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摘要:隨著公立醫院醫療技術的不斷進步，業務量的不斷增長，經濟合同數量也隨之增多，合同引發的經濟糾紛也在逐年上升，因此經濟合同管理問題變得越來越重要。公立醫院經濟合同管理是一個系統項目，也是醫院經濟運行的指南，能夠有效提高醫院內控管理水平，加強廉政防控機制建設，保障醫院的可持續發展。文章介紹了公立醫院加強合同管理的現實意義，分析了目前合同管理中存在的主要問題，并據此提出具體的優化措施。
關鍵詞:內部控制;公立醫院;合同管理
目前，大部分醫院的現實狀況就是重臨床輕管理，比較重視臨床帶來的直接經濟效益，忽視行政的管理效能。臨床是能直接創造效益的，但是內部管理的作用也不能小覷，通過加強管理，指導臨床合理收費、創收節支，也是能直接創造價值與收益。而合同管理是醫院內控管理的一個重要組成部分，還需優化合同流程管理，提高資源使用效益。
一、公立醫院內部控制的內容和合同管理概述
(一)醫院合同管理的主要內容醫院經濟合同涉及藥品、試劑、耗材、設備、軟件、維保、人事、基建、房屋租賃、外包業務、委托業務及勞務、專業培訓、科研技術研發等，幾乎涵蓋醫院全部的現金流支出。加強合同管理，維護醫院權益、規避合同風險、降低醫院運行成本迫在眉睫。經濟合同的基本條款包括雙方名稱或姓名、注冊地址或住址、合同標的、標的數量、質量、合同價款、付款方式及進度、合同期限、履約地點及方式、合同違約變更及解除、違約責任及仲裁與訴訟等內容。
(二)公立醫院加強合同管理的現實意義
1．提高醫院信息化管理水平
合同系統化管理減少紙質文件流轉時間，加快了合同進展進度，同時避免合同流轉過程重要原件丟失現象，提高了職能部門執行效率。合同系統化管理減少了人員需求，人力成本占醫院支出的比重最高，大大節省了人力成本，使有限資源得到更合理的利用。系統化數據更精準、更高效，可以避免人為差錯導致數據有誤差、失真，影響領導層的決策。合同信息化操作的每一個步驟，系統自動形成數據痕跡，提升了員工廉潔自律能力，也提高了醫院信息化水平。
2．降低醫院的運營風險
隨之醫改的不斷推行，醫院所處的運營環境不斷變化，醫院面臨的風險越加復雜、多樣，投資及運營不善容易造成的醫院資金斷流，后果不堪設想。完善的內控管理尤為重要，合同管理也發揮著舉足輕重的作用。合同管理嚴格的供應商篩選機制，嚴謹的審批程序，規范化的合同文本，明確采購雙方權利義務范圍，完善的糾紛處理機制，避免因合同履約引發風險。合同管理明確職權分離、流程控制，將風險防患于未然，降低醫院的運營風險。
3．落實醫院內部控制
醫院運營的市場化及醫院的公益性決定了醫院是一個特殊的市場參與者，診療項目專業性差異大、患者病情的不確定性，管理更難于其他市場主體。公立醫院合同管理作為醫院內控管理體系中的重要組成部分，其目標與內控管理體系的目標是完全一致的。健全有效的合同管理作為重要內控管理分支，促進醫院內部控制體系的落實。
4．提升醫院社會服務能力
社會主義市場是醫院開展經濟活動的重要場所，醫院簽訂的經濟合同與市場密切相關。醫院只有按照經濟活動的市場規則和合同管理的規定執行，才能參與市場競爭。參與市場競爭必須有新進的醫療技術、完善的內部管理、優質的服務、嚴格的成本管控制度，才能促使醫院長足穩定的發展。加強醫院合同管理，規范協調醫院與其他經濟組織之間的經濟業務，提升醫院的管理水平，提高醫院的社會服務能力，讓老百姓花盡量少的錢，把病看好，從中受益。
二、目前公立醫院合同管理中存在的主要問題
(一)合同管理意識不強
合同管理涉及多個部門，經辦部門包括設備、信息、總務、藥劑;歸口部門是辦公室;配合部門是財務科;監督部門是審計科。各個部門職責分離，只負責本部門事務，處理問題時零碎片面;對合同管理缺乏體系研究;法律意識淡薄;缺少責任心、敷衍了事，認為把本職工作完成便可，沒有認真研究合同簽訂和執行過程中可能引發的糾紛，可能造成的經濟損失。在醫院運營過程中，醫院定期或不定期召開臨床學術、科教研、物價醫保培訓會議，卻不曾召開關于合同管理相關知識講座及培訓，全院人員合同管理意識不強，專業水平有限，辦理業務時也未嚴格按照合同管理流程執行，增大了醫院的醫療風險和運營風險。
