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企業醫療服務方案范文1
【摘要】目的：觀察老年COPD患者急性加重期吸入復方異丙托溴胺霧化溶液的不良反應，研究相應的對策，避免嚴重并發癥的發生。方法：回顧性分析我院呼吸科收治的98例慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，在霧化吸入復方異丙托溴胺霧化溶液過程中出現的不良反應發生情況，分析通過臨床評估調整治療后的結果，總結不良反應的預防和對策。結果：老年COPD急性加重期霧化吸入復方異丙托溴胺霧化溶液不良反應發生率明顯增高，甚至會出現嚴重的不良反應，應高度重視。結論：老年人COPD患者因生理原因各臟器功能減退，同時常合并基礎疾病，如冠心病、前列腺增生等，急性加重期吸入復方異丙托溴胺霧化溶液時，應嚴密觀察不良反應發生情況，及時采取措施，避免嚴重不良反應發生，保證治療的順利進行。
【關鍵詞】復方異丙托溴胺霧化溶液； COPD急性加重；霧化吸入；不良反應
由于霧化吸入療法具有用藥量少、起效快、局部藥物濃度高而全身不良反應較少等優點，是治療呼吸系統疾病的常用方法，在許多呼吸系統疾病中，均可以使用霧化吸入治療，特別是氣流受限性疾病，是霧化吸入治療的首選適應癥，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重[1]，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的呼吸道疾病，老年人多見，常因上呼吸道感染等誘因而導致病情加重，但老年COPD患者因生理原因各臟器功能減退，機體耐受性下降，且常合并基礎疾病，特別是合并心血管疾病、前列腺增生等，用藥時不良反應發生率較高，嚴重時危及生命，本研究的目得是觀察吸入支氣管舒張劑復方異丙托溴胺霧化溶液治療老年COPD患者急性加重時的不良反應發生情況，以進一步指導臨床應用，現總結如下：
1.對象與方法
1.1對象：選擇從2008 年1 月至2012 年2月我科收治98 例老年COPD急性加重期患者，臨床癥狀、體征及檢查化驗均符合2007 年我國制訂的《慢性阻塞性肺疾?。?COPD） 診治指南》[2]?；颊吣行?2 例，女性16 例，年齡65 -86 歲，平均72.3 ± 9.0 歲，其中并合冠心病16例，前列腺增生12例，合并癥相對穩定，無霧化吸入復方異丙托溴胺霧化溶液禁忌癥。
企業醫療服務方案范文2
關鍵詞：醫療體制；醫藥分離；醫療腐敗
近年來比例逐漸下降的政府衛生投入，使得中國的公共衛生體制出現了令人尷尬的局面，過去5年，老百姓年平均收入水平增長遠遠小于年醫療支出增長，醫藥支出已經成為我國居民的第三大消費，因為經濟原因，48.9%的老百姓看不起病，占我國人口大多數的農民，醫療保障狀況更差，城鄉差別、東西部差別，依然存在并且逐年加大，中國醫療衛生體制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十幾年的醫改，走入尷尬境地。所以，有必要對我國醫療衛生體制進行改革。
一、目前醫療體制存在的問題
1.醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。
2.公共衛生體系不健全，醫療資源分配不均，醫療機構重復，重大疾病預防控制任務艱巨和對突發公共衛生事件難以應付。在當前正在進行的醫療服務機構改革實踐中，“抓大放小”的思路很流行，基于這一導向并基于現行財政體制下部分地區財政負擔過重的現實，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人。這種“抓大放小”的改革思路是有嚴重問題的，不符合醫療衛生事業發展基本規律。
3.醫療服務體系不適應群眾的健康需求，醫療服務價格混亂導致醫療費用持續攀升，藥價虛高，看病難、看病貴問題突出。
4.醫療衛生管理體制與人民健康需求不適應，醫療效率低下、醫療技術和服務質量問題、藥價虛高、醫療腐敗等現象備受輿論批評。目前醫療衛生領域受到黨內和社會上腐敗勢力的干擾和影響。比如，在醫藥生產和流通環節謀取私利，甚至搞假醫假藥；醫生收紅包，等等。產生這些腐敗的原因是相當復雜的，其中之一是由于醫療衛生管理體制不完善，出現制度性的真空和漏洞造成的。
5.醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強，醫保費用難控制由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱，醫保水平與質量難提高。
二、我國醫療體制存在問題的原因
1.改革偏離方向。這些年陸續推出了多項衛生體制改革政策，但對當前存在的問題遠未形成根本性觸動，因為改革的出發點在于減少負擔，政府對醫療投入的下降，使醫院希望增加收益來謀求發展，負擔轉嫁給了老百姓，這并不是改革的初衷。我們改革要解決的兩個基本問題：一是基本醫療服務的公平性；二是提高醫療服務體系的效率。兩個次序不能顛倒，不能在求得效益的同時，犧牲了公平。
2.公共衛生體系薄弱，特別是基層醫療衛生服務體系不完善。受市場化醫療體制改革的影響，“抓大放小”思路流行，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人，致使初級醫療衛生服務體系失去了應承擔的公共衛生服務和基本醫療服務職能。
3.目前實行的“以藥養醫”的政策和藥品流通體系導致藥價虛高?！耙运庰B醫”的政策一方面在一定程度上解決了政府對醫療費用投入不足的問題；另一方面導致醫院或醫生為了單位或個人私利給病人猛開高假藥，使病人不堪承受之重。又由于目前藥品流通體系不完善和政府對監管力度不夠使醫院、醫生和藥品經銷商為了共同的利益相互勾結從而導致藥假虛高。
4.管辦不分。政府的投入使得政府對公有制醫院具有雙重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。這就是所謂的“管辦不分”，所以政府對這些衛生服務提供者的人、財、事都有一定的控制權，又由于管理不善，公立醫院的內部管理機制越來越不適應市場環境。
5.醫保醫療救助體系欠缺。在7億人口的農村，大多數人沒有醫療保險，醫藥費的增長速度遠遠高于收入的增長；城鎮下崗人員、退休人員等低收入人群也因醫保覆蓋率較低，醫保門診起付標準等問題影響基本醫療服務的享受，只有健全和完善醫保醫療救助體系才能為這些人群提供醫療保障。
三、對我國醫療衛生體制改革的建議
（一）強化各級政府在增加醫療衛生投入，提供公共衛生服務與加強醫療衛生監管方面的職責，把握“醫改”公平正義的價值取向。
政府應強化以下兩個方面的職責：1.在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。改革開放以來，醫療體制出現的諸多問題直接或間接的原因就在于政府投入在衛生總費用中的比重一直持續下降。所以，在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。2.要強化政府對于醫療服務體系的干預。這些年來，醫療衛生領域有許許多多的問題，最突出的就是醫療服務體系的問題和服務提供方的問題，很重要的原因就是政府缺乏必要的責任，有投入不足的責任，也有監管責任。
（二）構建完善的公立初級醫療衛生服務體系
在醫療衛生事業發展及醫療服務體系建設中，要想最大限度提高醫療衛生服務可及性，提高醫療衛生投入效率，最關鍵的措施之一就是要首先健全初級醫療衛生服務體系，在此基礎上再盡可能發展中高級醫療服務體系。從發達國家的經驗看，雖然大都已構建起了完善的、多層次醫療服務體系，但初級醫療衛生服務體系仍有著不可動搖的基礎性地位。從中國的情況看，受經濟發展水平限制，一方面，在醫療服務體系建設的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫療服務體系，同時，在保障目標上，也無法做到滿足所有社會成員的所有醫療服務需求，只能是首先滿足所有社會成員的基本醫療服務需求，并在此基礎上滿足更多社會成員的更多醫療需求。因此，強化初級醫療衛生服務體系建設有著更為重要的意義。
