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1CVST在頭顱CT中的所見
頭顱CT可作為首選影像學方法，敏感性和特異性較高。頭顱CT在影像學上分為直接征象和間接征象。直接征象為條索征、高密度三角征，條索征提示大腦皮層表面靜脈內血栓，而高密度三角征一般指上矢狀竇的血栓，由靜脈(竇)內血栓呈高密度直接顯影所致，為靜脈竇血栓不同部位的表現。Virap-ongse等分析76例CVST患者，條索征和高密度三角征出現率為24.5%，空三角征出現率為28.6%。這一征象在橫斷面CT掃描常見于上矢狀竇的后1/3，冠狀面CT掃描見于頂部上矢狀竇。其形成機理是由于靜脈竇閉塞，造影劑通過硬膜竇的側支吻合、未完全閉塞的靜脈及增生的毛細血管進入血栓周圍的竇隙，且構成竇壁的硬腦膜充血強化，從而形成了邊緣強化。間接征象表現為相應靜脈(竇)引流區腦水腫、缺血梗死灶、出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水。這是由于腦脊液重吸收障礙、靜脈淤血、靜脈性腦梗死及靜脈性腦出血等病理生理改變所引起的，單側或雙側腦葉皮層及皮層下低密度影，其內見點片狀高密度影，周圍可見腦水腫、腦室受壓等表現，表現為腦實質受累及顱高壓。仍有20%～30%CVST頭顱CT正常，特別是在單純顱內壓增高的患者，需進一步行磁共振成像(MRI)檢查。
2CVST在頭顱MRI中的改變
MRI對CVST反映較CT敏感，當靜脈竇完全被血栓堵塞后，流空現象消失，竇腔內出現異常信號。MRI可以多個序列成像，并且無顱骨的偽影影響，除可顯示靜脈竇的情況，對CVST的間接征象影像反映更全面。CVST的MRI表現與血栓形成的時間及其代謝演變有關。在急性期(＜1w)血栓T1WI為等、略低或較高信號，T2WI為低信號，T2WI-FLAIR為高信號。這是因為急性期CVST有氧合-脫氧-正鐵血紅蛋白逐步演變、含量不同，造成MRI信號的表現復雜多樣;亞急性期(1～2w)血栓，T1WI、T2WI以高信號為主，亞急性期CVST紅細胞破裂，形成大量脫氧血紅蛋白，血栓在各掃描序列均呈高信號;慢性期(＞2w)的血栓，以正鐵血紅蛋白為主，T1WI序列以等信號為主，T2WI序列以低信號為主，血管流空現象重新出現。血栓機化，鈣鹽沉積，信號降低，再隨著人體自溶抗凝系統的啟動和抗凝藥物的使用，靜脈竇部分或完全再通，血管流空信號恢復，導致靜脈竇壁不規則，因此部分患者僅表現為靜脈竇壁毛糙。CVST的間接征象:當靜脈系統血栓形成，造成腦水腫，腦組織出現缺血、缺氧、梗死，再加上血腦屏障破壞、纖維血管破裂，可出現皮層下出血性腦梗死、腦內血腫、蛛網膜下腔出血等情況。腦腫脹以T2WI、T2WI-FLAIR顯示尤佳。段祖耘等研究發現，T2WI可以檢測到90%的血栓位點，而T1WI可檢測到84%的狹窄位點。在CVST的1～3dT2WI的敏感性為90%，其良好敏感性在發病前3d意義最大。在CVST癥狀出現1周內，其敏感性都很穩定，對MRV難以顯示的皮層靜脈血栓的敏感性，T2WI(97%)高于T1WI(78%)、液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)及彌散加權成像(DWI)(＜40%)。因此，頭顱MRI主要對急性、亞急性CVST有診斷價值，表現為明確的充盈缺損或血流信號的缺失，而慢性期CVST診斷有一定困難。此時需結合患者是否有臨床癥狀，或者結合增強掃描及MRV進一步檢查。在MRI上很難確認正常深靜脈，血液流動停滯可能導致廣泛的深靜脈血栓形成和深靜脈彌漫性腫大。擴張的深靜脈繼發于顱內靜脈壓的升高，T2*加權的GRE序列在顯示急性期皮層靜脈血栓方面很敏感，優于SE及2DTOFMRA序列。因此T2*加權的GRE序列有用于檢測急性和亞急性上矢狀竇(SSS)血栓形成和深靜脈(DVS)以及皮層靜脈血栓形成，并有較高的診斷價值。
