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摘要：公立醫院全面取消藥品加成，以財政補償和醫療服務價格調整彌補醫院收入損失的政策暫時實現了醫院層級的收支平衡，但一次性的價格調整既無法適應醫療服務成本的動態變化，又無法規范醫生處方行為。本文在分析現有價格調整政策的基礎上，提出公立醫院醫療服務價格動態調整的對策：建立激勵與約束機制、引入價值醫療因素、調高技術難度權重和調低風險程度權重“雙管齊下”。
關鍵詞：公立醫院；醫療服務價格；動態調整隨著
2017年9月9日我國最后兩個城市取消了藥品加成，延續了60多年的藥品加成政策從制度上得以終結[1]。為補償公立醫院因取消藥品加成而導致的收入損失，各地政府在對公立醫院進行財政補償的同時，著重對醫療服務價格進行了相應調整，初步實現了醫院層面的收支平衡和收入結構“騰籠換鳥”的改革目標。短期內，醫療服務價格調整能夠給公立醫院帶來一段時間的平穩運行，但從長期來看，這種一次性的價格調整政策既無法適應動態變化的項目成本和收入結構，可能引起新的收支失衡，也沒有充分利用價格調整的杠桿作用，建立對醫生的激勵約束機制。因此，公立醫院仍然需要進一步調整醫療服務價格并建立價格動態調整機制。2016年國家發改委等的《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格〔2016〕1431號）、國務院“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃、2018年3月20日國家衛生計生委（原）等6部委聯合的《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》（國衛體改發〔2018〕4號）均提出：到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。然而，當前各地政府在政策執行中仍存在價格調整步伐滯后、調整方式粗放、理論基礎不足等問題，且在現行體制下，以成本和收入結構變化為基礎的價格調整機制亦不盡合理[2]。本文在述評現有研究文獻和介紹地方政府價格調整實踐的基礎上，提出醫療服務項目價格調整的新策略。
一、公立醫院醫療服務價格調整的實踐與探索
理論方面，劉寶等[3]對我國13個省醫療服務價格進行了比較，發現存在較大差異。王海銀等[4]比較了北京、上海、廣州、深圳、杭州和南京等6市醫療服務綜合價格水平，認為上海市綜合價格總體偏低，需要進一步優化調整。研究顯示，全國31個省市價格調整補償到位率為88%，部分省區低于50%；衛生計生委預算管理單位價格調整補償到位率為87.5%，部分地區63.4%，取消藥品加成價格調整存在不到位的情況[5]。同時，還有學者討論了醫療服務價格管制機制，也有研究討論了醫療服務價格談判機制，認為可以通過建立醫保部門與衛生部門之間的談判機制形成合理的醫療服務價格?？傮w而言，現有研究在借鑒發達國家調整醫療服務價格經驗的同時，推動了我國公立醫院醫療服務價格調整的實踐應用，豐富了醫療服務價格理論體系。但是仍然存在幾個方面的不足。第一，現有研究主要局限于取消藥品加成后價格調整的現實需要而進行的應用研究，思路上局限于“總量不變、結構調整”的調價原則，缺乏對醫療服務價格決定的核心要素和形成機制的理論研究。第二，現有研究的立足點在于騰籠換鳥的調價思路，缺乏從激勵與約束的視角去探索調價機制的建立。第三，現有研究多以成本（資源消耗）為價格決定的基礎因素，未考慮診療價值即醫療服務給患者帶來的健康結果改變和患者的主觀體驗。第四，對現有醫療服務價格的測算和靜態調整研究較多，對如何建立動態價格調整機制的研究較少。實踐方面，各地根據《全國醫療服務價格項目規范》（2012年版，以下簡稱“項目規范”），按國家“總量控制、結構調整”的改革原則，在取消藥品加成時進行醫療服務價格調整。一是下放價格管理權限，縮減政府定價范圍。