（三）改革目前藥品體系，確立藥品現代流通目標模式，降低藥品價格
中國藥品體系改革的最終目標，決不是單純降低價格，而是合理設計藥品現代流通目標模式，保障藥品流通全過程的安全性和合理性，最大限度地利用藥品造福于人民群眾。
1.實行醫藥分離。這是醫療衛生體制改革的核心和難點。醫藥分業是世界上大多數國家的選擇，實踐證明其對發展和提高醫療技術、保證合理用藥行之有效。盡快實行醫藥分離，從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益聯系，保證醫生因病施治、對癥開藥，這是醫藥衛生體制改革的必然選擇。建議我國分三步推進這項工作，第一步實行醫藥分開核算、分別管理，“收支兩條線”；第二步將醫院藥房分離出來，成為獨立的法人經營機構，隸屬關系仍由醫院代管；第三步徹底實行醫藥分業管理。
2.確立藥品現代流通目標模式，有序推進藥品流通體制改革，合理設計我國藥品現代流通目標模式和分步實施方案。根據藥品的特殊性，借鑒國外藥品流通的經驗，我國藥品現代流通的目標模式應該是：在確保藥品流通全過程安全性的前提下，提高藥品市場的集中度和透明度，推進藥品分銷企業的規?；?、信息化、標準化和現代化，加快對藥品流通全過程的流程再造，構建以信息化引領的藥品現代物流體系，大力發展醫藥電子商務、連鎖經營、物流配送等現代營銷方式，建立高效的藥品市場監管體制和市場化、專業化服務的行業中介組織，促進他律和自律的有效結合，實現藥品流通高效率、高效益、低成本。
（四）實行管辦分離的醫療體制改革
政府醫療衛生行政管理部門應從“辦醫院”真正轉向“管醫院”，不能直接經營管理醫療單位，不當運動員，只當裁判員。必須解決政府職能錯位、缺位和不到位的問題。政府應作為維護醫療衛生市場秩序的監管人、最廣大群眾利益的維護人、公共衛生資源合理配置的調節人，在保障社會公平性方面提供服務和管理。目前政府醫療衛生行政管理部門應先辦的幾件事是：一是抓緊研究確定營利性醫院與非營利性醫院的政策界限，集中國家財政撥款，辦好非營利性醫院。對準備轉型為營利性醫院的，要抓緊研究醫院產權制度改革方案，特別是對國家投資形成的有形資產和無形資產的評估作價方案，防止一哄而上，使大量國有資產流失。二是打破壟斷，引入競爭機制。在鼓勵外資和民間資本進入醫療服務市場的同時，抓緊研究醫療服務市場的準入制度、醫療質量和醫療費用的監測制度、醫療執業風險保險制度等，進行有效監管。醫院的市場化改革決不能失控，也決不能使不具備行醫資格的人進入這個治病救命的領域。三是抓緊研究醫藥分離分步推進的方案，當前特別要落實醫療機構藥品收支兩條線管理，有條件的醫院門診藥房可探索成為藥品零售企業的路徑，為實現醫藥分業管理作些準備。四是整合全社會衛生資源，優化衛生資源配置。抓緊研究解決我國醫療衛生資源配置的公平性問題，扭轉重城市、輕農村，重大醫院、輕社區醫院，重參加醫療保險的人群、輕扶助弱勢人群的狀況。五是高度重視艾滋病、性病、血吸蟲病、克山病等疾病預防教育和治療，防止因疾病蔓延造成重大社會性問題。
（五）建立統一的社會醫療保障體系
醫療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，是維護社會穩定的減壓器，因此，要把建立起覆蓋全體國民的城鄉一體化的最低限度的醫療保障制度作為新型醫療衛生體制改革的具體目標。
減輕企業退休人員醫療負擔，適當降低企業退休人員基本醫療保險門診起付標準，并盡快出臺企業退休人員門診醫療費社會統籌實施辦法，從制度上保障企業退休人員的門診基本醫療。在現行城鎮基本醫療保障制度的基礎上，對部分困難人員實行醫療（下轉69頁）（上接65頁）補助或救助。探索建立城鄉一體化的醫療救助體系，從居民向農民逐步推進，保障其享受大病重癥醫療救助的權利，切實解決欠發達地區農民、困難戶、城鎮“三證”持有者、下崗失業人員的“看病難”問題。設立慈善醫院，按照“一套班子、兩塊牌子、兩項任務”的運行模式，依托現有非營利性醫院舉辦1～2家慈善醫院，對全市城鄉低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫療服務，慈善醫院在掛號、診療、護理、住院等方面為基本醫療救助對象實行優惠減免措施。建設新型農村合作醫療制度，堅持“政府引導、自愿參加、多方籌資、保障適度、廣泛覆蓋”的原則，采取“低水平、廣覆蓋、個人為主、政府為輔”的形式，在全市建立以區、縣為單位，統一籌資、統一管理的農村大病統籌保障型的新型合作醫療制度。
參考文獻：
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企業醫療服務方案范文3
全民醫保提供基本醫療保障
韓國的醫保制度始于1977年，采取的是社會醫療保險模式。1977年，韓國開始在大企業中建立強制性的職工社會醫療保險，此后逐漸擴大到中小企業職工和政府雇員。職工醫保根據就業企業參保，大企業建立自己的醫療保險基金，中小企業則根據地區統籌為一個地區性的醫?；?。保費按工資比例繳付，由雇主和職工各承擔一半。1981年，韓國開始試點城鄉自我雇用人員醫保。按居住地參保，保費根據收入和財產進行計算。所有參保者都以家庭為單位參保，家屬則參加戶主所在的醫?；?。1989年醫保覆蓋所有人口。
2000年以前，韓國醫保體系包括1個政府雇員和教師醫?；稹?40個職工醫?；鹨约?30個自雇者和5人以下小企業職工醫?；穑硗膺€有財政出資補助窮人的醫療補助基金，納入醫保統一管理。2000年，各類醫保計劃合并為統一的國家醫療保險計劃。目前，國家醫療保險計劃覆蓋了約96%的人口，另外4%的人口由政府醫療補助計劃覆蓋。
私立醫院主導醫療服務體系
韓國的醫療服務主要由私立醫院提供，私立醫療機構隨著收入增加以及醫療保險覆蓋的擴大而不斷發展。醫療機構分為綜合醫院、地方醫院和診所。1999年，僅有20%的綜合醫院和7%的地方醫院是公立的，診所則全部都是私立的，87%的病床屬于私立醫院或診所。這種狀況至今沒有大的變化。診所擁有住院設施，醫院也依靠門診獲得收入，因此兩者的競爭非常激烈。
韓國醫療服務體系的另一個特點是營利性醫院比例很高。1998年，約有50%的醫院是營利性醫院，44%是非營利性醫院。大部分的非營利性醫院是私立的，雖然從法律上來說是非營利的，但實際的行為與營利性醫院并無差別。大部分的私立醫院，不管是營利還是非營利，其收入完全來自醫療服務，沒有慈善捐贈或政府補貼。有些醫院前身就是擁有住院設施的診所，在企業家醫生的經營下發展成為醫院。全民醫療保險計劃促進了醫療服務利用，醫療服務需求和供應之間的差距就由這些從診所發展起來的私立醫院填補了。
醫保對診所和醫院實行相同的定價。病人在選擇醫療服務時基本沒有什么限制，可以隨意選擇醫院或者診所就診。醫保曾試圖建立病人轉診制度，但沒什么效果。自由就診帶來的是醫療服務利用的增加，韓國的年人均就診次數和平均住院時間均高于經濟合作與發展組織（OECD）其他國家的平均水平。
財政投入保障制度公平性
公平是社會醫保制度的一個重要考量。在醫療保障制度的發展過程中，韓國政府一直致力于采取措施促進整個制度的公平性。
在合并為國家醫療保險制度前，職工社會醫療保險和城鄉自雇者醫療保險的籌資能力存在較大的差距，政府就為城鄉自雇者醫?；鹛峁┴斦a貼，促進這一部分人群的醫療可及性。1988年財政補貼達到該類基金收入的44%。2000年醫保基金合并成立統一的國家醫療保險以后，政府繼續為基金提供財政補貼，占基金總收入的20%左右，其中14%是一般稅收，6%來自專門的煙草稅。
同時，在合并前，政府還在制度設計中增加了一個風險平衡機制，劃出一部分資金作為風險平衡基金。根據保險計劃參保者的年齡結構和大病支出的發生率進行風險調整，對年齡結構偏大和大病支出發生率高的保險計劃，從風險平衡基金劃出一部分資金進行補貼。例如，1998年，自雇者醫?；鹗杖氲慕?1%來自風險平衡基金。
在醫保待遇方面，即便不同的人參加的是不同的醫保計劃，其醫保待遇仍然是相同的。
費用控制問題仍是“老大難”
