/分，呼吸25次/分，血壓160/89 mmHg，神志清，精神可，全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹部高度膨隆，肝區叩痛陽性，莫菲氏征陽性，宮底臍上兩指可觸及，胎心140次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。自述周身皮膚瘙癢，偶感下腹憋墜不適，偶爾牙齦出血，尿黃如濃茶色。入院后主要治療原則是盡快終止妊娠，及保肝、退黃、調節免疫、利尿、抗炎等治療。
2 護理
2.1 病情觀察：妊娠急性脂肪肝的主要表現是黃疸進行性加重及嚴重的消化道癥狀，可以出現高血壓、昏迷、出血、急性腎功能衰竭，因此要密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及皮膚顏色的變化，每日監測體重、腹圍并準確記錄出入量，分娩前監測胎心、胎動及陰道流血、流液情況，分娩后注意觀察子宮復舊及惡露情況。
2.2 臥床休息：該患者處于妊娠晚期，且血小板偏低，血壓偏高，因此要求患者絕對臥床休息，如出現腹脹和呼吸困難時可采取半臥位并給予低流量氧氣吸入，保證充足的休息和睡眠。分娩后，陰道流血減少，腹水消退后可逐漸增加活動量。
2.3 環境要求：該患者系妊娠合并脂肪肝，白細胞偏高，機體抵抗力低，為避免交叉感染，安排患者住單間病房，病室每日早晚紫外線消毒2次，每次40分鐘；病室地面及桌面每日用消毒液擦拭1次，保持室內安靜，空氣新鮮。
2.4 皮膚黏膜的護理：該患者全身皮膚黏膜重度黃染導致皮膚瘙癢，容易損傷，囑患者避免撓抓，及時修剪指甲，及時更換被服及衣物，觀察有無皮損、淤點、淤斑，并做好口腔護理。分娩后每日以加溫（45℃）的1∶2 000洗必泰擦洗會陰2次。
2.5 飲食護理：患者的飲食質量直接關系到疾病的轉歸，鼓勵患者進食高維生素、低脂肪、低鹽清淡易消化的食物，食欲不振時可少量多餐。
2.6 用藥觀察：多數藥物可通過胎盤輸送給胎兒造成損害，因此要盡到告知義務并密切觀察產婦及胎兒用藥后的反應,及時準確地給藥。
2.7 心理護理：分娩前給予患者精神安慰并允許親人陪伴，解除緊張、恐懼感；分娩時指導患者正確的屏氣、用力方法，盡量縮短第二產程，以節約體力；分娩后，及時給予宮縮劑并及時與患者交流新生兒情況，以免患者產生心理負擔。
3 討論
妊娠期急性脂肪肝合并急性腎功能衰竭是臨床上比較少見的疾病，母嬰死亡率分別為85.45%和74%[1]，治療及護理存在很大的困難，要求護理人員不僅要具備豐富的肝病專科知識，而且要熟悉產科常規，才能做好產前觀察，產時配合及產后護理，及時主動地配合醫生的治療。
妊娠急性脂肪肝范文6
在臨床上，脂肪肝可以是一個獨立的疾病，也可以是全身性疾病在肝臟出現的一種病理改變。據統計，在一般人群中約有10％的人存在著不同程度的肝臟脂肪變性。那么，能引起肝臟脂肪變性的原因有哪些呢?
