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社會醫療保險和基本醫療保險范文1
為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），做好鐵路系統各用人單位及其職工參加統籌地區基本醫療保險的有關工作，現將有關事項通知如下：
一、鐵路系統所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加統籌地區的基本醫療保險，統一執行所參保統籌地區的基本醫療保險政策?；踞t療保險基金由所參保統籌地區社會保險經辦機構統一籌集、使用和管理。
鐵路系統各機關、事業單位、工廠、高校及其職工，要直接參加所在統籌地區的基本醫療保險；跨地區、生產流動性較大的運輸、施工企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
二、各運輸企業一般以鐵路分局（總公司）、直管站段的鐵路局為單位，集中參加分局、路局注冊所在統籌地區的基本醫療保險；中國鐵路工程總公司與中國鐵路建筑總公司下屬的跨地區、生產流動性較大的施工企業一般以工程處為單位參加工程處機關所在統籌地區的基本醫療保險。
三、各有關統籌地區勞動保障部門要在征求以相對集中方式參保的各單位意見基礎上，制定異地參保人員的就醫管理辦法。要充分發揮鐵路系統現有醫療資源的作用，方便參保人員就醫與管理。符合條件的鐵路系統醫療機構均可向所在地勞動保障部門申請定點資格。對取得定點資格的鐵路系統醫療機構，允許所在統籌地區所有參保人員選擇。
社會醫療保險和基本醫療保險范文2
關鍵詞：基本醫療保險；繳費率；制度改進
中圖分類號：F842.684 文獻標識碼：A 文章編號:1003-5192(2008)04-0020-05
Analysis on the Premium Rate of Children Basic Medical Insurance in China
JIA Hong-bo
(Public Administration School of Beijing University of Aeronautics and Astronautcs, Beijing
100083, China)
Abstract:Premium rate of children basic medical insurance refers to the proportion between premiums of basic medical insurance that policyholder namely insurants who foster children pay and wages in one period (generally a month) form the viewpoint of social average level after children become the insurants of basic medical insurance system. The premium rate of children basic medical insurance should adapt to the basic function of basic medical insurance, namely it must guarantee the resident’s basic medical security, adapt to the economic development and contribute to the fully use and optimum allocation of resource. The premium rate model of children basic medical insurance is constructed. Furthermore, this model provides a measuring of the premium rate of children basic medical insurance and gives some policy implications.
Key words:basic medical insurance;premium rate; institution improvement
1 引言
《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）沒有把少年兒童人口納入基本醫療保險。目前，就全國范圍來說，少年兒童人口基本醫療保障沒有明確的管理主體，沒有系統的運作方式，也沒有健全的保險種類。少年兒童人口基本醫療保障明顯不足。在2007年7月10日《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國［2007］20號）中提出少年兒童人口可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險，這對于把少年兒童人口納入城鎮居民基本醫療保險體系將起到重要的推動作用。把少年兒童人口納入基本醫療保險體系，建立少年兒童人口基本醫療保險是十分必要的。它有利于保障憲法賦予少年兒童人口的基本權利，有利于社會生產和再生產的順利進行，有利于完善現行基本醫療保險體系，有利于維護國家穩定，有利于防止人才外流，有利于推進醫療保險的國際化。而且，隨著國家對居民醫療保障的高度重視、國民經濟實力增強、城鎮職工基本醫療保險體系經驗的積累，建立少年兒童人口基本醫療保險也有了一定的可行性。
少年兒童人口基本醫療保險繳費率是建立少年人口基本醫療保險的關鍵變量之一，它關系到少年兒童人口的基本醫療安全和資源配置效率，關系到少年兒童基本醫療保險制度乃至整個基本醫療保險制度能否正常運轉。因此，對少年兒童人口基本醫療保險繳費率進行分析是十分必要的。
國內外學者對基本醫療保險繳費率進而對基本醫療保障制度的研究主要集中在基本醫療服務的界定［1,2］，基本醫療服務水平的確定［3］，基本醫療保險繳費率相關的醫療保險體系［4,5］，以及基本醫療保險繳費率相關的道德風險［6~10］四個方面。國外沒有學者對中國的基本醫療保險繳費率和少年兒童人口基本醫療保險繳費率進行研究，他們一般以本國醫療衛生制度為背景進行研究，具有較強的地區性，而且在醫療衛生制度改進方面的相關研究受到了文化和價值觀的較大影響。目前，國內有兩位學者對少年兒童醫療保障做過分析，但是都沒有對中國少年兒童人口基本醫療保險繳費率做過系統的理論研究和定量分析［11,12］。本文的研究對象是在現收現付制條件下政府規定標準的中國城鎮少年兒童人口基本醫療保險繳費率。
2 少年兒童人口基本醫療保險繳費率模型
2.1 少年兒童人口基本醫療保險繳費率涵義
少年兒童人口基本醫療保險繳費率是指把少年兒童人口納入基本醫療保險體系后，從社會平均水平看，在一定時期內（通常為一個月）參與基本醫療保險的少年兒童撫養人口所繳納的基本醫療保險費占其工資的比重。也就是說，從社會平均水平看，在一定時期內，少年兒童撫養人口工資中有多大比例用于少年兒童人口的基本醫療保險。在工資總額一定的情況下，它是從供給方面來衡量少年兒童人口基本醫療保險規模的數量指標。少年兒童人口基本醫療保險繳費率要與基本醫療保險的功能相適應。基本醫療保險的功能是：第一，要有利于保障居民的基本醫療安全。第二，要與經濟發展水平相適應。第三，要有利于資源的充分利用和資源的優化配置。
2.2 模型構建假設
假設1 基本醫療服務是基本臨床醫療服務，基本醫療保險是能夠滿足基本臨床醫療服務需求的保險。
假設2 基本醫療保險制度采取現收現付（pay-as-you-go）的財務制度安排(這樣假設是基于提高基本醫療保險基金使用效率和制度公平的考慮，也符合國際上大多數國家基本醫療保險制度的做法) 。
假設3 基本醫療保險費用的繳納主體是城鎮勞動適齡人口中的就業人口。