控制費用是全世界醫保制度面臨的難題。韓國控制醫保費用支出的主要辦法是價格管制和病人共付。
政府對醫療服務項目實行嚴格的價格管制。1977年職工醫保剛建立時，醫保覆蓋的醫療服務定價僅為成本的55%～75%。當時由于醫保覆蓋率僅為10%，醫療服務機構也沒有計較。隨著覆蓋面不斷擴大，醫療服務價格也不斷進行調整，但是不能超過消費者價格指數的上漲速度。目前的價格則由國家醫療保險公司與醫療服務團體談判確定。
對于醫療服務需方，也就是病人的費用控制，醫?；鹬饕ㄟ^共付，也就是自付比例進行約束。參保者的共付比例是住院服務20%，門診服務35%～50%。同時，醫院的門診服務共付比例高于診所的共付比例，以此引導病人先去費用相對低的診所看門診。
對于醫療服務供方，即診所和醫院，醫?；鹬饕歉鶕错椖扛顿M的方式進行支付。也就是醫生和醫療機構提供多少服務，醫?；鹁透鶕盏臄盗亢兔宽椃盏膬r格向服務方支付。在這種支付方式下，醫生和醫療機構就會有動機增加醫療服務的數量和強度來增加收入，也會更多地提供醫保范圍以外、按市場定價的服務――主要是高新技術的服務，來增加收入。這種情況導致醫療費用增加，同時也加重了病人的自費負擔，出現病人實際的自費負擔要高于醫保規定的共付比例的現象。根據世界銀行的統計，韓國2009年衛生總費用占GDP的6.5%，衛生總費用中個人自付比例為35%，大大高于OECD國家20%的平均水平。
醫藥分家改革艱難推進
2000年以前，韓國醫生和藥劑師都可以開藥和配藥。由于政府嚴格控制醫療服務的定價，對醫生而言，開藥比提供醫療服務的利潤更高。而且藥品的購買成本要大大低于醫保規定的報銷價格。藥劑師也支持這種制度，因為他們希望保持自己的處方權。在這種制度安排下，醫生和藥劑師都愿意開具大量高利潤的藥品以增加收入。在許多診所，藥品收入占總收入的40%以上。韓國醫療總費用中藥品費用的比例也高達31%，而OECD國家的平均比例不到20%。2000年1月，韓國通過法律強制將藥品處方和配方分開，醫生不能賣藥，藥劑師不能開處方。改革引起軒然大波，醫生組織了好幾次全國性罷工。最終政府只得妥協，對改革方案作出修改，注射藥劑沒有納入改革方案，同時將醫療服務的報銷價格提高44%，作為對藥品改革導致醫生收入損失的補償。
企業醫療服務方案范文4
因此在實施大數據分析項目之前，企業不僅應該知道使用何種技術，更應該知道在什么時候、什么地方使用。除了較早前就開始利用大數據的互聯網公司，醫療行業可能是讓大數據分析最先發揚光大的傳統行業之一。醫療行業早就遇到了海量數據和非結構化數據的挑戰，而近年來很多國家都在積極推進醫療信息化發展，這使得很多醫療機構有資金來做大數據分析。因此，醫療行業將和銀行、電信、保險等行業一起首先邁入大數據時代。麥肯錫在其報告中指出，排除體制障礙，大數據分析可以幫助美國的醫療服務業一年創造3000億美元的附加價值。本文列出了醫療服務業5大領域(臨床業務、付款/定價、研發、新的商業模式、公眾健康)的15項應用，這些場景下，大數據的分析和應用都將發揮巨大的作用，提高醫療效率和醫療效果。
臨床操作
在臨床操作方面，有5個主要場景的大數據應用。麥肯錫估計，如果這些應用被充分采用，光是美國，國家醫療健康開支一年就將減少165億美元。
1.比較效果研究
通過全面分析病人特征數據和療效數據，然后比較多種干預措施的有效性，可以找到針對特定病人的最佳治療途徑。
基于療效的研究包括比較效果研究(Comparative Effectiveness Research，CER)。研究表明，對同一病人來說，醫療服務提供方不同，醫療護理方法和效果不同，成本上也存在著很大的差異。精準分析包括病人體征數據、費用數據和療效數據在內的大型數據集，可以幫助醫生確定臨床上最有效和最具有成本效益的治療方法。醫療護理系統實現CER，將有可能減少過度治療(比如避免那些副作用比療效明顯的治療方式)，以及治療不足。從長遠來看，不管是過度治療還是治療不足都將給病人身體帶來負面影響，以及產生更高的醫療費用。
世界各地的很多醫療機構(如英國的NICE，德國IQWIG，加拿大普通藥品檢查機構等)已經開始了CER項目并取得了初步成功。2009年，美國通過的復蘇與再投資法案，就是向這個方向邁出的第一步。在這一法案下，設立的比較效果研究聯邦協調委員會協調整個聯邦政府的比較效果的研究，并對4億美元投入資金進行分配。這一投入想要獲得成功，還有大量潛在問題需要解決，比如，臨床數據和保險數據的一致性問題，當前在缺少EHR(電子健康檔案)標準和互操作性的前提下，大范圍倉促部署EHR可能造成不同數據集難以整合。再如，病人隱私問題，想要在保護病人隱私的前提下，又要提供足夠詳細的數據以便保證分析結果的有效性不是一件容易的事情。還有一些體制問題，比如目前美國法律禁止醫療保險機構和醫療補助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)(醫療服務支付方)使用成本/效益比例來制定報銷決策，因此即便他們通過大數據分析找到更好的方法也很難落實。
2.臨床決策支持系統
臨床決策支持系統可以提高工作效率和診療質量。目前的臨床決策支持系統分析醫生輸入的條目，比較其與醫學指引不同的地方，從而提醒醫生防止潛在的錯誤，如藥物不良反應。通過部署這些系統，醫療服務提供方可以降低醫療事故率和索賠數，尤其是那些臨床錯誤引起的醫療事故。在美國Metropolitan兒科重癥病房的研究中，兩個月內，臨床決策支持系統就削減了40%的藥品不良反應事件數量。
大數據分析技術將使臨床決策支持系統更智能，這得益于對非結構化數據的分析能力的日益加強。比如可以使用圖像分析和識別技術，識別醫療影像(X光、CT、MRI)數據，或者挖掘醫療文獻數據建立醫療專家數據庫(就像IBM Watson做的)，從而給醫生提出診療建議。此外，臨床決策支持系統還可以使醫療流程中大部分的工作流流向護理人員和助理醫生，使醫生從耗時過長的簡單咨詢工作中解脫出來，從而提高治療效率。
3.醫療數據透明度
提高醫療過程數據的透明度，可以使醫療從業者、醫療機構的績效更透明，間接促進醫療服務質量的提高。
根據醫療服務提供方設置的操作和績效數據集，可以進行數據分析并創建可視化的流程圖和儀表盤，促進信息透明。流程圖的目標是識別和分析臨床變異和醫療廢物的來源，然后優化流程。僅僅成本、質量和績效數據，即使沒有與之相應的物質上的獎勵，也往往可以促進績效的提高，使醫療服務機構提供更好的服務，從而更有競爭力。
數據分析可以帶來業務流程的精簡，通過精益生產降低成本，找到符合需求的工作更高效的員工，從而提高護理質量并給病人帶來更好的體驗，也給醫療服務機構帶來額外的業績增長潛力。美國醫療保險和醫療補助服務中心正在測試儀表盤，將其作為建設主動、透明、開放、協作型政府的一部分。本著同樣的精神，美國疾病控制和預防中心(Centers for Disease Control and Prevention)已經公開醫療數據，包括業務數據。
公開醫療質量和績效數據還可以幫助病人做出更明智的健康護理決定，這也將幫助醫療服務提供方提高總體績效，從而更具競爭力。
4.遠程病人監控
從對慢性病人的遠程監控系統收集數據，并將分析結果反饋給監控設備(查看病人是否正在遵從醫囑)，從而確定今后的用藥和治療方案。
2010年，美國有1.5億慢性病患者，如糖尿病、充血性心臟衰竭、高血壓患者，他們的醫療費用占到了醫療衛生系統醫療成本的80%。遠程病人監護系統對治療慢性病患者是非常有用的。遠程病人監護系統包括家用心臟監測設備、血糖儀，甚至還包括芯片藥片，芯片藥片被患者攝入后，實時傳送數據到電子病歷數據庫。舉個例子，遠程監控可以提醒醫生對充血性心臟衰竭病人采取及時治療措施，防止緊急狀況發生，因為充血性心臟衰竭的標志之一是由于保水產生的體重增加現象，這可以通過遠程監控實現預防。更多的好處是，通過對遠程監控系統產生的數據的分析，可以減少病人住院時間，減少急診量，實現提高家庭護理比例和門診醫生預約量的目標。
5.對病人檔案的先進分析
