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【摘要】目的：以薪酬制度改革為起點，探討公立醫院薪酬制度改革本身及相關領域的問題，提出合理化建議。方法：通過問卷調查法和半結構式訪談法，對北京市16個區及其所屬公立醫院開展問卷調查，從醫院和醫務人員兩個方面了解薪酬制度改革狀況。同時，選取其中9個區進行現場調研，了解薪酬制度改革經驗。結果：公立醫院在推進薪酬制度改革過程中，呈現出了各種各樣的問題：績效工資總量核定不科學、編內外人員的不公平待遇等。結論：薪酬制度改革是新醫改的重要抓手，建議加大財政補償力度、科學合理核定績效工資總量、優化薪酬結構等，穩妥推進公立醫院薪酬制度改革。
【關鍵詞】公立醫院;薪酬制度;公益性;醫院改革
2017年，全國公立醫院開始薪酬制度改革試點工作，要求各省試點醫院盡快落實薪酬制度改革，落實“兩個允許”政策。尤其是“第2個允許”，即允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。薪酬制度改革就是探索建立適應行業特點的公立醫院薪酬制度[1]，是為了回歸醫院的公益性、調動醫務人員的積極性[2]，維持醫院的可持續發展。北京作為重要的試點城市之一，又是我國的首都、模范城市。通過了解北京市區屬公立醫院的薪酬制度改革情況，提出建議，為其他省市提供公立醫院薪酬制度改革的樣板學習。
1資料與方法
1.1問卷調查法
調查樣本醫院的基本信息、經濟運行情況、績效工資總量、水平及醫務人員薪酬等數據信息。共回收有效問卷數為：醫院調查問卷85份，醫務人員調查問卷58509份。
1.2半結構式訪談法
選取朝陽區、大興區、石景山區等9個區進行現場調研，分別與各區衛生健康委領導、醫院院領導、財務等行政管理人員，醫生、護士等衛生專業技術人員進行座談，了解醫務人員薪酬水平、結構以及績效考核等公立醫院薪酬制度改革的做法、經驗、問題等。
2公立醫院薪酬制度改革存在的問題
2.1績效工資總量核定維度
2.1.1績效工資總量核定缺乏科學性。絕大多數醫院績效工資總量主要是根據工資政策以及上年度績效工資完成情況來確定，而不是結合醫院實際情況和行業特點來核定，受上年度績效工資的完成情況影響較大，進而影響醫院績效工資總額核定的準確性，導致大多數醫院績效工資總量的核定水平低于醫院的實際支出水平。2.1.2績效工資總量未實現動態調整。醫院績效工資總量的核定缺乏動態調整機制，績效工資總量的核定只有極少數醫院在年初進行核定后，年終再根據醫院實際支出情況對工資總量進行調整。醫療行業本身就存在很大的不確定性，易受患者個體情況、醫務人員工作情況、醫院管理等內外環境因素的影響，加之醫療服務價格、藥價、物價等也在不斷變化，如果不對績效工資總量進行適時動態調整，就難以確保醫院績效工資總量的時效性。2.1.3績效工資總額核定具有片面性。通過調研了解，各區人力資源和社會保障局、財政局等相關部門僅僅是根據醫院編制人員數量對醫院整體績效工資總額進行核定。而就醫院目前的人員構成情況來看，編內人員與編外人員的比例已達到1∶1，甚至1∶1.5。績效工資的發放對象是醫院全體職工，僅按照編內人員核定，嚴重擠壓了績效工資的分配額度。編外人員的績效工資額度由醫院自己來承擔，醫院超額度發放也存在一定的風險性，這也是導致大部分醫院實際支出高于績效工資總額核定水平的重要原因之一。
2.2薪酬水平維度
