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神經病學病例范文1
神經病學是一門臨床二級學科，具有疾病的復雜性、癥狀的廣泛性、診斷的依賴性和疾病的難治性等特性[1]。近年來隨著相關科學神經生物學、分子生物學、神經影像學等的發展，各種先進的輔助檢查方法供臨床醫生選擇，例如CT、MRI、DSA等先進技術，對于神經病學的疾病診斷十分有益。與此同時學生們往往會產生過度依賴這些輔助檢查而忽視臨床基本技能的傾向。但任何一種輔助檢查都是不能替代基本的臨床診斷方法。所以重視神經病學教學中對醫學生的臨床基礎能力的培養是具有重要的意義。該文談談就此方面的幾點體會，供大家討論與參考。
1 注重基本理論知識的培養
醫學生臨床實習的學習是將醫學基本理論知識和臨床診療實踐緊密結合的一個學習過程，而具有扎實的基本理論知識是臨床的一大基石。基礎理論知識深厚，專業知識扎實是一個合格臨床醫師的必備條件。神經病學往往因為涉及到許多的神經解剖等方面的知識，學生如果不能很好的理解解剖知識，那么對于神經病學的學習是不易理解和接收。在這過程為了更好的幫助學生理解與記憶，我們一方面利用講座的形式，將豐富的圖像和動態的畫面結合起來，清晰地向學生展示并理解記憶。例如：神經系統定位診斷中感覺系統的定位講解，單純地理論講解感覺傳導通路解剖知識，學生可能不容易理解記憶，我們將感覺傳導通路制作成動畫，將靜態與動態相結合，將三級傳導通路逐一顯示，再加之講解，使學生一目了然，從而在損傷不同的傳導部位會產生相應的癥狀與體征，為神經病學的定位診斷打下牢固的基礎。結合臨床病例分析時候，學生們回憶到動態的圖解就能自己逐步推理出每一步的定位診斷。另一方面，在學生臨床實習過程中，每涉及到一個病例時都老師都需要將其基礎理論知識系統化地貫穿到病例診治過程中，以提問、自訴或者學生之間相互完善等形式反反復復的強化，做得在較短的時間內強化理論知識的目的。
2 注重臨床基本技能的培訓
臨床基礎的訓練對于剛剛進入臨床的實習生尤為重要。其中最為基礎和重要之一的是體格檢查。在現代技術日益發展的今天，學生往往產生過度依賴大型設備如CT、MRI等檢查，而這些輔助檢查是基于神經定位基礎上的。只有通過基礎的神經系統查體，才能有了定位診斷基礎，才能進一步合理利用現代設備，同時也減少給患者不必要的過度檢查?；镜纳窠浵到y體格檢查對疾病的定位及定性有十分重要的意義，是現代診斷設備不可取代的。在神經病學的學習中，神經系統的體格檢查尤為重要。學生們往往已經熟悉心肺腹查體即望、觸、叩、聽，而神經系統檢查不同于內科檢查，它比較系統地對顱神經、運動系統、感覺系統、反射、自主神經系統等各個部分的功能進行檢查。多數實習生在神經內科實習時感到神經系統檢查方法比較復雜，更無法了解臨床意義。這就要求必須首先要熟記神經系統查體的內容，正確使用神經系統常用的各種查體工具并且熟練掌握查體方法。同時神經病學的診斷重點在于定位、定性診斷。而定位診斷就首先要依賴與神經系統查體。因此，帶教老師應該在實習的開始通過講述、演示等方法使學生牢固地掌握神經系統查體的方法，為實習學生的進一步學習奠定基礎。在這過程中要培養學生規范化的手法、細心認真的態度。例如：巴彬氏征，如何去檢查，如何判斷陽性、陰性或可疑陽性，在查體中要注意左右對比。同樣感覺系統的檢查，一定要做到左右對比、上下對比甚至交叉對比，除外因患者主觀感覺而錯誤地判斷。肌張力的檢查前提一定是患者需要放松，否則查體的結果完全相反。讓學生們在掌握基本的神經系統查體的方法基礎上，還需要熟悉每一體征陽性或陰性的臨床意義，這樣才能做出正確的定位診斷。
3 重視病史采集和病歷書寫能力的培養
