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三級醫院評審細則范文1
一、加強醫院感染管理
根據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》及《三級中醫醫院評審細則》中相關醫院感染質量管理內容，并針對20XX年自治區衛生廳、銀川市衛生局等檢查考核中存在的問題進一步修訂各部門考核細則，依據考核細則將平時考核與月底考核相結合，加強考核力度，進一步規范各項工作。
二、開展醫院感染監測
1、全面綜合性監測 開展規范的醫院感染前瞻性監測，通過對具有高危因素的病人臨床病例資料的查詢、檢驗科細菌培養結果的查閱、臨床查看病人等，及時發現院內感染病例，督促醫生填報醫院感染卡，并及時發現可疑暴發的線索。
2、開展手術部位感染的目標性監測 逐步規范開展手術部位感染的監測，及時反饋信息給臨床科室，為降低手術部位感染提供可靠信息。
3、抗菌藥物臨床應用調查
在開展住院病人抗菌藥物使用調查基礎上，嘗試開展住院患者抗菌藥物使用率及圍手術期抗菌藥物使用監測。
4、開展醫院感染現患率調查
配合全國醫院感染監控管理培訓基地20XX年的全國醫院感染現患率調查。8月籌備，9月開展醫院感染橫斷面調查1次，將調查結果上報全國醫院感染監控管理培訓基地。
5、開展細菌耐藥性監測
加強同檢驗科及臨床科室聯系，及時發現多重耐藥菌感染，及時指導、監督科室采取消毒、隔離措施，嚴防多重耐藥菌的醫院內感染及暴發發生。
三、感染病例匯總、上報院感基地
每月對出院病例按疾病分類及醫院感染病例統計匯總，按規定向院感基地上報院內感染監測報表。
四、加強多重耐藥菌醫院感染的控制
針對重點科室、重點病人，通過對檢驗科細菌培養檢測結果的查詢，及時發現多重耐藥菌感染，加強對臨床科室多重耐藥菌醫院感染控制措施的監督與指導，有效控制多重耐藥菌醫院感染，防范多重耐藥菌醫院感染暴發。
五、加強環境衛生學、消毒滅菌效果監測及管理
1、根據《三級醫院評審細則》的要求對重點區域包括手術室、治療室換藥室等物表、醫務人員手、消毒滅菌物品及使用中的消毒劑、滅菌劑進行細菌含量監測，每月1次。
2、消毒、滅菌后的胃腸鏡、宮腔鏡、腹腔鏡及口腔科器械每月監測1次。
3、紫外線燈管的強度監測，由科室每半年監測一次并有記錄，于月考核時檢查。
4、平時及每月考核時對使用中的消毒劑、滅菌劑用試紙進行濃度監測(隨機)。
對監測不合格的科室協助分析原因，提出整改措施并加強監督管理。
六、加強院感知識的培訓
1、以科室為單位，由院感小組開展每月1次的院感知識學習，月底考核時以提問形式考核，使院感知識培訓落到實處。
2、邀請外院專家來院及本院專職管理人員對全院醫務人員進行三級醫院評審院感防控迎評內容講座1次及手衛生與醫院感染專題培訓1次。
3、完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫院感染防控知識的崗前培訓。
七、加強對消毒藥械的管理，監督一次性醫療用品質量
加強對一次性醫療用品的采購的相關資質的審核。
八、加強對洗衣房、污水處理的院感監督和指導
九、加強醫療廢物的管理
嚴格監管醫療廢物的分類收集、運送、集中暫存的各個環節，嚴格防范醫療廢物混人生活垃圾污染周圍環境。
十、規范供應室工作
根據《醫院消毒供應中心清洗消毒技術操作規范》的規定，與護理部配合，進一步規范醫院消毒滅菌物品的清洗、消毒滅菌。
三級醫院評審細則范文2
【關鍵詞】醫療質量 科室管理 PDCA循環【摘 要】為落實醫療質量持續改進、提升醫院管理水平，體現“質量、安全、服務、效率”的管理理念，北京大學第一醫院參照《JCI醫院評審標準》及《三級綜合醫院評審標準實施細則》，制定并應用了《科室醫療綜合目標評估檔案》。同時采用PDCA循環作為質量管理工具貫穿其形成過程，促進了臨床科室醫療質量持續改進，提升了醫療水平。
The making, implementation and improvement of general objective assessment document of departmentmedical service / HONG Ying, YUAN Jianfeng, WANG Ping, PAN Yisheng// Chinese Hospitals.-2015,19(8):53-55【Key words】medical quality, department management, PDCA cycle
【Abstract】In order to implement continuous improvement of medical quality and enhance hospital management level, reflect the management philosophy"quality, safety, service and efficiency", according to "JCI Accreditation Standards for Hospitals" and "Three general hospital accreditation standardsimplementation details", " Comprehensive appraisal of clinical department " was made and implemented. This article described the formulation, application andimprovement of "Comprehensive appraisal of clinical department " and briefly described using "PDCA cycle" as a management tool in this process.
