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社會醫療保險法范文1
【關鍵詞】醫療保險 異地結算 解決辦法
一、異地結算的概念
依據現行醫保政策規定:醫療保險實行屬地管理原則,參保人在參保地醫療機構門診就醫可以直接刷卡消費。住院可以只支付自費及自付部分,統籌金支付部分由醫保部門和醫療機構結算。實現同地醫保直接結算,大大方便和減輕患者的負擔,同時實現了醫保機構對醫院服務的同步監管。但經過批準外轉和退休返住原籍人員可異地就醫,也應該或可以按照上述辦法進行結算。所謂的異地結算的實際情況是所有費用必須先行墊付,后回參保屬地醫保機構報銷,這就是異地結算。異地結算難就是不能異地結算或結算成本很高而不愿異地結算。
二、異地結算難的原因
按照現行醫療保險政策設計,我國醫保基金籌資模式和支付模式基本統一,即雙方籌資負擔支付雙戶雙段且設封底線。
1.籌資模式統一。雙方共同負擔。
2.支付模式統一。雙戶兩段封頂支付模式,即個人賬戶用于支付小病或門診費用。統籌基金賬戶支付大病或住院費用,分自負段或統籌支付段,并設最高封頂線。
此外,更多的是不統一。
(1)統籌體系不統一?，F行統籌體系包括省級統籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統籌、少部分的縣級統籌、行業統籌、大企業自籌自辦。
(2)籌資機制及水平不統一。城鎮職工以企業、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農合和城鎮居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。
(3)醫療保險基金屬地分割、管理不統一。有多少個統籌單位就有多少個統籌基金,據資料記載,全國現行有1000多只醫保統籌基金。
(4)支付水平和服務項目不統一。公務員,職工好于居民和農民,經濟發達好于欠發達地區。
(5)醫療保險管理信息系統沒有全國聯網,設計標準、技術標準的不統一使信息系統無法聯網。
上述不統一是造成結算難的真正原因。而不統一現狀是現行經濟發展水平與當今我國基本國情決定的。
三、異地結算難的后果
1.醫保部門無法同步實現監管醫療機構的服務行為和參保人真實就醫情況,增加了醫?；鸸芾盹L險。
2.患者權利削弱,參保人負擔加重。
3.不利于人口流動。
所以必須盡快解決,并以此為突破口促進全國醫療保險管理水平再上新臺階。
四、異地結算難的解決辦法探討
1.基本思路
成立全國醫療保險結算中心,以現代網絡信息技術為基礎,明確參保人、結算中心、屬地醫保機構三方權利和義務,并以權力和義務相互制衡原理設計結算交易流程。全國醫療保險結算中心應定性為商業業務,從機制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態。
(1)成立全國醫療保險結算中心,各地醫保機構作為會員繳納會費,上傳各自參保人員及醫保機構信息。結算中心與各地醫療機構收費窗口聯網,即醫院-結算中心-屬地醫保管理機構。
(2)結算流程
(3)結算的相關條件
①完善相關結算制度和標準。
②標準化的技術文件(審核依據)。
A.支付模型參數設定文件:如起付線,封頂線,支付比例。
B.基本藥品目錄/基本醫療服務設施標準/基本診療療項目標準。
C.醫療服務價格標準治療項目代碼表。
(4)各方權利和義務相互對等形成制衡機制,保證結算流程合法方便運行
①屬地醫保機構
A.及時上傳信息并對上傳信息真實性、可靠性負責。
B.按時繳納會員費及保證金,享受異地結算代辦權利。
C.及時辦理托收業務。
②結算中心
A.按標準或約定有權收取費用。
B.依據屬地醫保政策標準信息審核參保人員身份合法性、就醫過程真實性、費用合理性。
C.對違規造成的拒付負責。
D.先行支付的義務。
③參保人員
A.對醫療保險信息及就醫事件真實性負責。
B.先行支付個人自付/自費部分。
