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靜脈穿刺術范文1
經腹臍靜脈穿刺術是直接獲取胎兒血液標本進行產前診斷快速有效的好方法,為胎兒宮內診斷及治療提供了良好的途徑[1],由于該技術較少受孕周的限制,能更廣泛的應用于胎兒遺傳性疾病的診斷和宮內狀態的評價,因此已在臨床上廣泛開展和應用。現將我院2009年1月至2010年3月在B超引導下經腹臍靜脈穿刺術的護理體會報告如下。
1 資料及方法
1.1 一般資料 2009年1月至2010年3月在我院共進行臍靜脈穿刺術149例,其中唐氏高風險15例,不良妊娠史18例,羊水過多32例,胎兒腦積水30例,脈絡層囊腫29例,腎積水20例,母兒血型不合5例。孕婦年齡20~42歲,平均26歲,孕周24~35周。
1.2 手術方法 孕婦排空膀胱后取平臥位或者稍側臥位,B超常規檢查胎兒胎盤及羊水情況,并測定胎兒心率,尋找暴露滿意的臍帶,常規消毒、鋪巾再次確定目標臍帶22G的PTC針插入穿刺槽內,依次穿透腹壁宮壁進入宮腔,B超下可見穿刺針強回聲光點,接近目標臍帶,以沖擊式動作快速刺入目標臍帶,B超下可見穿刺針強回聲位于臍靜脈內拔出針芯,此時輕輕上提穿刺針,可見被刺中的血管奕隨之上提,證實穿刺針確已位于臍靜脈血管內,抽取胎兒臍血2 ml,立即交現場遺傳科人員接種于培養基內,術畢拔針,無菌紗布壓迫穿刺點3~5 min以上止血。B超下監測胎盤及臍血穿刺點滲血情況,并再次監測胎心率及臍血流情況,若無異常,協助患者返回病房接受治療及護理。
2 結果
2.1 以穿刺術中進針次數不超過2次,抽取臍血2 ml為穿刺成功的標準,若兩次未抽取臍血,即視為穿刺失敗,即停止操作。149例孕婦,其中,一次穿刺成功例數137例,兩次穿刺成功例數10例,一次穿刺成功率91.94%,兩次穿刺成功率6.71%,合計成功率98.66%,穿刺失敗例數2例,失敗率1.34%。
2.2 并發癥 一過性胎兒心動過緩2例,胎盤或臍血管穿刺部位滲血3例,胎死宮內1例,子宮收縮7例,未發生宮內感染及流產、早產。出現心動過緩立即停止操作,給予相應處理。隨訪無胎兒丟失等遠期并發癥的發生。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心里護理 做好孕婦及家屬心里工作,告知孕婦此手術過程較快,為及時觀察并處理術后并發癥,需住院24 h。因為PUBS是近年來新興的產前診斷技術,患者及家屬缺乏了解,且有些孕婦曾生育過染色體異常兒或畸形兒,本次產前檢查時發現胎兒有問題,所以孕婦均出現不同程度驚恐和焦慮,擔心胎兒的健康狀況,害怕手術傷及胎兒及手術痛疼。孕婦這一特殊心理易引起腹肌緊張及胎動頻繁,增加手術失敗的幾率,并增加并發癥的發生,針對此心里狀態,術前必須做好心理疏導工作,向孕婦詳細講解穿刺步驟,介紹本院成功例數,取得孕婦對醫生的信賴,相信手術的安全性,并使孕婦了解她們的配合對手術能否成功至關重要,若配合好,胎兒安靜,則操作時間短,痛苦小,成功率高,從思想上消除孕婦的手術顧慮。并再次宣傳優生優育,從此角度增加孕婦接手臍靜脈穿刺術的勇氣。
3.1.2 術前準備 詳細向孕婦及家屬講解臍靜脈穿刺術的目的、優點、方法及可能出現的并發癥,簽署術前知情同意書,告知孕婦術前可以正常飲食,因孕婦低血糖在臍帶穿刺過程中易導致胎兒心動過緩。并按醫囑交代孕婦到檢驗科查血常規、凝血常規,排除穿刺禁忌證。按醫囑給予硫酸鎂靜脈滴注,預防性抑制子宮收縮。術前囑患者排空膀胱,取平臥位或稍側臥位,協助記錄胎兒心率、胎盤、羊水及孕婦生命體征等一般情況。
3.2 術中配合及護理 術中安慰和鼓勵孕婦,增加其安全感,使其盡量配合。嚴格無菌操作以防感染,密切觀察孕婦生命體征,預防仰臥位低血壓綜合征,本組有1例孕35周,羊水過多,孕婦在穿刺過程中出現了面色蒼白、出冷汗等癥狀,立即行左側臥位,吸氧后緩解。協助孕婦取合適的后順利完成了穿刺手術。
3.3 常見并發癥的護理 胎盤滲血或臍帶穿刺部位出血通常被認為是安全的,一般在1 min內自止,如出血時間延長,用手掌在出血部位加壓止血,術后靜滴二乙酰胺乙酸乙二胺止血。持續性子宮收縮者,將硫酸鎂20 ml加入0.9%氯化鈉溶液內,30 min內快速滴注后均能抑制宮縮。胎兒心動過緩多數與臍血管痙攣有關[2],隨時監測胎兒心率變化,如出現心動過緩應暫停操作,一般在1~2 min內自行恢復,若胎心率減慢大于10 min,胎兒可能預后不良[3]。本組1例31周妊娠孕婦,穿刺完畢后胎心減慢大于3 min未恢復,立即給予持續低流量吸氧,阿托品0.5 mg靜脈推注,50%葡萄糖20 ml加維生素C1.0 g及地塞米松5 mg靜脈推注,并給予5%碳酸氫鈉250 ml靜脈滴注治療無效,引產后證實為胎兒多發性畸形。符合報道中所說的穿刺中胎兒心動過緩時間過長,多數發生于原本已存在宮內缺氧,胎兒生長受限,或胎兒染色體異常及畸形兒。
