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【摘要】目的分析顱內靜脈竇血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）患者的臨床表現及影像學特點，總結其與預后的相關性。方法回顧性分析醫院2018年1月—2020年12月共70例CVST患者的臨床資料及影像學表現，分析其與預后的相關性。結果本組70例患者中50例首發癥狀為頭痛。臨床表現中35例僅表現為顱高壓癥狀，6例僅表現為局灶性神經功能缺損癥狀，6例僅表現為腦病樣癥狀。影像學檢查提示腦實質受累患者42例。70例患者均行CVST置管溶栓術治療，并且均已在術前完善頭顱CT、MR、MRV及DSA檢查。結論單因素分析顯示影響患者預后的因素是腦實質是否受累及其主要臨床表現。二元Logistic回歸分析顯示預后不良的危險因素為病變累及腦實質及局灶性神經功能缺損癥狀。
【關鍵詞】顱內靜脈竇血栓形成；臨床表現；影像學特點；預后
顱內靜脈竇血栓形成是由多種原因引起的以腦靜脈系統回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的腦血管疾病。CVST年發病率約為5/100萬，占所有卒中的0.5%～1.0%[1]。本研究對顱內靜脈竇血栓形成的臨床特點、影像學表現與預后的相關性進行了深入分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料。收集本院2018年1月—2020年12月共70例CVST患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：1）初次診斷；2）臨床資料完整；3）均行CVST置管溶栓術治療，且術前完善頭顱CT、MR、MRV、DSA檢查。排除標準：1）既往腦卒中或腦出血病史；2）既往或同時合并其他顱內原發病變，如顱內腫瘤。
1.2影像學檢查。回顧性分析70例患者的頭顱CT、MR、MRV以及DSA檢查結果中腦實質及顱內靜脈竇受累情況。以頭顱MR檢查結果為標準，將腦實質受累情況定義為腦實質未見異常、腦實質受累兩組。以頭顱DSA檢查結果為標準，記錄栓塞部位及個數。
1.3出院時預后評價。出院時采用改良RANKIN量表（mRS）進行神經功能評分：1）預后良好（mRS評分≤2分）定義為臨床癥狀完全消失或明顯好轉；2）預后不良（mRS評分≥3分）定義為臨床癥狀完全沒有減輕或輕度改觀或病情加重甚至死亡。
1.4統計學分析。本研究中，應用SPSSforWindows23.0統計軟件完成統計分析。用χ2檢驗來篩選潛在影響變量，使用二元Logistic回歸分析與預后相關的因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.170例CVST患者的性別、年齡構成。70例CVST患者中女性患者26例，男性患者44例。不同性別患者預后的差異無統計學意義（χ2=0.551，P=0.458＞0.05）。根據WHO在2012年提出的分類，本研究中患者根據年齡可以分為青年患者（≤44歲）38例（54.3%），中年患者（45～59歲）20例（28.6%），老年患者（≥60歲）12例（17.1%）。不同年齡組患者預后的差異無統計學意義（χ2=3.773，P=0.152＞0.05）。
2.270例CVST患者的起病形式。70例CVST患者中46例（65.7%）急性起?。?le;7d），16例（22.9%）亞急性起病（8～30d），8例（11.4%）慢性起病（＞30d）。不同起病形式的患者預后差異無顯著性意義（χ2=0.146，P=0.930＞0.05）。
2.370例CVST患者的首發癥狀。70例CVST患者中50例（71.4%）以頭痛為首發癥狀，7例（10%）僅以肢體活動障礙起病，4例（5.7%）僅以意識障礙起病，2例（2.9%）僅以視力障礙起病，5例（7.1%）僅以癲癇起病，2例（2.9%）以癲癇合并意識障礙起病。首發癥狀不同的患者預后差異無統計學意義（χ2=8.071，P=0.152＞0.05）。