Author’s address：Department of Medical Affair, Peking University First Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC
科室管理水平是醫院管理水平的體現， 直接影響到醫院醫療服務質量。國家衛生計生會的《三級綜合醫院評審標準實施細則》，要求醫院與科室都要建立健全質量與安全監控機制，及時發現缺陷與潛在問題[1]，明確了臨床科室需要完成的醫療質量指標，對科室進行醫療質量評價具有良好的指導意義。北京大學第一醫院（以下簡稱“ 北大醫院” ） 根據《J C I 醫院評審標準》、《醫院管理評價指南》及《三級綜合醫院評審標準實施細則》等標準指導《科室醫療綜合目標評估檔案》的制定，采用PDCA循環作為質量管理工具貫穿其形成過程，促進了臨床科室醫療質量持續改進，提升了醫療水平。
1 《科室醫療綜合目標評估檔案》
醫院時常需要通過外部的評估與審查，并借由審查結果促進自身不斷改進。但外部評審的規律性、針對性、持續性無法把控，這也對醫療質量持續改進提出了挑戰。在此背景下，北大醫院依據《JCI醫院評審標準》及《三級綜合醫院評審標準實施細則》，制定了《科室醫療綜合目標評估檔案》（以下簡稱《評估檔案》），致力于通過院內自評，從科室抓起，落實持續質量改進，促進醫療水平提升。該項工作是以反映“質量、安全、服務、效率”為宗旨，對院內各臨床科室從醫務管理、門急診管理、醫保管理、感控管理、藥學管理、護理管理、設備耗材管理等維度設立管理評價指標，以科學數據、循證管理的手段，每月評價各臨床科室在上述工作中的具體表現[ 2 - 3 ]， 形成電子版刊物，并出版紙質版，通過處長－科主任例會、公共郵箱等方式下發科室，定期向臨床科室反饋信息、征詢意見，從而在應用中不斷進行優化。
2 評估檔案的制定2.1 計劃階段
醫療管理體系各處室針對評估檔案工作進行多次研討，總結醫院現狀、分析原因， 并依據《J C I醫院評審標準》及《三級綜合醫院評審標準實施細則》制定評估框架，初步確定涉及5個處室、6大部分：醫務管理（醫務處）、門急診管理（門診部）、醫保管理（門診部）、藥劑管理（藥劑科）、感控管理（感控處）、護理管理（護理部）。各處室制定評估指標，并針對評估指標、出版方式、反饋方法等具體內容聽取各臨床科室的建議，隨后由院方統籌制定工作方案。
2.2 執行階段
經歷一個多月的前期準備工作，醫院選取內外科系統各7個科室進行第一次試評估。經過試評估，最后確定內科系統共計31項評估指標，外科系統共計34項評估指標。醫療管理體系各處室所涉及的評估指標個數不同，各部分評估滿分均為100分，總分600分。評估細則采用“一刀切”，即各項指標評估結果“非滿分即0分”（符合評估標準得滿分， 不符合則為0 分） ， 并且確定評估檔案工作的周期為每月一次、紙質版出版，通過處長－科主任例會、公共郵箱等方式全院公示反饋數據，確定常規評估科室為內科系統16個科室，外科系統17個科室。除此之外，在醫療管理體系各處室，針對評估檔案工作均有固定執行人與負責人，每月定期監測、匯總該部門所負責各項指標，最后整理遞交醫務處相關人員進行檔案的最終編輯出版工作。
2.3 檢查階段
