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摘要：近年來，無論是建立現代醫院管理制度還是深化醫藥衛生體制改革的推進均將公立醫院全面預算管理提升到了較高的高度，而現階段三級公立醫院在預算管理中仍存在預算與戰略脫節、業務參與預算乏力以及缺乏有效的績效考核手段等一系列的問題。筆者結合政策要求，借鑒企業預算管理經驗對上述存在的問題提出相應的改善建議，包括完善預算管理委員會體系，業務按職能參與預算，以及體系建設和績效考核的雙考核體系等，以期改善三級公立醫院預算管理水平。
一、國內公立醫院全面預算管理政策回顧
推行公立醫院全面預算管理，是近年來推動公立醫院自主管理的重要手段之一。2015年由國家財政部、國家衛生計生委和國家中醫藥局聯合的《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》(財社[2015]263)明確公立醫院要“實行全面預算管理制度，強化預算約束。”國務院辦公廳關于《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》和國務院辦公廳關于《建立現代醫院管理制度的指導意見》中均明確提出，建立健全公立醫院全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開以及內部和第三方審計機制。國辦發[2019]4號《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》文件將全面預算管理納入三級公立醫院績效考核條款?；仡櫿呶覀兛梢园l現，全面預算管理在現代公立醫院被賦予了“管理手段”和“績效指標”兩個意義，“管理手段”側重醫院層面，強調通過全面預算提升醫院的管理水平，將資源規劃與醫院發展規劃相銜接，業務發展的同時注重長遠規劃。“績效指標”則對全面預算管理之一手段開展的規范性、有效性進行了要求，“考核”則是某種程度上強制要求醫院學習這一管理手段，并將結果反饋給衛生監管部門。二者既是促管理，也是重監管，三級公立醫院作為公立醫院的領頭羊對于全面預算管理既有“要求”，也在“被要求”，因此探討公立醫院如何完善全面預算管理十分重要。
二、公立醫院全面預算管理現狀分析
我們從全面預算管理的“管理手段”和“績效指標”兩個意義來分析現行公立醫院預算管理的現狀。
1.醫院預算管理與醫院戰略規劃脫節
隨著醫改政策的逐步推進，對現代公立醫院管理水平提出了更高的要求?！蛾P于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》(國衛體改發[2018]50號)要求“醫院建立健全現代醫院管理制度，聚焦重點領域和關鍵環節”，并逐步在人力資源、薪酬政策、重大決策等一系列事項上進行公立醫院自主管理的試點實施，制定公立醫院的章程管理制度。那么，公立醫院需要具備類似企業董事會的職責，特別是思考自身的戰略規劃。與戰略規劃匹配的是各項合適的相關政策，而戰略規劃得以合理制定和保障的基礎則是預算管理。預算管理著力解決的是如何為醫院戰略規劃部署完成“量體裁衣”的資源配置，保證戰略的有效實施。而現行公立醫院的預算管理受傳統財政收支預算影響較深，注重短期戰略(除項目管理外基本為一年)，且主要關注資金使用情況，與醫院整體戰略規劃嚴重脫節。且預算方式多為增量預算，以簡單的業務增長百分比代替有具體業務支撐的全面預算，這與新醫改對三級公立醫院“控增長，調結構”的要求顯然不符。
2.醫院業務層面預算管理缺位