假設4 工資是職工當期收入的惟一來源，而且能夠反映職工的真實勞動力價值。
假設5 經濟處于充分就業狀態。
假設6 生產的規模報酬不變，國民收入按要素進行分配。
假設7 基本醫療保險基金的管理費用為零。
2.3 數理模型
假設以M代表一定時期內基本醫療保險費，W代表該期內工資收入，則基本醫療保險繳費率R可以用公式表示為
R=M[]W（1）
為了分析的進一步深入，在基本醫療保險費與工資收入之間加入“國內生產總值”這個中間變量?；踞t療保險繳費和國內生產總值之間的關系表明了在宏觀上國內生產總值有多大份額用于基本醫療保險服務。工資收入總額和國內生產總值之間的關系表明了在宏觀上國內生產總值有多大份額是由勞動這種生產要素創造的。
假設G代表國內生產總值，則H=M[]G代表基本醫療保險費占國內生產總值的比重，B=W[]G代表工資總額占國內生產總值的比重，則（1）式可以改寫為
R=M[]W=M[]G÷W[]G=H÷B（2）
這樣，就把基本醫療保險繳費率分解成兩個測定指標，即H和B。H又可以稱為基本醫療保險水平（基本醫療保險水平有大、中、小三個口徑，這里指大口徑基本醫療保險水平）。這一比重用來測定基本醫療保險費能否保障居民的基本醫療安全，同時又有利于資源的充分利用和資源的優化配置，它是從宏觀上衡量基本醫療保險水平高低的基本指標。B又可以稱為勞動生產要素分配系數［13］。這一比重用來測定基本醫療保險是否會影響到國民經濟生產和擴大再生產的正常進行。它是從宏觀上衡量國民收入初次分配合理與否的最基本
指標。
所以，確定基本醫療保險繳費率R就可以轉化為確定基本醫療保險水平H和勞動生產要素分配系數B，然后把兩者相除，就會得到基本醫療保險繳費率。
首先來確定基本醫療保險水平。
基本醫療保險是針對基本臨床服務的醫療保險，它和基本公共衛生計劃共同構成了基本衛生服務事業?；拘l生服務事業可以通過衛生服務費占GDP的份額來進行界定。然后，只要確定了基本衛生服務中基本公共衛生計劃和基本醫療保險的適當比例關系，基本醫療保險水平就可以確定下來。從定量分析的角度看，可以把衛生事業總費用占GDP的最低比重定為基本衛生服務占GDP的適當比例。這是因為：一方面，衛生服務費占GDP顯然有一個最低比重，這樣才能滿足基本公共衛生計劃和基本臨床醫療服務的需要；另一方面，衛生事業總費用占GDP的比例高于某一最低比例后，衛生服務對健康的促進作用并不明顯［14］。這種界定辦法實質上是將對健康水平改進沒有明顯作用的衛生服務排除在基本衛生服務之外。
假定基本公共衛生計劃費用占基本衛生服務總費用的適當比例為α，則基本醫療保險費占基本衛生服務總費用的適當比例為1-α。用T來代表基本衛生服務總費用，則基本醫療保險費M可以表示為
M=(1-α)•T（3）
所以，可以把基本醫療保險水平H的公式變形為
H=M[]G=(1-α)•T[]G（4）
其中T[]G是基本衛生服務總費用占GDP的適當比例。
其次來確定勞動生產要素分配系數。
在生產規模報酬不變的情況下，生產函數應該為一次齊次生產函數，勞動生產要素分配系數可以借助于歐拉定理來確定。假設總量生產函數中只包括兩種生產要素，即勞動和資本，技術進步是物化在勞動和資本中的生產要素。假設勞動適齡人口數為Nm，自然失業率為μ，職工平均實際工資為w。根據歐拉定理得到勞動生產要素分配系數為（15）式就是經過細化的少年兒童人口基本醫療保險繳費率數理模型。
少年兒童人口基本醫療保險繳費率這一測算模型的意義在于：第一，通過分別考慮基本醫療保險水平和勞動生產要素分配系數，這樣就可以逐步把問題的研究引向微觀深入。第二，可以找到現成的經濟學理論和現實的變量分析數據，有利于分析的展開和測算的可操作性。第三，該模型相對來說參數較少，使用方便。第四，可以測定少年兒童人口基本醫療保險繳費率，為政策制訂者和決策者提供依據。同時，居民也可以以此為依據對自己未來的基本醫療保險繳費率做出預測，從而選擇自己當期的消費和儲蓄行為。
3 少年兒童人口基本醫療保險繳費率測算
假設α=25%［15］，T[]G=5%［16］，β=3［17,18］，Nm、Ne、Ny可以以第五次全國人口普查數據為基礎預測得到。社會平均工資增長率有下降的趨勢，2005~2006年為7.5%，2007~2016年為6.5%，2017~2050年為2%［19］假定GDP的增長率（這里對GDP增長率的預測是根據國家經濟全面、協調、可持續發展的長期戰略規劃作出的，沒有考慮經濟波動的短期行為，所以某些年份的數值，比如2006年假定的GDP增長率比實際增長率略低一些）在2006~2010年為8%，2010～2020年為7%［20］，2020~2030年為6%，2030~2040年為5%,2040~2050年為4%［19］（為了實現經濟的穩定增長，根據專家對2006~2020年和2040～2050年GDP的預測值做出的假設）。
根據模型和參數假設，可以測算得到2001~2050年基本醫療保險繳費率中用于少年兒童人口基本醫療保險的繳費率，具體數值見表1。
4 少年兒童人口基本醫療保險繳費率選擇的政策含義
在少年兒童人口基本醫療保障缺位的情況下，建立少年兒童人口基本醫療保險不僅必要，而且可行。因此，應該按照以下做法盡快建立少年兒童人口基本醫療保險制度。
第一，國家應該盡快建立少年兒童基本醫療保險制度，出臺《少年兒童基本醫療保險辦法》，把少年兒童人口納入基本醫療保險體系。這是建立少年兒童人口基本醫療保險的基本前提和依據。
第二，由勞動適齡就業人口負擔建立少年兒童人口基本醫療保險所需要的費用。根據現行基本醫療保險制度的做法，可以由各用人單位的雇主和雇員分攤建立少年兒童人口基本醫療保險所需要的費用，提高現行的占社會平均工資8％的基本醫療保險繳費率，提高的幅度為不同年份少年兒童人口基本醫療保險所對應的繳費率水平。
第三，以社區為依托來組織少年兒童人口基本醫療保險費用的支付。因為少年兒童人口數尤其是嬰幼兒人口數在社區都有比較詳細和明確的統計。這樣一來，以社區為依托來組織少年兒童人口基本醫療保險費用的支出就可以保障少年兒童人口尤其是嬰幼兒人口享受基本醫療保險，使基本醫療服務對他們具有可及性。少年兒童人口基本醫療保險費用支出可以以社區為單位按月或者季度組織報銷，其基本醫療費用報銷所需要的費用從勞動適齡就業人口及其所在單位繳納的基本醫療保險基金中劃撥支付。
參 考 文 獻:
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社會醫療保險和基本醫療保險范文3
（一）加快推進基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，逐步提高基本醫療保障水平，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好、用好基本醫療保險基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。各級各有關部門要提高認識，不斷完善政策，創新管理機制，強化基金管理，增強基金的共濟和保障能力，提高基金使用效率。
二、增強基本醫療保險基金共濟和保障能力
（二）加大基本醫療保險擴面和基金征繳力度。各地要按照3年內基本醫療保險參保率達到90%以上的目標，進一步加大城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的擴面力度。要切實按照人力資源社會保障部、財政部等部門《關于妥善解決關閉破產國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》（人社部發〔2009〕52號）的要求，通過破產企業財產變現、未列入破產財產的土地出讓所得、財政補助、醫療保險統籌基金結余調劑等多渠道籌資，妥善解決關閉破產國有企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險問題。同時，各地要統籌解決包括關閉破產集體企業退休人員和困難企業職工等在內的其他各類城鎮人員的醫療保障問題。進一步加大基本醫療保險基金的征繳和稽核力度，確?；踞t療保險基金應收盡收。
