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摘要：通過文獻收集和實地調研，分析甘肅省醫養結合發展中的問題，并提出針對性的改進意見。認為甘肅省醫養結合存在如下問題，如行業標準不統一，政策法規不完善、人才結構不合理，專業程度有待提升、社會參與度不高等。為此，建議從建立健全政策體系、完善醫養結合養老行業標準、培養醫養結合復合型人才、搭建醫養結合養老服務信息平臺上采取措施完善醫養結合。
關鍵詞：醫養結合養老機構發展狀況對策建議
一、甘肅省醫養結合發展的基本現狀
（一）甘肅省養老機構現狀
甘肅省公辦養老機構占多數，社會辦養老機構起步晚,大多是近幾年才興辦起來的。截至目前，甘肅省共計擁有各類養老機構397家，囊括了福利院、養護院、敬老院以及榮軍養老機構等眾多類型。但就甘肅省的老年人口數量方面來看，這397家養老機構所擁有的2.4萬張床位，其中每千名老人僅擁有1.97張，其床位的總體數量僅是全省老年人口的0.69%，此標準嚴重低于全國平均水平的1.59%，就連與周邊城市相比，此標準亦與之有著較大差距，這表明甘肅省目前在照顧老年人口方面的工作質量也尚與其他城市之間有著一定的差距。不僅如此，據相關統計數據顯示，當前，甘肅省內無生活自理能力的高齡老人達到了17.6萬名，而子女不在身邊的老人數量則為120萬名左右。這表明甘肅省目前需要得到養老機構照料的老人數量已遠超當地養老機構所擁有的床位數。而最為嚴重的問題還在于，當前養老機構的護理人員大多學歷層次較低，加之甘肅省目前也還尚未出臺相應的人才培養與考核機制，這也嚴重制約了甘肅養老福利事業的有效發展。
（二）甘肅省醫療服務現狀
據甘肅省發布的《2020甘肅省統計年鑒》中的數據顯示，截至2019年底，甘肅省境內的衛生計生機構總數量為136571個。其中醫院100882家，社區服務中心（站）5840家，衛生院24608家，療養院650家。其中，每一萬人可享的醫院以及衛生院床位數為48.1張，而病床的平均使用率則為83.4%，其中，公辦醫院與私立醫院的病床使用率分別為89.2%以及58.2%，此標準遠低于全國平均水平。不僅如此，在甘肅省還存在衛生醫療資源緊張的狀況。而在眾多醫院中，老年病科的缺失情況也較為嚴重，專業的老年病科更是少之又少。此外，大城市中存在的專家號預約難問題，在甘肅省亦有著顯著體現。加之對于老年人群，甘肅省也未能建立相應的綠色通道，這便使得老年群體的就醫需求普遍難以得到有效滿足。
（三）甘肅省醫養結合養老模式發展現狀
甘肅省醫養結合養老模式起步較晚。截至目前，在甘肅省內，各層級試點地區與單位共計397家，其中國家級、省級的試點單位為48家，而其余均集中在縣、鄉。此外，在甘肅省的397家試行了醫養結合模式的養老機構中，能為老年人提供醫療服務的機構雖有166家，但其相關醫療設施數量比例卻不足10%。與此同時，針對上述所提甘肅省絕大多數醫院并未開通老年人綠色通道的問題，目前，全省136家二級及以上級別的綜合醫療機構均紛紛開設了老年人就醫綠色通道，并且，在136家醫院中，還有33%的醫療機構與養老機構簽訂了合作協議，協議的具體內容便是醫院向已經簽訂合同醫療機構中的老人提供雙向轉診服務。最后也是最為關鍵的一點在于，截至2021年，甘肅省在養老護理人才建設方面也有了重大突破。在較短的時間內，甘肅省成立了11家養老服務培訓基地與技能鑒定機構，共計培養出4898名養老護理專業人才，而這些專業人才最終的持證上崗率也達到了70%。
（四）甘肅省關于醫養結合的政策保障
自中央提出“醫養結合”策略一來，甘肅省政府便對此予以了積極響應，而后相繼出臺的各方文件也均是圍繞“醫養結合”這一新的養老概念所提出，不僅如此，在甘肅省衛生計生委等八大部門所聯合發布的《關于加快推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》中還明確指出，在今后很長一段時間內，甘肅省在促進當地養老福利事業方面均將基于“醫養結合”原則，來為老年人切實提供更加優質的養老服務。隨后，到了同年4月，為切實推動甘肅省“醫養結合”工作的順利開展，省衛生計生委又與民政部門聯合頒布了《關于確定省級醫療衛生與養老服務相結合試點單位的通知》。其中不僅明確了具體的試點單位，且為了確保試點工作能取得理想的成效，后于同年7月，兩部門再度聯合下發了一份名為《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》，其中就現骨干審批事項以及各類許可的申請作出了明確規定。在政府的大力支持與協助下，甘肅省醫療衛生與養老服務相結合的試點工作所取得的成效也是尤為顯著。
