前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的醫養結合社會實踐現狀與發展，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要：通過總結社會醫養結合的現狀與具體實踐模式，分析了實踐中存在的問題，提出公立醫院要以其獨特的優勢成為發展醫養結合模式的主力軍，要對公立醫院進行組織流程再造，要健全醫養結合管理體制與政策，要完善人才供給機制、重點打造居家與社區醫養結合模式等建議。
關鍵詞：醫養結合；老齡化；實踐模式
隨著人口老齡化程度的不斷加深，對醫療養護服務需求越來越旺盛，對醫療衛生保健與社會保障體系也提出更高的要求。老年人容易突發疾病，患病、失能、半失能老人較多，他們的醫治和療養護理問題成了很多家庭生活中的難題，因為家庭與醫療機構、養老機構都是獨立的個體，都自成系統，地理位置分離，老年人生病常常奔波于醫院、養老院，家庭之間，求醫過程艱辛，反而可能加重病情，或耽誤治療。醫療和養老的分離，致使許多老干部把醫院當成養老院，成了“常住戶”，這又加劇了醫療資源的緊張，使真正需要住院的人住不進來。所以，國家應大力提倡醫養結合模式，該模式是集生活照料和醫療護理、健康咨詢、健康檢查與康復關懷為一體，將養老機構和醫院功能相結合的新型養老模式。
一、各地醫養結合實踐的現狀
（一）從中央到地方各級政府高度重視
從中央到地方政府都頒布了大力推動醫養融合的文件，比如，2015年11月國務院下發《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》；2016年7月國家民政部了《民政事業發展第十三個五年規劃》，其中提出要重點發展醫養結合型養老機構；2016年10月中共中央、國務院又了《“健康中國”2030規劃綱要》；2017年11月15日國家衛生計生委了《“十三五”健康老齡化規劃重點任務分工》的通知。這些文件都要求做好老年疾病預防工作，開展老年人中醫藥（民族醫藥）健康管理服務項目。報告中也提出“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合”。各省地級市也相繼出臺了一系列推動“醫療資源和養老資源相融合”的政策。比如，山東省頒布了《山東省創建全國醫養結合示范省工作方案》，指出2018年底要建立起較為完善的醫養結合政策體系、標準規范、管理制度和專業化人才培養制度；河北巨鹿縣出臺《醫養結合、兩院融合機構養老試行辦法》，明確提出醫養結合的養老機構要享受醫療行業的相關政策，要求整合民政、人社、衛計等優惠政策。政府不僅文件，牽頭推動組織實施，而且給予資金支持、政策傾斜。比如，2018年國際醫療投融資大會的醫養結合機構80強榜單中，排名第一的重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心（簡稱青杠老年護養中心）本身就是政府投資興建的，它是重慶醫科大學附屬第一醫院投資興建、國家發改委批準的全國第一家醫院下屬的養老機構[1]。另外，排名靠前的非公立醫養融合機構即天津靜海泊泰醫院也得到政府的支持，天津市政府曾發文要把天津靜海泊泰醫院（屬于康寧津園養老綜合體的醫院）納入醫療保險定點醫院。很多地方比如唐山政府積極推進政府購買居家養老服務試點工作，市財政專門安排預算資金160萬元給予支持，積極推動全市醫療機構為老年人提供掛號服務，推進養老機構與醫療機構簽訂長期合作協議。
（二）各地展開醫養結合實踐，形式多樣
各地都在推行醫養結合的實踐，實踐模式很多。最多的是養老機構內開設專業醫療部門。第二種是醫療機構內設置專業養老部門，如重慶一附院的青杠醫養中心，以及很多康復醫院直接變醫院融合機構。第三種是養老機構與醫療組織之間相互合作，訂立協議，民辦醫院+養老院，也有公辦醫院+養老院、“門診+養老院”，還有社區模式衛生中心+養老院，如南京市秦淮區14家社區衛生中心與38家養老院簽約醫療服務。第四種是政府牽頭推動的社區衛生院嵌入式醫養結合，也就是社區嵌入式醫養結合智慧養老。嵌入式養老是利用互聯網人工智能加互聯網現代科技管理手段，提高服務效率和服務的精準度，實現老人、機構、商家、社區、政府等多方聯動[2]。社區衛生服務中心設立家庭醫生團隊服務室，為老人建立健康檔案，舉辦健康教育講座，提供以預防保健為主要內容的健康管理服務。各地實踐的典型模式如表1。
（三）非公立的醫養結合體占多數