在病史采集方面，對主訴和現病史的詢問中應注重神經科疾病的特殊性，需要注意詳細、客觀和準確地反應病史特點。例如腦梗死患者，仔細詢問發病誘因：安靜狀態還是活動狀態；起病的時間：晨起發現某側肢體不能活動，什么時候入睡，中間有無起夜，起夜時候肢體是否正常，以便決定疾病發生時間決定患者是否在溶栓時間窗內等等，這些對疾病的診斷和治療有很大的幫助。病歷既是醫療質量和學術水平的反映，也是醫療、教學、科研工作的基本資料。書寫完整而規范的病歷是臨床醫生的一項重要基本功，是作為醫生診治病人過程中既能體現醫師的醫學基礎理論水平，又反映了對神經病學專業知識的應用能力。實習生在神經病學臨床帶教過程中，應該端正實習生的態度，正確認識病歷書寫的重要性；防止學生產生重臨床操作輕病歷文字書寫的傾向。也要防止學生過度依賴電子化病歷中一味的拷貝。在訓練學生書寫病歷的能力時候要注意內容真實、格式規范、描述準確、精煉、書寫全面。病歷的書寫是基本功，所以對于剛剛踏入臨床的實習生我們帶教老師一定要嚴格要求，培養嚴肅認真的態度。語言表達要規范、條理清楚、簡明扼要，不能隨意涂改[2]。
4 注重臨床思維能力的培養
由于神經內科見習期比較短，掌握基本理論知識與臨床技能后學生很難在短時間內熟悉定性定位診斷，進而去分析疾病的病因、診斷與治療。所以需要我們培養學生養成良好的臨床思維方法。一方面我們重點是通過教學查房形式進行，主要是對典型病例進行集中分析，根據疾病的癥狀和體征，結合解剖等知識進行定位定性診斷，幫助學生認識該病的病因和發病機理。查房時由教師示范正確的詢問病史和詳細的體格檢查方法，然后詳細討論此病的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷的方法和治療措施。最后穿插相應的科學發現史和最新的研究成果、治療手段，做到讓學生將疾病的基本診治與新進展相結合，也調動學生的學習積極性。做到理論知識知識與臨床實踐相結合，激發了實習醫生的學習興趣及熱情，加深對神經系統疾病的基本診治的臨床思維的認識。教師通過對典型病例的分析，培養學生的臨床思維，培養學生在實踐環節中處理具體問題的能力。
神經病學病例范文2
【關鍵詞】 血府逐瘀湯 糖尿病神經病變 甲鈷銨片 周圍神經系統疾病 中西醫結合療法
糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的并發癥之一，41%～91%的糖尿病患者具有不同程度的周圍神經損害［1］。我們運用血府逐瘀湯加減配合甲鈷胺片治療DPN 50例，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
112例均為本院2005-03—2007-03神經內科門診2型糖尿病(DM)患者，隨機分為3組。治療組50例，男23例，女27例；年齡41～81歲，平均(59.90±10.24)歲；DM病程2～30年，平均(9.57±7.03)年；DPN病程6個月～15年，平均4年。西藥對照組29例，男17例，女12例；年齡42～75歲，平均(64.62±7.86)歲；DM病程3～14年，平均(8.17±5.76)年；DPN病程5個月～14年，平均3.5年。中藥對照組32例，男16例，女16例；年齡44～75歲，平均(60.06±10.18)歲；DM病程2～20年，平均（8.26±6.28）年；DPN病程6個月～12年，平均3.8年。3組病例一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 診斷標準［2］
①有肢體感覺運動神經病變表現，如肢體麻木、疼痛、肌無力等；深、淺感覺明顯減退，膝腱反射及跟腱反射減弱或消失。②肌電圖示運動感覺神經傳導速度減慢。③除外其他原因所致的神經病變。
1.3 排除標準
①合并嚴重心、腦、腎疾病者； ②合并糖尿病足者；③其他原因所致的周圍神經病變者；④近1個月內有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者；⑤妊娠糖尿病，甲狀腺功能減退或肝炎等所致的高血糖患者。
1.4 治療方法
1.4.1 基礎治療
3組均予常規糖尿病治療方法基礎上(控制飲食，口服降糖藥或皮下注射胰島素)，使血糖控制在正常水平。
1.4.2 治療組
予血府逐瘀湯加減。藥物組成：桃仁5～15 g，紅花10～20 g，川芎5～10 g，赤芍藥10～15 g，當歸5～10 g，生地黃5～20 g，牛膝6～10 g，柴胡10～12 g，枳殼6～10 g，雞血藤10～20 g，黃芪20～60 g。日1劑，水煎，分2次口服。同時予甲鈷胺片（石家莊制藥集團歐意藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20050168）0.5 mg，日2次口服。