C.自覺繳納結算手續費。
2.演進路徑
(1)醫療保險信息系統標準統一,目前技術已完全具備。
(2)審核的技術標準及流程標準統一,實現網上自動化業務審核功能。
(3)按照籌資水平決定支付水平原則、歸類統一,如表1。繳什么水平費用就享受什么水平待遇。強化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。
社會醫療保險法范文2
2003年8月22日，北京 - 勞動和社會保障部國際交流服務中心與阿斯利康制藥有限公司今天舉行了關于在醫療保險領域開展項目合作的簽字儀式。這項為期三年的合作旨在加強國內國外的信息溝通，借鑒其他市場經濟國家的醫療保險管理經驗，從而促進我國醫療保險制度的發展。
勞動和社會保障部副部長王東進、阿斯利康制藥有限公司中國區總裁柯石諦出席了今天的簽字儀式。
勞動和社會保障部國際交流服務中心成立后，積極開發與國際非政府組織及民間機構的合作。這次與阿斯利康公司簽署的協議以及即將開始的合作，對于借鑒國外醫療保險管理經驗、提高中國醫療保險管理人員研究和解決實際問題的能力、加強與國外同行聯系、促進中國醫療保險制度發展等方面將發揮積極作用。
阿斯利康公司是全球五大領先制藥公司之一，在消化、心血管、呼吸系統、腫瘤和麻醉領域處于全球領先地位。在中國，阿斯利康公司擁有1200名員工，并建立了生產基地和東亞區臨床研究中心。借助其雄厚的研發基礎、強大的生產能力和完善的銷售體系，致力于在諸多重要治療領域為廣大中國患者提供富于創新、卓有成效的醫藥產品。同時阿斯利康公司通過與政府部門、社會團體、民間機構等廣泛的技術合作，積極參與和支持中國衛生健康事業的發展。
社會醫療保險法范文3
【關鍵詞】健康保險，法制，改革意見
健康保險及其立法，是壟斷資本主義時期才出現并日益得到國家和社會關注的問題。西方國家，尤其是美國的健康保障法律制度，是西方文化發展的制度展現。美國健康保險法制，不僅實務性較強，更涉及諸多理論問題，與多門學科不無聯系。探究其思想淵源和理論基礎，厘清健康保險法制領域里的基本范疇，無疑是有必要的。
進入21世紀以后，美國對健康保險的認識又有新的變化，強調“健康保險”通常是指由私營保險公司、政府基金支付的社會保險或者非保險性質的社會福利計劃。從美國社會保險制度實施的現實來看，健康保險主要包括了健康險、保健險和健康福利。從醫療技術上看，“健康保險，又常常是指疾病保險，從而它包括了美國老年人和殘障健康保險等社會保險計劃和私人保險計劃，但不包括社會福利計劃。除了醫療費保險之外，美國的健康保險還包括了殘障保險和長期護理保險等項目。
在中國，雖然健康保險立法的起步較晚，但也已經有了一批國家法律和政府行政管理法規，如1995年的《保險法》以及之后的兩次修訂，2010年的《社會保險法》，以及國務院于2006年頒布的《關于保險業改革發展的若干意見》，2007年頒布的《人體器官移植條例》，2009年頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，2010年2月2日通過的《關于公立醫院改革試點的指導意見》，2010年12月的《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》和《關于建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》，衛生部等部門先后頒布的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》，《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，中國保監會頒布實施的《健康保險管理辦法》、《保險集團公司管理辦法》等。這些法律和法規，也初步構成了一個健康保險的法律體系。但我國健康保險法制仍然很不健全，需要從以下幾個方面進行改革：
1、充分發揮商業保險對社保的補充
