病案管理知識范例

摘要：病案管理是醫院管理工作中一項必不可少的內容?？茖W的管理方式不但能夠幫助患者治療，還可使醫院具有一個穩定良好的發展前景。隨著信息化時代的來臨，醫院病案室管理也具有信息化的趨勢。但在發展中，依舊存在著一定的問題，需進一步的完善。本文主要對加強醫院病案室信息化管理的方法及策略進行研究。

關鍵詞：病案室；信息化；管理

0引言

病案即記錄患者臨床疾病和治療情況的檔案，通常有醫療機構病案管理部門保存。病案對患者病情和治療都進行了詳細的記錄，不僅是醫療的基礎檔案，也是醫學研究的原始材料。病案信息化管理的質量需要從準確性、科學性、及時性等多方面評估，對上級領導和醫務人員做出正確決策具有重要意義，隨著科技的發展，利用計算機對病案信息進行管理是社會發展的必然趨勢。

1病案管理存在的問題

（1）病案管理不重視。病案對患者入院、檢查、治療以及離院都有十分詳細的記錄，是病人臨床治療的重要參考依據，也是對醫院服務的一種記錄，但目前大部分的醫院對病案管理并未給予應有的重視，也不了解其重要性，在對患者進行治療時經驗和依據不足，從而引發醫療事故和糾紛。（2）病案管理人員素質不足。目前病案管理主要由病案室，醫療檔案室管理，甚至有的病案在臨床科室。其弊端就是病案過于零散，導致病案資料與醫療信息無法結合統一，管理方式不夠規范，使有效的信息資源無法得以充分的利用。病案管理人員在文化水平方面差異較大，其人員流動性較強，多數管理人員是從其他崗位調轉的，在管理思想和水平都具有一定的不足，無法保證病案管理的科學性。（3）硬件設施缺乏。病案管理信息化不足，基礎設備和管理技術相對落后，當前的硬件設備無法保證醫療資料的安全性和實效性，大部分依舊是人工檢索。對于檔案管理的規范化和系統化具有一定的阻礙[1]。

2加強病案管理信息化的措施

摘要：

精細化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運用并且給多個行業帶來了良好的管理效果。醫院內部的病案是患者醫療就診過程中極其重要的資料，是對患者病程和醫療行為的真實記錄，是回顧病情的關鍵信息，同時也是醫院教學、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對醫院病案管理中存在的不足，研究精細化管理在醫院病案管理中的應用，旨在提高醫院管理病案資源的水平，推進醫院的可持續發展。

關鍵詞：

病案管理；精細化管理；應用探討

醫院病案是醫生診治患者過程的客觀記錄，具有極高的科學性和真實性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經過、疾病發展的過程等各個方面，也是醫院進行各項工作的基礎，是醫院寶貴的文化資源。隨著現代醫療衛生的不斷進步發展，醫療技術的不斷提高，醫療有關的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫院司法取證、糾紛理賠、醫療管理等方面起著至關重要的作用。精細化管理實際上是文化管理，最早在發達國家管理企業時被提出，是推進行業由粗放式生產模式轉變成精細化運作的一個管理方式，可以有效提升企業的生產效率與管理效率。醫院必須在充分了解當前病案工作現狀的基礎上，了解存在的病案管理問題，并且分析產生問題的原因，改進病案管理方式，逐步提高管理病案的規范化水平，才能加入市場激烈競爭，應用精細化管理模式不斷提高醫院綜合實力。

一、醫院病案管理中的問題

1.病案管理人員業務素質較低。

[摘要]該文對醫院病案室工作中存在的問題進行回顧分析和總結，為進一步加強病案室信息化管理提供參考意見。病案室在信息化管理過程中總體上是規范和嚴謹的，但也需要醫院領導提升對病案室的重視程度，規范病案室的管理制度、增加專業培訓、配備專職網絡安全維護人員、改進硬件設備，更好地為患者服務。

[關鍵詞]醫院病案室；信息化管理；方法

醫院是人類生命健康保障的重要社會組成部分，與人們的生活息息相關，具有舉足輕重的地位。醫院病案室是醫院系統的重要組成模塊，承載著收集、整理、分類、保存診療信息和醫療活動，及分析歸納等工作，不僅為診斷治療、科學研究、經營管理、支出和收益提供基本資料，也是醫療統計、醫院管理、質量評定的重要依據，也為司法鑒定、處理醫療糾紛提供歷史資料[1]，對醫院的經營和發展起著深遠影響。隨著網絡信息時代的到來，傳統病案室的人為經驗和手動管理模式已經被逐漸淘汰。轉型為以計算機技術、網絡技術為主的現代化工作管理模式[2]，以患者個人基本信息為索引，便可查詢一系列和該患者相關的醫療活動信息。這種信息化管理不僅實現了醫院內資源共享，提升工作效率，還能更準確、快速地完成病案搜索和整理，減輕工作負荷，節省了勞動力；信息化管理的實施，減少了人為干預因素，使醫院制度更規范化，提高了管理的嚴謹性，使得與其它部門的協作銜接更緊密，更好地利用和共享資源。為更好地完善醫院病案室的信息化管理制度，該文整理分析了醫院病案室信息化管理的現狀及工作中的不足之處，并提出意見以供參考，以期待共同交流探討，更好的為患者服務。

