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摘要:文章以北京A醫院全面預算管理為依托，從公立醫院推行全面預算管理的意義入手，通過實證研究，基于管理實踐，運用魚骨圖法，解析全面預算管理在公立醫院應用中存在的痛點、難點問題，有針對性地提出應對措施。建立初步預算考核指標體系，推進醫院全面預算管理進程，有效提升全面預算管理水平，為公立醫院可持續發展提供堅實基礎。
關鍵詞：全面預算;管理難點;考核指標
全面實施預算績效管理是黨的做出的一項重大戰略部署，是政府治理和預算管理方式的深刻變革，是更高起點、更高層次、更高目標推進改革開放的內在要求，近年來財政部、國務院下發系列預算管理的文件，2017年7月國辦發《現代化醫院管理制度》中《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》明確指出“建立健全全面預算管理，作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理”；2019年1月國務院《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，進一步明確了“推動醫院落實公益性，實現預算與績效管理一體化，提高醫療服務能力和運行效率”，將“全面預算管理”納入經濟管理指標反映醫院的運營效率。醫藥衛生體制改革的深入開展，使得行業競爭加劇，公立醫院是政府主導的涉及民生的公益單位，如何在市場競爭中堅持公益性的同時，保持醫院運營的穩中有增、可持續發展是現階段醫院管理者亟待解決的新課題。細化預算編制，實施全面預算管理，是醫院經濟管理的重點工作，是提高運營管理水平的重要管理工具。
一、選題背景
外因：醫改新政不斷實施，2018年4月8日，北京市啟動醫藥分開政策；2019年6月15日醫耗聯動；相繼取消藥品加成、耗材加成；降低大型檢查收入、部分檢驗收入；分級診療的推進；使得固定運營成本高的三甲醫院面臨生存與發展壓力，迫使醫院管理者改變醫院管理理念，由以前的粗放式管理向精益化管理邁進；內因：醫院運營壓力日益加大，產生收支差異的主要矛盾有兩方面，一方面，突出公益性的醫療收費價格與市場化的運營支出間的矛盾；另一方面，醫療收入增長乏力與人員支出需保持一定增速間的矛盾，使得醫院收支結余空間變窄，醫院面臨生存與發展雙重壓力；迫使醫院管理由經驗型向科學型轉變，醫院發展理念由“規模總量”向“效益優化”轉型，通過提高醫院運行效率，對醫院內部的運行機制進行改革和提升，完善績效考核，降低成本，提高服務質量，推動醫療資源合理分配、確保公益性與經濟性雙重目標得以實現，保證公立醫院健康有序發展，方可在改革的浪潮中立足。
二、當前公立醫院全面預算管理存在的共性問題分析
1.醫院高層在全面預算管理中的引領及參與力度不足。預算管理組織體系未充分發揮作用，主要表現在以下幾方面，首先，①公立醫院高層管理者多為臨床專家，而非職業經理人，其教育背景及專長決定了他們對全面預算管理理念和模式存在認知不足，導致預算管理委員會履職時常會流于形式，并未切實起到實質性管理作用；其次，歸口管理部門負責人大多認為預算是財務部門的工作任務，管理意識淡薄，主動思考參與度不高，預算編制停留在單靠財務部門對既往資金流量進行簡單歸納總結層面，這是導致預算編報業務不全面、不完整，預算與預算執行兩張皮的根本原因。全面預算管理要求誰花錢誰編預算，財權隨著事權走，絕不只是財務部門的工作任務，只有全院職工共同配合、所有部門和科室共同協作，方可將預算工作做到不遺漏、不重復。2.預算目標與醫院戰略目標尚未有效銜接。戰略目標是醫院為實現生存與可持續發展，綜合考量政策因素、行業發展趨勢、內部條件的基礎上做出的一系列帶有全局性和長遠發展的謀劃，是確保日常運營的同時，將所有業務的實施均需圍繞有利于達成戰略目標的實際行動，而年度預算就是對中長期戰略規劃和營運目標的分解、細化及量化的過程。但目前醫院在編報預算時，往往沒有全局觀，在制定預算時缺乏對于醫院發展戰略的深入分析，各科室僅站在本科室的角度思考問題，更多的是做了科室想做的事，而不是做與醫院發展戰略相結合及醫院年度工作計劃相切合的事，出現預算與戰略脫節，導致預算編制不科學、欠精確。3.預算編制論證不充分，缺乏鋼性約束力。一些重大基建、修繕類項目前期論證不充分，導致預算執行出現重大偏差，預算調整及追加頻繁，經常出現拿到辦公會上討論的預算調整及追加事項是迫在眉睫必須要做的事項。4.預算管理信息化薄弱。