經過3個月評估，醫療管理體系各處室與各臨床科室針對《評估檔案》工作再次進行了研討，進一步細化了評估指標和評估細則，采取“分層次”的評估方法，加入設備處所涉及的“設備耗材管理”評估內容，改總分為1000分（見圖1）：即“ 醫務管理” 滿分3 0 0 分， 其他各項管理滿分為100分，共計900分（ 具體見表1 、2 ） ， 余下1 0 0 分根據各科室與醫院簽訂的《年度科室綜合目標管理責任書》在年終時對醫院管理的幾項重點指標進行評估分數的計算，指標拓增為：內科系統共計6 8 項評估指標+4項加分評估項，外科系統共計6 9 項評估指標+ 4項加分評估項，使得整個評估體系更加完善（ 圖1 紅字部分為評估指標修改情況）。改版后的《評估檔案》基本滿足醫院落實持續質量改進的工作方向，并且醫院要求醫療管理體系各處室針對所監測指標定期將需改進之處及時反饋給各臨床科室，使臨床科室每月能夠及時了解本科室各項管理指標的動態，促使醫院從科室內部到管理層級多重把控醫療質量。
在醫院不斷追求精細化管理的今天，信息化是非常重要的手段?！对u估檔案》工作涉及大量的數據監管，如何做到及時、準確地統計與匯總是提高此項工作效率的關鍵因素。醫療管理體系各處室經過集思廣益，實現了《評估檔案》的編輯出版信息化，不僅提高了此項工作的準確性，也為各部門節省了人力成本。
2.4 處理階段
經歷半年多的不斷改進，《評估檔案》工作走向成熟。在此后運行的半年時間里，根據臨床工作實際進展，個別部門對評估指標進行了微調，使其更加符合實際情況。并且醫療管理體系各處室針對所負責的指標形成了相應的《評估說明》，促使全院所有員工能夠更好的理解評估指標的內涵。
《評估檔案》工作的開展，使各臨床科室更加明確工作的重點和方向，并持續進行醫療質量改進，各科室和醫院工作不斷完善。在《評估檔案》的制定、應用及改進過程中， P D C A 循環作為主要管理工具貫穿始終，使《評估檔案》工作成為一個只有起點而沒有終點的系統工程。目前《評估檔案》中的一些指標在8 0 % 或以上的科室顯現出穩定的達標率，并且根據實際工作的觀察，臨床科室在日常工作中針對這些指標所涉及的相關工作已經能夠符合管理要求，與此同時，隨著醫療技術的不斷改進、管理時機不斷成熟等一系列因素，仍有其他許多管理指標需要納入到《評估檔案》工作中，因此，醫院下一步將繼續針對醫療質量管理的重點和改進的方向，制定解決這些問題的評估指標，加強監督，嘗試對《評估檔案》繼續進行修訂，并通過處長－科主任例會等方式，不斷向臨床科室征詢意見和反饋信息。
3 《評估檔案》應用成效
3.1 指導科室工作通過《評估檔案》的各個監測環節，醫院向臨床科室傳遞管理思路，使科室依據評估指標明確發展方向，進行醫療質量持續改進，引導臨床科室良性發展?！对u估檔案》工作的開展，拓寬了臨床科室與醫療管理體系各處室溝通的渠道， 并使二者溝通有據可依。每月，醫療管理體系各處室針對臨床科室評估后存在的問題及時進行反饋并指導科室進行整改。
3.2 提供科學依據
《評估檔案》因其數據化、客觀化、連續化等特點，為醫院管理及臨床科室內部管理提供了科學的依據，也為醫院落實醫療質量持續改進奠定了科學的基礎。在運行的一年多時間里，《評估檔案》成為醫院中層干部半年、年終述職的主要依據之一。
3.3 提升管理水平
隨著《評估檔案》的投入使用，臨床科室對醫療質量的管理工作日益重視。不僅如此，在年終統計醫院與各臨床科室商定的年度目標時，絕大多數科室都能如期達標，致使醫院在年初所設定的整體指標得以實現，提升了醫院的管理水平?！对u估檔案》工作的制定和應用，有利提升醫院管理工作的科學化、精細化、準確化，達到了醫療質量持續改進、持續提高的目的。
參考文獻
[1] 吳源泉,楊和銀,布祖熱艾力,等. 等級醫院評審中臨床科室醫療質量持續改進管理的探討[J]. 新疆醫學,2013,43:118-119.