1.4.3 西藥對照組
予甲鈷胺片0.5 mg，日2次口服。
1.4.4 中藥對照組
予血府逐瘀湯加減，藥物組成及煎服方法同治療組。
1.5 療程
3組均6個月為1個療程，1個療程后統計療效。
1.6 觀察指標
治療前后進行臨床癥狀(肢冷或肢體灼熱、麻木、疼痛、無力，皮膚色黯、干燥)觀察及統計分析；神經電生理檢測雙側腓總神經及正中神經傳導速度（應用丹麥DISA2500C型肌電圖儀）。
1.7 療效標準［3］
顯效：自覺癥狀消失，深、淺感覺及腱反射基本恢復正常，肌電圖神經傳導速度較前增加5 m/s；有效：自覺癥狀明顯減輕，深淺感覺及腱反射未能完全恢復正常，肌電圖神經傳導速度較前增加3 m/s；無效：自覺癥狀無好轉，深淺感覺及腱反射無改善，肌電圖神經傳導速度無變化。
1.8 統計學方法
采用SPSS11.0軟件包進行統計學分析，計量資料比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。
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2 結果
2.1 3組臨床療效比較 見表1。
表1 3組臨床療效比較例（%）
組 別n顯效有效無效總有效治療組5017（34.0)27（54.0）6（12.0） 44（88.0）西藥對照組295（17.2）12（41.4）12（41.4）17（58.6）中藥對照組328（25.0）18（59.4）5（15.6）27（84.4）
與西藥對照組比較，P＜0.01；與中藥對照組比較，P＞0.05
由表1可見，治療組、中藥對照組總有效率與西藥對照比較差異有統計學意義（P
2.2 3組治療前后癥狀改善情況比較
治療前3組均有肢體麻木、疼痛乏力、肢冷或肢體灼熱、皮膚色黯及皮膚干燥癥狀，治療后3組患者肢冷、乏力、皮膚色黯、麻木癥狀均有明顯改善，且治療組治療后疼痛、肢體灼熱、皮膚干燥癥狀改善較西藥對照組和中藥對照組明顯。
2.3 3組治療前后神經傳導速度變化比較
見表2。表2 3組治療前后神經傳導速度變化比較（略）
由表2可見，3組治療前組間神經傳導速度比較無統計學意義(P＞0.05)。治療后3組的神經傳導速度均有明顯改善，治療組較西藥對照組和中藥對照組改善明顯(P＜0.05)。
3 討 論
DNP發病機制與循環障礙、代謝紊亂、神經生長因子減少及免疫異常等有關，主要影響血管和血流動力學，使神經組織缺血缺氧而發病。大量研究也證明DPN患者血流緩慢，血小板聚集增強，全血黏度增高，為瘀血阻絡說提供了客觀依據［4］。DPN屬中醫學痹證、血痹范疇。消渴之初，陰虛為本，燥熱為標，陰虛內熱，煎灼津液、陰血致血液黏滯，血脈瘀塞而為血瘀。正如《醫林改錯》所說“血受熱，則煎熬成塊”。故益氣養陰、活血通絡是DPN的治療原則。血府逐瘀湯出自清代王清任《醫林改錯》，實為桃紅四物湯合四逆散之變通方。方中桃仁性平味苦，活血祛瘀；紅花、川芎性溫、味辛，紅花活血祛瘀通絡，川芎活血行氣，祛風止痛；赤芍藥性微寒、味苦，清熱涼血，祛瘀止痛；當歸性溫味甘平，補血活血止痛；生地黃性寒味甘苦，清熱涼血，養陰生津；以上共為君藥。柴胡、枳殼性微寒、味甘平，行氣活血，為臣藥。牛膝性平、味苦酸，通利血脈引血下行，為佐藥。雞血藤行血補血舒筋通絡，為使藥。重用黃芪大補元氣，寓意“氣行則血行”。諸藥合用，共奏益氣養陰、活血通絡之功?？v觀全方可謂不寒不熱，氣血雙調，活血而不傷陰，祛瘀又能生新?，F代藥理研究證實，川芎、紅花、赤芍藥、雞血藤等活血通絡藥可降低血液黏度，擴張周圍血管，增加血管內血流量，改善微循環，對肢體麻木疼痛有較好療效［2］。臨床觀察表明，血府逐瘀湯加減配合甲鈷胺片治療DPN具有標本兼治、療效顯著的特點，值得臨床推廣應用。
【參考文獻】
［1］華傳金，仝小林.糖尿病周圍神經病變的中醫研究進展［J］.北京中醫，2003，22（3）：59-61.