2.470例CVST患者的主要臨床表現。CVST患者常見的臨床表現包括：1）顱內高壓癥狀（頭痛伴或不伴惡心及嘔吐、視乳頭水腫等）；2）局灶性神經功能缺損癥狀（語言障礙、偏盲、肢體活動障礙等）；3）腦病樣癥狀（癲癇發作、意識障礙、昏迷等）。本研究中35例僅表現為顱高壓癥狀，6例僅表現為局灶性神經功能缺損癥狀，6例僅表現為腦病樣癥狀，9例表現為顱高壓癥狀合并局灶性神經功能缺損癥狀，3例表現為局灶性神經功能缺損癥狀合并腦病樣癥狀，7例表現為顱高壓癥狀合并腦病樣癥狀，4例表現為顱高壓癥狀合并局灶性神經功能缺損癥狀及腦病樣癥狀。臨床癥狀不同的患者預后差異有顯著性意義（χ2=16.548，P=0.011＜0.05）。
2.570例CVST患者的影像學檢查。本組研究中，70例CVST患者均行頭顱CT、MR、MRV、DSA檢查，其中28例腦實質未見異常。42例腦實質受累。腦實質是否受累患者預后的差異有顯著性意義（χ2=7.872，P=0.005＜0.05）。頭顱DSA檢查提示CVST患者的主要影像學表現為靜脈竇內出現不規則的充盈缺損或管腔不顯影。檢查提示累及上矢狀竇的有61例（87.1%），累及橫竇的有52例（74.3%），累及乙狀竇的有51例（72.9%），累及直竇的有12例（17.1%），累及竇匯的有2例（2.9%）。不同血栓個數的患者預后差異無顯著性意義（χ2=1.964，P=0.854＞0.05）。根據對以上資料的分析，得出影響預后的因素為主要臨床表現和腦實質是否受累。然后進行預后的二元Logistic回歸分析，結果顯示相對于腦實質無受累，腦實質受累預后不良概率是其12.1倍。相對于顱內壓增高癥狀為主的患者，局灶性神經功能缺損癥狀患者預后不良的概率是其16.5倍；其他臨床癥狀相對于顱高壓癥狀，不具有統計學意義。
3討論
CVST發病年齡以中青年較多見,常以急性或亞急性起病[2-3]。本研究發現中青年患者所占比例為82.9%，急性起病者與亞急性起病者所占比例分別為65.7%和22.9%。與既往文獻一致。有研究顯示，CVST患者女性居多[4]。但本研究中男性患者多于女性患者。可能與本研究樣本量較小有關。頭痛既是CVST最常見的臨床表現[5]，也是最常見的首發癥狀。本研究結果顯示70例患者中50例以頭痛為首發癥狀（71.4%），與上述報道一致。根據既往文獻[6]，頭痛可能由于顱內靜脈系統回流障礙，導致腦脊液吸收受阻而引起顱高壓癥狀所致。CVST中較常受累靜脈竇是上矢狀竇、其次為橫竇、乙狀竇，而直竇、腦深靜脈、皮層靜脈等發病率是較低的[7]。本研究結果與上述文獻一致。根據顱內靜脈竇的解剖結構，上矢狀竇為顱內靜脈竇血栓最常見的部位可能與其收集額、顳、頂、枕部的大部分血流有關。多數CVST患者的預后良好，但仍有少數患者（約15%）預后較差，如出現嚴重的肢體活動障礙、語言障礙等，病死率接近10%[8]。預后不良的危險因素主要包括男性、高齡、腦病樣癥狀及顱內出血性病變[9]。本研究顯示局灶性神經功能缺損癥狀為預后不良的危險因素，與既往文獻不一致。可能與樣本中重癥患者少、樣本量小有關。Kumral等[10]的研究顯示，相對于腦實質受累的患者，腦實質無受累患者預后明顯較好，在出院時，85.3%的腦實質無受累患者癥狀完全消失，而僅有54.1％的腦實質受累患者完全康復。本研究也表明，腦實質是否受累患者預后的差異有顯著性意義（χ2=7.872，P=0.005＜0.05），相對于腦實質無受累，腦實質受累預后不良的概率是其12.1倍。究其原因，可能與CVST的病理變化相關。腦靜脈回流受阻的早期，由于腦靜脈本身擁有十分豐富的側支循環，并且在缺氧的情況下，側支循環的形成也會得到促進，所以血液得以引流?；陲B內靜脈管腔內沒有靜脈瓣的解剖學特點，毛細血管可以反向灌注，這種血流動力學的改變可以避免腦實質受到靜脈壓力過高而引起的損傷。因此患者可以沒有腦實質的損傷，只出現顱高壓癥狀和血管源性水腫[11-13]。這些患者僅出現頭痛癥狀，如果得到及時的治療，出院時mRS評分顯然會較低。綜上所述，影響CVST患者預后的因素為腦實質是否受累及患者的主要臨床表現。而預后不良的危險因素是病變累及腦實質以及患者出現以局灶性神經功能缺損癥狀為主的臨床表現。
作者:楊瀟 單位:天津市環湖醫院醫學影像科CT室天津市腦血管病與神經變性重點實驗室