3CVST在頭顱MRV中所見
MRV的應用彌補了MRI的不足，對于一些在MRI上不易診斷的急性期血栓，MRV可以多角度、多平面、立體直觀地顯示受累靶血管及靜脈竇情況，明確血栓存在、范圍及血管狹窄程度，還可顯示CVST恢復期血管的再通及血流恢復情況。正常靜脈竇和腦靜脈在MRV上表現高血流信號，靜脈竇顯影良好，竇腔粗細均勻，邊緣規則。當出現靜脈竇血栓時，頭MRV出現相應表現。主要表現為:受累靜脈竇血流高信號缺失，節段性信號中斷、變細、顯示不清，或者管腔粗細不均等直接征象;還可表現兩側靜脈分支顯影不均，靜脈竇病變遠端有靜脈側支形成和其他途徑代償的引流靜脈異常擴張的間接征象。MRI聯合MRV成像可以互相彌補缺點，檢查方便，而且無創傷，目前認為是診斷CVST最敏感的技術。不足在于閉塞竇腔局部血流極度緩慢，甚至停滯時血流信號減弱或丟失，造成該處靜脈竇狹窄或閉塞的假象。靜脈竇先天發育變異所致的假陽性也不容忽視，常表現為兩側靜脈竇不對稱，弱勢側表現為管腔纖細，甚至顯影斷續。Alper等發現橫竇流動間隙或發育不全可見于約24%的正常人。左側橫竇有時缺如，在MRV上可表現為類似橫竇血栓形成的靜脈竇高血流信號的消失。據Manara等統計，對102例病人的顱內靜脈竇評價時，發現右側橫竇優勢和左側橫竇優勢比例分別為61%和17%，均勢橫竇占22%，約有44%可以在非優勢側橫竇出現流動間隙。由于MRV難于區別是靜脈血栓還是腦靜脈發育不良，所以將MRV和MRI相結合，可大大降低靜脈竇血栓的誤診率。對于皮層靜脈血栓，即使是MRI與MRV聯合應用，診斷CVST仍然有困難，而導致漏診、誤診。目前將診斷CVST的MRV成像序列分為時間飛躍血流成像(TOF-MRV)、相位對比血流成像(PC-MRV)、三維對比增強磁共振血管血流成像(3DCE-MRV)。TOF-MRV根據數據采集處理模式的不同，分為二維時間飛躍法(2DTOF)和三維時間飛躍法(3DTOF)，2DTOF法較3DTOF法對慢血流相對敏感，并且采集時間較短，背景抑制效果好。因此2DTOF-MRV成為評估顱內血管的最理想和最常用的方法。TOF法易受靜止組織信號干擾，有明顯的血流流入增強效應，對結構復雜的靜脈竇顯示欠佳，一般用于動脈系統的成像。PC-MRV不僅對慢血流敏感，受飽和效應的影響小，背景抑制良好，可進行流速、流量和方向的測定。但是PC法在同等參數條件下較TOF法耗時長，且需在成像之前對血流速度作出估計，并設定合適的速度編碼值。通常認為較適合的流速編碼值以20cm/s，也有學者認為中國人靜脈流速編碼值以10～15cm/s為最佳。無論是用TOF-MRV還是PC-MRV，要想正確評價靜脈和靜脈竇閉塞，首先要獲得足夠用于診斷靜脈結構的圖像。3DCE-MRV的掃描時間短，圖像空間分辨力高，受血流速度及偽影影響較小，比較接近腦血管造影檢查效果。國內某項回顧性分析示3D-CEMRV診斷靜脈竇血栓陽性率達100%。目前常用的MRV成像方法有2D-TOF、3DCE-MRV法。有學者認為，在CVST的早期診斷中，應及時行3DCE-MRV與冠狀位2DTOF-MRV檢查以排除CVST的可能。對急性、亞急性CVST的確診及治療后復查(癥狀持續＜1個月者)應優先行CE-MRV檢查;對慢性CVST(癥狀持續＞1個月者)確診及治療復查宜同時行3DCE-MRV和冠狀位2DTOF-MRV檢查;對疑似CVST形成的妊娠期婦女宜行2DTOF-MRV(冠狀位)檢查;對仍不能確診者則行顱腦數字減影血管造影(DSA)檢查。