［2］呂仁和.糖尿病及其并發癥中西醫診治學［M］.北京:人民衛生出版社，1997：391.
［3］朱禧星.現代糖尿病學［M］.上海：上海醫科大學出版社，2000：333-341.
神經病學病例范文3
[關鍵詞] 神經外科;深靜脈血栓;護理
[中圖分類號] R473.6
[文獻標識碼]B
[文章編號]1674-4721(2009)08(a)-120-01
深靜脈血栓形成(DVT)系指血液不正常地在深靜脈內凝結,屬于下肢靜脈回流障礙性疾病[1]。血栓形成大都發生于制動狀態,尤其是手術后,深靜脈血栓發病率不斷增加,近年來,越來越受到重視。為了減少DVT發病率,及時采取積極有效的預防和護理措施,具有非常重要的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2006～2007年神經外科700例病人中出現深靜脈血栓15例,其中男11例,女4例,年齡40～75歲。其中7例腦外傷,4例腦出血,2例右側額顳部腦損傷硬膜下血腫,2例重型顱腦損傷。
1.2 臨床表現
病人臨床癥狀主要有患肢脹痛或劇痛,股三角區或小腿有明顯壓痛,皮膚溫度升高,廣泛性淺靜脈怒張曲張,活動后肢體脹痛,皮膚色素沉著、淤血性潰瘍等,B超顯示股靜脈和(或)靜脈內徑增寬,血流信號顯示不明顯。
1.3 臨床護理
1.3.1 心理護理 ①在日常生活中要多安慰病人,鼓勵其說出心中的感受,保持樂觀情緒,積極配合治療。②在進行各項護理操作時,動作要穩、準、輕、快,以增加病人的信賴,對病人提出的問題要耐心解答。③教給病人使用分散注意力的方法來減輕疼痛,積極配合治療。
1.3.2 生活護理用樟腦酒精或紅花酒精按摩受壓部位,每天2～3次,做好晨、晚間護理,使病人肌膚清爽、舒適。進食高維生素、高蛋白食物。保持大便通暢,以減少因用力排便,腹壓增高影響的下肢靜脈血回流。
1.3.3 預防性護理 對肢體癱瘓及手術后絕對臥床病人,應積極預防其發病率,具體措施如下:①臥床期間定時變換,鼓勵病人深呼吸并咳嗽;②定時做下肢的主動和被動運動;③盡早下床活動;④需長期輸液或經靜脈給藥者,保護足背靜脈血管,避免在同一部位反復穿刺。
1.3.4 確診后的處理 ①急性期囑病人臥床休息,并使上半身抬高15°,下肢抬高25°,膝關節屈曲15°。這種能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態,緩解腫脹疼痛[2]。②盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥,使藥物直接達到血栓部位,增加局部的藥物濃度。③嚴禁按摩患肢,防止栓子脫落。④預防并發癥如肺、心、腦等重要臟器栓塞。
2結果
15例病人中1例發生雙下肢深靜脈血栓,并發肺栓塞經搶救無效死亡。其余病人治療8～15 d后肢體腫脹明顯減輕。
3 討論
深靜脈血栓形成在顱腦損傷病人雖是不常見的并發癥,但顱腦損傷病人存在DVT發生的多種危險因素,目前它的發病率在不斷升高,其根本原因與目前認識不足,護理針對性及預見性不強有關。筆者總結了神經外科病人發生DVT的三大因素主要包括血液高凝狀態、血流緩慢和靜脈內膜損傷,且好發于下肢。首先,手術可引起血小板反應性的改變,具有強烈抗凝作用的蛋白質減少,造成血液的高凝狀態,加上神經外科病人大劑量脫水藥及激素的使用,也可導致血液高凝狀態及血液濃度增加,使血液更容易在血管內凝聚形成血栓。其次,深靜脈血栓最易發生在各種疾病的臥床病人,尤其是癱瘓病人的肢體,這與肢體肌肉泵血功能下降有關。第三,深靜脈置管造成血管壁的損傷,加上靜脈注射刺激性藥物,也易造成內膜損傷,從而激活凝血過程,誘發血栓形成[3]。手術病人術中、術后輸血及術后脫水治療可導致血細胞地容一過性增高,增加血栓形成的機會。合并心肺疾病尤其是冠心病、糖尿病、高血壓、高齡等因素,也增加了深靜脈血栓形成的危險。因此護理人員應重視深靜脈血栓的預防和護理。護士在護理過程中應主動關心病人的生活和心理需要,嚴密觀察病情[4],提前預防,減少發病,積極治療,提高再通率,避免并發癥,減輕病人痛苦。在我科治療和護理后的病人大部分能夠再通,對今后的工作、生活不會有太大影響,關鍵是需要病人及家屬的大力配合,及醫護人員的精心、耐心、專心,這樣就會大大減少臨床深靜脈血栓的發生率。
[參考文獻]
[1]石國燕,趙紅梅,李小敏.5例妊娠并發下肢深靜脈血栓形成的原因分析及護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2003,24(6):106.