1醫院病案室信息化管理中的不足之處

1.1管理制度問題

由于病案室實施信息化管理后，管理制度沒有及時更新，暴露出病案室信息化管理工作中的一些問題，有的醫護人員計算機沒有設置密碼，不經授權和申請就可直接調閱患者病案，非醫院工作人員也可調閱病案；病案室沒有安保設施，外人可進出，有的患者為了更快地找到自己的病案，甚至直接進入病案室尋找。有的病案借閱后無法歸還，隨意復印甚至流到院外，暴露了患者的隱私和醫院的內部信息，給法律糾紛留下隱患。

1.2工作人員專業水平問題

摘要醫療信息化企業是衛生信息管理專業畢業生的就業方向之一。從企業視角對人才需求進行分析成為提升人才質量、提高就業質量的關鍵。本文通過問卷調查的方式，從醫療信息化企業視角對人才就業現狀、崗位需求現狀、職業技能現狀等進行了調查與分析。研究結果表明，企業對衛生信息管理專業人才有一定的需求，需求崗位主要集中在運維實施類，且更看重衛生信息管理專業人才的醫學基礎知識。基于調查結果，本文從專業特色、短板、思政等方面對衛生信息管理專業人才培養提出了建議。

關鍵詞衛生信息管理；醫療信息化企業；人才需求分析

1引言

隨著健康信息服務、智慧醫療服務及健康大數據技術與應用的成熟，醫療信息化的市場規模在不斷擴大，企業對醫療信息化人才的需求與要求也在不斷提高。醫療信息化企業作為衛生信息管理專業畢業生的就業方向之一[1]，如何在人才培養上適應企業發展需要，成為提升人才質量、提高就業質量的關鍵。因此，本文基于醫療信息化企業視角，探析醫療信息化企業對衛生信息管理人才的需求，為專業人才培養體系建設提供參考。

2研究現狀

目前，我國大多數的醫藥衛生類院校都設置了衛生信息管理專業，但各院校普遍存在學生知識技能的培養與衛生信息化需求契合度不高的現象[2]?；诖?，國內許多學者在衛生信息管理專業人才需求方面進行了研究。

2.1醫療機構的需求研究

［摘要］近年來，信息技術的飛速發展，大數據時代隨之來臨。數據信息統計是醫院管理工作的重要組成部分，是醫院合理分配醫療資源的有力依據，關系著醫院醫療水平與服務質量。在信息爆發的時代背景下，各類數據量成倍增長，醫院應積極對自身管理方式進行更新和改革，緊隨時代潮流，使各項工作能夠適應時展，促進整體醫療水平和競爭力的提升，為醫院發展提供基礎。

［關鍵詞］大數據；醫院統計；醫院管理

在信息技術飛速發展的背景下，人們對于各類數據的挖掘、收集、處理和統計能力越來越強，大數據時代隨之來臨。將大量數據進行統計、整合、分析，從中尋找規律和特征，可為相關決策提供數據支持，有效提高了決策的實用性與科學性。醫院統計工作的內容是將醫院內各類信息進行整合、統計和分析，包括臨床醫療工作相關數據、醫療器械相關數據、后勤工作相關數據、財務數據等，其內容繁雜，數量龐大，具有一定的管理難度［1］。在大數據時代背景下，醫院應合理應用現代信息處理技術對統計工作方式進行改革，以提高工作效率與數據統計質量，為醫院各項決策的制定提供更為精細和全面的數據支撐，促進醫院發展，提升整體競爭力。

1醫院統計工作現狀

統計工作的目的在于對同類資料進行匯總、分析，探究其中的規律性。在傳統醫院統計管理中，數據來源包括病案資料、門診或急診工作日志、手術室原始記錄等醫療工作數據信息以及醫療設備、藥品、財務、人事等各方面的原始數據［2］。進行統計工作時統計人員需搜集相關原始信息，并進行錄入，而后再對信息進行統計分析，制作并上報數據報表，工作量大且煩瑣，且各部門間難以實現信息共享，易出現重復統計、信息查找困難等情況。傳統統計工作質量易受到各種因素影響，管理難度高。例如，數據錄入時可能因工作人員粗心、精神不集中、工作態度不端正、責任心不強等主觀因素或程序偏差、系統錯誤等客觀因素導致數據記錄錯誤，給統計工作帶來困難，甚至影響醫院決策的制定和實施［3］。傳統統計方法中，數據資料完整性方面也存在一定缺陷，易出現缺項或漏項的情況，影響同類型資料統計和對比效果。此外，大部分醫院在提升統計人員專業素質方面不夠重視，缺乏相關專業知識培訓，統計人員的專業素質參差不齊，且缺乏專業的計算機人才和統計學人才，導致統計工作模式落后，難以跟上時代的發展。