二、甘肅省醫養結合養老服務取得的成效
（一）強化政策引導營造良好發展環境
甘肅省一直以來鼓勵社會資本參與建設非營利性養老機構,并且給予了非常優惠的補貼政策，諸如針對民辦養老機構，甘肅省政府給予了床位建設補貼，自建房新增床位，每張床位可得到1萬元的補貼，而若為租賃房，則每張床位的補貼數額則為4000元。此外，營利性養老機構的補貼標準是非營利性養老機構的80%。
近幾年來，新建社會辦養老機構15家，甘肅省共為這15家機構落實一次性建設補貼1700萬元，有41家養老機構是社會力量投資建設的。并且大力推進全省社會事業領域PPP項目庫的搭建工程，遴選了9個推廣向社會的養老服務項目，其中包括甘肅省中醫院醫養結合。為市州在開展PPP模式運作時提供參考，匯集了PPP模式運用于養老服務業的政策解讀和案例解析。
與此同時，我省還加強金融信貸支持養老服務產業。2014年，甘肅省被國家列為以市場化方式發展養老服務產業試點，甘肅省是全國的8個省份之一，甘肅省以6億元的中央專項資金為引導，投入了1億元省級財政，為養老服務產業發展的設立專項基金。以股權投資的方式把居家養老、社區養老服務設為重點支持建設。同時，甘肅省銀行業金融機構大力支持養老服務的發展，到目前為止，金融機構為養老服務企業發放了6.2億元的貸款。
（二）創新發展方式養老模式多元化
幾年來，甘肅省養老服務的基地建設方面大力推進，按照“核心輻射、支撐帶動、布局合理、融合發展”的方式，構建以“休閑養老”為核心的蘭白都市圈，并依托河西走廊“度假養老”和隴東南地區“養生養老”，形成“一核兩帶”養老基地的發展格局。為積極推進天水、張掖全國養老示范基地和慶陽省級養老示范基地、臨夏市國家級少數民族地區綜合性社會福利服務示范區等“三基地一示范區”的建設，省級和福彩公益金等多方籌資20.6億元，并培育以蘭州市城關區以政府為主導的虛擬養老院、公建民營的孝慈苑等為代表的“幸福6+N”養老服務發展模式。
同時，甘肅省設立國家、省、市、縣、鄉五級試點服務網絡，以試點帶動醫養融合。目前已經建成國家級3個，省級地區和機構8個，縣市區37個，市縣鄉303個醫養結合試點。截至目前為止，為老年人方便就醫開通掛號、就診等綠色通道的二級以上醫療機構占到80%，以不同形式為老年人提供醫療衛生服務的養老機構達到50%。
2016年，甘肅省還爭取2.88億元國家專項建設基金，并帶動社會資本投入16億元支持蘭州安寧仁壽山、臨夏永靖太極島等11個養老基地和養老服務設施建設。
（三）強化養老服務產業的金融信貸支持，推行政府購買養老服務
2014年，甘肅被國家列為全國以市場化方式發展養老服務產業試點的8個省份之一，給甘肅省設立了養老服務產業發展基金，其中中央投入6億元專項資金，省級財政投入1億元?；鹜顿Y方式采取股權制，以支持建設居家養老、社區養老服務體系為重點。同時，銀行業金融機構共向養老服務企業發放6.06億元貸款，大力支持養老服務企業的發展。
另外，我省將特困、失能、失智等老年人的居家養老、護理照料等服務，納入政府購買服務范圍。通過政府購買服務的方式，從2015年開始在全省范圍內推行養老機構責任保險項目，在省級福利彩票公益金中安排專項資金，補貼全省養老機構參與機構責任保險，截至2021年底，全省90%以上養老服務機構投保了責任保險，已賠付出險65起、177萬元。
（四）推進“放管服”改革激發市場活力