社會保險是由國家法律規定強制實施的、由政府舉辦的、由社會集中建立基金，以使勞動者在年老、患病、工傷、失業、生育等喪失勞動能力的情況下能夠獲得國家、社會補償和幫助的一種社會保障制度，包括醫療保險、養老保險、失業保險、工傷保險、生育保險、重大疾病保險和補充醫療保險等。而商業醫療保險是投保人根據合同約定向保險公司支付保險費，當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時給付，保險公司承擔給付保險金責任的保險經濟行為，具有社會成員個人的經濟交易（消費）性質。在社會的保險體系中，社保就像金字塔的底層，只是保險的基礎，而商業保險則可以將保障體系搭建得更為牢固。因此，對于已經享有基本醫療保險的人來說，商業健康保險是一種有效的補充方式。
那么，商業醫療保險具體如何對社會醫療保險起補充作用呢？首先，從補償的“程度上”進行探討。其次，積極建設保險公司信息與社保系統對接平臺。目前，部分客戶帶病投保，小病大養、涂改病歷等問題屢屢出現。保險公司無法掌握全面的核保和理賠信息，導致保險公司賠付率居高不下，運營成本不斷攀升。保險公司為了維持經營，被迫提高健康險費率，但提高保險費率又必然導致很多身體健康、疾病預期低的客戶退?；蛘卟辉儋徺I健康保險產品，迫使保險公司再次提高健康險費率，從而造成惡性循環，其結果就是保險公司盈利能力低下，普遍對健康險的經營缺乏信心，使很多保險公司認為經營健康險就是虧本生意。從經濟學角度看，當事人的信息不對稱是“劣幣驅逐良幣”這現象存在的基礎。再次，引入商業保險公司的經營管理機制，來管理好社會醫療保險事業。在這方面，中國人保和中國人壽等都進行了非常有益的探索。如2006年，中國人壽等多家保險公司，又在江蘇等8個省（區）的66個縣（市、區）開展了“新農合”的補充醫療保險共作，共籌集“新農合”資金10.99億，為736萬人次提供醫療補償服務，補償金額達9.65億，并創造了“征、管、辦”相分離的長效機制，涉及參合農民2213萬人，試點地區平均參保率達到910%，高于全國平均水平。
2、深入醫療衛生體制的改革
完善健康保險法制，首要的就是要進一步推動醫療衛生體制的改革，尤其是公立醫院的配套改革，并將改革的成果用法律的形式鞏固下來。而在這方面，深化改革仍然是最為重要的。對此，各地政府在貫徹落實中央醫療衛生制度改革的過程中都進行了許多探索，理論界也提出不少有價值的建議，值得好好總結提煉。
3、建立健康保險的信息化管理體系
為了解決上述因信息、不對稱而引起的道德風險問題，我們必須形成家庭醫生、電子病歷檔案以及信息化管理的法律體系。建立家庭醫生和病人病歷檔案制度，是美國健康保障體系的重要組成部分，而在法律上慢慢形成關于家庭醫生和病歷檔案的一整套法律體系，確立各種管理機制，則是完善健康保險法制的重要任務。
4、控制醫療費用的過快上漲
探索消除健康保險中的道德風險、改變醫療費用持續上漲局面的立法措施，不僅是美國，也是世界各國都面臨著的一個難題。美國學者在分析醫療費用持續上漲的原因時闡述道：一方面，在理想市場競爭環境中，雖然可以有不同的經濟模式，但供求雙方可以說是互相牽制的，買方對價格很敏感，而且有能力對抗賣方。但是在醫療保險市場扛，這種互相牽制和對價格的敏感，由于第三方（即政府或保險公司等買單者）的介入，在供方（醫療機構）和買方（患者，即投保者、被保險人）雙方之間被消融掉了。這樣，投保當事人對醫療保險價格的敏感度大大降低。由此，美國學界認為，在醫療保險領域，要控制日益上漲的醫療費用，政府的規制必不可少。
參考文獻：
社會醫療保險法范文4
（一）以《社會保險法》的宣傳貫徹為契機，擴大社會保障覆蓋面?！吨腥A人民共和國社會保險法》將于年7月1日起施行?！渡鐣ｋU法》是我國第一部全國性、綜合性的社?！盎痉ā保@是實現我國社保制度由實驗性階段向定型、穩定、可持續發展的重大步驟。我們將把《社會保險法》的宣貫工作當作明年的首要任務來完成。同時以《社會保險法》的宣傳貫徹工作為契機，完善被征地農民基本生活保障，落實“村改居”居民生活保障待遇，加強城鄉居民養老保險宣傳力度，提高各險種參保人數、參保率，提高覆蓋面。
