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摘要：隨著醫療衛生政策的不斷調整，公立醫院的經營壓力不斷提高。唯有創新成本管理，才能積極應對外部環境壓力，滿足科學運營的需要。但因成本管理觀念滯后與方法陳舊等原因，成本管理效果不盡理想，還需加強管理問題分析與實際經驗總結，多措并舉規范成本管理工作，以不斷提升醫院的運營效率。
關鍵詞：公立醫院；成本管理；問題；改進分析
引言
公立醫院具備公共服務職能，自身的管理與服務水平直接影響民生安全問題。但隨著我國整體醫療衛生事業的深入發展，公立醫院成本管理模式的滯后性特征逐漸明顯，成本核算的效率與質量停滯不前，不利于醫院成本管理作用價值的充分發揮。還需圍繞成本管理問題，采取各種對策加速成本管理工作轉型升級，以盡快實現公立醫院的管理目標。
一、公立醫院成本管理中的問題
（一）成本管理認識片面
受醫改政策的沖擊，公立醫院開始實行單病種病種、DRG、DIP付費的改革，公立醫院對成本核算工作的重視程度有所提高，但大部分醫院的成本核算作用，仍停留在填制上級部門所需報表以及為分配醫務人員績效提供數據參照。這使得成本核算通常以事后核算為主，以科室直接耗費資源為主要參考指標，導致成本核算工作流于形式，實質作用發揮受限。在成本事后控制的管理方式中，往往僅關注成本核算結果，而非產生成本的業務過程，導致業務活動成本缺乏事前預測與事中控制，整體統籌控制力度不足。公立醫院的資金用途廣泛，涉及藥品、耗材、設備采購、人員經費支出等方面，這使得公立醫院的成本管理工作復雜煩瑣，滲透醫院的各方面工作。同時醫院各科室間存在大量互相合作，相互提供服務的情況，這也增加了醫院成本核算的難度。大部分人員對成本管理的認知片面，甚至存在錯誤觀念，認為成本管理工作由財務部門全權負責，導致業務管理部門、臨床一線工作人員控制成本的意識不強，未將管理意識融入日常工作中。公立醫院對成本管理認知片面，導致醫院成本管理在人員及機構設置等方面存在明顯不足，會出現成本預算編制粗放、成本控制制度缺失及成本考核評價機制不完善等問題。因此，加強和提升成本管理意識與能力顯得尤為重要。
（二）成本管理體系不健全
首先成本核算工作缺乏全面性與徹底性，無法滿足精細化管理要求。成本核算是成本管理的基礎，雖然國家對醫院全成本核算方式有明確的規定，但各醫院在落地實施過程中，往往由于財務、醫保、物價、運營管理、醫務、藥劑、護理、信息、人事、后勤、設備、資產、病案統計等相關職能部門未能全面徹底履行成本核算各環節任務，從而導致難以獲取業務數據、所獲業務數據不全或失真，造成醫院各級成本分攤往往簡單地以收入數為基礎，不夠準確、精細。其次是成本分析的作用價值尚未充分體現。核算工作展開受多種因素影響，核算基礎的不精確導致分析結果與實際情況存在較大偏差，更遑論用分析結果為決策層提供決策建議，醫院領導層愈加不重視成本分析工作，成本核算、分析工作也更加難以開展，產生惡性循環。最后公立醫院職工的成本控制意識不強，導致成本控制制度缺乏可行性；成本控制方法固化、監督工作落實不到位等，導致管控措施效果不理想。除此之外，公立醫院在成本的內部控制方面缺乏有效監督，公立醫院的管理決策層缺乏專業的財務管理知識，相對于成本控制，更注重設備的精度等性能拓展以及服務量的擴大。成本審計工作也流于形式，甚至未建立內部審計機構。
（三）信息化水平低
公立醫院成本核算軟件仍有待完善。首先在現代科技的發展帶動下，醫院信息化建設進程加速，但大部分醫院對成本核算軟件的投入使用與功能拓展相對片面。其次信息化系統間的關聯不密切，尚未實現收費管理系統、財務核算系統、病案管理系統、固定資產管理、物資材料管理、成本管理等信息資源的共享互通，導致成本信息被低效利用。細化準確地收集各類成本核算數據是成本管理的基礎，但由于受信息系統碎片化等特征影響，加上各系統中的基礎信息編碼規則不一致，導致信息系統間的關聯性不緊密，尤其是在各類成本數據的提取中，碎片化信息系統易出現數據丟失或失真等問題，成本核算的準確性隨之降低。最后成本管理人員的信息技術水平較低，無法熟練自如地使用各種成本系統，部門間也存在信息孤島等問題，各類成本管理系統的功能開發淺顯，還需加強實踐經驗總結，以實現現代信息技術與成本管理工作的深入融合。
（四）人才素質參差不齊