[2]胡玉翠.1例開顱術后并發下肢深靜脈血栓的護理[J].護士進修雜志,2000,15(6):473.
神經病學病例范文4
【關鍵詞】 急性早幼粒細胞白血??；中樞神經系統損害；臨床分析
急性早幼粒細胞白血病是急性非淋巴細胞性白血?。ˋNLL）的一種類型，被FAB協作組定為急性髓細胞白血病M3型（簡稱M3） ，是目前白血病治療效果最好的一種類型。隨著免疫學、分子生物學及現代診療技術的發展和提高， ANLL患者的存活時間逐漸延長，其并發中樞神經系統白血?。–NSL）的發病率有上升趨勢。
2008年4月-2011年1月我院共診治的急性早幼粒細胞白血病患者138例，其中12例發生CNSL，占8.70%。現將其臨床病歷資料回顧性分析如下，旨在探究M3并發CNSL的臨床特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 以我院2008年4月-2011年1月診治的急性早幼粒細胞白血病并發CNSL患者12例為研究組，男7例，女5例，年齡17～56歲，平均33.47歲。其中發生于誘導期2例，緩解期7例，固化治療期3例。以同期診治未發生CNSL的急性早幼粒細胞白血病患者126例為對照組。兩組在性別、年齡、病情、病程等方面具有可比性。
1.2 診斷標準 本組138例M3患者診斷均符合《內科學》（第五版）急性早幼粒細胞白血病診斷標準[1]。12例并發CNSL患者均符合以下條件：①有中樞神經系統癥狀和體征；有腦脊液壓力增高，蛋白>450mg/L，白細胞計數>0.01×109/L；糖定量減少；③腦脊液涂片見到白血病細胞；④排除其它原因造成的中樞神經系統或腦脊液改變。
1.3 治療方法 所有M3患者均采用維甲酸60-100mg/日，分次口服誘導至緩解，以阿糖胞苷100-150mg/日鞏固強化方案治療。治療組加用甲氨蝶呤10-15mg+地塞米松5-10/mg，緩慢鞘內注射，每周2次，直至腦脊液細胞數及生化指標恢復正常，改為甲氨蝶呤5-10mg/次，鞘內注射，6-8周1次，直至全身化療結束。效果不佳者改用阿糖胞苷30-50mg，用法與甲氨蝶呤相同。
1.4 研究方法 比較分析兩組患者血白細胞和血小板計數、化療用藥時間、死亡率及復發率。所有數據錄入SPSS11.5軟件包處理，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗。
2 結果
研究組WBC水平顯著高于對照組，而PLT水平顯著低于對照組（P
3 討論
急性早幼粒細胞白血病并發CNSL是由于白血病細胞直接播散或血液轉移進入中樞神經系統而引起的腦膜及腦實質白血病細胞局限性或廣泛性浸潤。由于血腦屏障的存在，大部分的藥物不能通過血腦屏障，少數藥物能達到腦脊液，但藥物濃度過低，不足以殺滅白血病細胞，這些部位殘留的白血病細胞是造成臨床復發的主要原因。CNSL一般多見于急淋和急非淋組的急性單核細胞白血病(M 5 )，急性粒-單核細胞白血病伴嗜酸粒細胞增多(M 4 Eo)，有很大的兇險性。鞘內注射藥物是預防和治療CNS-L的主要方法，因急性早幼粒細胞白血病早期的治療效果相對較好，常常忽略對M 3 患者的CNS-L的預防。臨床上有些患者不能理解和接受鞘內預防性用藥也直接影響到CNS-L的防治。
有統計表明，隨著生存期的延長，CNS-L的發生率也相應提高[2]，本組12例患者大多數都在1年后發病，骨髓緩解期發病8例，說明在鞏固階段的預防和治療是非常重要的，從治療效果上看，僅有顱內壓增高和腦脊液中有白血病細胞而無占位性體征者療效較好，與朱步海等人報道[3] 的結果相似。隨著M 3 患者的生存期的延長，并發CNS-L的機率也越高，臨床上更應對M 3 合并CNS-L提高警惕。
參考文獻
[1] 張之南.血液病診斷及療效標準.第2版.北京:科學出版社， 1998，211-212.