前面提到的醫養結合機構80強榜單中，除了重慶醫科大學附屬第一醫院的青杠老年護養中心、河北燕達醫院（屬于金色年華健康養護中心的）、齊齊哈爾市中醫齊齊哈爾市沙區百草養生院）這三所公立醫院主辦的綜合實力較強的醫養結合體，還有排在后面的十幾家醫養融合機構是公立的，其余的幾乎都是民辦民營的，比如有名的廈門蓮花醫養結合醫院以及常州鼎武醫院、天津康寧津園養老綜合體、天津靜海泊泰醫院民營醫院、泗洪縣康復醫院（泗洪縣老年公寓）等，大約有六十幾家，也就是整個醫養結合機構80強中的75%都是非公立的。盡管公立醫院所設立的二級養老機構比較成功，而且二級甲等以上公立醫院也設立了老年科，但非公立的醫養結合體還是占多數，因為非公立的社會資本比較積極，它們主動把民營醫院直接轉為康復醫院，或是非公立養老機構主動與醫療資源訂立合作協議。
二、醫養結合實踐中存在的問題
（一）醫養結合不深入，只是停留在表面
很多養老機構只是與社區衛生系統簽訂合作合同，但社區提供的醫療服務多是量血壓、內外科簡單體檢，而且體檢結果有的也不公布，老人就醫還需要自己拖著病體去坐車、排隊、掛號、就診、拿藥。公立醫院只是設置了老年科，并沒有建立方便老年人的就醫通道；即使養老院設醫務室，也僅僅是看小病，與公立醫院沒有直接連接，老人生大病也沒有優先的處理通道。公共醫療資源沒有充分利用，推行醫養融合熱情的是社會資本，居家養老與社區推行的養老醫養結合還不成熟，社區居家養老現在還沒普及，僅處于試點階段。
（二）管理權限不明確，政策標準不統一
養老機構和醫療機構屬于獨立的經濟主體，利益不一致，是因為締結合同才連在一起的，合作過程有很多矛盾；而且醫養結合養老服務模式涉及民政、衛生、社保、住房和城鄉建設、國土資源等多個部門。從管理機構看，各類型養老機構多隸屬于民政部門主管，社區居家養老服務由老齡委組織開展，醫療衛生機構歸衛生部門管理，醫療保險報銷由醫療保障局部門主管，也就是說，醫養結合養老機構需要接受多個部門的監督和管理。這種交叉重疊管理很容易形成責任不清互相推諉、溝通協調不暢的局面[3]。醫養融合的醫保、物價政策也不統一、不標準。比如，現行的醫療規范是在醫療環境中執行的，而醫務人員到養老機構或進社區家庭都是在非醫療場所；目前還沒有到社區與家庭的醫療服務的制度規范、沒有相關部門認可，而患者也擔心醫生不負責任，缺乏信任感、安全感；在醫養融合上，現有醫保、物價方面的有些政策已經成為改革的障礙。
（三）收費過高，醫保支付結算比較困難
比如，在重慶市該養護中心的收費標準為月均費用5000元左右，而該省服務水平較好的醫養結合養老機構月均費用在5000—10000元之間，這對于收入來源較少、收入較低的老人來說是很大的經濟負擔。盡管很多地方政府下文把醫養結合養老機構納入醫保，但醫保認可的社區家庭護理費三個月只有1500元，社區居家的醫養結合模式里面一個家庭床位是很貴的，1500連基本藥費都不夠；而且醫保并沒有覆蓋所有地區，很多老人在醫養結合養老機構內接受相關醫療服務還沒有納入醫保報銷體系，由此產生的醫養服務費用只能靠個人與家庭負擔，因此很多老人因收費較高而放棄去醫養融合機構入住。
（四）缺乏專業規范的醫養結合的養老服務人員
養老院醫養結合機構的照護人員大多是50歲左右退休女工或農村婦女，工資低，待遇差。比如，南京市很多養老護理人員月工資就二千多元，工作辛苦，所以真正的護理醫學人才不愿去養老機構，養老機構招不到有護理知識的人員。而醫院辦的養護中心因受運營成本的限制，很多也只能雇傭未經專業培訓、沒有專業護理知識的中老年女性護理員。從事老年人照護工作的以初中和中專畢業生居多，職業技能較低，缺少針對患有慢性病的老年人特別是失能、失智老年人的身體保健、心理調試及康復指導等知識培訓，其所做的工作只能看做是一般的看護，而非真正意義上的護理，不能滿足老年人不斷增長的多元化需求。
（五）社區居家的醫養結合還較少
截至2018年底，全國養老服務機構有近3萬個，養老服務床位有746.4萬張，其中，養老機構床位數392.8萬張，社區養老床位數353.6萬張。而2018年老年人口基本信息顯示，全國65歲以上的老年人口達1.1883億，養老床位與養老機構顯然與需求差距很大。目前醫養結合搞的好的只是養老機構，而廣大的社區與居家養老的醫養結合比例偏少。中央政府認可“9073”的養老格局，即90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照料居家養老，7%的老年人通過購買社區照顧服務養老，3%的老年人入住養老服務機構集中養老。也就是說，嘗試醫養結合較多的只是入住比率只占老年總人口3%的養老機構，因此醫養結合占社會總量仍然偏??；居家養老的才是絕大多數老年人的選擇，因此要大力發展社區居家醫養結合服務體系[4]。