3.4 術后護理 護送孕婦回病房后常規給予吸氧1 h,胎心監護,聽胎心1次/30 min,連續4次,并記錄,觀察有無宮縮,如宮縮頻繁按醫囑給予硫酸鎂20 ml加入0.9%氯化鈉溶液內,30 min內快速靜脈滴注后均能抑制宮縮。術后常規硫酸鎂60 ml加5%葡萄糖1000 ml緩慢靜滴,維持12 h以上,記尿量,觀察硫酸鎂副作用。并觀察孕婦腹壁穿刺點有無滲血,24 h無異?？沙鲈骸谠袐D1周內注意休息,左側臥位,禁止體力活動,自測胎動計數,如胎動異?；虺霈F腹痛、陰道流血、流液隨時返院。定期產前檢查。
4 體會
經腹臍靜脈穿刺術是產前診斷中直接獲取胎兒血液標本進行產前診斷的一種安全、有效、簡便、準確的臨床診斷方法[4],臍血培養時間短,2~3 d即能觀察結果,能夠及時明確胎兒宮內所患疾病,包括遺傳病、血液病、21-三體、18-三體等嚴重影響生活質量的疾病,從真正意義上確保了優生優育的推廣,且PUBS的開展,為胎兒宮內治療提供了有效手段,真正做到早診斷,早治療。由于此技術易受孕婦術前恐懼心理、頻繁胎動及羊水量的影響,操作難度較大,通過對149例穿刺手術分析和總結,體會到術前向孕婦及家屬認真宣教,介紹操作流程,取得孕婦積極配合,保證手術成功尤為重要。穿刺后通過嚴密監測,及時發現并發癥的發生,能夠為積極處理贏得時間,作為護理人員必須具有豐富的專業知識、臨床經驗和良好的專業素質,熟悉手術操作流程,才能和患者很好地溝通,取得患者的信任也是手術成功的一項重要保證。
參 考 文 獻
[1] 郭曉玲,盧海英,鐘進,等.經腹臍靜脈術在產前診斷中的應用.中華實用醫學,2003,14(5):342-352.
[2] 葉彩眉,胡文勝,徐凌燕.胎兒臍靜脈穿刺術并發癥的護理.中華護理學雜志,2007,42(6):523-524.
靜脈穿刺術范文2
[關鍵詞] 食管癌；術前B超；鎖骨下靜脈穿刺術
[中圖分類號] R615[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）10（b）-043－02
傳統的鎖骨下靜脈穿刺以病人體表標志為定位依據，這種盲探式的穿刺可引起鎖骨下靜脈、動脈損傷、血腫形成及氣胸等并發癥。我們采用術前B超定位既可縮短穿刺時間又可提高準確率，現報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料
食管癌擇期手術病人160例，其中，有40例為術前放療病人，ASAⅠ級或Ⅱ級。男78例，女82例。隨機分為A、B兩組，每組80例，其中，A組80例術前行B超定位，為鎖骨下靜脈穿刺作準備，A組平均年齡（63.6±15.7）歲，身高（170.8±7.6） cm，體重（70.4±11.7） kg；B組以體表標志行鎖骨下靜脈穿刺，平均年齡（62.9±15.1）歲，身高（169.5±8.6） cm，體重（67.8±10.3） kg，兩組年齡、身高、體重差異無統計學意義。
1.2方法
1.2.1 B超定位應用美國GE公司Logiq-5型全數字化彩色超聲診斷儀（探頭頻率5~12 MHz）為病人做術前定位?；颊卟扇⊙雠P位，去枕，頭低15°，足高位，兩肩胛間沿胸椎放一小墊，抬高鎖骨中段，雙肩下垂。頭轉向穿刺的對側。用探頭在右頸探查血管走向，并用龍膽紫在皮膚表面標出鎖骨下靜脈的走向位置，選擇穿刺點。
1.2.2操作方法兩組均行氣管插管加靜脈復合麻醉，全麻用藥方法均相同。麻醉誘導前A組在B超定位后行鎖骨下靜脈穿刺，B組以體表標志行鎖骨下靜脈穿刺。選擇仰臥位，臉轉向穿刺的對側，雙上肢自然下垂靠近身體兩邊略外展，肩部稍抬高。A組根據B超影像在皮膚表面標出靜脈走向位置，選擇穿刺方向和深度。B組則以體表標志即鎖骨中內1/3交界處約1 cm為穿刺點。穿刺針盡量與胸壁成水平位，進針深度3～5 cm。進針時保持注射器輕度負壓，邊進針邊回抽，抽到回血停止進針。如進針大于5 cm無回血，停止進針，邊緩慢退針邊回抽，見回血后，置入導絲退出穿刺針，最后置入靜脈導管。記錄一次穿刺成功的例數，穿刺次數，操作時間及并發癥發生情況。
1.3統計學處理
采用SPSS10.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P
2結果
2.1兩組穿刺結果比較
兩組一針穿刺成功數與失敗數的比較見表1，兩組操作時間與穿刺次數的比較見表2。
2.2穿刺結果及并發癥