（三）逐步提高基本醫療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔。各地要在精心測算的基礎上，適當提高政策內住院醫療費用的報銷水平，逐步提高統籌基金最高支付限額，規范門診大病管理。鼓勵各地積極開展城鎮居民基本醫療保險門診醫療費用統籌，擴大城鎮居民基本醫療保險受益范圍。有條件的統籌地區可以探索調整城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮職工基本醫療保險門診醫療費用統籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。
（四）提高基本醫療保險統籌層次。各地要根據本地實際情況，加快推進提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011年基本實現市（地）級統籌。實現市（地）級基金統收統支確有困難的地區，可以先建立市（地）級基金風險調劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區，可以探索實行省級統籌。
三、強化基本醫療保險基金管理
（五）進一步加強基本醫療保險基金收支預算管理。統籌地區要認真執行社會保險基金財務制度，按年度編制基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發展水平、職工工資收入水平、醫療保險覆蓋面、醫療保險籌資比例等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。
（六）做好基本醫療保險基金會計核算和統計分析工作。各地要認真落實社會保險基金會計制度，加強基本醫療保險基金會計核算工作。醫療保險經辦機構要單獨建立一次性預繳基本醫療保險費統計臺賬，加強對一次性預繳基本醫療保險費的統計分析和管理。
（七）建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警制度。各地要利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標，加強對基本醫療保險基金運行情況的分析。除一次性預繳基本醫療保險費外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態。城鎮居民基本醫療保險的基金風險預警指標，各地可根據當地實際具體確定。
（八）妥善解決統籌基金結余過多和當期收不抵支問題。統籌地區因職工工資水平增長等因素，統籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續2年處于結余過多狀態的，可階段性降低基本醫療保險籌資比例或適當提高參保人員醫療保險待遇水平。統籌基金出現當期收不抵支的統籌地區，要認真查找超支原因，通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。統籌基金累計結余不足、難以保證當期支付的統籌地區，可通過臨時借款保證當期支付，并及時研究調整籌資或待遇政策。各統籌地區應根據上述原則制訂相應的基金告警預案，并報省級人力資源社會保障（勞動保障）、財政部門備案。統籌地區啟動預案響應和費率調整等政策變化，應報省級人民政府批準。重大政策調整省級人民政府應報人力資源社會保障部、財政部備案。
（九）強化基本醫療保險基金監管。完善基本醫療保險基金管理內控制度，形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控機制。加強行政監管，建立基本醫療保險基金欺詐防范機制，杜絕騙保等欺詐行為的發生。建立和完善基本醫療保險基金內部審計制度，及時整改審計發現的問題。定期向社會公布基本醫療保險基金收支情況和參保人員醫療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監督。
四、加強基本醫療保險支付管理
（十）加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度。各地要把相關部門制定的出入院標準、臨床診療規范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入協議管理的范圍，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系。要不斷完善醫療保險信息系統，逐步實現對醫療服務行為的全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測,減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。
社會醫療保險和基本醫療保險范文4
一、指導思想
以黨的十五大精神為指針，按照國務院國發「199844號文件要求，緊密結合我省經濟發展水平的實際情況，積極穩妥地推進城鎮職工基本醫療保險工作，建立適應社會主義市場經濟體制，保障廣大職工身體健康和基本醫療需求的社會醫療保險制度。
二、任務和原則
1999年要在全省基本完成建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我省社會經濟發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；建立醫患雙方有效的制約監督機制，實現醫藥資源的科學合理使用。
三、基本內容
（一）覆蓋范圍。我省轄區內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。已參加基本養老保險統籌的城鎮個體經濟組織業主及其從業一年以上的人員也要逐步參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工是否參加基本醫療保險，由各地自定。
（二）統籌層次和屬地化管理?；踞t療保險原則上以地級行政區（包括地、市）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位（以下簡稱統籌地區）。根據我省各地經濟發展不平衡的實際，我省城鎮職工基本醫療保險的統籌層次，實行地市與縣（市）級統籌并存的形式。具備條件的地市，都要實行地市級統籌；暫不具備條件的，可先實行縣（市）級統籌，待條件成熟后逐步向地市級統籌過渡。各地具體采取哪種統籌層次，由各行署、市政府按實際情況決定。
基本醫療保險覆蓋范圍內的所有用人單位及其職工都要按照屬地化管理的原則，參加所在地的基本醫療保險，執行當地的統一政策和標準，享受當地統一的基本醫療保險待遇。
鐵路、電力等系統在參加基本醫療保險屬地化管理的同時，對系統中跨地區生產流動性較大的企業及其職工，要以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
以油田、煤礦建市的城市，可以按照“統一政策、分別管理，逐步過渡”的辦法，由當地政府與企業共同研究確定屬地化管理的過渡方式，但要在3年內實行統一的屬地化管理。
農墾、森工系統可按系統實行基本醫療保險統籌。
在哈爾濱市的省直機關、事業單位的醫療保險，與哈爾濱市同步進行，由省勞動保障部門單獨管理。
（三）基本醫療保險費的繳費率?；踞t療保險費由參加醫療保險的用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工上年度工資總額的6％左右。各統籌地區按實際測算確定當地的具體繳費率，實際測算在6％以內的，按實際數確定；測算高于6％的一般按照6％控制，確需超過6％的，要由上級勞動、財政部門嚴格審批。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟的發展，職工收入的增加，用人單位和職工的繳費率可做相應的調整，但要報上級勞動、財政部門審批。