為了讓更多的人關注養老事業，激發養老市場的活力，甘肅省大力推進“放管服”政策改革。如甘肅省政府辦公廳發布了一份放款營利性養老機構準入條件的規定，在《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的實施意見》中，其規定營利性的養老機構，可遵循“先照后證”的原則來對原本的執行程序予以簡化，與此同時，若營利性養老機構的法人還分別開設了分支機構以及其他非營利性的養老機構，則可結合“一證多扯”的原則及標準，允許其在同一許可登記地區設立服務網點，且同時還將享有相應的扶持與優惠政策。除此之外，甘肅省還做出了一項重大決定，即在外資準入標準方面放寬了準入條件。由此不僅能極大鼓勵了境外資金的流入，且也同時使得當地的養老市場逐步呈現出了開放性特征，這對促進甘肅省養老福利事業的有效發展而言無疑大有助益。
三、甘肅省醫養結合養老機構發展困境
（一）行業標準未統一，政策法規不完善
同傳統的養老機構相比，醫養結合養老機構有很大不同，如今甘肅省針對醫養結合型養老機構的規定僅對傳統的養老機構較為適用，雖然這些規定中均提到要緊密結合養老與醫療，但是卻沒有有關怎樣操作，服務內容和標準、行業準入標準以及設施建設和監督評估體系等方面的內容。
醫養結合是對醫療、養老資源的整合，醫養結合養老機構為保證醫療資源和養老資源精準對接的成功實現，就需要更多的配套政策，使之更加科學、專業與人性化。截止到目前，甘肅省還沒有任何配套政策措施出臺，還沒有界定養老和住院老人的養護與醫療行為，如此就造成即使大部分入住老人均能夠享受醫保，但老人卻無法接受醫院根據護理服務收費，而根據醫保規定的次數和時間收費，老人住院時間又很短，老人患病一定要轉入醫療區治療，不方便的地方很多。
（二）人才結構不合理，專業程度有待提升
養老院普遍存在的問題是“護工缺”，養老機構既缺乏充足的護理人員，且人才結構也不合理。現階段，全省共有3894名養老護理員，和養老機構床位比例為1:16，大大超出了“一位全護理人員服務兩位老人”的國家要求的標準。護理人員中以臨聘人員為多數，沒有編制。以慶陽市社會福利院為例，在其166名職工中，正式職工只有26名，占總人數的15.7%，難以保障員工福利，護理工作不但臟、苦、累、枯燥，且也沒有較高的待遇水平，難以將專業人才吸引進來。將五險扣除后，蘭州市公立養老院護理人員工資在只有3000元上下，慶陽市公立養老院在沒有繳納五險的情況下只有1500元。如今，甘肅省養老院護理人員中以“4050”為主，缺乏較高的文化水平與持證上崗率，基本上都是在工作過程中積累經驗。同時護理人員性別失衡，女性占到大多數。雖然女性具有天然優勢，如細心、具有親和力等，但在護理中還是有地方不方便，以及力不從心。
（三）醫養結合以基層為重點不突出
現階段，社區與家庭中還沒有全面滲透醫養結合工作。我省根據社區服務設施建設與“雙聯”行動，大力支持城鄉社區日間照料中心養老服務設施的建設，現覆蓋的行政村（社區）接近40%左右，但高齡、失能老年人日常生活照料和醫療護理兼顧的服務需求卻不能得到滿足。甘肅省還沒有建立起一系列配套長效機制，包括居家養老家庭醫生簽約包補助、長期護理保險等。從2016年開始，國家把慶陽市列入全國首批醫養結合試點城市，家庭醫生服務老年人等重點人群簽約率達到了36.6%。所以，要改變“養老不治病、治病不養老”的現狀，基層工作任重而道遠。
（四）養老服務信息化建設不足
因為受到很多原因的影響，包括經濟社會發展水平等，所以全省信息化社區養老服務建設缺乏較高的水平，不足之處還有很多。一方面是老年人的參與度低?，F階段，社會信息化建設將較多的精力放在了管理系統建設上，卻未考慮到養老服務信息，仍然還是利用電話溝通的方式來服務老人，響應不夠積極。二是信息資源整合不充分。涉及養老服務的機構均擁有自己的信息化平臺，很少有“一站式”系統服務，且常常需要將基礎信息重復錄入在不同平臺，行政服務效能不高，存在嚴重的資源浪費情況。三是缺乏豐富的信息服務內容。雖然部分社區建有信息化平臺，但一般僅提供對接服務，顯有內容與老人生活貼近，使老人需求得到滿足。
（五）社會主體參與度不高
養老服務業是社會福利事業中的一項，以往由政府負責投資、運營和管理，不允許社會資本進入，在社會資本進入后，部分限制發展的規定也存在。加之該行業在剛開始需要較大投入，而回收期很長，收益性較弱，因此養老服務業主體單一的情形越來越嚴峻。在對養老資源、醫療資源進行整合，發展醫養結合養老模式時，這一情況更為突出。