神經病學病例范文5
[中圖分類號] R619+.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2012）03（a）-0135-01
股靜脈置管術為腎內科的一項基本操作，通過靜脈導管可以行血液透析、免疫吸附、監測中心靜脈壓，滿足長期靜脈輸液、靜脈高營養等治療的需求。但其并發癥較多，如穿刺部位血腫、感染、導管殘端遺留血栓等，其并發嚴重的深靜脈血栓少有報道。本文闡述系統性紅斑狼瘡患者股靜脈置管后并發深靜脈血栓1例，同時總結了深靜脈血栓形成原因，并探討減少血栓并發癥的干預措施?，F報道如下：
1 臨床資料
患者，女性，37歲，2009年8月20日因眼瞼及雙下肢水腫2個月加重10 d于當地醫院住院治療，當時患者無少尿，訴脫發及雙膝關節疼痛，無口腔潰瘍及面部紅斑，既往無乙肝及風濕性疾病病史。當時查體：血壓130/80 mm Hg，神志清，精神可，皮膚黏膜無皮疹，眼瞼輕度水腫，心肺未聞及異常，腹飽滿，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。輔助檢查，血常規：白細胞9.87×109/L，中性粒細胞74.4%，HB 101 g/L，血小板126×109/L；尿常規：蛋白2+，潛血3+，24 h尿蛋白定量：1.48 g/d，血白蛋白34.1 g/L；彩超提示：雙腎實質回聲增強，免疫學檢查：抗ds-DNA抗體陽性，1：45陽性，ANA陽性，抗Sm抗體陽性，免疫球蛋白IgG 15.01 g/L；IgA 1.93 g/L；IgM 1.07 g/L；C3 0.23 g/L；C4 0.11g/L；血沉 12 mm/h；類風濕因子 1 IU/ml；CRP 1 mg/L；凝血酶原時間9.5 s；纖維蛋白原含量 2.33 g/L；活化部分凝活酶時間24.4 s，凝血酶原時間0.72 s 凝血酶時間14.7 s，D二聚體0.4 mg/L；腎穿刺病理類型：Ⅱ型狼瘡性腎炎（系膜增生性狼瘡性腎炎），診斷為系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎Ⅱ型，于2009年9月4日行右股靜脈深靜脈置管術，術后行免疫吸附治療，患者因水腫緩解不佳遂于2009年9月12日轉入本院，入院時查體：眼瞼及雙下肢水腫，右下肢較左下肢為重，置管處無紅腫發熱，無滲出物，考慮右下肢靜脈血栓可能，急行凝血指標檢查，同時行彩超提示：髂股靜脈后壁可見一55×3 mm中等回聲物，形態不規則，邊界尚清，中等回聲物處血流束變細，診斷：右側髂股靜脈血栓形成，遂囑患者臥床，同時應用低分子肝素 5 000 U 皮下注射抗凝，考慮栓子較大，脫落可致肺栓塞等危及生命，故行下腔靜脈濾器植入術，術后應用尿激酶經右側足部靜脈滴注溶栓治療，1周后患者水腫緩解，行彩超提示血管內無回聲物，血流通暢，且無胸悶氣短等肺栓塞癥狀。之后給予糖皮質激素及環磷酰胺抑制炎癥與免疫反應治療，患者病情好轉后出院，院外長期門診隨診。
2 討論
深靜脈血栓是中心靜脈置管的常見并發癥，發生率為2%～26%[1]，ICU患者33%靜脈血栓陽性，約15%與中心靜脈導管有關[2]，管壁血栓脫落可致肺栓塞等而危及生命，因此臨床醫生應明確血栓形成的原因及預防等。導管血栓形成原因：（1）血管壁的損傷。如反復穿刺所致的血管內皮損傷，產生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁。內皮細胞層出現裂隙，基底膜的內膜下膠的顯露，均可使血小板移向血管內膜，導致凝集過程的發生[3]。（2）凝血功能異常。高凝狀態可增加血栓發生的風險。（3）血流動力學異常。如長期臥床導致血流速度減慢，導管漂于股靜脈內出現渦流促進血栓形成。（4）導管直徑。Grove認為導管直徑粗細與血栓有密切關系，直徑粗且血管細者，血栓形成概率就高[4]。