職工本人工資收入高于當地職工平均工資300％的，以當地職工平均工資的300％為繳費基數；低于當地職工平均工資60％的，以當地職工平均工資的60％為基數繳納基本醫療保險費。
參加基本醫療保險的城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，其單位繳費和個人繳費均以當地上年度職工平均工資為基數。
（四）建立基本醫療保險基金?；踞t療保險基金由統籌基金和記入個人賬戶的基金構成。
統籌基金從用人單位繳納的基本醫療保險費總額中提取7％左右組成。
個人賬戶由兩部分組成：1、職工個人繳納的本人工資收入的2％。2、用人單位繳納基本醫療保險費的30％左右應劃入個人賬戶的部分。用人單位繳費劃入個人賬戶的具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍、職工年齡等因素確定。
（五）基本醫療保險基金的支付。要制定基本醫療保險基金中的統籌基金和個人賬戶的支付范圍，分別核算，分別管理，不得互相擠占。
個人賬戶和統籌基金支付范圍可以按照門診和住院劃分，發生醫療費的數額劃分，病種劃分；也可以將3種方式結合劃分。具體方式由統籌地區根據當地實際情況確定。
個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，但不得提取現金，超支自理。職工本人因工作調動，其個人賬戶應隨之一并劃轉，繼續使用。
統籌基金的起付標準一般為統籌地區職工上年度平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分個人賬戶和統籌基金支付范圍的，一般以一次性住院核算，對當年多次住院的起付標準應逐次降低。統籌基金的年最高支付限額一般為統籌地區上年度職工平均工資的4倍左右。統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人也要負擔一定比例。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支，收支基本平衡”和“引導不同醫療需求，合理利用醫療資源”的原則確定。超過最高支付限額的醫療費用，不得從統籌基金中支付，應通過建立補充醫療保險、大病救助基金或參加商業醫療保險等途徑解決。
（六）基本醫療保險基金的管理與監督?；踞t療保險基金的征繳管理、監督檢查、罰則執行《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）。
基本醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
統籌地區的社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會議制度和內部審計制度，確保基金的安全運營。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國務院有關規定執行；當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
基本醫療保險基金利息收入納入基金。
各級勞動保障部門和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
（七）有關人員的醫療待遇。離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療管理辦法，由省勞動保障部門會同有關部門另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。醫療費支出不足部分，由當地政府幫助解決。
退休人員（含符合國務院國發「1978104號文件規定的退職人員）參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員要建立個人賬戶，一般以本人養老金為基數，按不低于職工個人繳費和用人單位繳費劃入個人賬戶部分的比例之和，由單位繳費劃入。統籌基金中退休人員個人負擔醫療費的比例，也要給予適當照顧。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法按國家的有關規定另行制定。
職工因工（公）傷、生育發生的醫療費用，在已經實行工傷、生育保險社會統籌的地區、按工傷、生育保險的有關規定執行；尚未實行工傷、生育保險的地區，仍按原規定由原資金渠道解決。
普通高等院校在校學生的醫療經費。仍按原辦法執行。
破產企業退休人員的醫療費，由破產企業按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費后，再為退休人員繳足10年的基本醫療保險費。
（八）實行定點醫療機構和定點藥店制度。按照勞動和社會保障部《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發「199914號）、《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發「199916號）的有關規定，省勞動保障部門要會同衛生、藥品監督等有關部門制定全省定點醫療機構和定點零售藥店的管理辦法細則。統籌地區的勞動保障部門要對醫療機構和藥店進行定點資格審定，社會保險經辦機構要與其簽訂定點合同，明確雙方的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要本著中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，引進競爭機制，職工可選擇若干個定點醫療機構（包括符合條件具備審定資格的社區醫療服務機構）就醫、購藥，也可持處方到若干定點藥店購藥。
（九）逐步建立補充醫療保險、大病救助基金，參加商業醫療保險。為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。其補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本，補充醫療保險不納入基本醫療保險統籌。
為了解決患大病、重病超過封頂線以上參保人員的醫療費用，各統籌地區應在實行基本醫療保險的同時建立大病救助基金，也可以參加商業醫療保險。
建立補充醫療保險、大病救助基金的具體辦法由省勞動保障部門另行制定。
四、工作步驟
我省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。具體分為四個階段。
第一階段制定《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，完成各項基礎工作。召開會議部署全省醫改工作。各統籌地區按照國家省的部署，認真開展調查測算和主要政策的研究工作。
第二階段理順健全各統籌地區醫療保險制度改革領導和工作機構。各統籌地區根據國務院國發「199844號文件和本規劃精神，精心組織，科學論證，立足當地，基本完成實施方案的制定工作。
第三階段各地市級統籌區的實施方案經當地政府審定、省勞動保障部門復審后，報省政府審批；縣（市）級統籌區的實施方案經當地政府審定，上級勞動部門復審后，報行署、市政府審批。
第四階段全省各統籌地區建立城鎮職工基本醫療保險制度的工作基本完成。
五、組織領導
為加強對此項工作的領導，省政府成立黑龍江省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組，由省委常委、常務副省長王先民任組長，副省長王東華、王佐書任副組長，省直有關單位負責同志為成員，下設醫療保險制度改革辦公室（設在省勞動廳）和醫療衛生體制改革辦公室（設在省衛生廳）。
