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摘要:
目的探討子宮頸癌治療前影像學評估模式的變化趨勢。方法收集2010年1月－2015年3月就診于普愛醫院婦科腫瘤科的初診的322例宮頸癌患者，記錄其年齡、分期、病理類型、治療前輔助檢查以及治療方式，對治療前輔助檢查方式的變化及可能因素進行統計比較。結果共有65例患者進行了CT檢查，216例患者進行了超聲檢查，兩種檢查的患者比例呈逐年遞增狀態，應用情況隨著分期的進展而增多。在169例手術治療病例中，有20例(11.83%)進行CT檢查，112例非手術病例中，有45例(40.18%)進行了CT檢查，經統計學分析，差異具有統計學意義(P＜0.001)。手術治療病例中，有124例(73.37%)進行超聲檢查，非手術病例中，有92例(82.14%)進行了超聲檢查，經統計學分析，差異具有統計學意義(P＜0.001)。非手術患者中，91例進行了超聲檢查，45例進行了CT檢查;手術治療的宮頸癌患者中，有20例進行了手術前盆腔CT檢查。結論宮頸癌患者治療前應用影像學檢查主要為超聲檢查和CT檢查，且兩者的應用在逐年增加并隨著分期的進展而增加;超聲和CT檢查對宮旁浸潤、鄰近器官以及淋巴結情況均有報告;手術治療患者相較于非手術治療患者，影像學檢查用于治療前評估的應用較少。
關鍵詞:
宮頸癌;評估模式;影像學檢查;變化
子宮頸癌最常用的治療前評估手段包括觸診、視診、陰道鏡檢、液基細胞學檢查、組織病理檢查等等。實驗室檢查(如全血細胞計數和肝腎功能檢查)為推薦檢查項目。影像學檢查包括B超、CT掃描、MRI及PET等，對于確定治療方案有一定價值［1－3］。子宮頸癌主要依據FIGO的臨床分期標準進行分期，通過詳盡的婦科檢查和病理學檢查，并結合胸部攝片(后簡稱胸片)、靜脈尿路造影、膀胱鏡檢查及直腸鏡檢查，但臨床檢查手段不能夠有效地評估宮旁浸潤和淋巴結受累情況，與手術病理分期相比常常有一定差異［4－5］。研究［6－7］表明，在臨床實踐中，以手術病病理分期為標準，FIGOⅠ期及Ⅱ期的患者分期的誤差高達25%，Ⅲ期的診斷誤差有報道甚至為65%～90%。本研究就通過比較不同時期宮頸癌患者治療前臨床評估檢查項目，總結歸納不同時間段在FIGO分期的指導下進行子宮頸癌的診療過程采用的病情評估方式的變化，比較不同模式的優缺點，為今后診治子宮頸癌提供理論參考。
1資料與方法
1.1資料來源
選擇2010年1月－2015年3月到我院就診的初次診治的322例宮頸癌患，其中38例原位癌患者，1位患者因經濟因素放棄治療，1例患者不能忍受化療不良反應而放棄治療，1例患者選擇回當地醫院治療，共納入281例宮頸癌初治病例。納入標準:病理證實為浸潤性宮頸癌;在我院進行首次規范治療的患者;病理類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌等;剔除標準:宮頸原位癌患者;有過放療或化史;合并其他部位惡性腫瘤，或有惡性腫瘤病史;未能堅持完成治療者。
1.2方法
分期方法采用2009年修訂版FIGO分期標準。治療方法:手術采用《NCCN宮頸癌臨床實踐指南》2010年(中國版)推薦的手術方式［8］?；煵捎谩禢CCN宮頸癌臨床實踐指南》2010年(中國版)［9］推薦的宮頸癌化療方案。放療采用《NCCN宮頸癌臨床實踐指南》2010年(中國版)推薦的宮頸癌放療方案。檢查設備采用Siemens公司Magne-tomTrioTim3.0T超導磁共振、Siemens公司Magne-tomAvanto1.5T超導磁共、Siemens公司SOMATOM-Definition雙源CT、Siemens公司SOMATOMSensa-tion16多排CT、數字化攝片系統(雙板及單板DR、CR)、移動數字化攝片機(DR、CR)、并采用PACS網絡影像系統管理圖像信息。采用美國GE公司LogiqE9、E8等超聲診斷儀，并采用PACS網絡影像系統管理圖像信息。