推進醫養結合養老模式，需要各方的共同努力，包括政府、社會各界與企業等，但在具體實踐中，政府還是起引領與主導作用。近年來，通過政府政策的引導，創新養老模式得到國家大力推進，醫養結合養老模式將眾多社會資本吸引了過來，但發展到現在，還是主要為政府引導，社會資本的主動性缺乏?，F階段，公立機構在醫養結合的養老機構占主導地位，受諸多因素的影響，民營的養老機構參與明顯欠缺。從總體上而言，如今很少有提供醫養結合服務的醫療、養老機構，到2017年，還沒有超過一半的養老機構將醫療衛生服務提供給入住機構老年人。所以，還需要進一步提高社會主體醫養結合的參與度。
四、推進甘肅省醫養結合養老機構發展的對策與建議
（一）建立健全政策體系，完善醫養結合養老行業標準建設
首先，醫養結合機構制定分類分級管理標準。將多項要素結合起來，制定行之有效的劃分標準，包括老年人的健康養老需求、醫養結合機構硬件設施、服務人員素質等。根據標準，分類、分級對各種醫養結合機構的性質予以明確。之后，再對類別、層次不同的醫養結合服務機構的服務內容與形式予以規范。將有保障的、規范的以及不同層次的醫養結合服務提供給老年人。
其次，制定并完善老年人養老服務需求評估標準。結合老年人的各項情況制定評估標準，包括身體系統功能狀態、生活自理能力、認知能力、心理健康狀況等，并對相應的護理等級予以劃分，根據評估級別實施服務分級，進而實現滿足不同需求老年人個性化的養老需求?，F階段，重慶市一些醫養結合機構均有一套自己的標準，但整個養老服務業的統一評估標準卻沒有。所以，甘肅省應在短時間內出臺統一評估標準，進而對醫養結合服務進行合理配置，讓老年人個性化醫療、養老需求得到滿足。
（二）注重人才培養，加強專業護理人員隊伍建設
首先，要加大對護理人員的崗前培訓和考評的力度，對專業護理知識進行學習。其次，支持經驗豐富的護理人員繼續深造，促進提高醫養結合護理人才的專業水平。將護理人員的社會地位提高。第一，要把宣傳教育工作做好，使人們固有觀念逐漸得到改變，每一種職業都同等重要，要改變養老行業工作者就是伺候人的觀點。第二，要將薪酬待遇水平提高。應給予高素質專業工作者一定的特殊待遇；高等院校、大專、職業院校的畢業生進入醫養結合養老行業，應給予其相應的補貼；立足于各個層次的學習、不同檔次的學歷進行工資發放。第三，要對激勵機制予以完善，就表現突出的醫養結合人才，發放獎金，讓其有機會進行深造學習。
（三）落實以基層為重點
在社區衛生機構中，診治常見病癥、公共衛生服務是其主要工作，所以，社區衛生機構應和養老結構展開密切合作，在某一固定時間進行體檢、上門巡診、日常照料等一體化服務，加大和居民的聯系力度。把簽約家庭醫生服務做實，立足于家庭醫生群體，將免費的公共衛生服務以及各項醫療保健服務提供給養老老人，就不同人群提供相應的服務，用實在的服務加大和簽約人群的聯系力度，并且，進一步強化控制簽約家庭醫生服務的質量，針對服務滿意度、質量和數量，將考核力度加大。
政府和市場將基層作為激勵重點，使各參與方都能獲得一定的利益。例如，借助政府補貼、養老和醫療保險等讓中低收入的老年人有能力支付基本服務費用。
（四）搭建醫養結合養老服務信息平臺
構建養老服務信息網絡系統，借助信息平臺為養老行業和老人構建信息檔案庫，行動上將老人健康檔案信息化落實，構建數據庫和電子病歷等，進而把養老健康數據提供給醫療機構和養老機構，適時對老人狀況進行監督，做好養老行業和醫療機構的對接。整合養老服務信息系統中社會服務機構和政府等信息，把智慧養老推廣給廣大老年群體，給予老年人鼓勵，讓其自覺地把養老服務設備配備好，進而有效連接養老服務系統和社會服務系統，確保信息中心可以立足于老人的需求在最短的時間內展開服務；在“智慧城市”發展中納入建設養老服務信息化，和“智慧城市”建設一同實施，竭盡全力完成全范圍建成養老服務信息化網絡。
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作者：鄭苗 單位：甘肅省社科院社會學所-《卷宗》