A組80例均在彩超指導下術前進行鎖骨下靜脈穿刺定位，一針穿刺成功率為96%，無一例氣胸血胸，總體穿刺成功率為100%。穿刺時間明顯短于B組。B組一次穿刺成功率為80%，總體穿刺成功率為92%，發生氣胸6例，血胸3例。
3討論
食管癌手術病人術中進行中心靜脈壓監測有利于病人術中補血補液，防止肺水腫。我院以往都是根據病人體表指征進行深靜脈穿刺。穿刺準確率較低且易造成術后血胸、氣胸，給病人造成一定的痛苦。開展術前彩超準確定位后進行鎖骨下靜脈穿刺，大大提高了深靜脈穿刺成功率，無一例血胸、氣胸的發生；且縮短了穿刺時間，深得臨床醫生的認可。彩超檢查具有可實時直接性，掃描可顯示出血管長軸與鎖骨的夾角以及血管與皮膚表面的距離，了解血管有無狹窄變異，有無血栓形成。在彩超指導下術前可以獲得最佳定位，術中可以根據定位準確進行鎖骨下靜脈穿刺，避免進入動脈。彩超指導下的靜脈穿刺安全微創，又可提高一次穿刺成功率，增加醫生的信心，減少病人的痛苦。Nash研究了70例行超聲引導鎖骨下靜脈穿刺術的患者，一針穿刺成功率為80%，穿刺時間兩組間無明顯差異，平均為31 s，70例均無嚴重并發癥發生[1]。本組80例患者在彩超指導下穿刺一次成功率明顯高于傳統方法，操作時間明顯縮短（表1、2）。對于靜脈畸形的老年患者，穿刺反復失敗及置管困難有可能造成嚴重并發癥者，超聲輔助定位是十分有用的技術[2]。我國老年腫瘤病人越來越多，且一部分經過術前放療，血管變異增多，術前彩超定位提高了穿刺的安全性。小兒采用超聲定位引導中心靜脈穿刺成功率更高更、安全[3]。綜上所述，在彩超指導下術前準確定位，術中進行鎖骨下靜脈穿刺，即節省時間，又安全可靠，值得臨床推廣。
[參考文獻]
[1]Nash A，Burre II CJ. Evaluation of an ultrasonically guided venepuncture technique for the placement of permanentpacing electrodes pacing[J].Clin Electrophysiol,1998,21(2):452-455.
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[3]Keenan SP. Use of ultrasound to place central lines[J].J Crit Care， 2002, 17:126-137.
靜脈穿刺術范文3
通訊作者：江波
【摘要】 目的 研究氯胺酮丙泊酚靜脈復合麻醉配合環甲膜穿刺術保留自主呼吸以及氣管插管全麻在小兒扁桃體切除術中應用的優缺點。方法 將60例5～12歲患兒隨機分為A、B兩組，A組采用氯胺酮丙泊酚靜脈復合麻醉配合環甲膜穿刺下氣管插管保留自主呼吸；B組采用力月西、芬太尼、丙泊酚、順苯誘導后氣管插管接呼吸機，術中用丙泊酚、瑞芬太尼維持，分別記錄入室、誘導前、誘導后、手術開始時、手術后10、20、30 min時的BP、HR、SpO2，觀察記錄術后早期有無躁動，咽喉反射恢復時間、拔管時間及睜眼時間。術后24 h隨訪有無術中知曉，記錄惡心、嘔吐及其治療。結果 A組30例患兒各時間段的BP、HR指標均稍高于B組，但拔管時間短于B組，術后蘇醒較B組快，術后無惡心、嘔吐等不良反應。B組術中各項指標較平穩，2例出現蘇醒延遲，2例拔管后出現舌后墜，術后1例有嘔吐反應。結論 保留自主呼吸的插管全麻對麻醉機性能要求低，術后并發癥少；只要術前準備充分，認真做好術中管理，對基層醫院來說，是一種有效的麻醉方法。
【關鍵詞】 靜脈復合； 環甲膜穿刺； 小兒扁桃體； 基層醫院
小兒扁桃體手術多采用氣管插管全身麻醉，要求麻醉方式和藥物應滿足下列要求：手術操作使用開口器，術野小，對喉咽部的刺激大；必須有足夠的麻醉深度，作用完善，下頜松弛。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共60例患兒，年齡5～12歲，ASAⅠ～Ⅱ級。分為A、B兩組，每組30例。術前藥均用阿托品0.02 mg/kg和苯巴比妥鈉0.002 g/kg，術前30 min肌肉注射。A組采用氣管插管保留自主呼吸；B組采用氣管插管機械通氣。常規監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率。