2大數據時代下醫院統計工作的機遇與挑戰

大數據時代的來臨給醫院管理工作帶來了很大機遇，醫院數據信息統計工作中利用先進信息處理技術可將計算公式、統計指標等錄入信息系統中，快速進行計算、匯總、統計，并生成相關數據匯總表，有效節約人力資源，減少工作人員主觀因素給數據統計質量帶來的影響，可降低管理難度，使管理工作更加規范有序，促進管理質量的提升［4］。但大數據時代帶來的不僅有機遇還有挑戰。隨著醫療事業的快速發展，各類先進醫療技術與器械設備先后投入使用，醫院的相關數據成倍增長，大大增加了統計工作難度，要求統計管理工作能夠緊隨時展的步伐，一旦落后就可能面臨著醫療水平降低和競爭力下降，給醫院發展帶來阻礙［5］。因此，醫院需重視對于各方面管理方式的改革與更新，在統計工作管理中需從數據收集、核查、統計歸納等各個方面進行全面更新與升級，提升統計人員自身專業素質，促進數據統計質量的提升。

一、醫院檔案管理中存在的不足之處

許多醫療機構的檔案管理人員的學歷較低，文化程度、專業素質、理論水平等存在較大的差異性。且存在較大的人員流動性，許多檔案管理人員是由護理、行政等部位轉崗而來的，缺乏相關檔案管理知識，這也就在一定程度上對醫院檔案管理工作的發展產生了阻礙。現階段許多醫療機構都存在有管理技術落后、管理設備陳舊等現象，從而嚴重的影響了醫院檔案管理的發展。

隨著社會的不斷發展，網絡技術、計算機技術等逐漸在醫院管理中得到廣泛的應用，然而網絡技術等現代管理方式在醫院檔案管理方面的使用范圍還較為有限，醫院檔案管理往往是通過管理人員手工收集。檢索的方式進行的，這也就在一定程度上對醫院檔案的收集、利用產生了嚴重的影響。

二、解決措施

（一）建立健全的檔案管理制度

醫療機構要加強對檔案工作及檔案法宣傳的重視，使醫院領導及職工認識到檔案管理的必要性及重要性。建立健全的檔案收集、利用、歸檔制度。同時還要加強對檔案保管期限、歸檔范圍等規范規定的重視，并將其歸入到醫療機構相關考核制度中。由于醫院檔案管理工作涉及的范圍較廣，且內容較多，因此，醫療機構要以自身的實際情況為依據，制定行之有效的管理制度，同時要在實際工作中逐漸對其進行改進和完善。同時還要建立完善的檔案收集制度及檔案傳遞、登記制度，從而達到動態管理的目的，一旦有檔案遺失現象發生，便能及時進行查找補救，從而為保證檔案完整性提供有效的保障。此外，還要建立健全的檔案管理責任制，將責任劃分到相關部門和個人，一旦出現管理問題必須要對相關負責人及部門進行嚴格的懲處，從而有效的提高管理人員的責任意識，為檔案管理工作的發展提供保障。

