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摘要：隨著經濟水平的發展與科學技術的進步，成本管理對各行各業的重要性逐漸顯現出來。公立醫院作為國家基礎公共服務的重要提供者之一，其成本管理是其日常經營運行的重要部分，其中成本核算在成本管理中起著關鍵作用，核算工作的效率與質量將對成本管理的實際效果產生直接影響。公立醫院的發展關乎民生安全，其核算工作必須從理論深入到實踐，科學指導公立醫院成本管理工作的合理推進，從而對我國醫療衛生事業整體發展產生積極影響。
0引言
隨著當代經濟市場的日漸發展，成本管理的重要性逐漸凸顯。對公立醫院而言，成本核算的管理方法最初是從工業企業處借鑒而來，結合醫院的特殊性，其核算內容包括整體醫療服務所消耗的醫療必需品、項目投資、資金等，旨在評估考察醫療服務成本的耗費。成本核算作為各項醫療工作的經濟預算憑據，在考察評估醫療服務質量等方面起著重要作用。近年來，公立醫院的發展受到市場環境影響，迫切需要進一步優化其成本管理水平。2017年，國務院辦公廳關于建立現代醫院管理的指導意見（國辦發【2017】67號文件）中明確指出，公立醫院“要強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算”。
1我國公立醫院成本管理存在的問題
1.1成本核算和成本控制意識欠缺
公立醫院作為社會公共服務性質的運行個體，一直強調其公益性質，其在日常經營中很大程度上得到政府及社會各界的有力支持，因此從高層領導管理者到基層工作人員，其市場發展的競爭概念不強，相應地成本核算與成本控制意識也相對欠缺，對成本管理的目標理解僅僅在于一味地降低成本[1]。這就導致公立醫院在落實成本管理的過程中，無論是領導重視、人力動員還是技術發展等方面的支持都有所欠缺，從而對公立醫院成本管理進一步優化發展造成阻礙。
1.2缺乏健全的成本管理策略
根據調查，當下大多數公立醫院施行的管理策略為終末成本管理，缺乏對成本的動態化監控。另外，相關管理人員將管理重點往往放在醫療服務過程中的成本支出，而忽略了對醫療戰略運行、質量監控、物資采購、供需交易、后勤支出等方面的成本監管，如此將會造成醫療服務中宏觀結構成本過高，形成較大的隱性成本消耗。除此之外，成本管理的基礎配套系統也不健全。因此，公立醫院相關管理人員迫切需要進一步完善成本管理策略。
1.3缺乏健全的成本管理信息系統
公立醫院作為民生基礎性單位，其在成本管理信息系統建立上與其他類型企業相比應更加科學規范。我國公立醫院存在收費科室多、收費項目復雜等問題，完善的信息統計系統可極大程度上提高成本管理效率與質量，保證成本管理工作的準確高效。然而當下我國公立醫院中，科室、費用支付項目、醫療服務種類等核算單元在不同系統中往往代碼不同，從而導致各類系統的信息之間缺乏共通性，不能形成完整的數據鏈，進而造成信息不能被統一整合，大大降低成本信息運算效率，同時還弱化了信息的準確度，無論是對成本管理還是最終核算工作都造成了較大的負面影響。此外，部分成本核算系統本身并不具備核對數據和主動補充數據的功能，因此在月末，會計人員還需要利用其他工具軟件（例如，預算審批系統、表格處理軟件等）對數據進行校對，最后采用人工方式逐一補充數據，直至完全一致，造成了會計人員大量的重復勞動[2]。對此，公立醫院迫切需要完善成本管理信息系統，提升系統的有效性、精確性和智能化。
1.4成本核算方法不夠規范精確
在公立醫院成本管理中，科學的核算方法起著關鍵作用。作為成本管理中的重要部分，成本核算在核算內容設計時應做到全面完整。在當下醫院成本核算工作中，其應涉及的內容包括成本構成要素、成本數據整理策略、不同成本單位之間的換算方法等。對此，相關管理人員應根據醫院實際運行狀況，對其進行全面核算。除此之外，成本構成要素的確定需要格外注意，醫療項目研究目標、項目分析核心、研究時間鏈、醫療衛生水平等都將對其產生不同程度的影響，其中不同的項目類型也將產生不同的單位成本數據核算種類。但是，目前公立醫院的成本核算方法往往較為簡單，成本信息比較粗糙[3]，難以符合成本管理的需要。
1.5在成本控制中預算未起到真正作用