1.3統計學分析
采用SPSS11.7軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用所得各種數據采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.001。
2結果
2.1患者基本情況
所有患者均經宮頸活檢確診為宮頸癌患者，大部分為宮頸鱗癌患者，平均年齡(47.00±9.00)歲，初治方式為手術治療者為169例(60.14%)，手術方式為廣泛全子宮切除術和次廣泛全子宮切除術，分別為154例(54.80%)和15例(5.34%);初治采用放療和(或)化療病例112例(39.86%)。其中Ⅰa期宮頸癌患者19例，占6.76%，Ⅰb期97例，占34.52%，Ⅱa期109例，占38.79%，Ⅱb期43例，占15.30%，Ⅲ期宮頸癌11例，占3.91%，IV期2例，占0.71%。
2.2宮頸癌患者治療前影像學檢查情況
所有患者均行胸片檢查，膀胱鏡、直腸鏡、淋巴管造影均未見記錄，無患者行MRI檢查。其中共65例進行了CT檢查，216例進行了超聲檢查。宮頸癌患者進行治療前影像學檢查的情況，呈逐年遞增狀態。見表1。
2.3手術與非手術患者影像學檢查情況比較
169例手術的病例中，有20例(11.83%)進行了治療前CT檢查，124例(73.37%)進行了超聲檢查;112例行放化療的病例中，45例(40.18%)進行了CT檢查，92例(82.14%)進行超聲檢查;手術與非手術比較，兩種影像學檢查應用比例均具有統計學差異(P＜0.05)。初治方式為宮頸癌根治術的病例中，分期主要為Ⅰa期～Ⅱb期病例，112例放化療的病例中，Ⅱa、Ⅱb期宮頸癌患者較多;CT檢查應用的比例隨著分期而增加。
2.4手術患者臨床分期與淋巴結情況
Ⅰa期手術19例，淋巴結陽性1例，占5.26%，Ⅰb期手術87例，淋巴結陽性12例，占13.79%，Ⅱa期手術62例，淋巴結陽性14例，占22.58%，Ⅱb期手術1例，淋巴結陽性1例，占100.00%。由于Ⅱb期僅1例，且出現淋巴結轉移，該數值有偏倚。手術病例中均未見腹主動脈旁淋巴結轉移。
2.5非手術治療病例影像學檢查情況
非手術治療的112例患者中，92例進行了治療前超聲檢查，有1例報告腹膜后淋巴結增大;45例行盆腔CT檢查，增強36例，檢查對宮旁浸潤的情況報告:宮旁受累15例，宮旁受累主要描述為(兩側)宮旁(輕度)強化、宮頸腫塊侵及陰道上端、陰道壁增厚、宮頸腫塊(增強)與直腸分界欠清、附件區結節強化、輸尿管與宮頸腫塊分界不清等;淋巴結腫大(轉移)14例;描述為宮旁結節影，盆腔散在結節，腹股溝區結節增大影等;泌尿系統報道34例，7例報告泌尿系統受損，為輸尿管(腎盂擴張、積水等)，有22例報告直腸情況，其中直腸受侵4例。
2.6影像學檢查情況與手術情況比較
手術治療的154例病例中，有20例進行了手術前盆腔CT檢查，部分還進行增強掃描。CT檢查敏感性為100.00%，特異性66.67%，準確性為70.00%，陰性預測值為0，陽性預測值為25.00%。超聲檢測敏感性為5.00%，特異性為0，準確性為84.68%，陽性預測值為100.00%，陰性預測值為15.45%。
3討論