一、營養失衡
1．饑餓：長期處于饑餓狀態的人容易發生低血糖，而低血糖可刺激人的交感神經，加速其體內的脂肪分解。而一旦過量的脂肪酸進入患者的血液中，便會使其血中的游離脂肪酸增多而造成肝內脂肪的蓄積。但隨著人們禁食時間的延長，身體的其他組織會將脂肪代謝所產生的熱量作為身體所需熱量的主要來源，從而可使肝內脂肪蓄積的程度有所減輕。
2．高脂飲食：長期攝入高脂飲食的人，可因血中的乳糜微粒和非酯化脂肪酸增多而引起脂肪肝。多數高脂飲食所致的脂肪肝患者常同時伴有蛋白質缺乏，而蛋白質和脂肪的比例失衡可加重肝細胞的脂肪浸潤。
3．低蛋白飲食：蛋白質攝入不足是導致脂肪肝的另一個重要原因。在臨床上，將長期蛋白質攝入不足所致的營養不良稱為“惡性營養不良癥”。這是因為，患者長期以淀粉食物為主，其體內會缺乏蛋白質。這時其體內白蛋白的合成也會相應地減少，其血漿中甘油三酯和極低密度脂蛋白的水平也會下降，從而可使其脂肪組織的分解加速，導致其血中的游離脂肪酸增多：另一方面由于患者體內載脂蛋白的合成發生障礙，使甘油三酯釋放入血的速度減緩，從而可引起脂肪在肝內的大量蓄積而導致脂肪肝。
二、飲酒
一個人肝內脂肪的蓄積量與其飲酒量和飲酒持續的時間有明顯的關系。酒精性脂肪肝患者肝臟內蓄積的脂肪以甘油三酯為主，若脂肪蓄積過量可使其肝臟的重量達到2-2．5千克，有的甚至可達到4～5千克。
三、肥胖
肥胖患者多伴有明顯的肝內脂肪浸潤和不同程度的脂肪肝。導致患者肝內脂肪浸潤的原因與其體內的脂肪組織增多及其血中的游離脂肪酸水平升高有關。此外，肝炎恢復期患者若補充營養過?；蚧顒恿繙p少還可導致肝炎后脂肪肝。
四、糖尿病
臨床研究證實，約有37％～46％的糖尿病患者都合并有脂肪肝，而近半數的脂肪肝患者都合并有糖尿病。胰島素依賴型糖尿病患者由于其體內的胰島素水平較低，糖原貯備不足，所以常常通過分解脂肪來為其機體提供能量，而一旦脂肪分解過度則可使患者血中的游離脂肪酸水平升高，從而可導致其肝臟出現嚴重的脂肪浸潤；非胰島素依賴型糖尿病患者的體形大多都較肥胖，其發生脂肪肝的原因則與其體內的脂肪組織增多及其血中的游離脂肪酸水平升高有關。
五、妊娠
妊娠期急性脂肪肝多見于年輕的首孕婦女，其發病時間通常在其妊娠的晚期(36～40周)。該病在臨床上雖然比較少見，但患者一旦發病往往病情較重(類似于急性暴發性肝炎)，且預后較差，其病死率高達80％以上。目前，導致妊娠期急性脂肪肝的機理尚不十分清楚，不過有學者認為，妊娠期急性脂肪肝的發病可能是由于患者在妊娠的晚期，其體內的兒茶酚胺、腎素以及血管緊張素Ⅱ的水平均有所升高，導致其肝臟內的血液代謝發生了嚴重的障礙。此外，上述諸多收縮血管的活性物質還會加速孕婦的脂肪分解，導致其血中的游離脂肪酸水平急劇升高，從而可引起肝細胞的廣泛性脂肪浸潤。
六、藥物中毒
某些藥物中含有的有機化合物或無機化合物，如四氯化碳、氯仿、黃磷、半乳糖胺、放線菌素D、蠅葷素等都可使人發生脂肪肝。它們導致脂肪肝的機理各不相同。
那么，對脂肪肝應如何進行治療呢?
目前，臨床上對脂肪肝的治療仍以去除其病因為主。脂肪肝患者一方面應注意調整飲食，同時可適當地選用降脂藥物進行對癥治療，以有效地控制脂肪肝的進一步發展或使病情發生逆轉。
一、進行飲食調理。
調整飲食是治療脂肪肝的重要手段。平時人們應多攝入新鮮的蔬菜、瘦肉(以牛、羊肉為主)和富含親脂性物質(膽堿、蛋氨酸)的食物，以減輕體重。但需注意的是，脂肪肝患者平時仍須攝入適量的脂肪，并注意控制糖類的攝入。這是因為，當人們攝入不含脂肪的食物時，其機體仍可利用糖類及氨基酸的前身物質合成脂肪酸，而攝入過多的糖類又可促進胰島素的分泌，使糖轉化為脂肪。那么，不同類型的脂肪肝患者應如何進行飲食調理呢?