將公立醫院價格管理權限由省級政府管理逐漸轉變為由市級、縣級政府管理。大部分地方實行省、市分級管理，吉林、山東等實行省、市、縣三級管理。上海市、江西省等實行醫療服務價格最高限價制度，公立醫院可以根據自身情況在最高限價內自主制定本院醫療服務價格。安徽省放開了137項醫療服務項目價格定價權，改為由公立醫院依法自主定價。江西省完全放開名老中醫診療價格，由醫療機構自行定價。由于我國地區經濟發展程度不一，多樣化價格水平更適合各地情況。二是全面取消藥品加成，調整醫療服務價格。雖然各地醫療服務價格調整進度不一、調整幅度不同，但均已進行了調整，且部分地區進行了多次調整，價格與成本高度背離現象得到很大程度修正，多層次醫療服務價格體系正在形成。三是大型檢查費用有所降低，對診療、護理、手術、康復、中醫等體現醫生技術勞務價值、風險程度高、技術難度大的項目價格進行了較大幅度調高。四是通過招投標繼續壓縮藥品價格空間，部分地區通過耗材招標，為醫療服務價格調整騰空間。
二、公立醫院醫療服務價格調整存在的問題
1.尚未實現價格調整動態化
為適應取消藥品加成政策而進行的醫療服務價格調整涉及項目多、影響范圍廣，目前主要根據醫療服務項目成本、同類地區價格和價格調整總量平移需要進行了價格調整，實現了新舊政策的平穩過渡，短期內處于政策適應期，價格調整暫時不具有緊迫性。因此，地方政府對醫療服務價格動態調整動力不足，加上價格動態調整涉及的技術要求高、難度大、基本未建立精確的調價模型、各利益相關部門協調難度大，大多數地方尚未實現醫療服務價格調整的動態化。
2.文件規定的價格動態調整基礎容易規避
政府出臺的多個文件均提出：建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。但僅將成本和收入作為價格動態調整的基礎不盡合理。首先，在現行公立醫院扭曲的市場機制下，由于政府對公立醫院管控較多，公立醫院沒有建立起合理有效的法人治理結構，交易成本高企，事業單位性質亦會阻礙其內部管理效率的提升。在追求財務盈虧平衡的大前提下，部分公立醫院即便希望通過節約成本、提高效率來增加收益、提高職工待遇，也會因政府工資總額限制而無法實施。如果以醫院現有成本為基礎建立調價機制，容易低估勞務技術成本（低工資），又會高估物耗成本（高藥價和高耗材價格）。其次，收入結構變化可以用于事后評估，但不能作為事前調價基礎。因為在信息不對稱的情況下，公立醫院和醫生擁有足夠的能力和經濟激勵去規避監管。比如：通過增加檢查和治療、耗材收入，做大分母，從而降低藥占比，也可以通過有意識地外流部分處方以降低藥占比，但這并沒有真正降低患者疾病經濟負擔。因此，不能過分強調藥占比在公立醫院改革績效評估中的作用，也不能將其簡單或單獨作為價格調整的基礎。
3.價格調整缺乏激勵與約束作用
當前以“總量不變、結構調整”為基本原則的價格調整對取消藥品加成政策的平穩過渡起到了重要作用，實現了公立醫院院級收支平衡。但政府沒有利用價格調整的杠桿作用，建立起對公立醫院醫師處方行為的激勵與約束作用。藥品加成取消后，藥品單價有所下降，但如果醫院現有的收入分配制度不調整，醫療服務價格調整的激勵作用就無法從醫院層面傳導到醫生層面，醫師的處方習慣和處方利益激勵機制就不會改變。在醫患雙方信息高度不對稱、合約非完備和醫師雙壟斷條件下，大處方、濫檢查現象無法得到有效遏制，患者疾病經濟負擔沒有因取消藥品加成而減少，醫改獲得感依然不足。
4.價格繼續調整的空間有限
一方面，在現有激勵機制不改變的情況下，繼續擠壓藥品、耗材和大型檢查價格的空間有限。另一方面，公立醫院醫生來自于勞務技術的收入仍然偏低，如果參考發達國家醫生收入水平（社會平均工資3～5倍），我國公立醫院醫生收入仍有較大的提升空間。對公立醫院來說，這部分收入必然構成醫療服務項目成本，由此對醫療服務價格有了較大的提升要求。如果醫療服務價格調整的空間必須來自于擠壓藥品、耗材和大型檢查價格，則難度將會逐漸加大。