成本控制中，預算起著相當重要的作用。但是在當下公立醫院成本管理中，預算并沒有起到真正作用。首先，預算項目、預算結果并未在全院內全員公開，大部分員工對預算信息都不清楚，導致預算計劃成為空頭文件，醫院工作人員也因為不了解預算計劃而沒有參與其中，沒有為預算計劃而進行有方向性的工作的自覺。另外，沒有配套的監察管控體系對預算實施情況進行管理考核，也沒有對預算最終實行情況進行測評并采取后續的跟蹤管理。故而，醫院管理層應強化預算計劃的可實施性與公開性，使預算在成本控制中發揮真正作用。
1.6成本信息不準確，信息孤島現象嚴重
從上文可知，公立醫院中信息管理系統的不完善將會導致各個科室、收費項目之間的信息流通度不足，產生較為嚴重的信息孤島現象，進而缺乏完整的數據鏈，對最終的數據合成造成負面影響。除了各個環節之間的信息標準不對等，缺乏相關的保障監察機制也會造成成本信息的準確度降低，進而加大整體成本管理工作的負擔。
2我國公立醫院成本管理措施和建議分析
2.1在公立醫院中加強成本考核工作
公立醫院的有序運行，需要有效成熟的成本管理工作來保障，要想保證成本管理工作的順利開展，就要制定完善的成本考核管理機制[4]。無論是醫院管理領導階層還是基層員工，科學有效的考核工作有利于從制度上規范成本管理工作，為其提供正確的工作指標，從內容上提高公立醫院成本管理實際效率。如此才能保證醫院成本管理工作的實際質量。
2.2領導重視必不可少
成本管理工作的有效推進需要領導的有力支持，只有領導階層足夠重視，才能得到基層員工的足夠重視，整體工作的運轉才會有足夠動力。公立醫院的成本管理涉及到方方面面，由某個部門或科室負責人甚至分管院領導都難以組織協調，是典型的“一把手工程”。醫院領導層的重視是成本核算工作有效進行的基礎，能夠為成本管理工作提供更加有效的整體戰略規劃與推行助力，使成本管理工作在實際施行過程中能夠得到科學組織、合理計劃、成熟設計等。領導層的重視不僅能為整體成本管理工作提供一個科學有序的運行方向，還能為其提供一個有利的實施環境，從而將成本管理延伸拓展為醫院全面性工作。有了領導的科學指導與有效控制及監察，成本管理工作的實效性將會得到明顯提高。
2.3發動全員參與
公立醫院本身結構復雜，涉及內容廣，其成本核算應包含的內容量較大，涉及的核算種類較多，而且在此過程中，每一位員工的切身利益都與其息息相關。因此，成本管理核算工作對醫院所有員工都是極其重要的，而成本管理工作的順利推進也需要醫院所有員工都參與進來，才能發揮其真正的作用。醫院領導層可定期舉辦會議做思想動員或者外聘專業管理人員進行專題授課，最大程度讓全體員工參與到成本管理工作中，使全體職工都意識到加強醫療成本管理是提高醫院經濟效益的有效途徑，是每一個職工經濟責任的主要部分[5]。同時，還要大力提高醫院成本管理人員的專業技能，使得他們不僅有醫院管理和經濟管理知識，還要具有較好的財會、醫學、計算機等相關知識和技能[6]。
2.4引進先進成本管理理念
成本管理最先應用于經濟市場企業的資產管理，對公立醫院而言，與市場發展相符的成本管理理念是極為重要的，無論對于醫院領導層還是對于基層員工，先進的成本管理理念、科學的管理模式對成本管理工作都有著重要的指導作用。對醫院領導層而言，應積極深入了解市場經濟發展情況，學習最新的成本管理理念與方法，如有必要，可向專業管理人員學習專業成本的管理戰略，根據市場實際走向與醫院運行狀況制定出既適應于經濟市場競爭發展情況，又有利于提高醫院核心競爭力與管理質量的成本管理策略。對基層員工而言，首先需要深入熟悉先進的成本管理理念；其次各個科室各個崗位根據其工作特殊性，將理念與自身情況相結合，積極配合成本管理相關工作的施行，使先進的成本管理理念得到貫徹，真正做到分工明確、全院參與[7]。
2.5DRGs付費方式下的成本管理
近年來隨著醫保預付制度的實施，疾病診斷分組（DRGs）、病種管理等醫保付費結算方式的逐步推廣，對公立醫院的成本管理提出了新的挑戰。DRGs付費方式，是按照病種付費的一種方式，它對患者的病情和治療經過進行分類，把醫療資源消耗相近的病例組合在一起，疾病分組后，每一疾病診斷相關組內的付費價格標準一致。醫保管理機構根據疾病數量和價格標準對醫院付費，所支付的費用與醫院實際消耗并不相關。這就意味著，醫院必須將病例實際成本控制在DRGs支付標準以內，超過就會導致虧損。在DRGs付費方式下，公立醫院需要在科室成本核算的基礎上進一步開展項目成本核算、臨床路徑病種成本核算，做到以疾病為導向，加強對藥品、衛生耗材使用的管控，還要完善績效管理考核機制，充分調動科室控制成本費用的主動性與積極性[8]。