三級醫院評審細則范文3
根據醫院工作安排，擬定于2019年8-9月開展三甲創建第一輪院級督導檢查，現就有關事項通知如下：
一、院級督導專家庫組成
院級督導專家分成管理組、臨床組（含孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務）、保健組、護理組、院感組、藥事醫技組，詳見附件3。
二、督導檢查內容分工
按照《三級婦幼保健院評審標準(2016年版)、《三級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》、《省《三級婦幼健保健機構評審標準》現場評審方法（第八稿）》，組織院內專家開展現場評審。
三、督導檢查時間安排
（一）專家每逢周二晚上18:00-21:00進行職能科組督導檢查，由院領導帶隊，進行職能科三甲條款達標情況檢查，具體安排請見附件1。
（二）專家每逢周四晚上18:00-21:00進行業務科室督導檢查，由院領導帶隊，進行業務科室三甲條款達標情況檢查，具體安排請見附件2。
四、督導檢查方式
（一）受檢部門（科室）負責人PPT匯報科室簡介及創三甲總體概況（5-10分鐘）。
（二）督導組專家以資料查閱、調查訪談、實地訪視、個案追蹤、抽查考核等方式進行現場檢查。
（三）督導組帶隊院領導總結發言（10分鐘）
請督導組專家及受檢部門（科室）認真對待，做好工作安排，確保第一輪院級督導檢查工作順利開展。
五、后勤保障
三級醫院評審細則范文4
關鍵詞：PDCA循環法；病案首頁；質量；應用
病案首頁是患者住院信息的高度濃縮，是醫院醫療統計、管理決策等工作的重要信息來源[1]。目前開展的三級綜合醫院評審對首頁數據質量要求非常高。其中有一個維度的評審即統計學指標評價，主要是根據各醫院上報的首頁數據進行統計學分析。并且有1條核心條款明確規定首頁內容完整、準確[2]。然而，目前的首頁數據存在缺項、漏項、數據準確性不高等問題，特別是某些重點指標填寫非常糟糕。本文旨在通過介紹我院為提高病案首頁重點指標填寫質量，引入PDCA循環法建立長效管理機制的相關管理經驗，以資同行借鑒。
1 計劃（Plan）階段
1.1存在問題 2012年10月起，我院全面啟用新版住院病案首頁。根據三級綜合醫院評審的相關要求，對2014年第3季度首頁重點指標進行抽查，主要抽取準確率較低、臨床疑問較多、管理部門較關注的指標，包括病例分型、手術級別、術后非計劃重返手術和出院31天再住院計劃等。結果顯示疑難危重?。–D率）僅占5.7%，同一手術對應的手術級別不同，常見/重大手術級別錯誤率高達32%，是否非計劃再次手術錯選或漏選"是"達320人次，是否有出院31d后再住院計劃漏選"是"達700人次。
1.2分析原因
1.2.1未建立專項的首頁質控制度 由于缺乏專項的首頁質控制度，臨床醫護人員認為首頁質量的好壞和他們自己沒有很大的關系。缺乏相應的獎罰措施，首頁質量的持續改進工作不能得到很好地推進。
1.2.2各級醫護人員思想上不夠重視 未能充分認識到病案首頁資料的重要性，病案首頁通常由低年資醫師或者進修醫師書寫，由于其技術水平有限，工作經驗不足，而上級醫師又缺乏嚴格的審查，導致數據準確性較差。
1.2.3宣傳培訓不到位 首頁啟用初期，雖然在全院范圍內開展了數次相關培訓。但是，臨床醫護人員對于培訓敷衍了事，參加的熱情并不高。培訓完后，醫護人員對相關重點指標的理解還是不夠準確，培訓沒有達到應有的效果。
1.2.4電子首頁質控功能不夠完善 電子首頁是和新版首頁同步啟用的。啟用初期，電子首頁質控功能不夠完善，缺項、漏項甚至邏輯關系有問題的電子首頁都能夠提交保存，導致首頁質量顯著降低。
1.3制定目標 根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》和區域醫療中心評價標準的相關要求，通過限期整改，保證首頁重點指標填寫準確性顯著提高，其中CD率提高至50%。
2 執行（Do）階段
