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摘要：調查分析農村老年人對醫養結合養老模式的認知特點，剖析其服務需求，為優化醫養結合養老服務資源配置、開展精準服務提出對策。
關鍵詞：農村；醫養結合；養老服務
國務院在2020年印發的《關于促進養老托育服務健康發展的意見》中明確指出，要深化醫養有機結合、促進康養融合發展。在城鄉二元結構背景下，農村養老問題更加突出，家庭養老功能不斷弱化，患病、失能、半失能老人不僅需要養老服務，對醫療需求程度更高[1]。因此，醫養結合是解決農村老人養老問題、實現“健康中國”的必由之路。醫養結合養老模式[2]是醫療資源與養老服務之間相互平等融合的功能整合性服務體系，但目前，我國農村醫養結合尚處于初步發展階段，且“醫”與“養”之間的制度壁壘未完全打破，有限的醫養結合服務資源與老年人服務需求之間的矛盾尤為突出。因此，合理配置并優化現有醫養結合服務資源，為農村老人提供最需要、最便捷、最可及的服務是當務之急。本研究立足服務對象需求視角，旨在分析老人對醫養結合養老模式的認知特點，明確其服務需求，為相關部門優化資源配置、提供精準醫養結合服務提供參考。
1對象與方法
1.1研究對象
2021年1—2月，便利選取煙臺、濱州、淄博3地163名農村老人為研究對象，進行問卷調查。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）本地居民，或在當地居住1年以上；（3）知情同意，自愿加入研究。排除標準：（1）交流障礙者；（2）精神障礙者；（3）對參與研究有顧慮者。
1.2研究方法
1.2.1調查工具
（1）社會人口學資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、子女數目、居住情況、文化程度、自理能力、月均收入等。（2）自評健康狀況及醫療負擔情況：包括自評健康等級、患慢性病種類、年均醫療費用支出情況、負擔程度等。（3）對醫養結合養老模式認知和參與需求：認知分為“沒聽說過”“聽說過，但不了解”“了解”“非常了解”4個認知等級；參與需求包括養老方式選擇傾向、參與意愿。（4）對醫養結合養老模式服務的剛性需求：主要包括服務模式、服務內容、服務費用等。
1.2.2調查方法
調查員由某醫學院校健康服務與管理專業3名四年級學生擔任，統一培訓后，利用寒假時間，在戶籍所在地進行入戶問卷調查，當場檢查問卷填寫的完整性并收回。
1.3統計學方法
剔除無效問卷后，將有效數據雙人錄入SPSS23.0軟件，進行統計學處理。
2結果
因3名調查員生源地均為農村，受新冠肺炎疫情影響，本次被調查的對象均為生源所在地老人。共發放、回收180份問卷，實得有效問卷163份，有效率90.56%。
2.1一般資料
性別：女性91人（55.83%）、男性72人（44.17%）；年齡分組：≥80歲35人（21.47%）、70~79歲72人（44.17%）、60~69歲56人（34.36%）；文化程度：初中及以下110人（67.48%）、高中/中專46人（28.22%）、大專/本科及以上7人（4.29%）。其他一般資料見表1。
2.2個人健康狀況及醫療負擔情況
老人自評健康狀況：107位（65.64%）老人認為自己健康狀況“較差”或“非常差”，47人（28.83%）認為“較好”，僅9人（5.52%）認為自己“非常健康”。慢病患病種類：慢病患病率76.07%（124人），其中17人（13.71%）同時患≥3種慢病，37人（29.84%）患2種，70人（56.45%）患1種。自理程度：115人（70.55%）完全自理，43人（26.38%）部分自理，5人（3.07%）完全不能自理。年均醫藥費支出：95人（58.28%）<3000元，42人（25.77%）為3000~5999元，20人（12.27%）為6000~9999元，6人（3.68%）≥10000元。醫療負擔水平：23人（14.11%）認為支付現在的醫療費用“很困難”，15人（9.20%）表示“完全不能負擔”。除基本醫療保障外，僅21人（12.88%）有補充商業險。