1．肥胖性脂肪肝患者：該類脂肪肝患者在保證營養物質正常攝入的前提下，應適當地減少脂肪、糖類及總熱量的攝入，應選食植物油并限制高膽固醇食物的攝入。該病患者若能堅持上述做法一年往往能減輕10～20千克的體重，同時其肝臟內的脂肪沉積也會隨之消退。但脂肪肝患者在控制飲食時一定要適當，因為過度地限制飲食也會導致脂肪性肝炎和肝纖維化的發生，并可使患者出現電解質紊亂、高尿酸血癥和酮癥等不良后果。
2．酒精性脂肪肝患者：單純性酒精性脂肪肝患者應嚴格戒酒，同時還要多攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以糾正營養不良。該病患者每天所攝入的脂肪的含熱量不宜超過總熱量的15％～20％，并應適當地減少不飽和脂肪酸的攝入，因為不飽和脂肪酸可通過脂質過氧化作用誘發和加重肝組織的損傷。
3．營養不良性脂肪肝患者：該類脂肪肝多見于營養攝入不足或消化吸收功能出現障礙以及患有慢性消耗性疾病的人。治療此病時患者應以高蛋白、高熱量、高維生素及低纖維素飲食為主，病情嚴重者可加用復合氨基酸制劑。
4．糖尿病性脂肪肝患者：飲食療法在糖尿病患者的治療中起著重要的作用。糖尿病性脂肪肝患者應以低熱量、低脂肪、高纖維素飲食為主，其攝入的糖類所含的熱量應占總熱量的60％左右。合并有腎病的糖尿病性脂肪肝患者每日蛋白質的攝入量應限制在1克／千克(體重)以內，以減輕其腎臟的負擔。
5．高脂血癥性脂肪肝患者：該類脂肪肝患者可通過實施飲食療法而獲得痊愈。治療該癥時患者應以低糖、低脂肪、低膽固醇和高纖維素飲食為主，要盡量多吃香菇、木耳、芹菜及山楂等食物，以達到降血脂和減少肝臟脂肪沉積的目的。
6．肝炎后脂肪肝患者：該類脂肪肝多見于急性病毒性肝炎恢復期患者及慢性肝炎患者，其發病原因多半是由于患者攝入的熱量過多而活動較少，致其體重不斷增加，造成脂肪在其肝臟內蓄積。該癥患者應適當地減少脂肪、糖類及總熱量的攝入量，同時還要加強體育鍛煉。
二、進行藥物治療
對脂肪肝進行藥物治療，包括降脂治療，護肝祛脂治療和中醫中藥治療。
1．降脂治療：由于脂肪肝與高脂血癥的關系密切，故長期以來，人們一直采用降脂藥物來治療脂肪肝，并取得了一定的療效。目前臨床上常用的降脂藥物有：膽堿、蛋氨酸、煙酸及其衍生物、肌醇、消膽胺、安妥明(氯苯丁酯)、苯扎貝特(必降脂)、彈性酶、美降脂等。此外，一些新的藥物，如環丙貝特、非諾貝特(普魯脂芬)、吉非羅齊、阿西莫司(樂脂平)、克利貝特、芐氯貝特、依托貝特(益多脂)、洛伐他汀、辛伐他汀等。這些藥物均具有降低血清甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白以及升高高密度脂蛋白的作用，因而對脂肪肝也有較好的療效。但種類繁多的降脂藥物，大多療效尚不十分確切。有些降脂藥物還有較大的副作用，患者若應用不當還可加重其肝內脂肪的蓄積，甚至可導致或加重其肝功能不全。因此，脂肪肝患者必須在醫生的指導下應用降脂藥物，而且治療的重點應以控制飲食、降低體重為主。