（二）圍繞醫改，做好醫保政策修訂和完善。積極推進醫療體制改革，完善我市醫療保險政策，提高醫療保障待遇，逐步實現城鄉居民醫療保障政策一體化。明年醫保政策修訂和完善的重點是：一是進一步完善職工基本醫療保險、新農合醫療保險和城鎮居民醫療保險政策。二是做好新農合與城鎮居民醫療保險制度之間的銜接，逐步實現城鄉醫保政策一體化，提高醫保待遇。
（三）做好城鄉居民養老保險參保繳費工作。今年是城鄉居民養老保險實施第一年，主要重心在45-60周歲的參保繳費和60周歲以上的參保和待遇發放工作上。明年的主要工作是抓參保，做好政策宣傳和業務培訓，提高參保率和服務水平，確保46-60周歲參保率達到95%以上，16-60周歲參保率達到80%以上。
（四）配合市民卡建設，提高社保信息化水平。立足社保信息化系統多險種“同城同庫”的數據庫，結合市民卡這一社會保障和社會公共服務的共同平臺，做好社保各險種人員參保數據的分析、整合和與其他部門之間的聯網銜接，實現數據共享，提升社保公共服務效能，為市民卡順利啟用做好本職工作。
社會醫療保險法范文5
1《社會保險法》關于農民工社會保險的主要突破
1．1將農民工納入城鎮職工社會保險的范疇《社會保險法》確立了我國社會保險體系的基本框架。國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度。其中，養老保險包括城鎮職工基本養老保險、新型農村社會養老保險和城鎮居民社會養老保險;醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險?！渡鐣ｋU法》將我國境內所有用人單位和個人都納入了社會保險制度的覆蓋范圍，規定用人單位及其職工應當參加城鎮職工社會保險［4］。并在第九十五條特別強調，進城務工的農村居民依照本法規定參加社會保險。這就為農民工參加城鎮職工社會保險提供法律依據，將農民工納入城鎮職工社會保險的范疇，促使農民工享有與城鎮職工一樣平等的社會保險權益。《社會保險法》頒布后，上海市隨即制定了農民工參加城鎮職工社會保險的具體措施，《上海市人民政府關于外來從業人員參加本市城鎮職工基本養老保險有關問題的通知》等一系列文件，明確規定與本市用人單位建立勞動關系的外來從業人員，應當參加本市城鎮職工社會保險。為了保障農民工的社會保險權益，同時又不大幅增加企業負擔，上海市對于農民工參加城鎮職工社會保險是采取5年的過渡性辦法。即對于外省市非城鎮戶籍的農民工，先參加基本養老保險、基本醫療保險和工傷保險3個險種;在繳費基數上，先設定為上海市社會平均工資的40%，每年增加5個百分點;在繳費比例上，目前用人單位為28．5%(其中，基本養老保險為22%，基本醫療保險為6%，工傷保險為0．5%)，個人為9%(其中，基本養老保險為8%，基本醫療保險為1%)［5－7］。通過這樣的過渡性辦法，上海市已取消原來專門針對農民工的綜合保險制度，將農民工納入到城鎮職工社會保險的范疇，從而為有效保障農民工的社會保險權益奠定了基礎。
1．2建立社會保險跨地區轉移的操作制度對于流動就業群體而言，在不同地區參保繳費，或者間斷性就業在多個時段參保繳費，基本養老保險、基本醫療保險、失業保險的轉移接續不暢，不同地區、不同時段的繳費年限不能累計計算，降低了勞動者參保繳費的積極性。據深圳市社保部門統計，2009年深圳共有580多萬人參加基本養老保險，退保人數100萬人次［8］。一些農民工的退保現象，實際上是放棄或終止了原已繳費獲得的社會保險權益。而社會保險轉移接續困難是造成勞動者尤其是農民工參保積極性不高的主要原因。2009年，人力資源和社會保障部、財政部為保證參保人員跨省、自治區、直轄市流動并在城鎮就業時基本養老保險關系的順暢轉移接續，頒布了《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》，對基金轉移、待遇領取地、基本養老保險關系轉移接續等都作出了具體的規定［9］?！