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摘要：隨著我國的醫療體制改革逐步深入，公立醫院的內部環境也在發生變化，醫院的工作重心逐漸由個人衛生領域向重大疾病防控、醫療質量控制、規范用藥和醫院運營服務能力提升等方面轉移。公立醫院補償機制的欠缺、藥品取消加成、醫保制度變革，以及多年來醫療體制積攢下來的問題，使得公立醫院的壓力不斷增大，來自各方面的風險愈來愈多。財務風險嚴重影響著公立醫院健康穩定的發展，因此加強公立財務風險管理，完善監督控制機制，是當下公立醫院改革的重中之重。本文主要研究公立醫院財務風險的影響因素，分析目前公立醫院財務管理中存在的問題，總結出現問題的根源，結合現展思想全面地制定解決措施。明確資金使用狀況，找出公立醫院財務面臨的風險，提高資金使用效益。并以X公立醫院為例，通過理論基礎整理醫院的財務流程，找出重點節點，對存在的風險分別從總體方面和業務方面進行識別和評估，從財務控制環境和資金收支計劃等方面制定相應的管理措施，借此為其他公立醫院風險研究控制提供參考。
關鍵詞：公立醫院；財務風險；影響因素；風險控制
一、當前我國公立醫院財務管理的現狀
財務風險是風險和財務問題的結合，是經濟風險的內容之一。財務風險是醫院各方面各個環節不確定性因素綜合影響財務系統，是實際的財務收益與預期財務收益發生偏離的可能。公立醫院的風險具有普遍性、損失性和客觀性等特征，資金流動存在于醫院的各個經營流程，而風險也就隨之誕生，無論大小都會為醫院的正常運行帶來影響。隨著經濟的發展，公立醫院也不再是“吃喝不愁”了，同社會企業一樣面臨著各種風險的挑戰，許多醫院已經意識到加強財務風險控制力度的重要性，并且開始采取一些行之有效的措施來避免財務風險，在現實環境中既有客觀因素又有主觀因素，主要集中體現在負債較高、收支不平衡和制度不完善等。
二、公立醫院財務風險的主要分類
(一)籌資風險
公立醫院的籌資風險是指由于籌集資金方面的原因和來源帶來的危險或不確定性。公立醫院籌集的資金來源不唯一，而且籌集來的資金的利息也是有高有低，籌集資金的風險主要來源于資金成本率超過投資收益率，這就會使得醫院的財務入不敷出，出現虧本經營的現象。
(二)投資風險
醫院給病人治病不單單需要醫生和藥品，同時還需要各種先進的配套檢測設備及新型手術治療儀器，近年來醫療設備的市場越來越多，市場上的醫療設備種類繁多，產地、型號、規格各有差異，價格也高低不等，但檢查收費的標準卻是國家統一規定的，難免會有考慮不到的因素，導致投資回報利潤達不到預期效果，產生風險。
(三)用資風險
用資風險顧名思義就是在使用資金過程中存在的風險。目前公立醫院中大型醫療設備和衛生耗材及藥品占用的資金在每個使用周期內比例較大，衛生耗材及藥品的存儲和保質期，都給醫院的資金使用效率帶來較大的風險。
(四)資金分配的風險
醫院的資金分配有：員工薪酬、醫院結余和醫院的發展基金，再分配的過程中如果過于偏注重某一方面，就會產生不均衡發展，進而給醫院的財務帶來風險。
三、當前公立醫院存在的主要財務風險
(一)取消藥品加成帶來的風險
新醫療改革取消藥品加成這一政策給醫院造成了很大的經濟壓力，醫院不得不調整經營管理模式，醫藥分開是新型醫療體系的核心內容之一，其目的是避免以藥養醫現象。隨著醫改的推進，取消了藥品加成，順應了社會發展的大趨勢及臨床用藥合理規范。社會經濟的快速發展使物價日益增長，但我國的醫療服務收費標準卻未曾有過大的變動。取消藥品加成后，醫院從政府獲得的資金補助也并未隨之增加，隨著國家人均收入水平的提高和醫保全覆蓋，居民對身體健康越來越重視，看病的人也不斷增加，使醫院往往入不敷出，加上現有的補償機制的欠缺，取消藥品加成后，極大地影響了公立醫院的收支平衡，給醫院的經營帶來一定的風險。