2.2.1編制內外人員同崗同薪同待遇難以落實。編制內人員薪酬水平普遍高于編制外人員。據調查數據顯示，2017年，事業編制醫生年均收入是合同制醫生的1.8倍。公立醫院存在多種用工性質人員，從數量上來看，編外人員占比相對較高。同時，編外人員大部分都是醫院的主力人員，國家財政對編外人員沒有相應的保障措施和薪酬管理制度，部分公立醫院未給編制外人員足額繳納社會保險，不能繳納事業單位職業年金，編內外人員薪酬水平公平性較差。編外人員的權益難以充分保障，流動性大。2.2.2低年資人員薪酬水平偏低。隨著住院醫師規范化培訓的落實，醫務人員培養周期變長，醫務人員的相對薪酬年限也就變短。根據薪酬數據監測可知，低年資人員（工齡≤5年）年均收入是社會平均工資的0.85倍，是高年資人員（工齡為26旸30年）的53.1%。低年資人員績效獎金低，他們往往要常駐醫院，工作時間長、勞動付出多，薪酬收入與其付出不相匹配。據了解，在醫療與制藥類企業，一般大學本科畢業、工作1旸4年薪酬水平為8旸22萬[3]，同年資醫務人員教育年限長、工作風險系數高，而薪酬水平卻不及藥企類學生，沒有體現知識價值。
2.3薪酬結構維度
2.3.1起保障作用的基本工資比例偏低。在對薪酬結構的調查中，醫院績效工資占比最高，占總收入的69.6%，有的醫院甚至達到80%以上；基本工資占18.6%，績效工資是基本工資的3.8倍?？冃ЧべY水平占比過高，薪酬最基本的保障作用沒有突顯。公立醫院作為政府指導下的公益性事業機構，首先要做好對醫務人員的基本保障，讓醫務人員無后顧之憂。過分追求績效，只會讓人員的積極性過分提升，醫院內部處于你爭我搶的狀態，人員穩定性弱化。2.3.2體現行業特點的津貼補貼標準過低、項目不統一。薪酬結構中，人員津貼補貼部分占比最低（1.3%），績效工資是津貼補貼的55倍。按照《關于印發事業單位工作人員收入分配制度改革方案的通知》，國家規定事業單位津貼補貼分為艱苦邊遠地區津貼和特殊崗位津貼補貼[4]，除艱苦邊遠地區津貼近幾年調整外，衛生防疫津貼、醫療衛生津貼、護齡津貼等多年未動，時至今日仍沿用初設時的標準。同時，改革中需要保留的津貼補貼項目不明確，各醫院不統一，難以做好轄區內工資水平的統一管理。
2.4薪酬來源維度
2.4.1財政投入方面。(1)財政投入力度小。北京區屬公立醫院收入以醫療收入為主，財政補助收入僅占醫院總收入的15.9%，葉向明等[5]也發現醫務人員收入仍與服務收入掛鉤。在調研中，也有不少醫院反映，面臨養老保險制度改革問題，財政歷年對這方面投入過低，部分醫院往年沒有留存此部分費用，造成目前醫院經濟能力難以承擔養老保險費用的補繳續繳壓力。公立醫院取消藥品加成，而政府的財政補償成為醫院收入的重要部分，政府補償缺位將可能導致公立醫院趨利化自我創收，最終加劇患者的經濟負擔，損害公立醫院的公益性。(2)財政補償邊界不清。根據訪談調研，有些醫院除了提供醫療衛生服務外，還承擔著婦幼保健、公共衛生管理等職能，也有些醫院承擔著緊急救治、援外、支邊任務和城鄉醫院對口支援等政府指令性任務，這些人員不僅沒有辦法帶來醫療服務收入，反而還要從醫院醫療服務收入中支出，醫院負擔較重。(3)財政支持投向不準。雖然財政補償力度不如預期，但更多的是財政支持投向不準的問題。財政投入用于人員經費的部分過少，公立醫院人員經費中只有編內人員是由財政撥款，絕大部分都是依靠醫院創收而得[6]。另一方面，各級財政每年投入到公立醫院硬件建設和設施設備更新的資金并不少，但將大量的財政資金投入到醫院的硬件建設以及設施設備更新上，而沒有投入到人員上，往往帶來許多問題。2.4.2醫療服務價格調整方面。(1)部分醫療服務價格收費過低。目前很多服務價格仍然按照十幾年前的收費標準來進行，這與目前經濟發展水平、物價水平以及醫務人員的勞動價值等不匹配。(2)醫療服務價格調整缺乏科學性。醫療服務價格調整參與人員都是三級醫院各專家共同探討協商通過，但大醫院大專家提供的建議多集中于大醫院的角度，沒有考慮到不同類型、不同層級醫院的實際情況。另外，手術的價格調整變化較多，對于手術少的醫院可能不具優勢。其次，醫療服務價格提高的少，降低的多，醫院難以通過價格調整彌補藥品零差價帶來的虧損。