本研究中患者反映了我省宮頸癌初發疾病的基本水平，全國其他省市的情況:河南省平均年齡為(48.9±12.6)歲，山東地區有報道宮頸癌患者平均年齡為51.3歲;與亞洲其他國家類似的研究報道宮頸癌初發女性平均年齡(中位數年齡為69歲)相比要早，歐美國家宮頸癌初發患者平均年齡為45.4歲(中位數年齡范圍在40～59歲)［8－10］。我院治療前影像學檢查呈逐年遞增趨勢，治療前應用CT檢查評估患者淋巴結情況及宮旁浸潤情況的病例數2010年間至2014年間由7.46%增加到35.38%，2015年降至18.18%，這可能是由于2015年收集病例時間短，宮頸癌患者例數較少，不能夠反映出全年治療前評估情況。B超檢查的應用，2012年至2013年逐漸增加，2013年后應用情況趨于穩定。初始治療進行放療和/或化療的宮頸癌患者與初始治療為宮頸癌根治術的患者相比，治療前CT檢查較多，并且分期也較晚。2010年至2015年非手術治療患者CT檢查比例達40.18%，而初治接受宮頸癌根治術患者，僅為11.83%。同時發現手術治療患者分期較非手術患者早。早期有學者曾進行手術分期，盡管手術分期比臨床分期更為精確，但是在一些醫療資源并不豐富的國家，手術分期通常難被采用，手術淋巴結評估加上術后放療并不能提高患者生存率［11－13］。患者初始治療方式為宮頸癌根治術的患者，早期出現淋巴結轉移較少，本研究中，縱觀2010年至2015年所有納入初始治療方式為宮頸癌根治術病例的分期情況與淋巴結轉移情況，Ⅰa期盆腔淋巴結轉移為5.26%，Ⅰb期為13.79%，Ⅱa期為22.58%;并未見腹主動脈旁淋巴結陽性病例。宮旁浸潤程度亦隨著分期的增加而嚴重，有淋巴血管間浸潤患者中，25.4%伴淋巴結轉移，宮旁浸潤患者，43.1%伴淋巴管轉移，本研究中并未能夠詳細評價術前CT檢查對宮頸癌患者宮旁浸潤情況的評估情況，僅1例宮旁浸潤患者術前行盆腔CT檢查，且有報道表明卵巢囊腫以及其他類似病變，對CT評估盆腔組織及宮頸癌宮旁浸潤情況有一定干預，是影響其檢測效果的因素之一。由于我院超聲對宮頸癌盆腔淋巴結報告較少，在臨床操作中并未著重檢查盆腔淋巴結情況，故本研究結果對超聲檢查的評價有較大偏倚。且超聲檢查并未出現于CT類似的手術患者與非手術患者之間的應用差別，這可能是由于超聲對盆腔淋巴結及宮旁浸潤的檢測效果不如CT，且超聲價格低廉，采用起來較其他影像學方便，故在本院應用廣泛。本研究中包含了Ⅰa期至IV其宮頸癌患者，其中，初治方式為宮頸癌根治術患者分期主要集中于Ⅰa期～Ⅱa期，患者均無手術禁忌，手術方式均為廣泛/次廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結切除術，術中探查均未見腹主動脈旁淋巴結增大，有4例術后病理顯示有宮旁浸潤，但他們大部分術前并無影像學評估，其中僅1位患者進行了手術前CT檢查，CT檢查對宮旁浸潤并無陽性報道，結合手術情況和術后病理發現該宮旁組織浸潤為雙側卵巢組織見癌浸潤，術中肉眼未見雙側附件明顯病變，子宮及雙附件呈萎縮外觀。此次研究結果發現，由于初治方式為宮頸癌根治術，術前進行CT檢查的病例數較少，以及回顧性研究的局限性，此檢測結果有偏倚，不能評價這影像學檢查的評估價值。綜合本研究及相關研究結果，對于FIGO宮頸癌分期指南中推薦檢查，目前每個患者的應用的診斷檢查總體在數量以及總體頻率上是減少的，而影像學檢查如CT、MRI等對宮旁浸潤及淋巴結轉移的檢查情況逐漸取代了早期推薦了創傷性檢查，如膀胱鏡、直腸鏡、淋巴管造影等，其對宮頸癌轉移的陽性淋巴結預測效果尚在熱烈地研究中，而新的PET技術出現又為臨床工作者們提供了更多的選擇。這個改變提示了定期地修訂宮頸癌的臨床分期系統以及其所需的檢測方式是很必要的，會讓分期方法變得越來越合理，以確保了分期系統能夠跟進日益進步的技術。
作者：陳鴻雁 朱文斌 李科珍 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院超聲科
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