1.2 方法 A組患兒麻醉誘導用氯胺酮4～6 mg/kg，肌肉注射，觀察2～3 min待患兒入睡后，開放靜脈通道。環甲膜穿刺：2%利多卡因2 ml,上開口器后咽喉部充分表麻，丙泊酚1～2 mg/kg緩慢靜注，根據患兒年齡的大小選擇合適的帶套囊的氣管導管，氣管插管保留自主呼吸。麻醉維持根據患兒反應，間斷靜注丙泊酚和氯胺酮。常規給予地塞米松0.1～0.2 mg/kg。B組誘導用藥為力月西0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順苯0.08～0.1 mg/kg，根據患兒年齡的大小選擇合適的帶套囊的氣管導管，氣管插管后行機械通氣。靜注地塞米松0.1～0.2 mg/kg，麻醉維持選用丙泊酚和瑞芬太尼，泵注。根據術中需要追加順苯。手術結束后，清除患兒口內及導管內分泌物，觀察吸痰管內分泌物性質，辨別有無活動出血的表現，如有明顯出血，提醒手術醫師并且停止刺激再準備手術；對無出血者，當其呼吸良好、脫氧5 min，SpO2>95%，且有明顯嗆咳出現時，可未待患兒意識完全清醒下，拔除氣管導管，觀測指標。
1.3 觀察指標 分別記錄入室、誘導前、誘導后、手術開始時、手術后10、20、30 min時的BP、HR、SpO2，觀察記錄術后早期有無躁動，咽喉反射恢復時間，拔管時間及睜眼時間。術后24 h隨訪有無術中知曉，記錄惡心、嘔吐及其治療。
2 結果
A組患兒各時間段的BP,HR指標均稍高于B組，但拔管時間短于B組，術后蘇醒較B組快。A組有2例，術中SpO2降至60%，給予輔助呼吸后恢復正常，術后無惡心，嘔吐等不良反應。B組術中各項指標較平穩，2例出現蘇醒延遲，2例拔管后出現舌后墜，術后1例有嘔吐反應。
3 討論
氯胺酮丙泊酚靜脈復合麻醉配合環甲膜穿刺術保留自主呼吸以及氣管插管全麻，兩種麻醉方法均有自己的優缺點。A組方法對麻醉機性能要求不高，術后麻醉并發癥少，更適合基層醫院，但術中管理較B組困難，需要密切觀察各項監測指標，以防治各種并發癥。B方法對麻醉設備，術后護理要求更高，復合用藥產生的并發癥較多，但術中更好管理。保留自主呼吸的插管全麻雖有一定的風險性，但只要術前準備充分，認真做好術中管理，對條件相對較差的基層醫院來說，仍不失為一種有效的麻醉方法［1～3］。
氯胺酮是安全、速效的，具有鎮痛作用明確的特點，但其心血管興奮和術后精神癥狀為其缺點；丙泊酚也是速效，對心血管產生一定的抑制作用，但無鎮痛功效為其不足。本文發現如果將丙泊酚與氯胺酮復合使用，可以達到相互取長補短的協同功效。采用靜脈全麻加環甲膜穿刺局麻的方法，環甲膜穿刺注入局麻藥物可使咽喉及氣管黏膜表面麻醉完善,有效的預防氣管及支氣管痙攣等不良的生理反應,減少全麻藥物的應用，且完善的表面麻醉可以使聲門開大、靜止、松弛,降低氣道阻力,有利于增加潮氣量,同時還可抑制氣管鏡進出喉及氣管時造成的反射性應激反應。應用異丙酚具有術后蘇醒迅速,不良反應發生率低的優點,且異丙酚具有支氣管擴張的作用,抑制喉反射,防止喉痙攣的發生，此麻醉方法較單純的靜脈全麻效果更好,藥物應用減少,且術中平穩，便于管理［4,5］。麻醉常見并發癥及其處理如下。
3.1 分泌物過多、誤吸 麻醉過淺，物的作用，如γ-OH等能使呼吸道分泌增加，阻塞呼吸道。血液、唾液、消毒液誤入肺，能引起喉、支氣管痙攣。輕者致呼吸加深加快，血氧飽和度下降；重者引起呼吸阻塞。必須加強術中、術后呼吸道的管理。
3.2 氣管導管意外 手術需在頭部操作，術中氣道管理與術者發生干擾。手術操作或頭位變動都有可能造成導管扭曲、折疊。導管滑脫后如發現不及時，術中的口內血液、分泌物、胃內容物等易誤入氣道，發生呼吸道梗阻。因此，必須加強氣道管理和呼吸監測，及時發現，及時處理。術中要隨時吸引咽喉部沉積物，患者頭位變動后，還應常規作兩肺聽診。
3.3 拔管過早 在麻醉過深、肌張力尚未恢復正常狀態下拔管為拔管過早。手術結束后，如麻醉仍處于較深水平，使用拮抗劑可使麻醉迅速逆轉，恢復肌張力，患者可初醒。但這種作用一般持續時間較短，麻醉劑或肌肉松弛劑可再度發揮其藥效，使患兒再度處于麻醉狀態。特別是在脫水、輸液輸血不足時容易發生。
3.4 支氣管痙攣
3.4.1 麻醉過程中支氣管痙攣（Bronchospasm）發作前后常表現嗆咳、呼吸停止和發紺。發作時間多為麻醉誘導后和麻醉維持的早期。支氣管痙攣患者多有支氣管哮喘或喘息性支氣管炎病史，呼吸道敏感性常增強，迷走神經興奮，在麻醉中用藥引起組織胺釋放的情況下，通過機械刺激，包括氣管內插管、氣管內吸引、痰液和痰栓，支氣管平滑肌強烈收縮、痙攣，結果使氣道管腔狹窄、通氣障礙。麻醉征為氣道壓力驟增，加壓給氧或機械呼吸時阻力極大，使用肌松弛劑不能緩解，即使已經作氣管內插管，但氣體送入仍很困難，發紺逐漸加重。極重癥的支氣管痙攣，通氣可能完全受阻，嚴重發紺，常因缺氧招致心動過緩和室性心律失常。支氣管痙攣早期或恢復期尚有部分通氣，可根據兩肺哮鳴音，控制呼吸時氣囊阻力極大即可確診。