因此，作為臨床醫生應做到：（1）操作者應熟悉靜脈及其周圍組織的解剖，掌握正確的進針角度和方向，置管應穩、準、快，避免盲目的反復穿刺，必要時可于彩超定位下置管，可提高成功率。（2）護理。①沖洗及封管，每次用管前0.9%氯化鈉溶液沖洗導管，用后0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖管，并用肝素鹽水封管。若長期保留導管而近期不用者，亦用0.9%氯化鈉溶液沖管2次/周，并按要求封管。②嚴密觀察，穿刺部位每周換藥2次，注意觀察置管處有無紅、腫、熱以及有無液體滲出，觀察下肢有無水腫，若置管一側下肢較對側腫脹，考慮血栓的可能，可行彩超證實。及時發現管路受壓、打折等，若管路打折可在嚴格消毒導管周圍皮膚后，通過原穿刺點，可以多次換管[5]。Michaels等[6]建議導管留置時間1～2周。（3）血栓并發癥的處理：①臥床休息。②抗凝，低分子肝素抗凝。③溶栓，若無禁忌，可行尿激酶溶栓治療，本患者從右足部靜脈滴注尿激酶，同時在膝部用止血帶扎緊，以促進含高濃度尿激酶的淺靜脈血液流入深靜脈，從而達到更佳的溶栓效果。對于有深靜脈血栓并可能有肺栓塞的高危患者可安裝靜脈濾網。④手術治療，風險大，死亡率高，僅在內科治療無效時選用。
深靜脈血栓具有其隱匿性，若發現不及時，輕易拔管，可致肺栓塞等危及生命，增加患者的治療風險和治療費用，也是醫療糾紛的隱患，因此醫生應該重視深靜脈血栓，深靜脈血栓重在預防，及早發現，減少血管栓塞并發癥。
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神經病學病例范文6
關鍵詞：周圍神經?。幌轮铎o脈血栓；護理
下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis in lower limb,LDVT）是指[1]下肢筋膜內靜脈血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇），以及靜脈，股深靜脈，股淺靜脈，股總靜脈，髂靜脈，血液在深靜脈腔內不正常凝結，堵塞靜脈管道，導致靜脈回流障礙。住院周圍神經病患者，當運動神經累及時，會出現不同程度的遲緩性癱瘓，肌張力降低，肌肉萎縮，使得活動減少，下肢血液失去肌肉泵的擠壓作用，血液緩慢淤滯，所以易形成血栓。栓子形成過程隱秘，不易發現，并且容易脫落，引起肺栓塞，甚或危及患者生命?，F將周圍神經病患者發生下肢深靜脈血栓護理措施綜述如下。
1下肢深靜脈血栓形成臨床表現及診斷
1.1根據血栓發生的部位、病程及臨床分型不同而有不同臨床表現[2]。
1.1.1中央型血栓發生于髂-股靜脈，左側多于右側。表現為起病急驟，患側髂窩、股三角區有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。
1.1.2周圍型包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴重；后者的特點為突然出現小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關節過度背屈實驗時小腿劇痛（Homans征陽性）。
1.1.3混合型為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有升高和脈率加速；任何形式的活動都可使疼痛加重。若進一步發展，肢體極度腫脹而壓迫下肢動脈并出現動脈痙攣，從而導致下肢血供障礙，足背和脛后動脈搏動消失，進而足背和小腿出現水皰，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）；若處理不及時，可發生靜脈性壞疽。
1.2 LDVT的診斷[3]①靜脈腔內強弱不等的實性回聲；②加壓官腔不變癟或部分變癟；③脈沖彩超多普勒在病變處不能探及血流或顯示血流充盈缺損；④形成慢性血栓時，可見靜脈周圍有側支循環形成。
2護理
2.1病情觀察密切觀察患肢的的疼痛、動脈搏動、皮溫、濕度、顏色及腫脹程度。每日定人員、定時間、定部位測量患肢周脛，一般測量大腿中部和小腿中部，并與健測肢體相比較。若周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻；若患側肢體顏色紅潤，腫脹消退說明缺血癥狀得到改善；若患側肢體皮膚青紫蒼白，足背動脈搏動消失，應及時通知醫師，給予處理。