2.3對醫養結合養老模式的認知與參與需求
認知等級：70人（42.94%）表示“沒聽說過”醫養結合養老模式，62人（38.04%）“聽說過，但不了解”，27人（16.56%）“了解”，只有4人（2.45%）“非常了解”。養老方式傾向：108人（66.26%）選擇居家養老，42人（25.77%）選擇社區養老，僅13人（8.00%）傾向于機構養老。參與意愿：122人（74.85%）愿意參與醫養結合養老服務模式。
2.4對醫養結合養老服務的剛性需求
服務模式：最受老人歡迎的是“互聯網+”居家醫養結合服務模式，占46.02%；25.15%認為醫院與養老機構合作模式較好；12.88%則更信賴公立醫院，希望二級醫院、鄉鎮醫院、社區衛生服務中心能夠提供醫養結合養老服務；15.95%希望養老機構在原有養老服務的基礎上，增加醫療、護理、康復服務。服務項目：163位老人對醫養結合養老服務模式排在前3位的需求分別是基本醫療服務（87.12%）、疾病健康指導（84.15%）和基本生活照料服務（71.17%）。其次是臨床護理服務（63.80%）、康復護理服務（55.83%）。另外，33.74%的老人希望能夠提供心理咨詢和指導服務。服務費用：56.44%的老人每月僅能負擔不超過1000元的醫養結合養老服務費用，32.52%的老人能負擔每月1000~1999元，僅11.04%的老人可承受每月2000元及以上醫養結合養老服務費用的支付標準。
3討論
3.1深化醫養結合養老服務模式的推廣和宣傳，提高公眾認知
3地農村老人對醫養結合養老服務模式認知水平低，較撫州市[3]、長治市[4]的調查結果樂觀，但較臨朐縣[5]的研究結果更嚴峻。說明當地已開展醫養結合養老服務的宣傳和啟動工作，但力度和廣度不夠，加之老人總體文化水平低、信息接收能力弱，約30%的老人生活自理或部分自理，以居家為主，且外出不便、信息相對閉塞，更便于接收入戶信息。建議政府相關部門繼續深化對國家醫養結合、康養融合養老政策的宣傳力度，針對農村實際，充分考慮老人特征，通過集市或社區、村莊集中宣講、發放宣傳單及循環播出電視新聞，流動宣傳車入村等方式進行多元化宣傳，幫助其理解醫養結合的內涵、本地開展的醫養結合養老服務的具體形式和費用標準等，通過鄉鎮醫院（社區衛生服務中心）和村衛生室向前來就診的老人和家屬宣傳等，用老人喜聞樂見、可接受的方式進行推廣，將上門送醫送藥與醫養結合政策相結合，提高其對醫養結合養老服務模式的認知水平，使有需要的老人能得到醫養雙重保障，改善健康狀況。
3.2以家庭醫生為抓手，開展“互聯網+”醫養結合養老服務模式
“互聯網+”居家醫養結合養老服務最受老人歡迎，需求率高于孫霞等[6]的研究?？赡芘c不和子女同?。?5.89%）、獨生子女的老人占比較大（20.86%）、部分自理和完全不能自理的老人比重較大（29.45%）有關。該群體絕大多數居家養老，獨自外出就醫、復診、康復非常不便，老人更希望享受居家服務?！盎ヂ摼W+”的優勢在于可充分利用現有資源，突破時空限制，為老年人提供線上線下優質醫養結合養老服務，但其大多需要通過電話、網絡或智能手機等設備提前預約，或在居住區域內建立智慧社區，使用智慧養老裝備，因而其利用率受到一定客觀條件限制。建議相關部門在考慮當地經濟條件、網絡發展、老人意識水平、智能設備使用水平的基礎上，廣開思路，研發最適宜的網絡服務方式，重點圍繞如何提供基本醫療服務、疾病健康指導、基本生活照料服務，探索切實可行、可利用率高的“互聯網+”服務，避免流于形式。如開設24小時電話服務專線，與家政公司合作，提供電話預約網上購物、保潔、陪伴、家政等日常生活服務。另外，在普及智能通信設備的基礎上，充分利用相關App預約上門護理、康復、中醫、心理咨詢與疏導服務等?！渡綎|省創建全國醫養結合示范省工作方案》（2018年）對家庭醫生簽約服務100%覆蓋率提出了明確要求，家庭醫生是老人健康的“明白人”，對老人健康狀況十分熟悉。因此，突出老年重點人群、強化簽約服務吸引力、完善簽約服務的政策支持[7]、優化家庭醫生服務模式是開展農村醫養結合的“助推器”。建議建立績效工資動態調整機制，將家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范疇，以更快推進分級診療，提高老人的遵醫、遵護行為，提高其簽約積極性、實效性。