醫院的業務開展十分復雜，涉及臨床、醫技、醫輔、職能等一系列部門，業務流后面的資源流也是十分復雜的，且科室之間的業務差異也十分巨大。在此基礎上進行預算規劃是十分困難的，且受醫院收支分析可能面臨逐利的詬病的問題，醫院基本很少進行業務層面的預算管理與規劃，而更關注藥占比、耗占比等宏觀指標的預算問題。由此帶來的問題就是醫院業務預算的缺位，面對如此復雜的業務情況，既缺少業務預算的管理措施與思路，也缺少業務預算管理的制度和人員。如果醫院的戰略預算與醫院業務的發展與更替，科室的發展與規劃等相脫離，醫院管理層基本無法判斷業務管理重點對醫院預算指標的影響，更多的業務決策依賴于醫院管理層的主管判斷，而對于判斷后的結果，醫院也只能被動接受。
3.無法落實全面預算管理的績效評估與考核
管理手段和績效考核是相輔相成的，起步階段管理手段是基礎，醫院首先需要認可全面預算管理這一管理手段，并就管理實施過程中的問題和重點的地方進行思考并通過績效考核的形式予以強調從而形成醫院預算管理閉環式的改善。而之前分析的現行公立三級醫院在戰略層面與管理層面預算管理的嚴重缺失已經使得“管理手段”難以有效實施，而據此而上的“績效管理”就更加無從談起了。事實上，目前公立醫院除對財政要求的專項項目管理有較為健全的預算管理以及參與財政績效評估外，對醫院其余成本費用，資金管理等事項均缺乏健全有效的預算績效評估體系。
三、完善三級公立醫院全面預算管理的建議措施
針對上述對現行公立醫院預算管理中存在的問題，公立醫院預算管理還有許多需要完善的地方，可從以下幾個方面逐步完善。
1.完善全面預算管理的組織架構
從上述分析可以看出，全面預算管理是需要與醫院戰略管理相匹配的，這對醫院預算管理的層級是要求很高的。事實上，現代公立醫院在關于章程試點的規定是需要將預算管理在章程中予以明確的。也就是說，預算應該上升到醫院管理層層面作為戰略部署的基礎，這在企業管理中一般是通過預算管理委員會來實現的，公立醫院也可借鑒這一解決方式。成立醫院預算管理委員會，委員會成員應該包括醫院管理層以及核心職能部門的負責人。由醫院確定戰略部署后，就戰略部署中的核心事項和重點導向通過預算管理委員會出具相應資源配置方案以及相匹配的預算，在明確實施方案的基礎上，作為醫院戰略決策的依據。
2.業務科室按照職能范圍參與醫院全面預算管理
為保證醫院預算與業務開展的銜接性，醫院各業務科室需要按照職能范圍參與醫院預算管理(主要為行政職能管理部門)。所謂的職能范圍，即是按照業務部門的管轄范圍參與醫院預算制定，例如藥劑科需要在醫院收入增長的同時考慮藥品的收入與成本問題，基藥的占比的情況，輔助用藥的占比情況等一系列的問題，以及這些問題帶來的藥品收入和成本的內部結構變化的問題，綜上考慮后作為醫院決策次年度或者更長一點年度的藥品核心指標的控制目標。需要強調的是，職能部門需要著重關注國家醫改和績效考核以及本地區考核等核心事項，并在業務分析和指標測算過程中予以單獨考慮。如果各職能部門均能按照管理重點相應的影響預算，那么預算管理委員會在預算決策中就得到了重點突出，層次明顯的預算體系，在短期資源配置有困難的情況下，醫院能夠更好的將資源安排給更重要的事項以契合醫院戰略發展。
3.加強預算體系完成度考核和績效考核
預算的考核是促進醫院預算管理體系不斷完善的重要手段之一。在現階段公立醫院預算管理存在諸多問題的情況下，除文件強調的預算績效考核外，還需要加入預算體系完成度的考核。也就是說，醫院既要通過考核來確定事項的效果，也需要通過考核加強預算管理的手段和體系建設。預算體系完成度的考核應該包括預算與醫院戰略的銜接情況，業務科室全面參與預算的情況，財務部門以及運營及其他管理部門是否綜合考慮了上述事項并相應進行預算調整，預算管理委員會是否發揮了討論醫院預算并進行資源分配的職能等一系列事項。預算績效的考核則應強調在預算制定過程中梳理出來的管理重點和核心指標的達到情況，重點任務的推進情況和資源使用情況以及業務目標的達成、政策變化帶來的影響以及效率效果的評價等一系列問題。
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作者:王衛紅 單位:昆明市兒童醫院