在病人檔案方面應用高級分析可以確定哪些人是某類疾病的易感人群。舉例說，應用高級分析可以幫助識別哪些病人有患糖尿病的高風險，使他們盡早接受預防性保健方案。這些方法也可以幫患者從已經存在的疾病管理方案中找到最好的治療方案。
付款/定價
對醫療支付方來說，通過大數據分析可以更好地對醫療服務進行定價。以美國為例，這將有潛力創造每年500億美元的價值，其中一半來源于國家醫療開支的降低。
1.自動化系統
自動化系統(例如機器學習技術)檢測欺詐行為。業內人士評估，每年有2%~4%的醫療索賠是欺詐性的或不合理的，因此檢測索賠欺詐具有巨大的經濟意義。通過一個全面的一致的索賠數據庫和相應的算法，可以檢測索賠準確性，查出欺詐行為。這種欺詐檢測可以是追溯性的，也可以是實時的。在實時檢測中，自動化系統可以在支付發生前就識別出欺詐，避免重大的損失。
2.基于衛生經濟學和療效研究的定價計劃
在藥品定價方面，制藥公司可以參與分擔治療風險，比如基于治療效果制定定價策略。這對醫療支付方的好處顯而易見，有利于控制醫療保健成本支出。對患者來說，好處更加直接。他們能夠以合理的價格獲得創新的藥物，并且這些藥物經過基于療效的研究。而對醫藥產品公司來說，更好的定價策略也是好處多多。他們可以獲得更高的市場準入可能性，也可以通過創新的定價方案，更有針對性療效藥品的推出，獲得更高的收入。
在歐洲，現在有一些基于衛生經濟學和療效的藥品定價試點項目。
一些醫療支付方正在利用數據分析衡量醫療服務提供方的服務，并依據服務水平進行定價。醫療服務支付方可以基于醫療效果進行支付，他們可以與醫療服務提供方進行談判，看醫療服務提供方提供的服務是否達到特定的基準。
研發
醫療產品公司可以利用大數據提高研發效率。拿美國為例，這將創造每年超過1000億美元的價值。
1.預測建模
醫藥公司在新藥物的研發階段，可以通過數據建模和分析，確定最有效率的投入產出比，從而配備最佳資源組合。模型基于藥物臨床試驗階段之前的數據集及早期臨床階段的數據集，盡可能及時地預測臨床結果。評價因素包括產品的安全性、有效性、潛在的副作用和整體的試驗結果。通過預測建?？梢越档歪t藥產品公司的研發成本，在通過數據建模和分析預測藥物臨床結果后，可以暫緩研究次優的藥物，或者停止在次優藥物上的昂貴的臨床試驗。
除了研發成本，醫藥公司還可以更快地得到回報。通過數據建模和分析，醫藥公司可以將藥物更快推向市場，生產更有針對性的藥物，有更高潛在市場回報和治療成功率的藥物。原來一般新藥從研發到推向市場的時間大約為13年，使用預測模型可以幫助醫藥企業提早3～5年將新藥推向市場。
2.提高臨床試驗設計的統計工具和算法
使用統計工具和算法，可以提高臨床試驗設計水平，并在臨床試驗階段更容易地招募到患者。通過挖掘病人數據，評估招募患者是否符合試驗條件，從而加快臨床試驗進程，提出更有效的臨床試驗設計建議，并能找出最合適的臨床試驗基地。比如那些擁有大量潛在符合條件的臨床試驗患者的試驗基地可能是更理想的，或者在試驗患者群體的規模和特征二者之間找到平衡。
3.臨床實驗數據的分析
分析臨床試驗數據和病人記錄可以確定藥品更多的適應癥和發現副作用。在對臨床試驗數據和病人記錄進行分析后，可以對藥物進行重新定位，或者實現針對其他適應癥的營銷。實時或者近乎實時地收集不良反應報告可以促進藥物警戒(藥物警戒是上市藥品的安全保障體系，對藥物不良反應進行監測、評價和預防)。或者在一些情況下，臨床實驗暗示出了一些情況但沒有足夠的統計數據去證明，現在基于臨床試驗大數據的分析可以給出證據。
這些分析項目是非常重要的?？梢钥吹阶罱鼛啄晁幤烦肥袛盗繉覄撔赂?，藥品撤市可能給醫藥公司帶來毀滅性的打擊。2004年從市場上撤下的止痛藥Vioxx，給默克公司造成70億美元的損失，短短幾天內就造成股東價值33%的損失。
4.個性化治療
另一種在研發領域有前途的大數據創新，是通過對大型數據集(例如基因組數據)的分析發展個性化治療。這一應用考察遺傳變異、對特定疾病的易感性和對特殊藥物的反應的關系，然后在藥物研發和用藥過程中考慮個人的遺傳變異因素。
個性化醫學可以改善醫療保健效果，比如在患者發生疾病癥狀前，就提供早期的檢測和診斷。很多情況下，病人用同樣的診療方案但是療效卻不一樣，部分原因是遺傳變異。針對不同的患者采取不同的診療方案，或者根據患者的實際情況調整藥物劑量，可以減少副作用。
個性化醫療目前還處在初期階段。麥肯錫估計，在某些案例中，通過減少處方藥量可以減少30%~70%的醫療成本。比如，早期發現和治療可以顯著降低肺癌給衛生系統造成的負擔，因為早期的手術費用是后期治療費用的一半。
5.疾病模式的分析
通過分析疾病的模式和趨勢，可以幫助醫療產品企業制定戰略性的研發投資決策，幫助其優化研發重點，優化配備資源。
新的商業模式
大數據分析可以給醫療服務行業帶來新的商業模式。
1.匯總患者的臨床記錄和醫療保險數據集
匯總患者的臨床記錄和醫療保險數據集，并進行高級分析，將提高醫療支付方、醫療服務提供方和醫藥企業的決策能力。比如，對醫藥企業來說，他們不僅可以生產出具有更佳療效的藥品，而且能保證藥品適銷對路。臨床記錄和醫療保險數據集的市場剛剛開始發展，擴張的速度將取決于醫療保健行業完成EMR和循證醫學發展的速度。
2.網絡平臺和社區
另一個潛在的大數據啟動的商業模型是網絡平臺和大數據，這些平臺已經產生了大量有價值的數據。比如PatientsLikeMe.com網站，病人可以這個網站上分享治療經驗;Sermo.com網站，醫生可以在這個網站上分享醫療見解;Participatorymedicine.org網站，這家非營利性組織運營的網站鼓勵病人積極進行治療。這些平臺可以成為寶貴的數據來源。例如，Sermo.com向醫藥公司收費，允許他們訪問會員信息和網上互動信息。
企業醫療服務方案范文5
盡管新醫改8500億元的具體分配目前尚不明確，但業內普遍認為，投資加大將給醫療器械、普藥、醫藥商業等板塊帶來整體增量，但具體利好程度很難量化，需待政府的細則，具體到每一家企業、每類藥品的市場份額和毛利率變化也難以一概而論。
醫藥行業有“永遠的朝陽產業”稱號。隨著居民財富的增長，其對健康的需求日益提升，給醫藥行業帶來了源源不斷的增量需求。盡管醫改所需費用也難有定論，但可以想象的是，這必然是一次巨大的投入。對于受到此次醫改影響的個人、醫療行業各產業鏈、醫保企業來說，意味著一塊大蛋糕即將端上餐桌。
個人負擔將減輕
歸根究底，醫療改革是為了惠及國民，人民群眾自然是這塊蛋糕的重要分食者。即將公諸于眾的醫改方案，將在未來3年內帶給中國百姓“兩件禮物”，一是擴大基本醫療保障覆蓋面：城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三大公立醫療保險參保率提高至90％以上；二是提高基本醫療保障水平：城鄉居民大病醫療保險的最高報銷額度，從目前城鄉居民人均收入的4倍提高至6倍，按此計算，大病醫療保險報銷額有望達到9萬元以上。
盡管業內預期，2009年經濟增長速度放緩有可能導致財政收入增速趨緩，但大幅度增加政府支出，已經成為新形勢下政府為擴大內需而采取的一項最主動、最直接的措施。今年政府工作報告首次透露的“三年內各級政府擬投入8500億元、中央財政擬投入3318億元”這一龐大財政支出，即將用以確保醫療衛生體制改革的順利推進。
全國政協委員、衛生部部長陳竺表示，新醫改方案實施后，居民看病的自付費比例會降低，藥價會大幅下降，全國城鄉居民基本醫療保險的參保率會大幅提高。其中最令人關注的是，大病醫療保險“封頂線”的提高，將大大提高基本醫療保險的補償率，降低城鄉居民的就醫負擔。
醫療行業各產業鏈優先受益
如果從8500億元投入看，2009-2010年隱含的政府投入增長為13％左右。13％增速大概是GDP的1.5倍左右，這是政府對前期許諾要“增大投入”的具體落實。中金公司認為8500億元意義在于，一是給醫改注入了資金支持，為做大做實醫療衛生保障提供了物質基礎，二是以政府投入對個人和社會醫療衛生支出的帶動估計，未來三年全國醫療衛生費用累計支出5.4萬億元，這給醫藥行業發展帶來新的增量蛋糕。政府承諾8500億元投入，將為醫藥產業在經濟動蕩環境中的穩步發展奠定基礎。
8500億元到底如何投入，投入到什么方向，這是多數投資者比較關心的，我們對此做大概的估算，按平均每年2800億元投入，具體的測算結果和受惠領域見下表。