(二)醫保結算醫院資金鏈的影響
現階段由于實施了全民醫保及報銷比例的逐年提高，醫保資金在醫院資金收入流的占比越來越大。因為醫保支付不是實時支付，都有一定周期，這樣就加大了公立醫院的資金流困難，極大地增加了醫院的現金流風險。如果公立醫院和社保中心的對接過程出現斷檔，就會影響醫院藥品、衛生耗材和設備的采購、使用，降低醫院的工作效率，甚至造成對患者的服務質量下降，反過來服務水平的降低使患者逐步減少，這樣形成惡性循環，給醫院造成巨大的財務損失。從公立醫院的立場來看，醫保資金的支付并不是每次都能及時到賬，致使作為經營方的醫院在資金方面壓力非常大。
(三)負債經營現象
伴隨著經濟的發展和醫療衛生事業的改革，醫療行業的競爭日益加劇，為了提高自家的競爭力，占有更多的社會資源，公立醫院會聘用醫療技藝精湛的人才，引進最先進的醫療器材，擴建辦公場所，各個方面都在加重醫院的財務負擔，為此，目前仍有不少醫院都在負債經營。作為服務和保證廣大群眾健康的公共機構的醫院本來不應參與到這些無謂的競爭中去，應該把更多的精力投入到疑難雜癥的臨床研究和疾病的預防控制。現在，要背負債務運營，還和其他醫院攀比競爭醫療資源，這種惡性競爭不僅會給醫療事業的改革造成嚴重的影響，而且增加群眾看病的成本，進而產生各種“魑魅魍魎”現象，增加醫患之間的矛盾，不僅制約醫院的發展還會影響社會的穩定發展。
(四)固定資產配置浪費
現如今市場的競爭越來越激烈，公立醫院雖然屬于特殊的存在，但也受到了市場經濟的影響，在市場競爭過程中，為了提升醫院自身的知名度而購置許多頂尖的醫療設備，購買這些設備可能缺少對市場分析或缺熟練地使用技術造成使用率不高，部分僅供做實驗，寫報告，提升醫院資質。盲目上設備會導致新設備利用率低，短期內不能帶來收益，超出公立醫院自身財務的承受能力，給醫院形成巨大的經濟負擔。
(五)成本核算風險
公立醫院的管理者大多只注意醫療服務，對財務管理不夠重視，忽視了成本核算的重要性，對成本核算的認識有一些誤區，導致工作效率低下，風險估計不到位。成本核算時間上滯后于其他企業，在中間過程中增加風險。盡管醫院有相應的管理制度，但是很多醫院并沒有按章辦事，并且執行力度不盡人意，效果比較差，在進行成本分析的時候，部分成本項目記錄不完整，缺項少條，增加了成本分析結果不全面不準確的風險。
四、公立醫院財務風險來源
(一)公立醫院財務風險內部原因
1.在資金流動環節的安全性。醫院的收入主要來自門診和住院，重點是門急診收費和住院收費的控制。當今，移動支付方便、快捷，已被醫院廣泛應用，但由于系統或網絡傳輸可能出現問題，第三方支付平臺與HIS數據交換的及時、準確直接影響財務收費結算的準確性。HIS收入與移動支付平臺、收單銀行三方核對，是移動支付準確結算的關鍵，HIS收入報表中結算金額與移動平臺及銀行流水金額可能產生差異?；蛴捎诰W絡原因可能致HIS交易成功，而移動平臺交易未成功等原因，也可能產生差異，加大財務對賬困難。2.信息化管理條件下財務控制主體發生變化。實行信息化管理后，財務控制方式發生了根本的改變，財務控制的主體轉變成財務人員與計算機軟、硬件系統兩個因素。由于軟件自身設計缺陷，系統與會計核算之間脫節給醫院造成了一定的財務隱患，同時，會計人員對信息技術知識方面掌握是否熟練，直接影響到其在軟件設計、測試和應用中能否發揮監督作用。因此，信息化控制已經成為財務控制的難點。
(二)公立醫院財務風險外部原因