3.4.2 預防和處理 淺麻醉下應避免插管、吸痰和拔管，消除刺激因素，麻醉誘導用藥應選擇無組織按釋放的藥物。有支氣管哮喘或支氣管痙攣病史者，術前應給于處理，如使用激素、支氣管擴張藥和抗生素。處理：（1）持續純氧人工加壓呼吸。（2）靜脈注射氨茶堿 1.5～2 mg/kg，可松弛呼吸道平滑肌。（3）靜脈注射異丙基腎上腺素，用于氨茶堿效果不明顯時，用量0.1～0.2 mg，用生理鹽水稀釋后靜注。異丙腎上腺素能有效地興奮支氣管β腎上腺能受體，使支氣管平滑肌舒張。（4）地塞米松15～30 mg靜脈注射有預防和治療作用。（5）患兒心跳驟停者，應立即行心肺復蘇術。
3.5 喉痙攣（Larghgospasm）
3.5.1 麻醉較淺和缺少肌松作用下反復插管、淺麻醉下拔管、麻醉恢復期反復嘔吐、喉部分泌物滯留以及迷走神經興奮等，可引起喉痙攣，尤其是在伴有缺氧時很容易發生。麻醉中，在過度鎮靜或淺全麻狀態下，咳嗽反射雖受到一定的抑制作用，但仍不足以完全抑制，當喉部受到強烈刺激時，致使喉肌通過反射性咳嗽，排除異物，此時吞咽反射又受到明顯抑制，若喉內異物滯留，則引起喉的持續性保護性收縮，喉肌處于連續的緊縮狀態，即產生喉痙攣。麻醉誘導如能避免強烈反射、或咽喉表面麻醉完善、以及在肌松作用下操作，能避免喉肌痙攣的發生。
3.5.2 喉痙攣的臨床表現 （1）發作前有連續的咳嗽動作，吸氣時喉鳴或伴有高調的“音樂樣”呼吸音。嚴重者因聲門關閉，呼吸梗阻，氣流量極小，反而無異常的呼吸音。（2）“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙于吸氣時凹陷，其機制為呼吸道不全梗阻、狹窄，致使呼吸交換量顯著減少和缺氧，這時肋間肌、膈肌和腹肌均參與呼吸動作，加內負壓，從而增加氣體交換，增加氣體流速，在一定程度上起代償作用。由于氣流通過狹窄的聲門，可產生高調的吸氣聲，并表現出“三凹征”。（3）發紺，見于癥狀重、持續時間長、嚴重缺氧的喉痙攣。
3.5.3 喉痙攣的處理 （1）吸氧：用面罩、純氧正壓加壓給氧，以緩解低氧血癥，經3～5次人工呼吸后，喉痙攣一般能逐漸解除。（2）病因處理：因咽喉部異物所致者，應在吸氧的條件下立即給予解除，可用直徑較大的吸引器頭，直接吸除咽腔或喉內異物如水、血凝塊、脫落牙及口腔醫用材料等。吸引器頭負壓強而有力，利于有效吸引，為解除喉痙攣創造必要條件。（3）靜脈注射短效肌肉松弛劑琥珀膽堿20～30 mg/次，也可頦下經皮肌肉注射，然后以純氧進行正壓人工呼吸。約3～4 min后，缺氧改善，逐漸恢復正常。
3.6 肺水腫 小兒手術麻醉期間，可由于缺氧、氣道梗阻、血流動力學劇烈波動和反流誤吸等原因引起急性肺水腫,發病時間主要為麻醉后期的拔管前和拔管后的恢復期。
3.6.1 肺水腫的原因 （1）缺氧、二氧化碳蓄積，為最常見原因。（2）呼吸道梗阻，在自主呼吸狀態下由于梗阻，患兒用力吸氣，可使肺內負壓增加；麻醉過淺、體循環興奮，肺淤血、肺毛細血管靜水壓升高時，毛細血管內水分向肺組織間隙移動，導致肺水腫。（3）血流動力學劇烈波動，如失血多的低血容量患者，單位時間內大量使用強力血管收縮藥，同時急速輸血輸液，引起肺水腫。（4）嘔吐、誤吸后致支氣管痙攣、通氣不足亦為麻醉時引起肺水腫的原因之一。
3.6.2 肺水腫的臨床表現 初期間質肺水腫時，患兒皮膚蒼白、心動過速、呼吸困難，檢查有肺順應性下降和呼吸阻力增加。如在氣管插管情況下發生時，由于吸氧充分，可無明顯發紺，常在發展為肺泡水腫、有粉紅色泡沫痰時被發現。如在氣管拔管、麻醉恢復情況下發生者，僅在間質肺水腫的初期就有明顯缺氧癥狀。其它表現還有頸靜脈怒張、肺部濕性音，肺X線有密度均勻、大小不等、邊緣模糊的致密陰影。
3.6.3 肺水腫的處理 （1）解除致病原因，控制輸液速度。（2）維持呼吸道通暢，吸氧，或間歇加壓給氧，用50%酒精吸入。（3）應用支氣管擴張藥，常用氨茶堿，1～2 mg/kg靜脈注射，可緩解因缺氧、誤吸引起的支氣管痙攣。（4）減少肺循環血量，靜脈注射強心藥西地蘭0.4 mg、速尿2～10 mg。疑有輸液過量、右心動能不全時，用血管擴張藥硝普鈉（Sodium Nitroprusside）或芐胺唑啉（Regitine）。（5）改善肺毛細血管通透性，一次或分次靜脈注射皮質激素地塞米松20～30 mg。
參考文獻
［1］ 王慶霞,毛琪,肖旺頻.舒芬太尼與芬太尼用于小兒扁桃體與腺樣體摘除術麻醉的效果比較.醫藥導報,2009，12：131.
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［3］ 袁巖,虞艷平,范圣登.瑞芬太尼在小兒扁桃體手術麻醉中的應用.齊齊哈爾醫學院學報,2006，9.