4CVST在DSA所見
DSA是診斷CVST的“金標準”，主要表現為靜脈竇的充盈狀態(包括靜脈竇充盈缺損或顯影不良，回流靜脈及吻合靜脈擴張迂曲、側支循環形成等征象)，還可以從血流動力學的角度分析腦動靜脈循環中的動脈期、毛細血管期和靜脈期及竇期的循環時間來確定總循環時間的延長被延誤在何時期。全腦DSA檢查有著其他檢查途徑無以取代的優勢，DSA揭示了發育不全的靜脈竇或伴隨皮層、頭皮和面部靜脈逆流的靜脈擴張發育遲緩的靜脈結構。此外，DSA能夠顯示某些靜脈，特別是皮層靜脈和某些深靜脈結構，而在MRV或CTV檢查難以發現發育不全或腦靜脈(竇)的閉鎖，但在腦血管造影的靜脈相可清楚地顯示。MRV可以顯示靜脈竇血栓的直接和間接征象，與DSA結果比較存在一定比例的漏診率(17.2%)，提示在臨床工作中，若出現相應的臨床表現，盡管MRV診斷為陰性，仍然不能排除CVST的診斷，需進一步行DSA。檢查同時可經導管進行治療是DSA的另一優勢，靜脈竇血栓形成的介入治療方法有靜脈竇內接觸性溶栓、機械性破栓、經動脈溶栓治療和靜脈竇內支架置入術等治療方法。DSA對于先天變異及發育不良的靜脈竇診斷出現的假陽性不容忽視，且其不能顯示顱腦繼發梗死和出血。且其為有創檢查，有射線損傷，而且費用較高，也存在著一定的風險，因此影響了DSA在臨床的進一步應用。
5CVST在SWI上的表現
磁敏感加權成像(SWI)序列是一種具有高分辨的三維梯度回波序列，利用脫氧血紅蛋白作為內源性對比劑，SWI序列能清楚地顯示出腦內的小靜脈及回流、皮層充血情況。CVST使靜脈竇淤血和血流緩慢，所累及靜脈中的去氧血紅蛋白濃度增加，而SWI可以識別含鐵血黃素、去氧血、鐵和鈣的沉積，所以已經成為早期發現CVST的有效方法。SWI對CVST的診斷有如下特點:(1)SWI與MRV檢查結果相比較，靈敏度及特異度都很接近，但是SWI可同時觀察顱內腦實質改變，優于MRV。SWI與常規MRI序列結果相比較，靈敏度要明顯優于常規MR序列。(2)T2*GRE和SWI序列在血栓形成的急性期和慢性期，對檢出血栓的敏感性高于T1WI-FLAIR和FSE-T2WI序列，而對于亞急性期血栓的檢出敏感性則低于T1WI-FLAIR和FSE-T2WI序列。(3)SWI檢查對磁場不均勻性很敏感，且顱底部組織成分復雜，因此，SWI對橫竇及乙狀竇內的血栓顯影不確切。對于皮層靜脈血栓或深靜脈血栓，T2*GRE和SWI序列的敏感性高于T2WI-FLAIR和FSE-T2WI序列。(4)形成血栓的靜脈在SWI上存在管徑增粗，數量增多，走形不自然，較正常靜脈信號更低。但靜脈血栓和靜脈血管在SWI序列都顯示為低信號，因此單純應用SWI序列常常很難將靜脈血栓與正常的靜脈鑒別，需結合MRI其他序列，可以較可靠地提示皮層靜脈血栓或深靜脈血栓的存在。(5)由于SWI對顱內局部的磁場改變很敏感，因此基礎代謝病的患者會造成SWI出現假陽性。另外，CVST患者的血流減慢，可能導致鄰近靜脈竇內血液磁性物質成分改變，造成假陽性。對CVST繼發的腦實質內的出血灶和顯示引流區擴張的小靜脈的敏感性高于傳統的MRI。因此，對CVST的診斷具有重要的臨床應用價值。
6結語
綜上所述，影像學技術的發展和普及，對CVST的診斷有極大地幫助，探討不同影像檢查方法在不同時期CVST中的診斷能力，從而為CVST的診斷選擇合適的影像方法提供合理的依據，將對減少漏診和提高診斷準確率有重要意義。
作者：朱美娜 邢影 吳淼 鄭昭時 楊宏 單位：吉林大學中日聯誼醫院神經內一科