國家落實8500億元，增大了行業發展的確定性。從大的背景看，政府增大投入帶動個人和社會支出，整個醫藥衛生市場面臨擴張機遇，這對醫藥企業來說是普遍利好。細分領域看，短期基本藥物，商業流通，醫療器械等領域受到基本藥物制度以及基層醫療中心建設等政策性推動明顯，而高端?？扑幬?、疫苗等產業的收益更具有長期性和持續性。
相關指定普藥生產企業將優先受益
為了配合新農合和社區醫療服務的開展，扭轉藥價高企而優質廉價藥物在生產和消費終端消失的現象，國家大力推行基本藥物制度，未來對目錄中的產品，實行“定點生產”、“統一配送”、“零差價銷售”的模式。
我們認為，作為新醫改方案的一部分，未來國家必將出臺更多鼓勵政策，普藥價格無序競爭的狀態將被打破，市場將向具有品牌和規模優勢的大型企業集中，這些企業將借力政府采購擴大市場占有率并實現規模效益。預計上市公司中如雙鶴藥業(降壓零號等多個品種)、恒瑞醫藥(環磷酰胺)、華北制藥(注射用青霉素等多個品種)、海正藥業(表阿霉素)、中新藥業(速效救心丸等多個品種)、天士力(復方丹參滴丸)、同仁堂(多個品種)、云南白藥(云南白藥膠囊等多個品種)、東阿阿膠(復方阿膠漿)、廣州藥業(消渴丸)等大型企業都將在基本藥物目錄的產品上有所斬獲。
?？朴盟幖铀賰瀯倭犹?，具有研發，品牌和率先完成產業升級的優勢龍頭企業將優先受益
在新醫改的過程中，政府的醫保政策明確指出，基本醫?；鹨攸c保障大病重病，從新農合基金在2007年前三季度的支出構成和受益人次構成中也可以看出，有84.7％的基金流向了住院補償，惠及9.8％的受益人，而惠及84.9％的受益人的門診補償支出卻只占到13.4％；從住院病人分病種治療費用構成可以看出，循環系統和腫瘤等慢性病和特異性疾病的病人數量并不是最多，但治療費用支出比例卻是最高。這些充分表明醫?；鹬Ц兜谋壤畲蟮倪€是住院和重大疾病，相關?？朴盟帉@益。
我們認為，具有質量保證和研發、品牌優勢并且體制機制靈活的龍頭企業將最先受益。建議關注恒瑞醫藥、通化東寶、天士力、華蘭生物、上海萊士等上市公司的投資機會。
新醫改促進醫藥商業加速整合，具有網絡優勢的龍頭企業最先受益
從行業特點和市場情況看，醫藥商業已經具備了整合的基本條件，在過去的兩年中，優勢的商業企業已經開始進行內部資源配置優化和整合，并且提升了運營效率，內部整合初步完成后，這些企業現在又開始對外擴張和尋找同國外商業企業合作機會。從行業集中度看，2003年以來醫藥商業的行業集中度逐年提高，2006年醫藥商業的集中度已經達到了19％，遠高于醫藥制造業的集中度，預計未來在新醫改政策的推動下將呈逐年提高的態勢。
我們認為，未來醫藥商業企業的發展方向是從區域性壟斷到全國布局，從內生增長到外部并購，形成規?；⑶栏咝У奈锪髋渌途W絡，在這個過程中將是優勢的龍頭企業強者恒強。建議關注國藥股份的投資機會。
新醫改利好中醫藥發展，具有品牌、產品資源優勢的老字號傳統中藥企業和具有研發、創新優勢的現代中藥領軍企業將最先受益
新醫改強調“充分發揮中醫藥作用”，把中醫藥作為推進醫療衛生體制改革的重要組成部分，在首批社區農村用藥基本目錄和即將出臺的國家基本藥物目錄中，中成藥品種占到了相當的比例，這些都表明政府對中醫藥發展的支持態度。中醫藥走上規范和創新之路是產業發展的必然。
我們認為，具有品牌、產品資源優勢的傳統中藥企業和具有研發創新優勢的現代中藥領軍企業將最先受
益。建議關注傳統中藥企業同仁堂、云南白藥、東阿阿膠，現代中藥生產企業天士力、康緣藥業等上市公司的投資機會。
“預防為主”利好預防和診斷性生物制品，具有技術和規模優勢的生物制品生產企業將優先受益
“堅持以預防為主”是新醫改的一個重要方針，其內容包括既要非常重視重大疾病(包括傳染病)的救治、防控，也將加強對癌癥、心腦血管病在內的慢性病防控。為了配合這一目標的實現，在今年2月18日衛生部正式《擴大國家免疫規劃實施方案》。將現有免疫覆蓋疾病數目從現在的7個擴展到15個，使我國成為世界上計劃免疫覆蓋病種最多的國家，政府預計在未來幾年持續投入100億元以上資金支持計劃免疫。此外，由于診斷和預防是緊密相關的，為此國家特別在《生物醫藥產業“十一五”規劃》中提出疫苗和診斷試劑專項產業化。醫改對疾病預防需求將給預防和診斷性生物制品企業帶來發展機遇。
我們認為，在這一領域具有技術和規模優勢的企業將最先受益。建議關注疫苗生產的龍頭天壇生物，預防診斷試劑生產的科華生物、達安基因等上市公司的投資機會。
“加大城鎮和農村基層醫療機構的建設投入”將利好醫療器械領域，具有技術領先優勢的生產企業將最先受益
“加大城鎮和農村基層醫療機構的建設投入”的方針是新醫改方案在醫療衛生體系建設領域所明確提出的。由于對基層醫療機構常年投入不足，導致了醫療設備陳舊和落后，在此方針指引下，農村和社區等基層衛生院的建設投入力度勢必會逐步加強，設備也將得到全面的更新換代。
在這個過程中，具有技術領先優勢的生產企業將最先受益。建議關注上市公司中生產消毒器械的新華醫療、低端X儀的萬東醫療和手術器械的上實醫藥等。
醫療保險大有作為
作為醫療服務體系的市場化代表之一的保險行業又將贏得什么機遇呢?
3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到90％以上。無疑極大的拓展了保險市場需求。據估算，2007年全國衛生總費用達10966億元，而同期我國健康保險的保險賠付額為116.87億元，占衛生總費用支出的1.07％；2006年全國衛生總費用為9843億元，同期健康保險的保險賠付額為125.0億元，占1.27％。從這些數據來看，目前我國商業健康險需要發展一定時日才能擔當起市場主體的重任，而且商業性的特點也難以滿足低收入人群的需要。因此?！敖⒑屯晟埔曰踞t療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充”也就成為一種必然。市場人士認為，保險行業在醫療服務市場的參與范圍不應僅僅局限在提供商業健康險這一個方面，而且還應該積極參與到醫療服務管理體系中，充分利用自身的專業優勢，積極探索作為醫療保險經辦機構的代表與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。
企業醫療服務方案范文6
關鍵詞：醫療保險；道德風險；風險防范
一、引言
社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發展和自身實踐活動的發展而不斷發展變化。完善的社會保障制度作為現代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。
社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數國家都非常重視醫療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫療保險。在理想的情況下，醫療保險的提供不應改變被保險事件發生的概率和醫療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率及增加醫療費用的支出。但是，在現實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫療保險中，醫療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫生的選擇、就醫習慣和醫生提供的醫療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫療服務的動機和激勵機制，也給醫療機構的過度供給創造了更多機會和條件。即通常會引發所謂的“道德風險”問題。
醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫療衛生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。
二、道德風險及表現形式