［4］ 肖少華,楊昌明,潘云,等.瑞芬太尼復合七氟醚用于小兒扁桃體手術麻醉的臨床觀察,2008，9.
靜脈穿刺術范文4
深靜脈穿刺置管是危重手術及慢性消耗性疾病進行中心靜脈壓監測、輸液、血液透析和實施全胃腸外營養的最有效的途徑之一。2002～2007年我科完成260例深靜脈置管，現對并發癥進行丁原因分析，報道如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料：本組260例中男182例，女78例，年齡16～80歲。置管時間2天-12周，鎖骨下靜脈置管195例，股靜脈置管65例。臨床應用于血液透析136例。其中鎖骨下靜脈置管116例，股靜脈置管20例，均采用雙腔管置入；危重病人的搶救輸液82例，采用單腔管置入其中鎖骨下靜脈置管61例，股靜脈置管21例；中心靜脈壓監測18例，均為鎖骨下靜脈置管；臨時起搏器置入24例，均為股靜脈置管。
1．2 方法：鎖骨下靜脈穿刺術：患者平臥頭低腳高位，用布巾墊于肩胛下，使肩胛骨展開，可抬高鎖骨，穿刺側上肢保持內收位置，頭轉向對側，取鎖骨中內1/3處下緣約1cm處，局麻下進針，針頭方向指向胸骨上凹或喉結刺進皮膚，穿刺針緊貼皮膚或與皮膚成30度角，一般進針3～5cm，采用seldinger法插管。股靜脈穿刺術：下肢外展20～30度，外旋30～40度，在腹股溝韌帶下2～3cm，股動脈搏動內側2cm，局麻下進針，與皮膚呈30～40度角，采用seldinger法插管。
2 結果
2．1 穿刺情況：置管260例，成功260例。一次性成功220例，更換對側穿刺部位成功15例，更換為股靜脈成功5例，需在X線指引下成功5例，注意患者更換操作成功15例。
2．2 穿刺的并發癥：260例患者中并發癥18例，其中鎖骨下靜脈置管13例，股靜脈置管5例。鎖骨下靜脈置管并發癥：大量血胸1例，淋巴漏l例，局部血腫8例，局部感染3例；股靜脈置管并發癥：誤穿動脈5例，有3例發生局部血腫。
3 討論
3．1 穿刺體會：在一次性穿刺成功的220例患者中我們強調了患者的正確，肩胛骨均墊一布巾，腳高位，可以提高靜脈壓，鎖骨抬高，穿刺針易進入鎖骨下靜脈，注意進針正確方向，負壓進針，盡量一次穿刺成功，失敗后更換穿刺部位；避免多次、反復在同一部位操作。穿刺成功，鋼絲進、退困難時，可在x線下透視操作。更重要的是必須確保鋼絲在靜脈腔內(注意顏色、壓力)才能送人擴張鞘管。
靜脈穿刺術范文5
1 臨床資料
2011年1月～2012年1月，我科穿刺2次才成功132例次、穿刺2次以上才成功58例次。其中0～3歲患兒127例次、4～14歲患兒63例次。男性患兒102例次、女性患兒88例次。
2 穿刺失敗原因
2.1 患兒因素。①心理因素。大部分患兒對靜脈穿刺時的疼痛產生恐懼，甚至產生對抗情緒，導致哭鬧、肢體亂動，不能配合穿刺，導致經脈穿刺失敗。②血管因素。大部分患兒皮下脂肪較厚，靜脈隱匿，穿刺時難以把握血管的深淺度；患兒嚴重腹瀉、高熱導致脫水，以及循環衰竭時，血管灌流量不足，血流緩慢，血管腔不充盈，穿刺后不易回血，并易刺破血管[2]。
2.2 家長因素。目前，獨生子女較多，加上中國的傳統教育的影響，家長對孩子過分溺愛，在穿刺過程中，稍有不慎便大發雷霆，導致整個病室氣氛過度緊張；部分患兒母親看到孩子哭鬧，自己也掉眼淚。上述因素都可影響患兒的情緒和配合。護士在靜脈穿刺過程中，家長不能有效將孩子制動，從而導致穿刺失敗。
2.3 護士因素。①心理因素。目前醫療環境下，家長對醫護人員要求較高，時時刻刻讓其做的完美，如靜脈穿刺要求“一針見血”。然而，部分家長脾氣比較暴躁，有些患兒病情危重，進一步導致家長的焦慮。在此環境下進行護理操作，部分護士可產生心理陰影，增加心理負擔。有些護士缺乏自信心，遇到緊急、危重情況時產生恐懼。上述因素均可影響護士對靜脈穿刺的估計，導致穿刺判斷的失誤，降低靜脈穿刺成功率。所以，保持良好的心理狀態，是護士提高靜脈穿刺成功的關鍵。②技術水平。護士基本功不扎實，靜脈穿刺操作不熟練，尤其是新工作的護士；部分護士使用留置針穿刺時，針尖進入血管后刺破血管見到回血，因經驗不足，擔心刺破血管而不再進針，導致穿刺失敗；當患兒血管過細或彎曲時，護士靜脈穿刺力度把握不準，極易刺破靜脈后壁。③留置針使用不當[3]。沿用頭皮針穿刺方法，進針后針體在皮下行走一段距離后才進入血管，以致外套管進入血管的有效長度變短，造成滲漏或針頭堵塞；套管針的針芯長度比外套管略長1mm，有時針尖刺入血管見回血，外套管并未進入，此時退針芯易造成穿刺失敗；穿刺成功后，針芯角度過低，貼皮膚送管增加送管阻力導致送管困難。④血管選擇不當。選擇較粗、走行筆直靜脈，可以提高小兒靜脈穿刺成功率。當選擇較細、彎曲，穿刺部位在關節處的血管時，均可導致針尖不能完全進入血管或刺穿對側血管壁，造成穿刺失敗。
2.4 其它因素。①環境因素。病室光線不足，常難以辨別血管走行；溫度較低時，導致血管塌陷，增加穿刺難度；溫度過高時，導致患兒出汗較多，造成膠布粘貼不牢。②藥物因素?；純盒枰L期使用對血管有較強刺激性藥物時，可造成血管硬化增厚、彈性下降、脆性增加和血管壁受損，給靜脈穿刺造成困難。