渡鐣ｋU法》第19條、第32條、第52條進一步明確規定，個人跨統籌地區就業的，其基本養老保險關系、基本醫療保險關系、失業保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算［4］。這就以國家立法形式，將社會保險的轉移接續政策上升為法律，破除了以往基本養老保險、基本醫療保險、失業保險不能隨被保險人移轉而難以發揮作用的尷尬現象，也必將大量減少農民工因難以接續而退保的現象，從而真正實現了參保人員“不論你在哪里干，社會保險接著算”，解決了參保人員因就業地的變換和間斷性就業而喪失社會保險權益的問題，從根本上維護了參保人員特別是農民工的切身利益。
1．3確立農民工社會保險權益實現的保障措施在過去20多年的社會保險制度實施過程中，經常出現社會保險費征繳困難。有一些企業是因為經營困難、瀕臨破產等客觀原因，確實沒有能力繳納，但也有一些是因為社會保險意識淡漠，有意規避或者逃避繳納社會保險費。如果在社會保險費繳納上沒有強制手段，社會保險這一強制實施的制度就難以持續發展下去，勞動者的權益就難以得到真正的保障?！渡鐣ｋU法》第六十三條規定了用人單位未按時足額繳納社會保險費、用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費、用人單位未足額繳納社會保險費且未提供擔保的情況下，可以采取責令限期繳納或者補足、申請縣級以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定、申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納社會保險費的財產等強制措施［4］。對于農民工群體來說，流動性比較大，用人單位拒不為其繳納社會保險費的現象更為普遍。新法強化了用人單位繳納職工社會保險費的義務，并規定了對用人單位不繳納社會保險費可以采取的強制措施，從而確保農民工社會保險權益的真正實現。另外，實踐中常常出現用人單位未給職工繳納工傷保險費，發生工傷事故，用人單位以種種理由不給職工出錢看病，致使職工貽誤治療的情況?！渡鐣ｋU法》第四十一條、第四十二條規定了工傷保險基金先行支付的做法。即當職工發生工傷事故而企業未繳納社會保險費的情況，由用人單位支付工傷保險待遇;用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付，并由用人單位償還。當職工發生工傷費用，應當由第三人支付的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付，并有權向第三人追償［4］。由于農民工主要從事苦臟累險的工作，工傷事故發生率比較高，工傷保險基金先行支付的規定也很好地保障了農民工的權益。
2切實保障農民工社會保險權益的對策建議
2．1大力宣傳《社會保險法》，提高企業的社會責任意識和農民工的權益意識《社會保險法》從立法層面上對各項社會保險作出了全面的制度安排和規范，必將對構建社會主義和諧社會發揮重要的推動作用。要通過媒體、宣傳畫、宣傳冊、宣傳片、宣傳欄、標語橫幅、講座、會議等多種方式，大力宣傳《社會保險法》，尤其是《社會保險法》頒布實施的重大意義、立法宗旨和基本原則，各項社會保險制度的基本內容、主要亮點、勞動者和用人單位社會保險的權利義務等內容。員工利益是企業社會責任中最直接和最主要的內容，企業在賺取利潤的同時，應承擔起在勞動時間、最低工資、社會福利及社會保險等方面保障員工權益的相關責任［10］。然而，一些企業主動承擔社會保險責任的意識不強，有意回避或模糊社會保險責任;一些農民工對社會保險的重要性認識不足，參保意識不強。可見，在《社會保險法》宣傳過程中，要強化企業的社會責任意識，使企業充分認識到更好地承擔起對員工的責任，有利于樹立良好的社會形象，有利于企業追求利潤最大化，進而讓企業主動、積極、合理地承擔起社會保險責任。同時，通過《社會保險法》的宣傳，盡快消除農民工以往因制度缺陷產生的誤會，轉變觀念，安心、放心地參加社會保險，不但讓農民工明白參加社會保險是企業和勞動者的法定義務，而且更應讓其知曉社會保險的重要性和自身的社會保險權益。