(二)合同內容不完整
在醫院管理實踐中，內容、形式不完整的合同容易引發經濟糾紛，影響醫院的運營，造成經濟損失。例如，合同存在法人簽字、簽章不完整，要素不齊全，落款未見合同簽訂日期，合同內容未約定服務期間，合同審查表沒有分管領導簽字，合同條款內容含糊不清，責任不明。維保合同中不收費項目與另收費項目等相應性條款未在合同中明確，造成費用重復性支付。合同內容沒有明確產品或服務的評價指標，評價指標直接影響合同價款的支付。合同文本沒有依據醫院需求訂立，完全按照對方格式條款合同簽訂、規避責任，訂立后實際交易過程中發現問題，沒有有利的合同條款予以支撐，使醫院處于被動狀態，不能切實有效地發揮保護醫院權益的目的。
(三)供應商的篩選不足
合同簽訂前對供應商調研不足，供應商的資質、履約能力沒有經過嚴格的材料審查，沒有填寫供應商信息調查表及表格佐證材料并加蓋公章。除按規定采用政府招標采購以外，應照院內自主招標采購管理規定分為院內招標采購和部門自主采購。院內招標采購信息有限，經辦人員圖省事，在院官網公告，并在單位內部供應商群里信息，供應商群僅僅是以前有過采購業務的幾家供應商，同類產品幾乎是在幾家供應商輪換采購。部門自主采購采用院內比價方式，沒有提前收集相關的市場信息、品牌競爭狀況、型號功能、交易價格、售后保證等，院內自主采購按投標的幾家供貨商低價中標。供應商范圍局限，缺少市場競爭導致產品價格偏高且質量不能得到保障，審查不足有可能引發職工廉潔問題，“千里大堤毀于螻蟻”，最終給醫院造成無法挽回的損失。
(四)合同檔案資料不規范
沒有明確合同檔案歸檔內容，如滿足多少金額或屬于哪類合同必須歸檔，歸檔資料清單有哪些。合同歸檔資料未見合同審查表、供應商主體資格和信用狀況、論證資料等。合同歸檔資料中僅留存中標單位而無其他投標單位資料，無中標過程資料等。合同管理混亂，部分合同缺失合同原件，合同借閱無專門登記簿等。合同檔案資料不規范，容易發生合同糾紛，致使醫院處于被動地位，面對糾紛時舉證不足，造成經濟損失。
(五)合同跟蹤不到位
目前，部分經濟合同仍然采用紙質合同管理方式流轉，沒有將合同管理通過信息化實現。合同信息的跟蹤不到位，相關部門不能及時更新處理。在中標之后簽訂合同之前，是否足額繳納保證金。合同簽訂后，所移交的產品的廠家、規格型號、數量與質量是否符合合同條款規定，采購設備是否任在質保期內及質保范圍內，貨款支付是否按合同執行，合同到期后是否重新招標簽訂合同。例如，打印機在醫院投放情況普遍存在，供應商免費提供設備，該類設備所需耗材通常是專用耗材，必須向投放單位采購，耗材采購價格較市場其他同等材料價格偏高，致醫院成本居高不下。打印機隨著使用年限的增長效能下降，紙張與墨粉浪費越來越嚴重。合同到期后未及時按采購流程重新招標，成本增長率逐月增加，導致醫院效益下降。
(六)經濟合同實質性審查流于形式
醫院合同審查表各環節簽署意見和建議只是同意及簽名，沒有提出實質性建議。醫院未設有法律專業人員，法律顧問也僅僅涉及重大合同，將合同電子版流轉審查，審查僅僅流于形式，涉及三重一大項目部分未經集體決策，合同一頁以上的未蓋騎縫章，有可能造成個為人牟利偷梁換柱情況。合同審查不嚴謹，可能導致部分合同文本與國家法律法規、政策文件規定有沖突、不利于醫院執行條款，最終導致單位及國家的利益受損。
(七)合同經辦人員素質有待提升
隨著公立醫院的發展以及國家對公立醫院提出新的要求，醫院在不斷的發展醫療技術水平的同時，也在不斷更新設備、引進人才、加強醫療質量和行政管理，這對醫院職工的素質要求也帶來了極大的考驗。醫院絕大部分的經濟支出是由各行政職能部門合同經辦人員調查、經辦、申報及辦理付款業務，經辦人員的素質高低對經濟業務會起到重要的作用。部分科室合同經辦人員只有小學或初中文化，其中部分人員是因車輛改制，從司機崗位調至而來的，或是后勤外包之后原廚師之類崗位人員，其對經濟業務及合同條款一無所知，相關專業類的技術條款沒有識別能力。這些人員素質有待提高，嚴重影響醫院的業務辦理能力，極容易造成經濟業務發生損失，影響醫院的發展。