公立醫院成本管理工作的專業性強，但大部分財務人員的專業知識技能更新緩慢，無法高效利用專業知識解決成本管理問題，導致直接與間接成本管理的維度及高度不足，成本核算結果不受重視，使醫院領導層無法放心賦能。同時使成本核算仍停留在初級階段，只記錄過去所花費的費用，進行基礎的報表取數，無法進行深入與專業的成本分析，無法為成本控制獻計獻策。醫院缺乏專業的成本管理人才會導致成本管理不到位，管理工作質量停滯不前。醫院普遍存在輕管理與重業務的現象，對成本管理人才的培養教育不重視，甚至存在無專職成本管理人員等情況，不利于財務人員的思想與思路創新。成本管理工作往往需要協調各方，若財務人員與各部門間溝通不順暢，也容易出現責任推諉等問題。
（五）成本分析層次低
公立醫院的大部分成本分析工作，僅停留在直接成本報表層面，拓展力度不足，不具備共享理念，不能實現數據的有效收集與加工，導致數據分析不準確，無法充分挖掘數據隱藏的管理問題。如在取消藥品加成后，現有的收費管理體系下，醫院主要通過醫技科室檢查、化驗獲取收益，尚未從成本結構入手分析固定費用攤銷與人員、耗材等成本占比的影響。成本控制與分析方法滯后，無法滿足現代化管理需求，這樣不利于實現業財融合。成本管理人員對DIP付費等醫改所要求的精細化管理理念，以及全成本核算方式等方法的應用不了解，不利于推動公立醫院成本管理工作的轉型升級，無法有效解決核算數據不準確與核算內容不精細的問題，無法充分反應公立醫院的發展情況，更不能為領導管理決策提供價值依據，保證成本管理目標的實現。
二、公立醫院成本管理改進措施
（一）提高成本管理重要性的認識
公立醫院是為人民謀福利的公益性事業單位，通過合理的經營，提供醫療服務，相對實現盈利目標，公立醫院更應當注重社會責任的承擔與社會效益的提升，應以最低成本為社會提供最優質醫療服務為目標，做好醫院成本管理工作。同時隨著醫改的深入，醫保管理部門基于社會平均資源消耗水平的付費方式也在不斷推出、完善，在同一病種收入相對控制的前提下，藥品、耗材、醫技檢查化驗都成為醫院的成本，公立醫院更應向成本管控精細化轉型，全院人員共同參與成本管控，在事前、事中、事后積極主動降低成本，提高成本效益。
（二）完善成本管理基礎保障
優化成本管理的組織結構，首先要成立由醫院主要負責人擔任組長，總會計師或分管財務的副院長擔任副組長的成本管理工作領導小組，成員包括財務、醫保、物價、運營管理、醫務、藥劑、護理、信息、人事、后勤、設備、資產、病案統計等相關職能部門負責人以及部分臨床科室負責人。成本管理工作領導小組主要負責審議醫院成本管理工作方案及相關制度，明確各部門職責，協調解決成本管理相關問題，組織開展成本核算，加強成本管控，制訂相匹配的績效考核方案，提升運營效率。其次要明確日常承擔成本管理的職能部門，明確成本核算基礎數據分別由哪些職能部門審核、提供，并根據醫院規模和業務量大小設置成本管理崗位。最后醫院各部門均應當設立兼職成本核算員，按照成本核算要求，及時、完整地報送本部門成本核算相關數據，并確保數據的真實性和準確性，做好本部門成本管理和控制[1]。
（三）完善內部控制體系
成本管理的監督工作復雜煩瑣，需要確保各項支出的合法性，因此，要加強公立醫院內部控制體系的建設，實現相互制約與發展。首先要盡快完善內部審計制度，充分發揮內部審計的作用價值。加強對各經濟活動的監督，減少經濟損失。做好內部控制工作，完善內控體系，實現成本管理的全方位監督。其次要定期展開風險評估工作，在風險的導向下，盡快完善內部控制體系與事前風險評估機制，優化業務流程，加大風險點的把控力度。如耗材使用方面，施行標桿管理與標準成本管理等綜合管理方式；設備維護方面，采取定期與不定期結合的檢查方式。只有加大內部控制管理力度，才能降低財務風險，實現成本的有效控制。再次要加大成本考評力度，檢驗成本管理工作實績，采取績效考核與成本管理相結合的方式，完善成本績效考評制度與成本考核指標體系。最后要加大對成本預算的約束力度，盡快完善內部信息溝通反饋機制，強化員工的成本節約意識，提高成本控制的自覺性，如按月向各醫療組反饋藥耗占比情況等，切實發揮成本管理的作用價值。最終促進公立成本管理體系與制度的健全，為成本控制工作展開提供制度保障。
（四）加強人才隊伍建設