三、公立醫院醫療服務價格動態調整的策略
1.價格動態化調整先動起來
目前，經過地方政府下放定價權限、放開部分診療項目定價權，進行一輪甚至幾輪價格調整，建立起了多層次醫療服務價格體系，醫療服務價格嚴重偏離其價值的現象得到一定程度的扭轉。但隨著時間的推移，價格與價值會產生新的背離，需要通過動態調整價格繼續扭轉舊的偏離、適應新的偏離。因此，地方政府對價格的動態調整首先要動起來，通過建立精確的調價模型，控制價格調整的幅度和步伐，逐漸實現醫療服務價格的合理化。
2.建立從醫院到醫生的價格調整激勵與約束制度
在普通企業科層管理結構中，企業決策權相對集中，管理層通過自上而下的績效考核目標和計件工資制實現了獎優罰劣的激勵與約束機制。然而，醫院的治理結構完全不同于企業，管理層不享有獨占的決策權。相反，醫生特別是專家在醫院決策中享有較高的發言權，即使是普通醫生也能利用處方決策權實現自身利益最大化。因此，當現有的價格調整政策無法傳遞到醫生層面時，需要通過公立醫院內部績效考核機制把價格調整的激勵作用傳遞給醫生。通過允許醫療服務項目收入分成、把醫院收入扣除合理成本后的部分主要用于人員獎勵等措施，實現醫生與醫院更為密切的利益關系，從而把價格調整的影響直接傳遞給醫生。
3.價格動態調整過程引入價值醫療因素
價值醫療是當前發達國家特別是美國醫療衛生界的熱門話題。與傳統醫學主要關注醫師診療過程中的資源消耗不同，價值醫療以患者價值為中心，主要關注服務質量的提升和治療成本的控制。到目前為止，尚沒有價值醫療的標準定義，但一般認為價值醫療就是以一定的成本獲得最佳醫療效果，即價值=療效/成本。這里的療效包括三個方面：一是患者診療后健康狀況預后，即疾病的發展、改善程度；二是患者生活質量的改變；三是患者就診過程中的自我體驗。通過借鑒藥物經濟學評估方法，計算出花費單位貨幣的診療措施能夠帶來的價值，從而為醫療服務價格調整提供一種新思路。目前來看，直接以治療價值作為醫療服務項目的定價依據有一定的難度，但并不妨礙在價格調整過程中引入價值醫療因素。在政府對醫療服務項目的動態價格調整中，一是可以考慮把具有高價值的醫療項目納入價格優先調整序列；二是對高價值醫療項目價格進行更高幅度的價格調整，對低價值醫療項目進行低幅度調整或者不調整。以此鼓勵公立醫院多開展更具成本效果的診療項目，減少成本效果差的診療項目，從總體上提高衛生系統績效，節約衛生費用。
4.調高技術難度權重和調低風險程度權重“雙管齊下”
在價格動態調整過程中引入技術難度系數和風險程度系數已成為多方共識。但在新的價格形成中，適度調高技術難度權重、調低風險程度權重更為合理。雖然在對接2012年版項目規范和價格調整過程中，對體現醫師技術勞務價值的項目進行了重點和較大幅度調整，但是相比于醫師的職業壓力、勞動強度、人力資本消耗、醫師同等程度技術收入等仍然偏低，需要繼續調高技術難度權重。風險程度是指依據綜合評估操作中患者發生并發癥概率及產生不良后果的嚴重程度確定的醫療服務項目技術操作相對風險程度，分為并發癥的嚴重程度和發生概率兩個方面。在目前的實踐中，無論發生并發癥還是操作引起不良后果，其風險損失基本由患者及其家屬自行承擔，醫療機構和醫師并不會對此買單。因此，在醫療服務項目價格調整中引入風險程度系數不盡合理。
參考文獻
[1]張靜，崔兆涵，王虎峰，等.“三醫”聯動視角下的醫療服務價格動態調整[J].中國衛生經濟，2018(1):28-32.
[2]李永強，李軍山，時洪洋，等.公立醫院醫療服務項目價格調整研究[J].衛生經濟研究，2016(12):40-42.
[3]劉寶，顧善清，趙振東，等.我國醫療服務價格的區域比較分析[J].價格理論與實踐，2013（9）：44-45.
[4]王海銀，彭穎，賀淵峰，等.國內六市現行綜合類醫療服務價格比較研究[J].中國衛生經濟，2015（1）：56-59.
[5]方福祥.基于取消藥品加成的醫療服務價格調整實踐探索[J].衛生經濟研究，2018（7）：27-30.
作者:李永強 朱宏 李軍山