2.1健全首頁質控評價體系 將首頁質控納入醫療質量評價體系，每季度在院例會通報首頁質控情況。充分發揮醫院病案管理委員會的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規范實施細則》、《病歷管理規定》和《住院病歷質量管理獎懲規定》等規章制度，對首頁質量責任人、相關填寫要求和相應的獎懲措施做出了明確規定。
2.2開展多種形式首頁培訓 編寫了《首頁重點指標填寫指引》下發各個臨床科室，對病例分型等重點指標的定義及填寫要求予以明確說明，并以案例的形式具體分析，引導臨床醫師正確填寫。此外，在研究生、博士生、新職工和進修生入科前，開展首頁相關培訓，培訓完進行相應考核，考核通過才能予以入科。
2.3持續改進電子首頁功能 增加電子首頁完整性檢查和邏輯判斷功能。在首頁填寫過程中，每個重點指標有相應填寫提示，提交保存時，做相應完整性檢查和邏輯判斷。如果相關指標不達標，則不予保存。例如，手術級別3級或4級，則相應的病例分型應為C或D型。
3 檢查（Check）階段
健全病案首頁信息檢查機制，實行定期檢查與隨機抽查相結合、常規檢查與重點檢查相結合的全面檢查制度，不斷提高病案首頁質量。除日常終末質控環節檢查首頁各項內容的完整性外，每月還重點檢查部分重點指標的準確性，如病例分型、手術級別、術后非計劃重返手術室和是否有31d內再住院計劃等。發現問題及時反饋，每月上報給質控科，并且每季度在院例會上通報結果。
4 處理（Action）階段
4.1經濟獎懲與通報批評并重 《住院病歷質量管理獎懲規定》對住院病歷書寫質量的處理標準做出明確規定，不僅包括對相關責任人按份數扣發獎金，?？浦魅慰郯l行政職務補貼等經濟處罰的形式，還有在院例會上通報批評的形式。實踐證明，通過全院通報的形式，能夠激起科主任與醫護人員個體的共同榮辱意識，更加關注病案首頁書寫工作，進而有效改善病案首頁質量。
4.2定期反饋與溝通 每月將重點指標予以抽查，并將統計結果上報質控科，在院例會上通報。要求病案首頁填寫非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并經科主任與護長共同簽名后報送至病案管理部門，以便持續跟蹤整改效果。針對連續2個月整改效果不明顯的科室，下到病區與臨床科主任和護長進行專題面對面的溝通與交流，認真聽取科室的意見和困難，努力為病區找原因和獻計策。
5 結語
經過連續幾個月的專項整改活動，病案首頁重點指標填寫質量得到明顯提升。其中病例分型CD率從5.7%提高至50.5%。常見/重大手術級別錯誤率從整改前的32%降至20%。是否非計劃再次手術錯選或漏選"是"從320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院計劃漏選"是"從700人次降至245人次。
通過總結發現，病案首頁重點指標填寫質量提高的同時，主要診斷的選擇、手術NNIS等指標填寫質量有所下降。此問題，有待進入下一個PDCA循環解決。實踐證明，PDCA循環法是開展病案首頁質量持續改進的科學方法。通過一個套一個的PDCA循環，促使病案首頁質量不斷提高和持續改進。
參考文獻：
三級醫院評審細則范文5
【關鍵詞】 護理質量持續改進；等級醫院評審；護理管理
【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0338-01
現行的等級醫院評審中護理管理與持續改進標準，從基礎質量、環節質量、終末質量上全面考核評價護理質量，注重護理質量的持續改進，使護理質量評價內容發生改變，使護理質量得到一個整改、完善、規范、提高、總結、升華的過程。我院護理部2012年3月開始根據等級醫院評審中護理質量評價標準，采取一系列措施加強護理質量管理，取得了一定的效果，現報告如下
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院是一所綜合性三級甲等醫院，開放床位810張，護理單元28個，護理人員541人，其中女性522人，年齡19-55歲，平均年齡30.9歲，男性19人，職稱：主任護師4人、副主任護師17人，主管護師90人，護師128人，護士302人，護理員51人。臨床一線護士占全院護士比例的97.06%，全院病區護士與實際開放床位比例>0.544。