成本管理人才的職業素養與工作能力水平，直接影響公立醫院成本管理的成效。要想加速推動成本管理轉型升級，則需加強成本管理的人才隊伍建設。首先要優化成本管理人員結構，平衡成本管理人員在薪資待遇與工作強度、學歷及年齡等方面的關系，充分發揮員工的自我價值。其次要加強財務管理人才的選拔，完善引進與招聘制度，豐富成本管理人員的工作經驗，提高創新能力。最后要不斷推動公立醫院成本管理工作的現代化發展，豐富教育培訓的內容體系，提高成本管理人員視野，縱向上多學習財政、衛健、醫保等部門制定的政策法規，以及國內外先進的成本核算方法；橫向上要拓寬成本管理人員視野，貫通了解醫院預算管理、財務核算、內控管理、醫療業務辦理流程等知識，以便更好地服務成本管理工作，夯實成本管理等方面的專業知識技能。
（五）加強成本管理的信息化建設
搭建信息集成平臺，加速實現信息共享。首先要建設經濟管理信息平臺與統一的數據核算平臺，確保數據的一致性與共享性。做好成本核算系統與收費管理系統、財務核算系統、病案管理系統、固定資產管理、物資材料管理等系統的整合工作，解決信息孤島的問題，為成本管理工作的展開提供有價值的數據參照。其次要加強建設基礎數據平臺與數據編碼字典，在保障數據庫安全的前提下，平衡各項工作對數據編碼的需求，保證編碼在各系統中能互通使用，促使各部門的管理工作有序進行，成本相關數據在同一核算單元（暨院內成本核算需要設定的最小核算部門、科室或醫療組等單元，下同）進行歸集。在基礎數據平臺上，利用信息系統數據接口，實現與其他工作的連接，做好數據系統間的信息交流反饋工作，確保數據的真實性與完整性。最后要加強系統結構設計，讓成本數據發揮最大效益。如成本核算信息系統建設的方案，通常從數據交互管理、基礎應用管理、成本核算管理、成本分析決策管理四個層面進行設計。在管理應用方面，應以管理需求的導向下，從實際運營科室、業務管理部門、財務管理部門等不同層面，提供全方位與多角度的經營分析及管理應用。要注意的是，在信息系統建設的實踐中，系統落地建設全程需要全院上下的重視及參與，各科室配合具體流程再造與數據收集，確保系統建設工作順利展開，建設初期勢必造成相關業務科室加大工作量。所以務必讓業務科室明白，信息化建設最終是為了優化管理流程與促進生產力。成本核算系統收集與產出大量數據及分析報表，需確保各流程再造與各報表、數字能夠在醫院經濟決策和管理中發揮效用[2]。
（六）優化成本分析方法
公立醫院要將有限資源整合優化與高效利用，這就需靈活運用各種現代化的成本管理方法，如傳統成本法與作業成本法結合的核算模式，為醫院的內部控制與績效考評制度提供成本信息的參照。同時公立醫院要建立多維度的成本分析體系，優化成本分析方法。公立醫院應建立滿足不同管理層需求的成本分析體系，如：建立院級成本分析指標，滿足院領導決策分析使用；建立內科、外科、醫技、行政片級成本分析指標，滿足院領導決策和科室對照管理使用；建立科室（核算單元）級成本分析指標，滿足科室自身管理以及績效考核等需要；建立項目、病種級成本分析指標，滿足醫院與醫保管理部門商定價格等需求。公立醫院應根據需要對各成本指標選用不同的分析方法，如：對次均費用進行趨勢分析，對藥耗控制情況進修結構分析，對固定資產投入情況進行保本點分析等，挖掘成本控制的潛力，拓展成本管理的途徑。公立醫院應制定完善的成本考核指標體系，考核指標包括收入成本率、藥耗占比、百元醫療收入（不含藥品）消耗衛生材料、固定成本收益率、可控成本占比增幅、存貨周轉率、保本點業務等，可縱向與歷史數據比，也可以橫向與同類業務科室比。讓成本分析結果應得到充分應用，不斷強化成本管控能力，切實解決看病貴與看病難等社會問題。
（七）加強成本核算結果導向
醫院應將成本核算結果與各有關科室、院領導、上級部門反饋。首先要多向各成本核算單元反饋該單元成本核算結果，如總額、各類型支出占比、與往期對比情況等，形成與成本核算單元一起把控數據質量的機制，聚力提升核算基礎的準確性。其次要向院內決策層反饋，主要反饋異常數據以及原因分析、改進措施，使其重視成本核算結果，助推成本核算工作開展。最后要多向行業主管部門反饋，讓行業主管部門了解醫院的真實情況，以更好地規范成本核算，強化成本核算的數據支撐作用，最終將公立醫院成本核算結果作為醫療服務定價以及財政補助等政策制定依據。
結語
隨著醫改的深入推進，公立醫院的運營壓力不斷增大，加強成本管理成了公立醫院積極應對時代挑戰的有效途徑。公立醫院成本管理處于摸索性前進階段，仍需要不斷優化成本管理方案、豐富成本管控手段與內容體系、控制醫院運行成本與費用，達到降本增效、緩解群眾看病貴的目的。
作者：朱文華 單位：福建醫科大學附屬第一醫院