2．2對農民工社會保險進行政府補貼，盡可能減少企業的用工成本長期以來，農民工作為城鎮職工的重要組成部分，由于不能參加社會保險或者能參加但保障水平偏低等原因，其社會保險問題一直是社會各界關注的焦點之一?！渡鐣ｋU法》的頒布實施，將農民工納入城鎮職工社會保險的范疇，使農民工和城鎮職工一樣參加社會保險和享受社會保險待遇。這就意味著招用農民工的企業，對于農民工要按照城鎮職工的標準繳納社會保險費，其用工成本將明顯上升。政府在社會保險中事實上承擔著財政支持、行政監督和公共服務3種主要責任。其中，政府的財政責任又包括2個方面:一是作為雇主為其工作人員參加社會保險承擔繳費義務;二是作為政府采取補貼社會保險支出或者分擔社會保險繳費，以及提供管理及運行經費等方式來承擔公共財政惠及全民的責任［11］。在農民工社會保險的實施過程中，政府也是重要的責任主體，要明確其在農民工社會保險中的責任。筆者建議，要考慮到農民工群體的特殊性，協調好政府、企業和農民工個人在社會保險中的義務關系;可以參照新型農村社會保險制度中的政府補貼措施，來對農民工的社會保險進行一定程度的政府補貼，如可以由政府來承擔一部分繳費費率，從而降低企業應負擔的繳費費率，來減輕企業的用工成本。
2．3加快《社會保險法》配套法規建設，增強農民工社會保險的可操作性《社會保險法》是確立社會保險基本制度框架的法律，但一些具體制度和實施辦法還需要制定配套法規政策來落實。人力資源和社會保障部已制定、修訂《實施＜中華人民共和國社會保險法＞若干規定》等6個配套規章，并下發基本醫療保險、失業保險等方面的3個規范性文件。然而，還需要出臺一些更為具體的配套規章和文件，來增強農民工社會保險的可操作性。如《社會保險法》規定了涉及累計繳費年限的養老、醫療、失業三險關系均可隨本人轉移的接續制度，使社會保險關系在城鄉之間、地區之間、人群之間可實現有效的轉移接續。但對于如何進行轉移的具體條件和措施，還有待于出臺相關的配套規章和文件。各地區在嚴格執行《社會保險法》及其配套規章有關規定的同時，要密切關注施行過程中的新情況、新問題，及時研究處理;根據《社會保險法》的實現目的和要求，抓緊開展地方相關法規、規章和規范性文件的制定、修訂工作，將地方社會保險法律規范與《社會保險法》的目標統一起來，推動《社會保險法》的細化和落實，逐步形成以《社會保險法》為基礎、以相關行政法規和部門規章以及地方性法規、政府規章相配套的社會保險法律法規體系。配套法規的建設一定要科學合理，既要考慮到各統籌地區社會保險法律規范的相互銜接，也要注意不同社會保險類型之間的相互轉換，從而在制度上確保廣大農民工社會保險權益的實現。
社會醫療保險法范文6
企業所需要交納的五險是指社會保險中的五種保險，包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險，其中，養老保險、醫療保險和失業保險這三種險是由企業和個人共同繳納保費，工傷保險和生育保險完全由企業承擔，個人不需要繳納。因此企業應該按照社會保險法的相關規定，給企業員工交納齊全標準的五險一金稅率，從而保障勞動者的合法權益。
法律依據：《中華人民共和國社會保險法》第一條為了規范社會保險關系，維護公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權益，使公民共享發展成果，促進社會和諧穩定，根據憲法，制定本法。第二條國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。
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