在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后，使醫療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚，醫療衛生體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風險的概念及其影響
道德風險最早源自于保險業，現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。
在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險?？梢哉f，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫療保險中的道德風險以發生時間上的先后為依據，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯系。
（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫療費用方面的支出，給醫療資源帶來更多的消耗。
心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。如企業或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。
（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大，因此，在醫療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現，可以將醫療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升現象。由于社會醫療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫療費用，造成個體對醫療服務的需求就會比沒有醫療保險時的需求量大，從而導致對醫療衛生資源的過度利用。
（2）醫療服務人員的誘導性需求。醫療服務人員利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。在誘導需求中，患者的不合理的醫療需求并非出于自愿，而是被醫療服務人員激發出來的。醫生兼具醫療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫療服務機構和醫生的收入與醫療費用的高低成正比，促使醫生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。
三、醫療保險中道德風險分析
醫療服務具有準公共性及專業性的特點，決定了其在提供服務價格和數量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫療費用的過快增長。經濟學對醫療服務的觀念，在于強調醫療服務的需求是強調醫療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由于疾病風險的不確定性，醫療服務又具有高度專業性，這導致消費者和醫療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。
確立醫療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩定。但是，醫療保險制度的實施，客觀上提高了對醫療服務的需求水平，加大了對醫療衛生資源的消耗。我們必須看到，醫療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫療服務產生過度消費，進而導致全社會醫療費用開支不合理的過快上漲。
醫療保險領域所涉及的醫院（醫生）、患者、醫療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫療保險運行過程當中，無論是醫療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產生的途徑
探討如何防范醫療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫療服務提供者。醫療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫療服務提供者（醫院）；三是保險人（醫療保險機構），醫療保險機構的職能是直接由法律、法規規定的，因而其實質上屬于醫療衛生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫療保險帶來的道德風險更為嚴重。
（一）患者的道德風險
作為醫療保險的需求方，患者就診時醫藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫療保險機構）來支付，患者的醫療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養、門診改為住院等現象。在參加醫療保險的情況下，人們將面臨較低的醫療價格，當消費者只需支付其醫療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫療服務的需求就不可避免。這種因醫療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫療服務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突，不利于醫療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行，造成醫療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫療保險市場萎縮?；颊邔︶t療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面：
1、對預防的忽視從而增加疾病發生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。參加醫療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發生的概率，增加了醫療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫療衛生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現醫療費用不合理增長的現象，從而影響醫療保險機構的成本控制。
（二）醫療服務提供者的道德風險
在醫療衛生服務過程中，醫、患雙方的信息不對稱以及患者對醫療知識的匱乏，使患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫療市場，醫療行業具有較高的壟斷性，造成醫療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫療機構對醫療服務的壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛生消費的種類與數量，加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫療衛生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫生則可以通過抬高醫療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫療機構收入。在醫療衛生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫療衛生的服務質量，醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫療服務提供結束后才能知道。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