3 護理對策
3.1 患兒及家屬的心理干預。首先，穿刺前向家屬和患兒介紹輸液的必要性，盡量減輕患兒及家長的心理負擔，樹立治療的信心。其次，穿刺時用溫暖的雙手輕柔地給予患兒適當的肢體撫摸，以及鼓勵和表揚的話語，轉移其注意力，在注意力分散的情況下進行穿刺，可提高穿刺成功率。穿刺時，也可讓其他護理人員共同協作，遮擋患兒的視線，可以減少患兒的恐懼。最后，積極與家屬溝通，增近感情；利用語言藝術，拉近與家屬的距離，最終取得家屬的配合和理解；對于情緒容易失控的家屬，盡量讓其回避，以免引起誤解，人為造成穿刺失敗。
3.2 加強護士心理素質培養。通過多種手段，提高護士的心理素質，穩定的情緒和積極樂觀的精神，遇事要沉著、冷靜，正確判斷，保持穩定情緒和良好的心理狀態，從而樹立自信心，有利于不斷提高自身應激能力和心理承受能力。
3.3 選擇適宜的穿刺部位和方法。①0～2歲的患兒因恐懼及易動不配合，宜選擇頭皮靜脈；3歲以上的患兒可選擇手背或足背靜脈；對難度較大的肥胖兒應選擇粗大易摸的靜脈或按解剖位置推斷血管走向；對嚴重脫水需快速輸液或急救復蘇的患兒可選擇肘靜脈或大隱靜脈[4]。②根據選擇的血管，采用合適的穿刺方法，如選用頭皮靜脈，用食指指腹在選擇預穿刺部位輕壓橫摸，可摸到一條凹陷，沿凹陷緩慢進針，進針角度15°～20°，回血后壓低穿刺角度再進針少許。
3.4 改善工作環境和條件。病室要光線充足、溫濕度適宜、空氣清新，可以有效預防因溫度過冷導致患兒血管收縮或過熱導致患兒出汗影響輸液貼的粘性等。
總之，血管選擇、穿刺操作、家屬及患兒的配合程度等均可影響穿刺的成功，責任護士要具備良好的心理素質，提高專業技能，盡量減少外界因素的影響，提高穿刺成功率。
參考文獻
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靜脈穿刺術范文6
【關鍵詞】靜脈穿刺；壓迫方法；比較
【中圖分類號】R472.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）06-3964-02
【Abstract】Objective： To study the advantages and disadvantage of different techniques of opisthenar venepuncture and it’s pressing methods. Methods： 200 patients （observing group） received the opisthenar venepuncture puncturing on the front of the vein （and subdivided into group A and B）， and another 200 patients （control group） received the same puncturing on the side face of the vein （and subdivided into group C and D）， and then， some items been observed. Results： ① one time successful rate were 90% and 75%（p
【Key words】Venipuncture； oppressive methods； comparison
在臨床工作中靜脈穿刺技術更容易被護理人員和病員重視，而靜脈拔針技術卻容易被人“小看”，在日常護理工作和帶習護士實習過程中常見因為此二項技術應用而帶來的病人不適或并發癥，一定程度上影響了護理質量，有時還成為醫患或護患糾紛投訴的原因之一。所以，我們近4年來設計了本課題認真研究和觀察了手背靜脈穿刺技術和拔針技術有關問題，以期為護理工作和教學提供指導。
1 資料與方法
1.1 研究對象：納入標準：（1）患者年齡14―70歲；（2）近一月無手背靜脈穿刺或手背疾患史；（3）接受輸液穿刺的手背無疤痕、腫脹出血或出血傾向；（4）所有對象均為左手靠橈骨一側手背靜脈首次穿刺；（5）對象輸入的藥物無強烈刺激性或強烈局部血管活性；（6）所有對象均為“成人”故均選7號穿刺針；（7）所有對象中排除過瘦、過胖、水腫、休克、化療等特殊情況。
隨機選擇我院近4年住院成人輸液或靜注藥物患者400例作為研究對象。其中男202例、女198例，年齡14―70歲（50.6±16.3），按住院時間順序和納入標準逐個隨機納入本研究并隨機分為觀察組和對照組各200例，再各分為兩個亞組各100例