1.政策風險。政策風險是因為國家或地方政府政策的改變帶來的風險。隨著醫改工作的不斷深入，政策變化帶來的風險愈來愈多，如取消藥品加成實行藥品零差價；不提高甚至降低醫療服務價格收費標準；醫保支付方式的調整等。政策風險不可預測且具有強制性。政府出臺新的物價政策前，如有疏漏的地方，就會產生比較惡劣的事故，規定一旦形成就必須遵守，按照章程行事，會打亂醫院原來制定的規劃，增加不確定性因素。2.利率和匯率風險。利率風險指因利率變化使資金的實際收益與預期收益發生偏差，醫院在籌資過程中因方式不合理、籌集資金的時間較長和制定的方案有缺陷等導致的經濟損失。匯率風險又名外匯風險，是以外幣計價的資產與負債因外匯匯率波動而引起的價值上漲或下降的不確定性，它可能使以外幣計價的資產與負債的關系人受益或受損。在引進國外先進儀器設備采用外匯時就存在著這種風險。3.科學技術革新風險?，F代醫學科學技術的發展，出現許多新的前沿技術，尤其突破了原來的技術瓶頸，提高了專業水平，降低了醫療風險。同時新技術，新設備的應用又增加了未來的風險，因為時代在發展，技術在革新，方法在進步，現在購進使用的高新技術產品，隨著時間的推移在逐漸的貶值，像公立醫院這種資金比較緊張的單位將會面臨著巨大的風險。
五、公立醫院財務風險的控制措施
(一)保證資金流動環節的安全，提高財務風險意識和掌控風險能力
為保證資金流動環節的安全，今后醫院需要加強內控風險預警機制建設，從服務窗口、收款數據監測、財務數據處理以及體系安全等各個方面實現全方位監控，一旦發現問題，相應系統會發出警報予以提醒，然后相關人員會采取有效措施來保證資金的安全。此外，還需控制資金的流出，醫院業務紛繁復雜，但財務收支控制必須收歸財務部門統一管理，明確相關負責人的職責、權力。同時，各項支出應嚴格按照預算審批金額執行，控制非法和不合理的資金流出，真正讓醫院所有的人員有財務風險意識，把財務風險融入到醫院管理的每一個環節中去，在遇到財務風險時，要運用科學的辦法規避處理，領導起著帶頭的作用，從上到下每個人都加強了風險意識，公立醫院才能更好地發展。
(二)加強內部控制完善自身制度
沒有規矩不成方圓，制度是公立醫院的基礎，基礎不牢地動山搖，所以必須完善自身的制度，加強自審頻度，發現漏洞按流程及時解決，把風險控制在初期。醫院根據自身的經營狀況、風險特點及人員機構的安排，建立適合自己的財務控制制度。為各部門和相關人員的行為和業務程序提供指導，同時作為人員與部門進行相互監督的依據。
(三)組織實施醫院財務內控制度，建立配套機制，構建醫院財務控制體系
為了保證內控制度的有效進行，在設計會計控制時，在重要的風險環節建立相互牽制的兩極，使其在業務上形成對立關系，形成體現合理的權利分割與牽制的制衡機制。同時要使用合理激勵機制，醫院管理層定期對會計控制制度的執行情況進行考評，并根據考評結果進行獎懲，保證會計控制制度有效運行。此外，構建良好的醫院內控運行環境，實施會計控制，包括完善醫院組織機構的設置，清楚界定會計機構負責人或會計主管人員的權限范圍，建立嚴格的財務人員使用機制。提高管理者對會計控制運行情況的監督力度。
(四)總結和預測外部風險
在日常工作中，不斷積累外部風險的種類，把可能遇到的財務風險進行統計，現如今公立醫院最主要風險來源有：國家政策、市場環境、經濟環境等，對其進行研究，實時關注，適時調整醫院管理措施和局部規劃，增加醫院的資金儲備，提高購進醫療器械的利用率，提高適應外部環境變化的能力和應變能力，減弱外部風險對公立醫院正常運行的消極影響。
六、結束語
綜上所述，公立醫院在醫改推進過程中和市場競爭中，面臨著各種風險和挑戰，要想穩定的發展就必須加強內外部風險控制，規避其可控的部分，減弱外部的不可控風險帶來的影響。醫院要把財務管理的方式變被動為主動、變事后處理為提前預防。還要建立風險控制體系，從醫院的各個環節進行把控，盡最大可能減少財務風險帶來的運營損失，促進公立醫院健康、快速、高質量地發展。
作者:吳月紅 單位:麗水市人民醫院