2、醫療服務的過度供給創造了需求。較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位，醫院具有醫療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫生為了保護自己，減少醫療事故發生的風險，存在著不適當服務現象，醫務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發，要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫療服務提供者的道德風險表現為醫療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務，從而誘發了需求。并且醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫等就成了一種必然出現的現象。由于醫療行業的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變為價格昂貴的藥品。這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”：醫療供給創造醫療需求。[4]
（三）醫療衛生體制造成的道德風險
我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉二元結構下的醫療衛生體制，也使我國醫療衛生領域道德風險更具有復雜性。實行醫療衛生體制改革后，對基本醫療保險政府在認識上存在誤區，認為醫療衛生服務不創造經濟效益，為減少醫療衛生費用的支出而把醫療衛生事業市場化、產業化，許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度
醫療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫生（醫療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規定了。由于醫、保、患三方權利義務的不對等，醫務人員和投保人為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構。[5]
2、衛生資源配置不合理
我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院，集中在醫療上，而不是公共衛生和廣大農村基層，造成了衛生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫療機構基礎設施的改造、醫療補償機制不完善所引發的誘導需求等因素。[6]
表1
衛生總費用
年份衛生總費用
(億元)衛生總費用構成
(%)城鄉衛生費用
(億元)衛生
總費
用占
GDP%
合計政府預
算衛生
支出社會
衛生
支出個人現
金衛生
支出政府
預算
衛生
支出社會
衛生
支出個人
現金
衛生
支出城市農村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調整后的測算數；②按當年價格計算；③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。
數據來源：衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》
數據顯示，從1978年到2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛生的總費用在全國的衛生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉差距越來越大。
我國政府在醫療衛生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛生事業的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛生醫療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫藥費收入與醫院利益掛鉤，把醫療衛生事業作為一個產業來經營，這一切都具有促使衛生保健系統進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮非正規就業的勞動者。從表2中我們可以發現，截至2003年底，基本醫療保險僅覆蓋城鎮職工人口的31.10%，其所占城鎮總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）?；踞t療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫療保險卡）等中國特有的風險問題。
表2
我國城鎮社會醫療保險發展概況
年份參保職工
人數
(萬人)離退休人員
(萬人)基金收入
（億元)基金支出
（億元）參保人數占城鎮
就業人口%參保人數占城鎮
總人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數據來源：根據各年度“勞動和社會保障事業發展統計公報”和《中國勞動統計年鑒》有關資料匯總
4、醫療制度不完善
具體表現為政府制定的“以藥養醫”政策，使醫療服務的提供者（醫院）必須依靠銷售藥品實現自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯系。醫生的工資獎金與醫院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創收就成了醫生的本能選擇。部分地區出現平時不參加社會醫療保險，身體出現不適需要住院，就以自由職業者身份去參加醫療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。
常寧市中醫院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養醫”政策的具體體現。這種制度的存在更促使醫療機構想方設法從患者身上創收，并且這種制度并未觸犯現有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛生行業去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現了整個社會對預防保健和公共衛生事業越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛生事業的惡果之一。之所以出現這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范
以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規的社會現象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當提高醫療保險自負的比例。提高醫療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監督醫療供方道德風險并防止其與醫生合謀。但是，患者在醫療服務市場上處于劣勢，醫生對醫療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫生的配合才能實現[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫療保險的覆蓋范圍，真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健，根本就不可能也不會出現中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F象。