3.3以需求為導向，優化醫養結合養老服務資源配置
老人多元化的醫養結合養老服務需求滿足程度受到當地醫療、養老總資源的制約，其中人才缺乏是最主要的制約因素，但國家在高校、職業院校均未設置醫養結合專業，現有人才主要由基層的臨床醫生、全科醫生、中醫師、護士、康復師、公共衛生醫師、社會工作者轉型或兼任。若想解決此問題，一是以縣域醫共體為框架，加強各級醫院現有人才尤其是鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心醫、康、護人員的培養和專業培訓，使其獲得相應資質，盡快成功轉型，重點解決慢病醫護、健康教育、生活護理三大模塊問題，并從待遇、職稱晉升、子女入學等方面給予鼓勵和支持政策，充實、壯大醫養結合人才隊伍，構建醫養結合團隊，解決人才短缺的燃眉之急。二是從源頭上解決，構建醫養結合專業人才培養體系。碩士階段積極開展醫養結合科學研究；本科階段在高校公費醫學生中開設醫養結合專業或專業方向，畢業后定向服務于基層崗位；職業院校則主要培養面向基層的養老服務與管理人才，形成科研、臨床促進互補且可持續發展的醫養結合人才隊伍。在解決人才資源短缺的基礎上，積極探索二級醫院、鄉鎮衛生院與養老機構合作的新形式，建立雙向轉診機制，醫院為養老機構老人開辟綠色通道，打通健康和生命通道。如定期派醫生、護士在醫療機構坐診、查房、巡視，為老人提供疾病醫療、護理、康復服務，實現機構醫養結合的最主要形式。還應改變觀念，充分利用鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）現有資源，將部分閑置床位設置為醫養結合病區，為需要住院治療的老人提供醫、養、康、護綜合服務?？h域衛生健康部門需出臺鼓勵基層醫療衛生機構轉型醫養結合積極性的政策，探索長期照護險制度，發展醫養結合型養老機構，增加養護型、醫護型養老床位，提高養老服務的有效供給。多措并舉，從資源配置、待遇調控等方面予以適當傾斜，實現資源配置最優化、利用最大化。
3.4以老人為中心，開展整體化醫養結合養老服務
在老人的服務需求中，除基本醫療服務、疾病健康指導、基本生活照料服務外，臨床護理服務（63.80%）、康復護理服務（55.83%）、心理咨詢和指導服務（33.74%）的需求也不可忽視，醫養結合養老服務呈現多元化的特征。建議由醫生（含中醫）、護士、康復師、公共衛生醫師、養老護理員、心理咨詢師、社會工作者、志愿者等共同組成團隊，以居住地為背景，在居家、社區、機構三大養老模式下，以慢性病預防、診療、康復、護理、用藥安全、健康教育為重點，開展系列義診、巡診、健康教育講座等送健康服務。對高齡、獨居，尤其是部分自理、完全不能自理等高需求群體，充分發揮醫院延續護理服務的優勢和志愿服務團隊的特色，定期與不定期送醫、送藥、送護上門，提高老人對疾病的科學認知水平，提升遵醫囑意識水平，改善生存質量。身心疾病密不可分，建議在二級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心增設心理咨詢科和中醫科，制定合理的收費標準，納入醫保范疇。及時發現老人心理問題，對高危群體建檔立卡、主動追蹤、有效陪伴、及時疏導和干預，改善其心理健康狀況?？傊{查對象對醫養結合養老服務模式認知度低、參與意愿高，需求呈現多元化特征，慢病相關需求尤其突出，期待豐富、可及的“互聯網+”醫養結合養老服務。建議相關部門重視服務對象的實際訴求，優化現有醫養結合養老服務資源配置，因地制宜，開展老人既需要又付得起的精準醫養結合養老服務，改善老人健康狀況，助力實現健康老齡化。
作者：李桂芝 時慶云 孫榮 張麗 單位：鄒平市人民醫院 鄒平市好生街道社區衛生服務中心 濱州醫學院