（二）提高管理人員專業素質

隨著計算機技術的蓬勃發展,電子計算機已被廣泛應用于醫院管理的各個方面,并發揮越來越大的作用。我院從2002年10月開始使用了醫院計算機網絡管理系統。在醫院推行計算機網絡系統中,我們對計算機在醫院管理中的作用,應用計算機產生的效益等方面有了進一步認識。   在這里,結合我的體會談點看法。   1　計算機在醫院管理中的作用   醫院管理者依據客觀現實實施醫院管理,對醫院客觀現實的認識主要靠信息的分析,正確的決策來源于科學的依據。在信息爆炸的今天,仍沿用傳統的手工作業方法所提供的信息,難以保證及時性和科學性。如果醫院管理者不能及時掌握可靠情報、準確數據,在組織管理過程中就難免發生主觀片面性。而計算機具有快速、敏捷、智能分析的特點,應用它來管理信息,可保證信息的及時性、準確性。應用計算機后,有些數據可每天在自己的工作站屏幕上隨時查詢。   以往統計數據是根據門診、住院處、科室幾個部門人工登記報表和病案來進行匯總的,由于中間環節多,誤差大,統計時間長,有時影響到工作。應用計算機網絡后,統計數據是按標準程序逐級錄入第一手資料,由計算機自動匯總完成,每月末自動生成各種統計報表,提供的數據既及時又準確,增強了決策的科學性,節省了統計時間,提高了工作效率,從整體上還提高了科室管理水平。在財務部門進行經濟核算時應用微機網絡管理后,就將全院各科室收入及時核算出來,為經濟管理提供了準確的數據,從而提高了職能科室辦公效率。   2　計算機在醫院管理中的效益   計算機在醫院管理中應用可提高管理水平,必然產生效益,這種效益既有經濟效益又有社會效益;既有近期效益又有長期效益。如應用計算機進行醫療收費管理,可以做到嚴格執行收費標準,按錄入醫囑計價,可防止人為漏費;減少核算環節,避免人工核算所產生的誤差,增加病人與家屬對醫院的信任,提高醫院的聲譽。這都說明了計算機管理既可直接增加醫院收入,又可提高社會效益。我們應用計算機進行醫療收費管理以來,收費人員按時結賬后交款,并計財處核對結賬信息做記賬,從未出現任何現金差錯和貪污現象。藥品、器械通過微機管理后,避免盲目采購而造成庫存積壓,可節約開支,這既有直接經濟效益,又有間接經濟效益。   3　計算機應用有利于醫院全面建設   計算機進行管理,靠規范化的管理模式、標準化的程序、正規化的流程、嚴格的時間及科學的邏輯關系,應用它進行管理使操作者必須嚴格按要求進行,不允許有絲毫馬虎、拖拉、偷懶的作風存在。   必須使應用者有嚴謹的作風,認真的態度,嚴格的時間觀念去完成各種信息的錄入工作,同時也起到了相互檢測、相互制約的作用。使管理人員、醫護人員現代管理知識、科學管理態度得以提高,有利于人員素質的培養。   應用計算機進行管理可積累大量系統的資料和各類數據,這些數據和資料對醫院制訂計劃、規劃有著重要意義;對臨床科研工作是十分寶貴的資源,同時也減輕了科研人員的負擔,保證科研水平,從而可促進醫院業務技術建設。

1當前醫院信息工作存在的問題

1．1醫院信息指標不能滿足醫院科學管理的需要

醫院的科學管理離不開科學的決策，科學的決策離不開準確的醫療統計數據信息，所以醫院信息工作必須主動適應新時期醫療事業發展形勢要求?？墒悄壳搬t院信息指標體系只是局限于醫療工作，而沒有全面反映人、財、物的經濟效益情況和醫療市場的狀況，單純的醫療業務信息，在醫院決策過程中是一個“缺腿的統計”，它不能滿足醫院科學管理的需求?，F行的信息指標，還不能全面、真實地反映醫療質量的全部，還不能較好地反映醫技科室的水平。同時信息人員在指標的掌握運用上也存在概念不明確，計算不統一等情況，人為地導致標準不能統一，致使信息指標缺失了實際的意義。

1．2基礎信息系統標準程度低

新的信息工作模式要求各系統工作人員(一線人員)，收集數據錄入信息，對他們是一項新的工作，這些信息的準確程度直接關系著信息工作。但是目前沒有一個系統的標準，沒有明確的基本要求，工作人員還沒有掌握好計算機網絡操縱技術。醫院信息數據大部分來源于病案首頁，而它全部來源于一線的醫務人員，目前主要問題就是項目漏填，項目錯填，直接影響了統計信息的準確性。另外在統計報表的填報上，多張院內統計報表中同一數據存在不一致現象，主要表現在⑴從病人流動與治療結果兩個方面統計當月出院病人人數上，出現人數不一致現象。⑵病案編目程序統計的死亡病人數與科室通過護士站查詢的死亡病人數不一致。⑶在計算占床天數時一統計占床情況中間表計算與通過對當月病人出院日期減去入院日期的天數進行求和，會發現數據不一致。造成這些不一致的主要原因就是缺項與錯填所造成的。

1．3業務素質低責任心不強

由于一線醫務人員對HIS系統各項功能學習不夠，理解不透，所以經常出現錄入數據差錯，同時不能掌握疾病分類的原則，致使各項數據填寫不規范，數據不準確，同時不執行嚴格的規章制度，違規操作隨意刪除，修改已提交的數據，不經審批核實修改病人的信息。一些專職信息人員，缺乏醫療業務工作實踐，對醫院各科室的業務熟悉不夠全面，有的不能勝任本職工作，同時只忙于資料收集報表匯總，致使信息僅是單純地提供醫療活動統計數據，僅以報表為軸心轉，很少進行調查研究和綜合信息的分析工作，業務素質有待于進一步提高。