2.2患肢的護理患者早期應抬高制動，高出心臟水平20~30cm，以利于靜脈血液回流，膝關節微屈，避免膝下墊枕，防止壓迫（）靜脈而影響回流。注意患肢的保暖，室溫保持在25℃左右，防止室溫過低導致血管痙攣?；贾尚絮走\動和足背伸曲運動，禁止按摩、熱敷患肢，以防止栓子脫落造成肺栓塞。
2.3保護靜脈切忌禁止在患肢進行靜脈穿刺和靜脈滴注。應盡量選擇上肢靜脈穿刺和靜脈滴注，避免反復穿刺受損血管。使用刺激性藥物時更應注意保護靜脈，嚴防藥物外滲。如有炎癥反應出現，在穿刺部位，應立即采取措施，防止靜脈炎的發生[4]。
2.4基礎護理患者制動后，翻身活動不適。長時間固定于一個，部分血管持續受壓，而影響血液回流[5，6]。為了防止發生壓瘡，應必要時使用氣墊床，協助患者定時翻身。翻身動作應輕柔、迅速，避免引起患者的不適。應教會患者床上大小便，并教會家屬或陪護人員，如何正確使用便器，避免刮擦患者臀部皮膚。加強晨晚間護理，保持室內適當通風，為患者順利康復創造一個舒適的良好的休息環境。
2.5飲食護理應給予患者高蛋白、富含纖維素、低鹽、低脂的清淡飲食，囑其多食新鮮的蔬菜和水果，有利于腸蠕動，促進排便，飲水量＞1500ml/d,減少食鹽的攝入，有利于稀釋血液濃度，禁忌飲酒、吸煙，以防尼古丁等刺激血管，引起靜脈收縮[7]。禁食油膩、辛辣食物，同時為保證抗凝藥物的作用，不要使用維生素K含量高的食物[8]。
2.6用藥護理下肢深靜脈血栓形成的患者主要采取抗凝、溶栓治療。溶栓后患者不要過早下床活動，患肢不能過冷、過熱，以免部分溶解血栓脫落致肺栓塞[9]。治療期間最常見的并發癥是出血，發生率為12%~45%[10]。所以用藥過程中，護理人員應加強巡視，注意觀察患者皮膚、黏膜、牙齦是否出血，靜脈穿刺時有無滲血以及有無肉眼血尿、痰中帶血、血便等，尤其注意有無顱內出血癥狀。低分子肝素因出血率低，而廣泛應用于LDVT的臨床治療，但應注意皮膚黏膜、牙齦有無出血，特別是皮下注射時避免注入肌肉而導致局部血腫[11]。同時應密切監測凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）和血漿纖維蛋白原，一旦發生出血跡象應該立即上報主管醫生，及時搶救。腹內壓增高可影響下肢靜脈回流，預防頑固性咳嗽，咳痰，應遵醫囑使用化痰、祛痰藥，促進痰液排出。
2.7并發癥的觀察肺栓塞是LDVT最嚴重的并發癥，發生率為10%，也有報道發生率高達51%[12]。治療期間積極預防呼吸道疾病，預防劇烈咳嗽，保持大便通暢。發現患者突然出現胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、口唇發紺等肺栓塞癥狀時，立即通知醫生，予以高濃度吸氧，取平臥位，避免下床或翻動，嚴密觀察生命體征、心電圖、中心靜脈壓及血氣分析變化等，積極配合醫生進行搶救工作，同時注意觀察有無其它器官再栓塞等癥狀加重的變化[13]。
2.8心理護理周圍神經病變患者合并LDVT，除了累及神經病變外，下肢脹痛都會給患者帶來很大的痛苦?；颊邘в斜瘋⒔箲]情緒并擔心病情進一步發展。護士應給予心理疏導，使患者了解心理調節至關重要，只有良好的情緒才能促進疾病向好的一面轉變。
3討論
經典的VIRCHUOW理論提出深靜脈血栓形成的三大因素[14,15]，即靜脈血流滯緩、血液高凝狀態和靜脈壁損傷。除了三大高危因素，還有其他相關因素高齡、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂癥、血管硬化、肢體活動障礙、長期臥床等。所以護理人員應該了解和掌握為什么會發生LDVT和與之相關的高危因素及臨床表現，有針對性對此類患者早期采取干預措施，降低LDVT的發生率。一旦患者發生下肢深靜脈血栓，護理人員除了積極配合臨床治療外，還應給予有效的護理措施，防止肺栓塞等并發癥的發生，降低LDVT的死亡率。
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