三、完善公立醫院經濟合同管理的建議
(一)提高合同管理的風險意識
首先院領導要高度重視，聘任合同管理、法律方面的專業人員，不能將沒有相關知識水平人員調任在合同管理相關崗位。其次要加強培訓，定期組織學習合同管理法律知識條款、招標采購制度等，相關的業務部門、采購部門、財務科、審計科、辦公室人員必須參加，增強各職能部門風險意識，更好地參與日常行政事務管理。
(二)建立健全合同內部管理制度
公立醫院應當建立健全的合同內部管理制度，完善合同的全過程管理。加強供應商管理，收集供應商信息，合同簽訂前對供應商資質進行審查，以確保供應商有能力按合同履約。根據業務性質或標的金額大小明確合同的授權審批和簽署權限，不相容崗位職責分離，采購業務員定期輪崗制度，對于涉及三重一大合同需要邀請法律、專業技術專家等專業人員參加，并留存專家論證記錄，防患于未然。尤其要注意妥善保管和使用合同專用章，嚴禁個人未經授權擅自以單位名義對外簽訂各項合同。
(三)規范合同文本格式與內容
公立醫院應征求采購部門、業務部門、法務部門、財務部門、審計部門的意見與建議，統一符合本院特色的合同模板。針對數量多、次數頻繁、業務類型相似、條款類同的合同文本，根據業務部門需要分別立統一規范的合同文本，并在實際簽訂合同過程中根據實際需要逐步完善和細化。同時，將合同中需要引起重視的特殊條款加粗標記，有利于審核人員重點審閱。例如，單位內部停車場租賃合同在簽訂中應該明確開具發票類型，承租人若需要增值稅專用發票，需列明支付繳納的增值稅稅款，以減少單位額外的稅費負擔。
(四)發揮合同審核的職責
審核合同簽約方名稱與中標通知書中的稱是否一致，履約金是否足額繳納。合同文本約定的標的廠家、數量、質量、規格、型號等相關條款的內容是否清晰完整，且是否與招標文件、中標通知書一致，合同約定的價格是否與中標通知書約定的價格一致，杜絕以次充好的情況發生。按照醫院合同管理制度規定，重大合同、重要合同、一般合同是否按照不同的審批權限執行，是否按照內控管理制度規定不相容崗位職責分離，擬定與審核、審核與審批、采購與驗收、執行與監督指責權限是否分離;付款進度、付款比例是否符合法律規定的標準和合同的約定;合同雙方的權利義務是否明確、責任是否明晰。
(五)合同信息化管理
醫院應加強經濟合同信息化建設，將合同管理系統與預算信息系統、成本管理系統、績效管理系統、財務核算系統建立接口，實現全過程動態管理。建立供應商信息庫，明確供應商準入標準，專人專管，將供應商基礎信息錄入系統，根據合同執行情況對供應商進行考評與評價。合同金額受預算余額控制，利用信息化建立預算執行預警。通過插入附件電子圖片控制合同訂立環節所需資料，依據各部門使用權限實現信息共享，相關部門知曉合同履約進度與收付款情況，跟進工作進度;合同電子化管理，按照計劃和流程進行往來款清算;增加合同到期前3個月自動提醒功能，提前進行招標采購程序;形成合同檔案管理電子資料，將合同文本與相關資料掃描導入系統，業務部門及審計部門隨時可以查閱。利用信息化管理，通過大數據分析，可以選擇按項目、部門、供應商、費用等分類，檢索所需要的信息，準確發現經濟合同潛在的問題，精準查找經濟合同審計風險點。
(六)加強合同審計與后續追蹤管理
審計部門要改變工作方法，改變以往審查財務賬務處理的局限，逐漸融入醫院一切經濟活動當中，不僅做到事后監督，同時也要事前、事中監督。審計部門在簽署合同前，調查對對方主體資質情況、了解談判前基本知識及市場情況、審閱合同文本全面性、審批流程及印章管理規范性、完善糾紛處理機制、查閱合同資料檔案管理。
四、結語
綜上所述，合同管理是個全過程動態活動，各環節緊密聯系、相互影響。合同管理不僅僅是一個管理制度，是要求在實際執行過程中不斷總結、不斷改進;醫院職工要以主人翁的意識去工作，靈活主動的運用新進的技術手段進行合同管理評價，及時發現問題、解決問題。加強合同管理能夠規避風險、提高業務執行率、降低醫院運營成本、整合有限的醫療資源，增強醫院效益，促使醫院得到更好、更快的發展。
作者：秦年年 單位：蕪湖市第一人民醫院