3討論與建議
3.1薪酬制定對外缺乏競爭性，對內缺乏公平性
為了滿足居民的多層次、多元化的醫療服務需求，醫藥衛生體制改革越來越鼓勵和引導社會資本發展衛生事業，醫療機構越來越融入市場化。我國公立醫院醫務人員的薪酬水平處于一個不符合行業特點的低水平狀態。在大多數國家，醫生收入屬于高收入階層。2017年，美國的醫生收入最高，為294000美元，是其他發達國家的2旸3倍。我國2017年醫生平均收入在16793美元左右，不僅與國外相差甚遠，與國內民營醫院醫生相比，公立醫院醫生的薪酬也處在一個低水平狀態，薪酬對外缺乏競爭性。對內缺乏公平性，不同工齡的醫生薪酬幅度相差較大，低年資的醫生工作時間及工作付出可能更大，同時低年資醫生的生活住房壓力也更多，雖然低年資醫生的工作經歷和職稱職務可能偏低，但為了體現更人性化的制度設計、保持年輕醫生的工作熱情，薪酬應向低年資醫生傾斜。
3.2醫務人員薪酬價值定位過低
醫務人員服務對象特殊、工作風險系數高、教育年限長、工作壓力大、不可替代性強等特點決定了醫務人員薪酬價值定位應處于社會階層的中上級。而我國醫務人員的薪酬價值過低，醫務人員年均收入水平是社會平均工資的1旸2倍，無法體現醫療行業的特點和醫務人員在社會服務行業中的重要性。薪酬價值的體現應逐漸從身份管理向崗位管理轉變[7]，薪酬的價值要與崗位的價值相匹配，根據不同崗位所需要的不同知識、技能等要求，結合崗位的責任、風險、工作量等特點設置不同的薪酬類別，逐步探索不同崗位人員的薪資制度。
3.3堅持動態調整原則，科學核定績效工資總量
公立醫院應該考慮本區域的經濟水平、醫院類型、本區域社會年均收入水平等因素，將公立醫院人年均收入水平確定在本區域社會年均收入水平的合理核定倍數范圍內[8]。將編外人員數納入績效工資總量核算范圍，參考醫學人員的教育年限長、相對薪酬年薪短、人員支出占業務收入的比例等指標，以服務數量、服務質量和醫院社會貢獻等為核心，建立醫務人員績效評價機制，單獨核定公立醫院績效工資總量，并科學確定其總量上限波動范圍。同時，根據國家政策的變更、醫療服務價格的變化、物價水平的調整、財務制度的變化等及時調整，建立動態調整機制。
3.4實現財政投入精準化，體現公益性質
公立醫院除提供基本的、高質量的醫療服務外，要承擔更多的社會責任。目前，除了國家政策規定的國家財政對公立醫院的6項投入（基本建設、設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼）之外，我國公立醫院還承擔著許多公共衛生服務和政府指令性工作等。如醫療衛生人才培養、醫學科研、教學等任務，承擔法定和政府指定的公共衛生服務、突發事件緊急醫療救援、援外、國防衛生動員、支農、支邊和支援社區等任務。這些體現政府公益職能的任務，期待政府的保障。目前，在補償機制難以一步到位的情況下，應當優先對公立醫院承擔的“公益性”任務所付出的人員成本、設備損耗等給予充分補償，如援助性任務、政府指令性任務、公共衛生類任務等。
作者:李倩 賈瑤瑤 張光鵬 田立啟