當前多數公立醫院全面預算管理仍停留在手工統計階段，管理信息化程度不高，財務核算、人力資源、HIS系統、物流系統、病案統計、績效管理、科研管理、教育管理等，各系統相互獨立，“信息孤島”的存在嚴重影響醫院運行效率。預算依靠手工EXCEL填報、登記、統計，大量的低效、重復性、附加值低的工作，使得預算管理的實效性及準確性差，更是無法做到預算數據的實時跟蹤、分析與管控。5.亟待建立健全預算績效評價機制。預算管理缺少行之有效的評價指標，或者評價結果未得到很好的應用。預算評價指標是量化的運營目標，是各部門、各科室的工作目標，預算執行結果是考量各部門、各科室年度工作計劃完成情況的重要依據，缺少了評價機制，全面預算的鋼性約束就大打折扣；評價結果不與績效相結合，做好做壞一個樣，久而久之，優秀的那部分人就失去了工作的動力，全面預算管理將流于形式，無法發揮應有的效力。
三、科學推進全面預算管理的應對措施
1.全面提升醫院高層在全面預算管理中的引領及參與力度。全面預算管理是“一把手”工程，醫院的預、決算需經院辦公會審計、院黨委會決議后報請職工代表大會表決通過，醫院的主要領導是預算管理委員會主任委員，成員由院行政中層擔任，管理層共同參與預算實施，可極大限度地提高全院各部門及職工對全面預算管理工作的重視度，真正實現預算全員參與，醫院管理共同努力，人人不做“吃瓜群眾”的全面預算管理理念；2.明確戰略規劃目標，提高預算編制科學性。②建立全面協同的“OMC”管理思維，充分發揮預算歸口部門職能：目標（Objective）：各層面、各項工作都要以目標為導向，目標要量化可衡量，團隊內部要形成共識。量化（Measure）：院級戰略目標、部門工作目標、項目工作目標逐級分解；支撐這些目標達成的行動方案和占用的資源也要量化；做到可衡量、可考核。協同（Cooperation）：這個協同是兩個層面的協同，首先，要做到實施方案與工作目標間的協同；近期目標與中、遠期目標的協同；其次，是工作協同，一方面要做到縱向協同，指部門工作與醫院工作、崗位工作與部門工作的對標協同；另一方面要做到橫向協同，指部門間、科室間、崗位間，做到分工明確，流程清晰，信息共享。3.加強項目前期論證，提高預算編制科學性。基本建設、大型修繕類項目：前期立項時，聘請具有專業資質的單位及專家團隊編制項目預算，充分考慮項目實施的可行性、項目實施的先進性及可持續影響，消防、環評、項目實施風險及應對措施等因素；同時，還應充分考慮疏解非首都職能定位等宏觀政策因素。大型專業設備購置類：在進行采購論證時，應充分考慮設備安裝條件、操作人員資質條件、水電等基礎配套條件、設備服務群體覆蓋面，以及是否需要相關輔助材料耗費、技術先進性、對環境影響等因素。4.充分利用信息化手段提高全面預算管理精細化水平。建立全面預算管理信息平臺，將業務流、物流、資金流、數據流統一整合，全力推進醫院HRP信息平臺建設，財務一體化建設，同時加強對現有人員信息化能力培訓，使其具備數據采集、分析、處理能力，真正達到業財融合，將財務人員從繁重、低效的重復勞動中解脫出來，將更多的精力投入到大數據分析及數據應用上。5.建立健全預算績效評價機制。行之有效的預算績效評價體系是全面預算管理有效性的有力保障，預算績效指標的設定不宜過多，可分階段地選取重點指標加以考量納入績效分配，如現階段，運營目標是提升醫院可支配收入、控費降耗，則預算績效可從醫務性收入結構、人員效率、日常運維、藥品衛材專業設備維修、資產運行效率項目預算執行進度5個維度，19個一級指標加以考核。預算績效考核指標可隨醫院戰略及年度工作重點進行調整，做到一個會計年度內管控重點突出、目標明確。
四、結束語
近年來財政部、國務院下發系列預算管理的文件，2017年7月國辦發《現代化醫院管理制度》中《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》明確指出“建立健全全面預算管理，作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理”；2019年1月國務院《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，進一步明確了“推動醫院落實公益性，實現預算與績效管理一體化，提高醫療服務能力和運行效率”，將“全面預算管理”納入經濟管理指標反映醫院的運營效率。細化預算編制，實施全面預算管理，是醫院經濟管理的重點工作，是提高運營管理水平的重要管理工具。
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作者:方朝暉 單位:首都醫科大學附屬北京佑安醫院