3、提高全民的衛生保健意識。參加醫療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發生。城市以社區、農村以村莊為單位，定期舉辦衛生保健知識講座，提高人民的衛生保健意識。
（二）醫療服務機構道德風險的防范與控制
醫療機構是醫療服務的提供者，醫、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現行的“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制，醫務人員的個人收入與醫務人員為醫院創造的經濟效益掛鉤，也推動了醫療機構道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫療服務機構的管理部門。當前我國醫療機構的管理機關是各級衛生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫療機構的管理權，起不到監督作用。應對衛生醫療體制進行改革，將醫療機構的管理權交給保險機構，衛生部門則監督醫療機構和保險機構相互之間業務往來關系，對醫療機構提供技術上的指導。
2、行使對醫療機構的檢查權。醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費，索取賠償直至解除醫療保險合同。[9]也可以參照商業保險的做法，即在病人住院后的規定時間內，必須向醫療保險機構報案，否則，醫療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫療保險機構則應及時派人員到醫院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養醫”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫藥產品生產結構的改革，規定醫療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫療機構推銷藥品，暗地給付醫生回扣，導致醫藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫藥分離，即醫生只擁有處方權，醫院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫院和醫生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫藥費用的大量增加。
（三）改革現行的醫療衛生體制
現存的許多醫療道德風險從表面上看是醫院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現行的醫療衛生體制進行改革。
1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業有5千多家，存在藥品生產企業重復建設多、規模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數被藥品經銷商所賺取，企業在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業的長遠發展。對現有的藥品生產企業進行兼并，減少企業數量，提高規模生產能力。藥品營銷企業更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫療器械能推銷出去，采取給醫生藥品回扣、對招標方或醫療機構的人員進行商業賄賂等方式，成為醫療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a企業直接參與投標，減少中間環節。也可以采取藥店直接由醫療保險機構經營，藥品生產企業只需要通過競標的方式與社會醫療保險定點藥店之間產生業務往來，有利于企業的長遠發展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫院降低成本的動機，使醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫院努力提高醫療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛生費用方面的投入。盡管衛生費用的總額增長較快，但衛生事業本身的發展卻趕不上國民經濟的發展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現的。只要多數百姓自費就醫，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數醫院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現行的醫療衛生籌資機制，不從分配制度上兌現憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續下去。因此，提高國家對衛生事業的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛生事業的忽視，也體現了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發展下去，衛生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現有的醫學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛生狀況、人民生活水平和社會經濟發展具有特殊的意義。建議將基層的衛生醫療機構改為保健康復機構，為本社區的居民提供醫療保健及預防知識。
六、結語
本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現有的醫療保險制度的可持續性構成雙重的壓力。目前我國醫療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰。我國醫療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫療保障等方面所肩負的職責。
表面上看，患者、醫療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫療衛生事業的管理與政策體制不符合醫療衛生事業。只有國家改變認識，改革目前的醫療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發展的角度，國家都應該更加重視醫療保健事業，應該把預防疾病和公共衛生事業建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯合國稱贊的初級衛生保健網和公共衛生網是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發揚。應該使公共衛生事業制度化、規范化、群眾化。當前，我國醫療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛生問題，而是綜合的環境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。
健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫療衛生服務不論從經濟，還是從醫療的角度，均應體現“以人為本”的原則。國家理應實現全民醫保，不要再讓“人人享有衛生保健”只是一句口號。
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