三、進一步推進醫養結合養老服務的建議
（一）對公立醫院進行組織流程再造，充分利用公共醫療資源
公立醫院有先進的醫療設備與技術，有較強的人力資源，以這些獨特的優勢應該成為發展醫養結合模式的主力軍。公立醫院應該盡快融入醫養融合養老服務體系中，所有公立醫院都應開辦養老護理中心，或為社區居家老人設置就醫特殊通道；開設對老人的急救專車和專線，一旦發生緊急情況可以第一時間送至醫院。要對醫院進行組織再造，要為老年人特別是高齡、重病、失能老年人提供掛號、就診、轉診、取藥、收費、綜合診療等就醫便利和優先優惠服務。因為人們治病喜歡到大醫院，而廣大的基層醫療衛生機構的公共醫療資源有很多閑置，正好利用公立基層醫療資源推行醫養結合；社區服務中心要主動為老年人提供建立健康檔案、進行健康管理等基本公共衛生服務。
（二）對醫養結合的管理要科學，政策要調整規范
首先，醫院與養老機構要設專門部門管理，充分利用信息系統實現醫院與養老機構的聯營聯動機制。在人員配備方面，醫院專業隊伍與養老機構要實現無縫對接。逐步構建基層社區醫院與社區家庭養老網絡體系，為每個老人情況實行登記備案，建立檔案共享機制。其次，要建立統一規范的制度，規范非醫療場所的工作規范程序，規范收費制度；解決醫養融合的標準化、合法性問題；要建立醫保全覆蓋制度；要建立醫療護理和養老服務轉接評估機制，加強對居家社區以及入住醫養融合醫療機構的出入院評估標準管理，對出入院前后的老年人進行醫療護理、生活護理評估，同時給出評估意見，并形成完整的文書檔案，做好醫療護理機構和養老機構、居家養護的合理分工、有序銜接。
（三）推進醫養結合服務信息化建設
運用互聯網向健康養老業延伸，發展面向養老機構的遠程醫療服務，向家庭宣傳培訓發展老年電子商務，為老年人提供緊急呼叫、健康咨詢、健康電子檔案等服務，為共同需求、共同關注相關病種的老年人群組建線上健康圈子，加強分類指導，提供個性化健康服務。有條件的地方為居家老年人配置“一鍵通”等電子呼叫設備，逐步實現對老年人醫療健康信息的動態管理。健康服務信息化建設的總體設計目標是實現社區服務、公共衛生等系統的動態整合和綜合管理，需要提供高效、統一、可靠的信息中心和交換平臺。
（四）要提供人才保障
建立護理醫養融合人才工程，進行工作分析與崗位評價。政府可以對他們的薪酬做最低標準要求，或進行補貼；并且在養老機構內的醫療機構設置專業技術崗位和工勤技能崗位，科學確定他們的薪酬待遇；并且對人才進行科學招聘。免費培訓基層與養老機構的醫療工作者的老年醫學和康復護理知識教育，提高老年醫療康復水平；依托職業院校和醫療、養老機構等，加強養老護理人員培訓，將老年醫學、康復、護理人才作為急需緊缺人才納入衛生計生人員培訓規劃，加強專業技能培訓；大力推進養老護理從業人員職業技能的鑒定工作。
（五）重點打造居家養老與社區醫養結合
推進社區衛生服務中心與老年人建立契約服務關系，探索家庭病床、上門出診模式，為居家老年人提供連續、適宜、便捷性的健康管理服務。對特殊困難家庭老人以及行動不便、確有困難的老人提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區護理等基本醫療、健康服務。鼓勵社區衛生服務中心開展日間照料，創新居家養老服務模式，立足“居家”、服務“養老”、創新“醫養”、精準“上門”。探索多種模式，在推進“互聯網+養老”信息化項目建設方面成立養老信息服務中心；對所有入住社會養老機構的老年人進行老年人能力評估，科學評價老年人所需養老服務需求。探索政府和社會資本合作（PPP）模式，積極引導社會資本參與智慧健康養老服務推廣。按照企業主體、政府扶持、市場化運作的方式，開展覆蓋多級區域、多種類型的應用試點，形成政府推動、公益+市場運作、機構向社區延伸、品牌連鎖經營或利用互聯網的智慧居家醫養結合的養老服務體系。
參考文獻：
[1]孟穎穎.我國“醫養結合”養老模式發展的難點及解決策略[J].經濟縱橫，2016，（7）：98-102.
[2]張梅.醫養結合養老服務業發展路徑研究———以南通市通州區為例[J].上海農村經濟，2019，（4）：42-46.
[3]劉清發，孫瑞玲.嵌入性視角下的醫養結合養老模式初探[J].西北人口，2014，35（6）：94-97.
[4]劉偉?.國外智慧養老的發展現狀及對我國的啟示[J].國際視野，2019，（7）：166-168.
作者:孫瑞玲 單位:南京中醫藥大學