省勞動保障部門負責全省城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的規劃、組織、協調和指導工作。地、市、縣勞動保障部門負責本地區建立城鎮職工基本醫療保險制度的組織實施和檢查指導工作。
各級計劃、經貿、體改、財政、衛生、醫藥、物價、審計等有關部門要積極參與、密切配合，以確保全省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的順利進行。
六、工作要求
（一）精心組織，穩步推進。醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定，一定要周密部署，扎實工作，分類指導，分步實施，穩步推進。要堅持以點帶面的工作方法，選擇幾個有代表性的地市縣，先行一步，率先突破，發揮示范作用，帶動其它地區整體推進。
（二）積極推進醫藥衛生體制配套改革。在推進職工醫療保險制度改革的同時，必須積極推進醫藥衛生體制改革。建立醫藥分開核算，分別管理制度，合理控制醫藥費用水平；加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本，同步提高醫療技術勞務價格和其它醫療收費，降低藥品收入占醫療總收入的比重；提高醫藥服務人員的素質和服務質量；積極發展社區衛生服務，優化醫療衛生資源配置。省醫療衛生體制改革辦公室要制定全省醫療衛生體制改革的總體規劃。
（三）制定好各項配套政策。由省勞動保障部門牽頭，衛生、財政、醫藥等有關部門參加，科學合理地制定職工基本醫療服務范圍、標準，醫藥費用結算，基本醫療保險藥品目錄，診療項目，醫療服務設施標準及定點醫療機構、定點藥店的資格審定等辦法。各級財政部門要對醫療保險制度改革經辦機構的事業經費、計算機網絡建設資金給予必要的安排。
社會醫療保險和基本醫療保險范文5
首先，以縣市行政區域為統籌單位的基本醫療保險的制度安排，使不同城市、地區間的基本醫療保險制度互不兼容。由于財稅“分灶吃飯”體制和城鄉二元經濟發展結構，使這種以行政區域、城鄉劃分的基本醫療保險制度的俱樂部化程度，隨著區域間、城鄉間、職業間經濟發展水平和收入分配水平的嚴重差別而愈演愈烈。當人們跨城區、跨城鄉、跨行業時轉續基本醫療保險手續就存在著種種障礙。例如，廣東東莞市政府推行了“全覆蓋、?；?、管理一體化”模式的社會醫療保險。東莞居民人人均有機會通過參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合，平等地獲得基本醫療保險。江蘇昆山市以“2+1”模式，打破城鄉界限，讓昆山市所有參保者在患大病時人人均享大病補充醫療保險。即職工與居民，在參加城鄉居民醫保、城鎮職工醫保兩個層次上享有基本醫療保險的同時，可以在同一層次上平等獲得大病補充醫療保險。陜西神木縣則以全體公民為對象，推行“全民免費住院基本醫療保險”模式，實現人人均等獲得免費住院基本醫療保險。東莞市以全覆蓋讓基本醫療保險制度普惠每一位居民，昆山市讓每一位居民均等享受大病醫療保險，神木縣則保證了每位參保者可以享受免費住院的優惠。然而，這些具有城市特色的基本醫療保險制度盡管令人向往，但是只適用于本“社區”的“俱樂部成員”，即非該城市的居民是無法享受的，如在神木患病住院的外地人是享受不到免費待遇的。在我國每個城市、地區制定的基本醫療保險政策與實施方案有著很大的區別，彼此不兼容，并且各城市、地區基本醫療保險制度實施模式不具備可模仿性。
其次，以職業、行業及戶籍劃分不同群體參加不同基本醫療保險，構成了身份為特征的“俱樂部壁壘”：城市的職工與居民，分別參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保；農民參加新農合。各類基本醫療保險制度因目標設計、實施方案、參保對象、籌資渠道、補償標準，經辦機構之間存在諸多不同，構成了各類基本醫療保險制度之間的“制度硬界”。以Y市為例，僅以各類基本醫療保險的待遇（補償）比較就存在顯著不同（見表1），城鎮職工醫保住院補償比例明顯高于農民和城鎮居民，而且產生大病費用時另有大額補充醫療保險基金給予報銷。因此，當參保者因職業身份轉變、跨區域流動時，無法接續醫保手續。由于三種基本醫療保險類別不同，不同人群的醫療保障待遇造成的衛生不公平結果是顯著的。如表1所示，農民、城鎮居民的基本醫療保險水平低于城鎮職工醫保。由于城鎮居民與農民這兩個群體依然無法得到恰當的醫療保障，衛生服務利用率較低。據第四次全國衛生普查統計資料顯示，城鎮居民、農民經醫生診斷需住院而未住院比例遠高于城鎮職工與公費醫療參保者（見表2）。其中，在有病不去就診的人群中有70.3%的人是因為經濟困難。［1］41以不同群體設計的基本醫療療保險制度，縱向分割了我國實現“基本醫療衛生服務均等化”的頂層設計，形成了2020年人人享有健康保障目標的最大障礙。同時，以各基本醫療保險險種不同經辦機構管理，形成制度間信息孤島，缺乏銜接。例如，城鎮職工醫保與城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部門經管；新農合由衛生部門經管；公費醫療由財政部門經管。各部門多頭分管、各自為政地封閉運行，加重了我國基本醫療保險制度的“俱樂部壁壘”程度。這種壁壘所帶來的損害也是明顯的：一是封閉運行導致保險信息不能共享且交流困難，各地都出現了缺漏、重復參保的現象。
特別是農民工、鄉鎮企業職工、在城鎮就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。據統計，因多種原因我國重復參保人數眾多，明顯增加了各級財政的不合理負擔。如某市2009年新農合人均籌資標準120元，其中農民個人繳費30元，各級財政補貼90元，當年參合人數77.64萬人，其中同時參加城鎮居民、城鎮職工的“雙?！比藛T2.94萬人，按財政人均補貼90元計算，當年財政多負擔264.6萬元。［2］二是各類基本醫療保險制度分割并行導致多頭參保，多頭報銷，看病能賺錢形成因選擇產生的道德風險增加，也給財政增加了沉重負擔。2010年，我國審計署在組織全國性新農合專項審計調查中發現：個別地區逾萬人同時參加新農合和城鎮居民醫療保險，其中不少人進行重復報銷，報銷金額甚至超過看病總費用。某市通過城鎮職工醫保與新農合雙保聯查，發現有15187人重復參保，有6名參保人員以每份350~1500元的價格向藥販購買外省大型醫院的虛假住院發票137份，合計金額207萬元，騙取城鎮醫保、新農合雙保、城鄉醫療救助“兩保一救”基金（城鎮醫保基金、新農合基金、城鄉醫療救助金）122萬元。［3］
俱樂部壁壘：問題、成因和功能
我國基本醫療保險各險種之間存在制度壁壘。制度的內部對象均等享受同一待遇，即俱樂部成員在制度范圍內獲得的好處是一樣的。這種制度壁壘保護了俱樂部成員的利益。然而，人群向往較優基本醫療保險這種公共物品偏好，而選擇流動的“用腳投票”舉動會導致“盆地效應”。