1.2 方法
1.2.1 護理質量管理方法
1.2.1.1. 建立護理質量組織、完善護理質量體系 護理部按照醫院評審標準，建立三級護理質量體制，成立質控領導小組和5個質控組，制定護理管理目標，工作計劃，工作職責，完善質控組的工作職責，為了達到護理質量的持續改進，護理部的質控檢查的方法與形式進行了總體部署。檢查頻次由每月一次綜合檢查改為每周和每個條款檢查。為了這次等級醫院評審，護理部認真整理相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度相對完善工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫院評審標準實施細則》中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。實行檢查、反饋、整改、落實、復查。形成PDCA循環，使護理質量得到持續改進。
1.2.1.2 強化護理人員的質量控制意識，注重護理過程管理 定期組織護士長學習和考核護理質量評價標準、護理工作的相關法律、法規、質量標準、規章制度、護理操作常規、護理工作流程、應急預案等，同時加強護理質量的過程管理，要求各護理單元護士長按“五常法”加強對關鍵人物、關鍵環節、關鍵時間的督促檢查〔1〕。護理部質控組采用追蹤檢查法、利用醫院信息數據做統計評價、開展第三方滿意度調查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態度，真正從護理環節的每一步加強管理，讓患者在就醫過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。 通過加強護理質控檢查與隨機崗位檢查，按考評標準每月對護士長進行考評，加強護理質量的過程控制，全面提升護理質量。
1.2.1.3 加強護理人員的培養，開展特色護理。按護士分層培訓使用管理人才，由主任護師、副主任護師每月進行護理知識等主題講課，護理部每月對護士進行基礎護理技術操作、應急預案、護理并發癥風險預案等進行培訓考核，同時按護理質量標準，完善護理人員的“三基、三嚴”、急救理論、考核。鼓勵護理人員參加高學歷的學習，全面提高護理人員的整體素質。
1.2.1.4開展優質護理服務 改進護理工作流程 實行首問負責制，全院個護理單元第一個接觸病人及家屬的護士為第一責任人，責任護士注重熱情接待，態度可藹，耐心解答，做好環境介紹，病區的規章制度，責任醫生、護士，基本的疾病健康教育?；颊叱鲈簳r責任護士進行出院指導，保存病人及家屬的聯系電話，建立了疾病咨詢熱線，為病人及家屬發放了愛心聯絡卡，遇到問題和難處及時聯絡及時處理。除制定了各項護理工作制度外，各護理單元還細化了專科護理工作流程如：新病人的治療流程，靜脈輸液流程，氧氣吸入流程，心電監護流程等等，進一步規范護士服務行為。
1.2.1.5 認真執行護理質量控制標準 護理部組織各質控組長和全院護士長認真學習醫院評審標準， 對照標準把不夠細化的標準重新制定護理質控評價標準，包括基礎質量、環節質量、終末質量3個方面，內容包括基礎護理、專科護理、安全護理、護理文書書寫、病房管理、綜合質控、病人的滿意度等等。
2 體會
2.1.提高了護理質量和病人的滿意度 三甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進護理管理，保障醫療護理安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及護理管理質量進一步提高。這也是提高護理滿意度的核心。
2.2強化護理人員參與護理質量管理的意識 護理人員在工作中，能自覺按照質量標準來說各項治療和護理工作，注重護理的過程質量，體現了護理專業水平。