1.2 研究方法：（1）試驗組及亞組（A、B）：靜脈穿刺技術采用靜脈血管正前面進針穿刺法，拔針技術采用棉簽順血管長軸方向壓迫穿刺針眼法100例（A組），棉簽垂直于血管長軸方向壓迫穿刺針眼法100例（B組），拔針后均按壓3分鐘；（2）對照組及亞組（C、D）：靜脈穿刺技術采用靜脈血管側面穿刺進針法，拔針技術采用棉簽順血管長軸方向壓迫穿刺針眼法（C組100例）、棉簽垂直于血管長軸方向壓迫穿刺針眼法（D組100例），拔針后均按壓3分鐘。除上述差異外，兩組靜脈穿刺前準備、常規消毒、穿刺過程和拔針方式均相同，按技術操作規程進行，統一由同一組2-3位技術熟練的護師獨立完成。
1.3 觀察指標：兩組及亞組均在穿刺和輸液過程及拔針后45分鐘內觀察以下不同指標。
穿刺技術觀察指標：（1）一次穿刺成功率；（2）穿刺成功后輸液過程中腫脹疼痛發生率。
拔針技術觀察指標：（1）穿刺部位皮下腫脹或淤血率；（2）局部疼痛發生率。
1.4 統計學處理：數據資料以計數資料率表達，顯著性檢驗用卡方檢驗，以P
2 結果：
2.2靜脈正面穿刺、拔針后壓迫法A、B兩組指標比較（表2）
2.4試驗組A亞組與對照組C亞組為穿刺方法不同，但拔針壓迫方法均為順向壓迫法，兩組局部腫脹率比較P0.05；試驗組B亞組與對照組D亞組為穿刺方法不同，但均為拔針后橫壓，兩組各指標P>0.05。
3 討論
3.1兩種穿刺方法成功率的比較：淺表靜脈穿刺方法的成功率可能因病人特點和穿刺者的習慣、技術特點而異，還受許多因素如情緒、穿刺部位、判斷準確性、血管狀態、穿刺物品的選擇等的影響[1-4]。在淺表靜脈的常見的兩種穿刺進針法，即血管正面穿刺法和側面穿刺法中，文獻一般認為，肥胖者更適合正面穿刺法，而消瘦病人更推薦側面穿刺法[5?6]，本研究為正面穿刺法一次成功率90%，明顯大于血管側面穿刺法（75%），這一結果提示在正常情況下穿刺淺表靜脈輸液時應首選血管正面穿刺法為宜，我們體會有以下優點：（1）正面部位易于辨認，便于眼手配合提高成功率。（2）正面操作有手背支撐，穿刺時血管不易移位，使進針更易。（3）正面穿刺比側面穿刺進針角度更易掌握，穿刺速度更快，有利穿刺成功。（4）正面穿刺后局部不適相應更少，病人更滿意。由于上述結果我們認為在護理工作和教學過程中需演示各種穿刺法的操作，但初學者獨立操作時，推薦血管正面穿刺法，當十分熟練后可酌情自控選擇側面進針法。
3.2不同靜脈穿刺失敗的原因分析及建議對策：靜脈穿刺失敗的原因已被文獻[7]羅列幾大類若干種，常見有客觀因素（患者原因、血管因素、特殊情況等）、直接技術原因（穿刺技術水平、進針方法、穿刺部位、判斷準確性等）、間接原因（護士心理狀態、穿刺物品是否匹配、血管準備或充盈狀態等）。本研究在設計分組和納入標準時，已影響穿刺的客觀原因盡量減少，因此在本研究中影響穿刺成功與失敗的因素主要有3個方面（1）進針方法：在其他許多因素一致的情況下，血管側面穿刺的失敗率更高；（2）穿刺者心理狀態：即便是成功率高的正面穿刺法來說也非100%“一針見血”，說明進針方法再好，也還有其他因影響其穿刺成功率，有報導[1]由于護士情緒的影響可使穿刺成功率波動在40.22%-96.38%之間，即心理狀態不良可導致穿刺失敗率達3.62%-59.78%，筆者也體會到緊張，焦慮，煩燥，壓力過大，身體不適時常不能實現穿刺一次成功。③血管準備和環境影響：我們體會冬季穿刺靜脈時一次成功率偏低，這可能與環境溫度低，血管收縮以及準備時充分與否有關，比如個別情況下由于急于做其他事情而在血管準備不充分時就穿刺反而因一次不成功而浪費了更多時間.
3.3不同穿刺方法在并發癥方面的差異：淺靜脈穿刺后局部不適發生與否也與個體差異（痛點理論）、穿刺方法、肢體活動等多方面有關。本研究選擇了同手、同側血管穿刺避免了部位不同的影響，顯示不同的穿刺進針方法，不僅影響一次穿刺成功率，而且還與局部不適的發生有一定關系。本研究發現靜脈側面穿刺組在輸液過程中局部腫脹、疼痛率為15%，明顯大于正面穿刺組（4%），其可能機理有：（1）側面穿刺時由于角度掌握難度加大，更易刺傷血管壁造成疼痛或腫脹；（2）側面穿刺對皮膚針眼與血管針眼間的紐角增大，易在輸液過程中因活動不當而腫脹、疼痛；（3）側面穿刺可能造成側面血管割口偏長易滲出引起腫脹。總之，還需進行更大樣本進一步研究證實上述機理，也可設計動物試驗進一步研究。
3.4拔針技術不同壓迫方法對靜脈穿刺技術局部不適的影響：拔針技術的研究偏少，方法學探討也不多見，主要集中在壓迫手法和壓迫時間等方面，任莉莉主張的拔針方法為手指壓迫法，即將指腹順靜脈走行平放在覆蓋穿刺部位的小敷料上，要求壓住皮膚和血管壁兩個穿刺點，針尖拔出后立即按壓2-5分鐘。
由于我院常用棉簽壓迫法，故本研究比較拔針法相同情況下棉簽順血管方向放置壓迫法和橫放垂直血管方向壓迫法對局部不適的影響，結果為正前方穿刺，順壓法的局部腫脹發生率和疼痛發生率均明顯低于橫壓法（P均
因此，綜合本穿刺方法的研究認為：靜脈正面穿刺法匹配拔針時棉簽順壓法既能取得一次性高穿刺成功率，又能減少局部不適的發生。
參考文獻：
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