（一）基本醫療保險的俱樂部壁壘與盆地效應按照受益空間，公共物品可以劃分為全國性公共物品和地方性公共物品兩大類。我國基本醫療保險制度供給都是以市縣為單位行政區域管轄劃分的。這種由市縣提供的地方性公共物品具有典型的俱樂部物品特點。每一位居民按照職業與非職業享受戶口所在地市縣政府實施的各類別基本醫療保險。各市縣的基本醫療保險之間的“硬界”構成的俱樂部壁壘，理論上限制了人口流動。實際上各城市間的各類別基本醫療保險并不是鐵板一塊，隨著戶籍制度改革，實現流動人口常住戶籍制度以來，每年有大批人口涌入城市，除了發家致富的動因外，還取決于流動人口對流入地城市公共物品供給的選擇偏好程度（如較高質量的義務教育、城市兒童大病醫療保險等）。尤其是，城市為了改變“用工荒”，突破戶籍限制，采取同工同酬同待遇（社保）的政策優惠，大大降低了流動人口遷徙的成本。正如蒂布特指出的，在一系列假設條件下，由于各轄區政府提供的公共產品和稅負組合不盡相同，因此，各地居民可以根據各地方政府提供的公共產品和稅負的組合來自由選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。居民們可以從不能滿足其偏好的地區遷出，而遷入可以滿足其偏好的地區居住。即居民通過遷移的方式來顯示對社區的滿意程度。如果一個社區公共產品符合其偏好，則該居民便定居下來；否則，則遷移到其他社區。目前因充裕優質的公共物品供給已構成人口流動的“盆地效應”，我國一些一線城市遷徙定居的人口急劇上升。人們以“用腳投票”理論以最優理論為背景，充分體現了經濟人假設，回答了人們為何聚集在一個地方生活或生產的遷徙方式。蒂布特的“以足投票”假說提出了地區之間公共產品供給的公平性問題，是社會保障轉移支付制度的又一個重要的理論支點。即是我國基本醫療保險制度需要建立大一統基本模式的理由。在全國基本醫療保險水平存在明顯差異的條件下，可能導致一些人因為所得到的地方公共產品的效用，能夠補償因居住在該地區而支付的稅收所造成的效用損失，那么，理性的居民就會選擇該地作為居住地。人口流動始終是在利益衡量中而遷徙。猶同滲透壓原理，在一個中間用半透膜阻隔的容器里，稀溶液中的溶劑將自然地穿過半透膜，向濃溶液側流動，濃溶液側的液面會比稀溶液的液面高出一定高度，形成一個壓力差，達到滲透平衡狀態。如果把公共產品的供給看作是一個公共選擇的過程，當人口遷徙成本低于獲得公共產品成本時，人們在自然條件許可的情況下，會選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。神木縣全民免費住院基本醫療保險、昆山市全民大病補充醫療保險、桑植縣鄉鎮醫院免費住院的新農合制度、蘇州兒童大病醫療保險、徐州愛心醫療救助等等具有顯著俱樂部產品特征的醫療保障制度，都是人們向往獲得的。如蘇州兒童大病醫療保險可以為患重病的兒童支付高達30萬元的醫療費用，這項醫療保險制度尤其是在挽救白血病兒童方面成效顯著。然而，保險對象是限于具有常住人口戶籍的兒童，并不適用于前往蘇州就醫的其他白血病兒童。①身份、戶籍等條件限制了人們的偏好，當遷徒的好處大于這些突破壁壘的成本時，人們會根據支付能力在付出一定成本后涌向他們偏好的“社區”，并以此獲得優質的俱樂部產品。蒂布特模型解釋這一現象時指出：如果許多窮人涌入到一個初始社會保障轉移支付的經濟水平相對較高的地方（如農村人口向城市集聚等），就會增加該地的人口數量，造成公共產品（公共服務）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應”。具有典型意義的案例是，某些城市規定在本市工作的外地人，戶口入籍時需要提供研究生以上的學歷證明；也有一些城市甚至規定只有一些緊缺的特殊專業人才才能戶口入籍。再如某市規定在轄區購買90平方米以上住房的人，可以將戶口遷進該市成為常住居民。為此，就有為了入圍“社區”的考研熱潮、購大面積住房活動，等等。無論是流動人口成分構成如何，都會使人口流入地城市面臨城市公共資源配置的壓力，造成公共產品（公共服務）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應”。
（二）“無界”城市與“有界”制度的俱樂部困惑每個省、市間并沒有明顯的物理學意義上的可以限制人們跨越的硬“界”，人們可以因各種事由通過快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而長期或短期在某一個城市居住下來。但是，這些跨越者融入這個城市時會遇到各種問題，其中最為重要的是遇到了有界的各類制度障礙，包括基本醫療保險制度。由此會造成地方政府的地區性的收入再分配政策失效。因為，當某個地方政府實行一項公共資源再分配的社會保障計劃時，為使本地區所有居民均等獲得公共服務時，而對“富人課以重稅、對窮人給予更多的補助，就會造成富人的向外遷移（為了逃避稅收）和窮人的大量涌入（為了得到轉移支付），如此循環反復，就會出現‘窮人追逐富人的現象’”。人口涌入集聚會增加人口流入地的人口數量，造成公共產品（公共服務）資源緊缺與投入增加。這些都會引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使該地區的財政狀況趨于緊張，政府給予財政支持提供充足福利的愿望和能力將會減弱，最終不得不放棄該項政策。
（三）差異性社會與俱樂部產品生存空間事實上，只要各地區經濟社會發展存在差異性，俱樂部產品供給模式就會有存在的空間。在我國，隨著社會主義市場經濟體制的基本建立，人們的經濟成分、就業方式、收入水平、生活方式、組織方式和價值觀念都在多種化、多樣化、差異化，社會結構正在重新分化。人們在根本利益、長遠利益上趨于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不斷分化，人群分為不同階層，生產資料占有不同而形成差異性社會。［4］由多因素形成、發展和演變的差異性社會，對我國構建醫療保障體系帶來的影響是深刻的。不同地區的醫療保障資源結構、不同階層群體獲得醫療保障資源的能力存在著顯著差異性。不同參保群體因參保政策各異而待遇水平差距較大，跨身份、跨地區、跨行業難以互通，嚴重限制了社會流動，固化了社會分層和社會差異，造成各種社會矛盾甚至沖突。差異性社會是導致我國基本醫療保險存在城鄉分割、跨區失靈的醫療保險之俱樂部產品特征的必然基礎。并且，這種狀況因差異性社會存在導致的俱樂部產品供給模式，將貫穿于整個中國特色社會主義建設的過程。
消解俱樂部壁壘，推進人人享有基本醫療保險的基本思路
無界的城市如何向居民提供俱樂部產品已然是一個難題。在差異性社會條件下，如何實現公共選擇偏好，消解基本醫療保險體系碎片化的困境需要，建立統一、完整、有序的基本醫療保險體系，公民享有同等健康保障待遇，實現人人“公平享有健康保障權”。我國各地政府進行了有益的探索，在部分地區試行著多種多樣的全民基本醫療保險模式。歸納起來主要有三種：一是廣東東莞市的“一體系多層次全民基本醫療保險”模式。這一模式以每位居民“人人有機會參?！睘樘攸c，匯集了由城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、大病醫療救助等多層次的基本醫療保險、多個險種構建了一個復合型基本醫療保險體系。二是江蘇昆山市的“分步推進全民基本醫療保險”模式。這一模式通過推進城鎮居民醫療保險與新農合并軌為統一的城鄉居民基本醫療保險，在此基礎上逐步提高城鄉居民基本醫保的統籌層次，先實現省級全民基本醫療保險統籌，再實現全國統籌，最終構建形成統籌層次高、保障待遇好、基金共濟能力強、城鄉差異小、管理成本低的城鄉一體化的全國基本醫療保險制度。目前，我國昆山、天津、杭州、成都等一些城市，正在按照這一思路進行實踐性的探索。具有典型意義的案例是昆山在將城鎮居民醫保和新農合制度整合為城鄉居民基本醫療保險制度的同時，在大病醫療救助層面與職工基本醫療保險并軌，為推行的全民基本醫療保險奠定更為充分的條件。三是陜西神木縣的“全民免費（住院）基本醫療保險”模式。這一模式以“應保盡保，全民免費住院醫?！睘樘攸c，消除城鄉二元對立的醫療保障制度界限。不分職工、城鎮居民、農民等身份差異，以全體公民為對象，實現人人均等獲得免費（住院）基本醫療保險的福利。根據本課題組在東莞、神木和昆山的實地考察與調研分析，三種全民基本醫療保險模式，雖然都冠以“全民基本醫療保險”，但是其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都離真正意義上“全民”、“基本醫療保險”有一定的距離。