2.3 促進護理隊伍整體素質的提高 通過對護理人員進行職業道德教育及護理工作相關的法律、法規、質量標準、規章制度、護理技術操作、護理工作流程、和各種應急預案的學習、培訓、演練和考核，促進了我院護理隊伍的整體素質。
醫院評審工作不僅僅是對工作結果的評審檢查，更重要的是隨著醫改的進一步深入及對醫院質量的持續關注，對過程的評價已經被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體制，為今后持續改進醫療服務質量，歸根到底使患者和醫護人員本身都能更加獲益。
三級醫院評審細則范文6
加強醫療機構審批管理，嚴把準入關是醫療機構監管工作的關鍵環節，是衛生計生行政部門依法行政的具體體現。三年來，嚴格按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《云南省醫療機構管理條例》、《衛生部關于醫療機構審批管理的若干規定》、《云南省衛生廳轉發衛生部關于醫療機構審批管理若干規定的通知》、《昆明市2011-2015年醫療機構設置規劃》等法規、規章和規范性文件，嚴格準入，積極引入社會和民間資本進入醫療服務市場，舉辦各級各類醫療機構，對于緩解群眾“看病難”發揮了積極的作用。三年里共完成醫療機構設置審批？家，執業登記？家，校驗？家，變更？家。
但在工作中也不少問題，一是現行醫療機構審批管理主要法規《醫療機構管理條例》和原衛生部《醫療機構管理條例實施細則》均是1994年制定并實施的，明顯滯后于經濟社會發展；二是醫療機構基本標準體系不完善，如沒有國家近年來大力提倡發展的老年病醫院和臨終關懷醫院基本標準；三是《云南省醫療機構管理條例》部分條款與《醫療機構管理條例》、原衛生部《醫療機構管理條例實施細則》同一內容要求不一致，如《云南省醫療機構管理條例》規定醫療機構變更設置申請人、類別和執業地址的，應當重新辦理設置審批，而原衛生部《醫療機構管理條例實施細則》規定只需申請辦理變更手續；四是醫療機構尤其是公立醫療機構時有不按規定申請校驗，但現行醫療機構審批管理法規均沒有對此有行政處罰的條款。
下一步工作：一是積極呼吁國家衛生計生委修訂《醫療機構管理條例》和原衛生部《醫療機構管理條例實施細則》；二是積極呼吁國家衛生計生委或省衛生計生委制定老年病醫院和臨終關懷醫院基本等?？漆t院基本標準；三是提前告知醫療機構校驗有關事項，督促其按期校驗。
二、加強醫療質量管理，保障醫療安全。
1.開展抗菌藥物專項整治活動，并取得明顯成效：一是各醫療機構抗菌藥物品種數量達到限定范圍，品種結構較為合理；二是住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨床應用相關控制指標明顯下降；三是再者清潔切口手術預防使用抗菌藥物有所規范。
2.積極組織開展臨床路徑管理工作。為進一步規范臨床診療行為，控制醫療費用，提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，按照國家和省有關開展臨床路徑管理工作的要求和部署，我局在全市二級以上公立醫院大力推行臨床路徑管理工作，并取得初步成效：一是大多綜合三級醫院和所有二級綜合醫院的病種數均達到要求（三級綜合醫院不少于40個病種數、二級綜合醫院不少于10個病種數）；二是進入臨床路徑管理的患者平均住院日、平均住院費用、人均藥費情況整體有下降趨勢，患者對臨床路徑管理服務的滿意度不斷提升。
3.加強院內感染控制工作
督促醫療機構加強醫院感染控制工作，落實《醫院感染管理辦法》、各項規章制度與技術操作規程，三年來全市醫院感染管理工作逐步得到規范，沒有發生重大醫院感染安全事故。
4.開展醫療質量控制工作。為加強我市醫療質量控制工作，提高各級各類醫療機構診療水平及服務質量，通過資料審核、現場審核、專家評審、公示等程序，原市衛生局先后成立了26個醫療質量控制中心。大多醫療質量控制中心均按照工作職責開展本專業質量控制工作。如護理、控感、藥事、病理、口腔、病案、康復等多個醫療質量控制中心圍繞建立和完善醫療質量管理與控制長效工作機制，面向各級各類醫療機構開展專題培訓，有效地促進了本專業質量管理水平的提高。