2.6實施成本定額管理、強化招標采購
隨著近年來市場經濟的快速發展，公立醫院的運行環境逐漸發生變化，其與市場經濟的聯系也逐漸加深。因此對醫院而言，其對物資成本的有效管理與監控有利于合理利用各項資源，提高資源配置利用率，最大程度發揮醫院資金的實際作用，進而減小其不必要的物資成本。對此，專業管理部門應在收集分析歷史成本數據的基礎上，從根本上強化其對各項物資購買需求的審核核算、監察管控，合理限制不同物資的采購花銷，利用科學方法實施成本定額管理，完善定額管理系統，提高招標采購戰略可實施性與實際操作效率。例如，對于醫院各住院病區使用的普通常用衛生耗材，就可以根據一段時間的實際使用量，測算得出定額，并按照定額確定各病區備貨量，之后定期補充。同時定期對消耗差異進行分析，從而發現問題，解決問題，落實成本控制措施。
2.7試行作業成本法
所謂作業成本法，又稱ABC成本法，在企業尤其是制造業企業中得到廣泛應用。作業成本管理是以作業成本計算為基礎，以供應鏈作業為重心，不僅使所有銷售的產品和服務合理化，更明確的是通過改變作業與過程提高企業的生產力。作業成本管理從成本優化的角度改造作業和優化作業流程，并對供應鏈中的各項作業進行分析，根據分析確定關鍵的作業點并進行控制[9]。作業成本法是當下企業經營在成本管理中較常用的一種方式，其在于提高成本信息準確性，優化企業運行情況，提高決策科學性等方面有積極作用。對公立醫院而言，施行作業成本法可有效改善醫院成本消耗量過大、消耗種類復雜繁多而導致的成本管理效率低下等問題。合理利用作業成本法，可為成本管理人員提供有效的物資消耗核算內容清單，進一步優化公立醫院的成本核算精準度與實際效用。
2.8緊密聯系成本核算與預算管理
從上文可知，預算管理在成本核算工作中有著極其重要的作用，對此，公立醫院成本管理人員應合理認識成本管理與預算管理的關聯性，在構建科學成本核算機制的同時，強化預算管理的有效性與準確性。公立醫院的預算管理涉及內容較廣，關乎多種人群的利益，結合醫院的特殊性，預算工作的開展不僅需要和醫院內部醫療工作相聯系，同時還要與市場醫療衛生產業技術發展前景相聯系，預算的變化將直接導致成本核算的變化。因此，緊密聯系成本核算與預算管理是公立醫院成本管理工作中必不可少的環節。
2.9夯實基礎，充分利用信息系統
經上述分析，可知在公立醫院成本管理工作中，信息的收集整理與分析是極其重要的。對此，成本核算工作對信息系統工作效率與質量的要求也逐漸提高。尤其是當下經濟市場發展變化迅速，相關技術理論發展速度加快，加大了信息系統運行的壓力。對此，醫院成本管理人員應以現代技術發展為基礎，不斷優化信息系統性能，充分合理地利用信息系統為成本管理與核算工作的信息收集與計算提供準確性與全面性保障。這不僅需要堅實的信息資料庫構建基礎，同時也需要信息系統的進一步功能強化，保證核算中信息收集、整理、分析計算等工作的及時有效。
2.10采取措施確保成本信息準確
從上文可知，信息的準確性對公立醫院成本管理而言相當重要，因此保證成本信息的精準是相關管理人員應重視的問題。對此，必須進行全面的信息收集，這不僅需要利用現代互聯網大數據技術對行業內的相關信息進行收集統籌，同時還需要根據醫院成本管理現狀對其進行類別性分析。因此，科學有效的信息處理系統是必不可少的。在技術支持的背景下，采取配套的監管措施，結合“技防”與“人防”。通過程序設計，將數據校驗等嵌入程序，發現異常實時發出警示；同時核算工作應有對應的監察管控團隊對其進行審核，成本信息收集方面也需要專業的技術管理人員對所有有效信息進行再次審核監控。通過多角度、多層次的專業審核，才能確保成本信息的有效性與準確性。
3結束語
總而言之，隨著衛生醫療市場的快速發展，公立醫院成本管理的重要性逐漸凸顯。知識經濟時代，我國公立醫院不再完全依靠于政府和社會的支持，市場競爭壓力的加大，更加提高了成本核算在醫院管理中的實際作用。當下，我國公立醫院在成本管理方面還存在著各類急需解決的問題。對此，本文從采取措施確保成本信息準確、緊密聯系成本核算與預算管理、引進先進成本管理理念等方面對我國公立醫院成本管理進行了措施和建議方面的分析探討。無論是相關管理者還是從業人員都應更加意識到，隨著市場經濟的逐漸發展，成本管理的作用將越來越重要，只有引入科學有效的成本管理機制，才能從根本上提高公立醫院的成本管理水平，從而真正實現現代醫院管理制度。
作者:陸樂 單位:上海市東方醫院