東莞模式是讓基本醫療保險“全覆蓋”其行政管轄區的所有人口，其“人人均有”并不是“人人均等”，即參保機會均等而不是參保待遇均等。昆山模式滿足了城鄉居民的同等參保待遇，并且在大病醫療救助層面全民同等待遇，但城鄉居民醫保與城鎮職工醫保的待遇仍然有顯著差距。神木模式展示了政府財政支持的方式，通過免費住院醫療保險著力解決了百姓看大病貴的沉重問題。但是，該模式沒有推行門診統籌（免費）的制度安排，忽略了小病及時門診、減少大病發生于產生大額醫療費用的意義。同時，三種模式都是以其縣市區域為界的俱樂部產品，僅限于行政管轄區內的居民，其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都是行政管轄區為范圍“劃地為圈”的地方性公共產品。三種模式都不同程度地存在以戶籍、職業劃分群體各醫療保險類別差異待遇的狀況。東莞、昆山模式各基本醫療保險險種類別部分并軌，依然存在城鄉居民醫保與城鎮職工醫保在籌資與補償待遇方面存在差別，與實現全民均等享有基本醫療保險還有一定的距離。神木模式則是全民共享免費住院醫療保險，而門診醫療保險則是按照不同戶籍、職業群體的不同參保險種享受不同待遇，這也是一種不完全性的全民基本醫療保險。那么，我國未來基本醫療保險體系的發展走向是什么？運行模式是什么？這已成為各界爭議的焦點。國內學術界有關基本醫療保險制度壁壘引起的種種問題之討論十分激烈，學者們討論的問題主要集中在以下幾個方面。一是普遍認為我國以縣市為單位的各類基本醫療保險形成俱樂部產品壁壘，是由于我國各地區經濟發展極不平衡造成的，并不具備實現全民基本醫療保險先決條件。目前，只需要不斷提高新型農村合作醫療與城鎮居民醫保較低層次險種的籌資水平與補償比例，以此縮小城鄉差別。二是認為我國應該建構一個“全覆蓋、?；尽⒍嘌a充、重救助、管理型、社會化、一體化”［5］，包括城鎮職工/居民基本醫療保險、新農合、醫療救助、商業醫療保險等的多層次的復合型醫療保險體系。［6］重點放在每一個國人至少參加一種醫療保險。［7］進一步提高保障的廣度和深度。三是認為全民基本醫療保險的真正內涵是實現公共服務的均等化，其核心至少是全面覆蓋與同一受益標準。為此應該將現有醫療保險制度進行融合，形成一種統一的、沒有身份限制的基本醫療保險制度框架［8］，充分體現制度的公平性和人人享有的合法權益。
本課題組則認為，既要正視東中西部區域梯度經濟形成的差異性社會境況，又要突破基本醫療保險制度壁壘帶來的社會福利失衡問題。應該尊重差異性社會的發展規律，以“基本公平與比例公平”為原則，在全國建立統一的“全民基本醫療保險＋多種補充醫療保險”的基本醫療保險模式。以基本醫療保險為主體，實現人人均等獲得一份基本醫療保險；以補充醫療保險為輔助，滿足不同群體、不同層次的醫療保險需要，走具有中國特色的全民基本醫療保險之路?！叭窕踞t療保險＋多種補充醫療保險”基本醫療保險模式的具體內涵包括：從“基本公平”原則出發安排全民基本醫療保險，使每一位公民具有參加基本醫療保險權益的醫療保險制度，確定人人都能享受同一待遇的基本醫療保險。將城鄉三項醫保制度從縱向一分為二，先奠定一個城鎮職工、城鎮居民、農村居民人人都均等享受的一份全民基本醫療保險。這是適度普惠型社會福利的表達：由政府和社會基于本國（或當地）的經濟和社會狀況，向全體國民（居民）提供的、涵蓋其基本生活主要方面的社會福利。這種社會福利具有是針對全體國民（或者某一較大地區的居民）的；是適度滿足他們的基本需要的，而不是主要滿足他們的高級需要的基本特征。在全民基本醫療保險層面水平之上，再根據“比例公平”的原則，針對各參保人群的醫療保險險種，各地區經濟社會發展條件，設定多種補充醫療保險，以滿足不同群體醫療保險需要。
選擇“全民基本醫療保險＋多元補充醫療保險”的全民基本醫療保險模式，有利于消解基本醫療保險的“社區”俱樂部壁壘，將利好的全民基本醫療保險建立在均等配置資源與社會福利的均衡點上，是實現人人均等獲得基本醫療保險待遇的有效路徑。在我國人人均等獲得高補償水平的、或免費醫療保險的決策，會得到全民認同的“政治選票”，消解個人私自利益與社會整體利益必然存在矛盾的缺陷。然而，也不能在滿足所有個人私有利益的前提下，邏輯地導出社會整體利益同時也被滿足的結論。根據阿羅悖論演繹，合理分配產品收入是社會福利最大的充分條件，然而只有同時解決效率和公平的問題，才能達到社會福利的唯一最優狀態。即在經濟效率的前提下，使社會福利實現帕累托最優。因此，根據我國公共財政支付能力，在構建全民基本醫療保險的基本要素時，需要謹防社會福利陷阱。面臨我國基本醫療保險資源匱乏的狀況，一方面是國家積極提出了關注民生的社會管理發展戰略，力求實現基本醫療保險的分配正義；另一方面是國家財政、國民收入支付能力極其有限，距離實現全民免費醫療保險的經濟基礎相當薄弱。因此，在努力改進國家公共預算策略加大對基本醫療保險投入的同時，也要防止“民粹主義”思潮的傾向。
由于我國各類基本醫療保險的基金資源與分配方式不同，因此無法實現統一補償標準。雖然各類基本醫療保險都規定以基本醫療服務項目、國家基本藥物目錄確定報銷范圍，但是報銷比例大小，即補償標準是不一樣的。如果簡單地進行各類基本醫療保險制度并軌，實現全省、全國“一元化”全民基本醫療保險，勢必需要以各制度并軌時的最高保障水平為標準，否則會遭到原本就享有高端保障水平的參保群體的拒絕。例如，陜西神木縣要推行的全民免費基本醫療保險，需要加上免費門診醫療保險，而免費住院基本醫療保險的補償水平是不能有任何降低的。江蘇昆山市要推行全民基本醫療保險，是不能以降低城鎮職工醫療保險待遇的。各類基本醫療保險制度并軌形成全民基本醫療保險，需要直面解決不同制度的補償比例銜接帶來的基金危機。按照我國社會主義初級階段時期的公共財政支付能力，全盤按照最高標準確定保障水平是不現實的。因此，這一模式的最終目標期望在現階段就完全消滅在醫療保險資源配置上的社會差異，建立絕對公平、平均、平等的醫療保障體系。這樣一種民粹主義傾向是一種空想社會主義的復活，最終導致國家財力不支、基本醫療保險制度陷入福利陷阱而全面崩潰。因而，這條通向全民基本醫療保險的路徑是極其艱難的。
選擇“全民基本醫療保險＋多種補充醫療保險”的基本醫療保險模式，是尊重差異性社會特點，科學設置基本醫療保險的利好模式。我國基本醫療保險資源稀缺與現行的制度安排，并不是人們憑借能力與愿望就能夠獲得那份實現公共健康的公共產品的，究其原因是因為我國正處于差異性社會階段。當物質生產極大豐富的時候，提出基本醫療保險水平達到均值、實現分配正義才具有可行性。然而，我國地區間經濟社會發展差距客觀存在，因而俱樂部壁壘也有其必然存在的基礎。中西部地區地方政府對收入的再分配能力是有限的，由中央政府負責收入的再分配是一種必然的趨勢。中央政府只有通過社會保障轉移支付來調節各地區之間的福利差距，才能保證各地區的福利水平的大致均等。如前所述，生產正義與分配正義在各地區之間求得福利適度均衡，如同半滲透性膜，需要有政府的公共財力“壓力”推注，才能實現均衡，有助于區域性基本醫療保險制度建立。盡管這是一個極其艱難的過程。
社會醫療保險和基本醫療保險范文6
第一條為建立多層次社會醫療保障體系，保障居民的基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔**7〕20號）和省人民政府《關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》（皖政〔**7〕85號）等文件精神，結合本市實際，制定本規定。
第二條本市市區未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校學生、未成年人和其他非從業城鎮居民（以下簡稱“城鎮居民”），都可依據本規定參加城鎮居民基本醫療保險。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持下列原則：一是屬地管理原則；二是大病統籌原則；三是權利與義務相對應原則；四是個人繳費、政府補助相結合原則。
第四條市勞動保障部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，并負責組織實施。市醫療保險基金管理中心為城鎮居民基本醫療保險經辦機構，負責城鎮居民基本醫療保險日常工作。
各區人民政府負責轄區內城鎮居民基本醫療保險工作。區勞動保障部門負責指導居民委員會開展參保登記等工作。
市教育部門負責協助組織中小學校做好在校學生的參保工作。
市衛生部門應加強對醫療機構的監管，并配合做好定點醫療機構管理工作。
市財政部門應加強基本醫療保險基金的監督和管理，確保資金按時到位。
市地稅部門負責城鎮居民基本醫療保險費征繳工作。
第二章基金籌集及參保辦理
第五條城鎮居民基本醫療保險基金包括：
（一）參保居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府補助的資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集的資金。
第六條城鎮居民基本醫療保險費的籌集標準為：
（一）在校學生、未成年人：120元／人•年。
（二）其他非從業城鎮居民：270元／人•年。
第七條城鎮居民基本醫療保險費實行個人繳納和政府補助相結合的方式，根據對象的不同采取不同的標準，具體標準見《**市城鎮居民基本醫療保險費用個人繳納和政府補助一覽表》(附件1)。
第八條參保對象中的低保人員由市民政部門負責認定；重殘人員由市殘疾人聯合會負責認定；低收入家庭中60周歲以上老年人的具體界定標準由市民政部門會同財政、勞動保障部門制定，由民政部門負責認定。
其中，A、B類低保人員、重殘人員和低收入家庭中60周歲以上老年人，統稱為“城市困難人員”。
第九條在校學生由所在學校組織辦理參保繳費等手續；未成年人、其他非從業城鎮居民到其居住地或戶口所在地的社區居民委員會辦理參保繳費等手續。
第十條城鎮居民辦理參保手續時應根據需要提供戶口簿、身份證、學生證、低保金領取證、殘疾人證等相關材料。
第十一條城鎮居民參保繳費受理截止日期為當年的9月10日。
第十二條政府補助資金由市財政部門負責在每年的12月31日以前劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第三章醫療保險待遇
第十三條參保居民基本醫療保險不設立個人賬戶。城鎮居民按時足額繳納基本醫療保險費后，于當年10月1日至次年9月30日期間（保險年度），享受本規定的醫療保險待遇。
第十四條基本醫療保險基金的支付范圍（包括藥品目錄、診療范圍等）與城鎮職工基本醫療保險規定相同。
第十五條基本醫療保險基金保險年度最高支付限額為：
（一）在校學生、未成年人：20萬元；
（二）城市困難人員：15萬元；
（三）其他城鎮居民：10萬元。
第十六條參保居民住院發生的、符合基本醫療保險基金支付規定的、起付標準以上的醫療費用，根據人員類別、就診醫療機構等級等因素，由基本醫療保險基金和個人按規定的比例分擔，具體見《**市城鎮居民基本醫療保險待遇一覽表》(附件2)。
基本醫療保險基金支付最低不少于參保居民住院發生所有費用的30％。
第十七條參保居民患有《**市城鎮居民基本醫療保險慢性病目錄和待遇一覽表》(附件3)所列慢性病的，其年度內發生的、符合規定的門診醫療費用，可以享受醫療保險基金門診補助待遇?；加猩鲜雎圆〉膮⒈Ｈ藛T，在參保登記時可一并領取并如實填寫《慢性病就診卡申請表》，同時提供本人真實有效的病歷、化驗及檢查報告單等，經市醫療保險專家委員會確認后，由市醫療保險經辦機構發放《慢性病就診卡》。參保居民自領取《慢性病就診卡》之日起，憑《慢性病就診卡》享受規定的門診補助待遇。
第十八條慢性病門診的年起付標準、門診補助的比例、年補助限額詳見《**市城鎮居民基本醫療保險慢性病目錄和待遇一覽表》。
第十九條持《慢性病就診卡》的參保居民，每年可選擇一家經批準的定點醫院或社區定點醫療機構為自己的慢性病定點診療機構，其在定點機構發生的符合規定的醫療費用，按規定進行門診補助。
第二十條慢性病門診補助藥品范圍，由市勞動保障部門在征求醫療專家意見的基礎上另行制定并公布。
第二十一條參保的在校學生發生意外傷害，住院和門診醫療費用均納入醫療保險基金支付范圍。其中符合規定的門診醫療費用80元以上部分，意外傷害在校期間發生的，基本醫療保險基金按100％的比例支付，意外傷害非在校期間發生的，基本醫療保險基金按75％的比例支付。門診一個年度內基金的最高支付限額為**0元。
未成年人、其他非從業參保居民非他人原因意外傷害發生的住院醫療費用，納入基本醫療保險基金支付范圍。
第二十二條參保居民因犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
參保居民未經批準（急診除外）在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第二十三條保險年度內，在校學生、未成年人因病或非他人原因意外傷害亡故的，基本醫療保險基金將向法定受益人一次性支付撫恤金：首年參保支付撫恤金**0元；以后連續參保每增加一年，撫恤金增加**0元，最高不超過10000元。
第二十四條城鎮居民連續參保滿3年的，基本醫療保險基金支付比例（包括住院、慢性病門診）增加3個百分點。以后連續參保每增加一年，基金支付比例增加一個百分點，但最高不超過7個百分點。
**7年參保居民的**7年度參保年限連續計算。
第二十五條城鎮居民基本醫療保險基金當年如有節余，將視節余情況，對參保人員當年個人負擔醫療費用較重的，再給予一定補償。市勞動保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批準后向社會公布。
第四章醫療保險管理
第二十六條參保人員在本市定點醫療機構發生的醫療費用，本人支付的部分，由參保人員與醫療機構直接按規定結算；基本醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構與市基本醫療保險經辦機構按月按規定結算。
第二十七條參保人員經批準在非定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人員憑有效發票、費用清單、出院小結、批準件等到市醫療保險經辦機構按規定進行結算。
第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，單獨列賬管理，專項用于城鎮居民基本醫療保險。
經辦城鎮居民基本醫療保險所需各項經費不得從基金中提取，由市、區財政根據規定另行安排。
第二十九條城鎮居民基本醫療保險經辦機構應按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度、內部管理制度，加強基金的規范管理，并接受市審計、財政、勞動保障等部門的監督檢查。
第五章法律責任
第三十條參保人員、定點醫療機構采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，除由醫療保險經辦機構追回所發生的相應費用外，是參保人員的，暫停下一次享受城鎮居民基本醫療保險待遇資格，發生的醫療費用由本人承擔；是定點醫療機構的，將視情節輕重給予通報批評、取消定點資格等處理。
第三十一條城鎮居民基本醫療保險經辦機構工作人員，在工作中、、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，由城鎮居民醫療保險經辦機構追回損失；市勞動保障部門對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章附則
第三十二條**8年為我市城鎮居民參保繳費的“基準年度”。**8年以后新增的城鎮居民（含新出生的嬰兒），以成為城鎮居民的下一年度為其參保繳費的“基準年度”。斷保后又參保的，以斷保年度為其參保繳費的“基準年度”。
超過“基準年度”參保的，必須從“基準年度”起補齊繳納醫療保險費的個人繳納部分，且補繳期間的醫療費完全自理。
第三十三條城鎮居民基本醫療保險個人繳費、政府補助標準以及基本醫療保險待遇，隨著社會經濟發展水平和居民醫療保險基金運行狀況，可做相應調整。調整方案由市勞動保障部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后實施。
第三十四條在確保參保者權益的基礎上，城鎮居民基本醫療保險經辦機構可以借助商業保險社會化管理平臺，根據有關規定，探索保險機構參與城鎮居民社會醫療保險管理，合理分散風險。
